Główne objawy choroby zwyrodnieniowej stawów

W większości przypadków pacjent nie potrafi dokładnie wskazać czasu i przyczyny pojawienia się pierwszych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów. Przez dość długi czas choroba, nawet przy obecności zmian patomorfologicznych i objawów radiograficznych, przebiega bezobjawowo.

Najczęstszym wczesnym objawem choroby jest rozlany, okresowy ból stawów, występujący zwykle w trakcie lub bezpośrednio po wysiłku na staw. Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się również poranną sztywnością trwającą nie dłużej niż 30 minut. Czasami występuje lekka bolesność tkanek okołostawowych (głównie mięśni). Stopniowo i z reguły niezauważalnie zmniejsza się zakres ruchu w stawie. Na przykład pacjent może skarżyć się, że ostatnio (rok/kilka lat) coraz trudniej mu się pochylać, aby założyć skarpetki, z powodu uczucia sztywności w stawie biodrowym.

W rzadkich przypadkach pierwsze objawy choroby zwyrodnieniowej stawów rozwijają się szybko (w ciągu kilku dni lub tygodni) po urazie. W takim przypadku uraz prawdopodobnie działa jako „wyzwalacz” dla klinicznego objawu zmian w stawie, które przez długi czas były bezobjawowe.

Główne objawy i symptomy choroby zwyrodnieniowej stawów (według Dieppe PA, 1995, ze zmianami)

Objawy

• „Mechaniczny” charakter bólu (pojawia się/nasila się przy obciążeniu stawu, wieczorem; ustępuje w spoczynku, w nocy)
• Sztywność poranna (< 30 min)
• Ograniczenie zakresu ruchu
• Ograniczona sprawność funkcjonalna (trudności z zakładaniem skarpetek itp.)

Znaki

• Bolesne punkty wzdłuż krawędzi szpary stawowej (ból przy palpacji tkanek okołostawowych)
• Pojawienie się gęstych zgrubień wzdłuż krawędzi przestrzeni stawowej
• Głośne trzaski (klikanie lub zacinanie)
• Umiarkowane objawy stanu zapalnego ("zimny wysięk")
• Ograniczone, bolesne ruchy
• Uczucie „ściśnięcia” w stawie
• Niestabilność (objawy poważnego zniszczenia kości/stawów)

Czynniki mogące mieć wpływ na wynik leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów

• Wiek zachorowania, rasa i płeć
• Otyłość i inne czynniki związane z chorobą zwyrodnieniową stawów
• Nadmierne używanie odpowiednich stawów
• Stopień rozwoju mięśni okołostawowych i unerwienia
• Stabilność stawów
• Reakcja tkanki kostnej i maziowej
• Osadzanie kryształów
• Czynniki psychologiczne i społeczne
• Leki i inne terapie

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest chorobą, która nie ma objawów ogólnoustrojowych, więc powikłania są zawsze związane z dotkniętym stawem/stawami. Powikłania miejscowe obejmują rozwój wtórnych zespołów okołostawowych (zapalenie kaletki maziowej, zapalenie pochewki ścięgna itp.), zespoły tunelowe spowodowane tworzeniem się dużych osteofitów lub deformacją stawów. Ciężkie deformacje dotkniętych stawów mogą powodować wtórne złamania i aseptyczną martwicę kości.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ból

Najważniejszym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów jest niewątpliwie ból. Badania porównawcze wykazały różnice w ilościowych i jakościowych cechach bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów i reumatoidalnym zapaleniu stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się bólem „mechanicznym”, tj. pojawiającym się/narastającym podczas obciążenia stawu i ustępującym w spoczynku. Ból pojawia się zwykle jakiś czas (minuty/godziny) po wystąpieniu obciążenia stawu (rzadziej - bezpośrednio po obciążeniu) i może trwać przez kilka godzin po jego ustaniu. Charakter zespołu bólowego jest jednym z głównych różnicowych objawów diagnostycznych choroby zwyrodnieniowej stawów: dla procesów zapalnych w stawach (zapalenie stawów, w tym reumatoidalne zapalenie stawów), w przeciwieństwie do procesów zwyrodnieniowych, charakterystyczny jest „zapalny” charakter bólu (powstający/narastający w spoczynku i w nocy, ustępujący przy ruchach stawu). Chorzy na chorobę zwyrodnieniową stawów rzadko skarżą się na ból w spoczynku i w nocy, ale zazwyczaj dokucza im również ból stawu pojawiający się podczas wysiłku fizycznego, tzw. „ból mechaniczny”.

Ból w jawnej osteoartrozie nie jest tak wyraźny jak w zapaleniu stawów, jest bardziej miejscowy, chociaż w miarę postępu choroby staje się uporczywy. W pewnym stopniu ciężkość choroby jako całości można określić na podstawie charakteru bólu i jego uporczywości w osteoartrozie. Na przykład, na początku ból w konkretnym stawie jest związany z ruchem i znika, gdy się go zatrzymuje. Później ból w stawie (stawach) dokucza w spoczynku, nasilając się przy obciążeniu. Wreszcie ból dokucza pacjentowi w nocy. I chociaż klinicznie ból w stawie jest odczuwany jednoznacznie, w rzeczywistości mechanizmy bólu w osteoartrozie są związane nie tylko z zapaleniem błony maziowej, jak w zapaleniu stawów. W przypadku zapalenia błony maziowej ból pojawia się przy wstawaniu z łóżka z uczuciem sztywności („żelu”) w dotkniętym stawie, następnie ból nasila się przy obciążeniu. Ból przy niektórych ruchach stawu może być spowodowany zaangażowaniem tkanek okołostawowych, a ból spowodowany odwarstwieniem okostnej z powodu rozwoju osteofitów ma charakter miejscowy, nasilając się przy palpacji stawu. Ponadto w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów ból może być spowodowany patologią mięśni, nasilając się wraz ze wzrostem lęku i depresji, a także z powodu upośledzonej aktywności ruchowej itp.

Badania epidemiologiczne i kliniczne wykazały istotne różnice w intensywności bólu u różnych grup pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów.

Nasilenie zmian wykrytych na radiogramach dotkniętych stawów wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia objawów klinicznych choroby zwyrodnieniowej stawów. Jednocześnie autorzy tego badania zauważają, że nawet znacząco wyraźne zmiany na radiogramach mogą być bezobjawowe. J. Cashnaghan (1991) wskazuje, że kobiety z chorobą zwyrodnieniową stawów mają bardziej intensywny zespół bólowy niż mężczyźni. Wyniki badania MN Summers i in. (1988) wskazują na obecność bezpośredniej korelacji między bólem a lękiem/depresją u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Badanie cech bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów było przedmiotem wielu badań. FA Hart (1974) opisał sześć rodzajów odczuć bólowych w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Wyniki szczegółowego badania bólu u 500 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów obwodowych potwierdziły te dane. Tak więc najczęstszą odmianą był ból podczas ruchów stawów lub obciążania kończyny (ból użytkowy). Taki ból, według autorów, pojawiał się zwykle w ciągu kilku sekund/minut po rozpoczęciu obciążenia statycznego lub dynamicznego i mógł utrzymywać się przez kilka godzin po jego ustaniu. Niektórzy pacjenci skarżyli się na niestały, ostry ból, dokładnie pokrywający się z pewnymi ruchami w stawach lub obciążeniami; inni - na stały charakter bólu, podczas gdy trudno im było dokładnie wskazać jego lokalizację. Podczas gdy prawie wszyscy pacjenci z jawną chorobą zwyrodnieniową stawów skarżyli się na ból związany z ruchami stawów lub obciążaniem kończyny, tylko połowa z nich wskazała obecność bólu w spoczynku, a około 30% - ból występujący w nocy. Tylko u niewielkiej liczby osób intensywność bólu w dotkniętych stawach utrudniała codzienne czynności lub powodowała bezsenność. Z reguły w tych przypadkach zdjęcia rentgenowskie stawów wykazywały znaczące i szybko postępujące zmiany, często obejmujące kość podchrzęstną.

Bólowi stawów w chorobie zwyrodnieniowej stawów często towarzyszy uczucie bólu podczas palpacji okolicy stawu. Pacjent może wskazywać na obecność kilku punktów bólowych zlokalizowanych wzdłuż przestrzeni stawowej i w okolicy sąsiadujących mięśni szkieletowych.

Mechanizm leżący u podstaw zespołu bólowego w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest nadal przedmiotem debaty. Czynniki wpływające na występowanie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów można podzielić na czynniki miejscowe, systemowe i ośrodkowego układu nerwowego.

Zmiany w konturach powierzchni stawowych, osteofity i inne lokalne czynniki mechaniczne mogą być przyczyną nieprawidłowego obciążenia więzadeł, torebki stawowej i innych unerwionych struktur. Taki mechanizm może odgrywać ważną rolę w rozwoju bólu okołostawowego i ostrego bólu stawu podczas ruchu.

Czynniki wpływające na nasilenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów i możliwe przyczyny jego występowania (wg Dieppe PA, 1995)

Czynniki wpływające na nasilenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów	Możliwe przyczyny bólu związanego z OA
Etap radiograficzny Pop (kobiety odczuwają większy ból niż mężczyźni) Wiek (ból jest mniej nasilony u osób młodych i starszych) Lokalizacja (ból jest mniej nasilony w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk, bardziej nasilony w chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych) Czynniki psychologiczne (lęk, depresja)	Zwiększone ciśnienie śródkostne Zapalenie błony maziowej Zmiany w tkankach okołostawowych (rozciągnięcie torebki stawowej, więzadeł, ścięgien itp.) Zgrubienie okostnej Zmiany w mięśniach okołostawowych Fibromialgia Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym

Wiadomo, że w przypadku osteoartrozy wzrasta ciśnienie śródkostne w kości podchrzęstnej z powodu utrudnienia odpływu żylnego. Obniżenie ciśnienia śródkostnego zmniejsza ból w osteoartrozie. Przypuszcza się, że ten mechanizm odpowiada za wyraźny zespół bólowy - długotrwały, występujący w spoczynku w nocy. Być może jednym ze źródeł bólu w osteoartrozie jest okostna, która pogrubia się w wyniku pojawienia się osteofitów i chondrofitów.

Umiarkowane zapalenie błony maziowej często towarzyszy chorobie zwyrodnieniowej stawów, zwłaszcza w późniejszych stadiach, i może przyczyniać się do nasilenia bólu. Mechanizm ten jest wspierany przez zmniejszenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów w odpowiedzi na leczenie NLPZ.

Ból wywołany stanem zapalnym od dawna jest przedmiotem poważnej uwagi, a obecnie aktywnie bada się mechanizmy bólu związanego ze stanem zapalnym. Wykazano, że każdy ból obwodowy wiąże się ze wzrostem wrażliwości wyspecjalizowanych neuronów - nocyceptorów, tworzących sygnał rozpoznawany jako ból. Zwiększona wrażliwość pierwotnego nocyceptora w dotkniętej chorobą tkance obwodowej prowadzi do wzrostu aktywności neuronów wysyłających sygnał do rdzenia kręgowego i OUN, należy jednak podkreślić, że w ognisku zapalnym może być generowana spontaniczna aktywność elektryczna, powodując zespół przewlekłego bólu. Takim silnym induktorem wrażliwości na ból są składniki prozapalne: bradykininy, histamina, neurokininy, dopełniacz, tlenek azotu, które zwykle znajdują się w ognisku zapalnym. W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na prostaglandyny, których gromadzenie koreluje z nasileniem stanu zapalnego i hiperalgezji. Jednak same prostaglandyny nie są mediatorami bólu, zwiększają jedynie wrażliwość nocyceptorów na różne bodźce. Wydaje się, że „włączają” normalne („ciche”) nocyceptory w stanie, w którym łatwo ulegają pobudzeniu pod wpływem różnych bodźców.

Naruszenie biomechaniki w dotkniętym chorobą stawie sprzyja rozwojowi wtórnych zespołów okołostawowych - zapalenia kaletki maziowej, zapalenia pochewki ścięgna itp. Podczas zbierania wywiadu i badania pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów konieczne jest ustalenie, co jest przyczyną bólu - czy jest to bezpośrednio spowodowane uszkodzeniem stawu, czy stanem zapalnym zlokalizowanym w torebkach stawowych i pochewkach maziowych.

Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów często skarżą się na ból mięśni okołostawowych podczas badania palpacyjnego. Przypuszcza się, że osłabienie mięśni wykonujących ruchy w stawie może być jedną z przyczyn bólu. Potwierdza to zmniejszenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, którzy wykonują ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda.

JH Kellgren (1939) wskazał na „kierunek” bólu i tkliwości przy palpacji od dotkniętych stawów do mięśni, które wykonują ruchy w stawach. Zjawisko to może wyjaśniać częste występowanie bólu „w pobliżu” dotkniętego stawu.

U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów mogą występować objawy fibromialgii. Ponadto MN Summers i in. (1988) wskazują na znaczenie centralnych mechanizmów neurogennych w powstawaniu bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sztywność

Uczucie sztywności stawów jest częstą dolegliwością pacjentów. Sztywność charakteryzuje się zazwyczaj trudnością w pierwszych ruchach, zjawiskiem „zamrożonego” stawu po okresie odpoczynku i ograniczeniem zakresu ruchu w dotkniętym stawie. Sztywność w chorobie zwyrodnieniowej stawów trwa zwykle kilka minut (rzadko do 30 minut) i występuje tylko w dotkniętym stawie.

Przyczyna sztywności w chorobie zwyrodnieniowej stawów pozostaje nieznana. Skargi na „zamrożone” stawy po okresie odpoczynku można wyjaśnić prostymi przyczynami mechanicznymi (pogrubienie torebki stawowej itp.). Długotrwała (do 30 min) poranna sztywność obserwowana u niektórych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów może wystąpić w wyniku rozwoju zapalenia błony maziowej (podobnie jak poranna sztywność w reumatoidalnym zapaleniu stawów).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ograniczenie zakresu ruchu

Ograniczony zakres ruchu jest częstą dolegliwością pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Zwykle towarzyszą mu skargi na ból podczas ruchów stawów, przy czym maksymalny ból występuje w momencie ograniczenia ruchu. Chondrofitoza i osteofitoza, przebudowa stawów i pogrubienie torebki stawowej przyczyniają się do ograniczonego zakresu ruchu w stawie dotkniętym chorobą zwyrodnieniową stawów. To ostatnie może również wyjaśniać trudności w wykonywaniu dostępnego zakresu ruchu w dotkniętym stawie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zgrubienie brzegów stawowych

Gęste zgrubienia brzegów stawowych są często łatwo wyczuwalne i mogą być bolesne. Wraz z grubymi trzeszczeniami, które są odczuwalne podczas ruchów w dotkniętych stawach, gęste zgrubienia brzegów stawowych są ważnym objawem diagnostycznym różnicowym osteoartrozy. Trzeszczenia są wykrywane podczas palpacji dotkniętego stawu; w późnych stadiach osteoartrozy można je usłyszeć z daleka. Prawdopodobną przyczyną trzeszczenia w osteoartrozie, wraz z tworzeniem się pęcherzyków gazu w płynie stawowym, które „pękają” podczas ruchów w stawie, jest szorstkość powierzchni stawowych dotkniętego stawu. Należy odróżnić trzeszczenia od odczucia grubego chrupnięcia podczas ruchów w normalnych stawach. To ostatnie z reguły jest zawsze słyszalne z daleka i stanowi jedno lub więcej niestałych indywidualnych zjawisk dźwiękowych podczas ruchu w stawie. Trzeszczenia są odczuwalne (rzadziej można je usłyszeć) w stawach zawsze i przez cały ruch w stawie.

Tworzenie się gęstych („kostnych”) zgrubień wzdłuż krawędzi szpary stawowej jest bardziej charakterystyczne dla osteoartrozy rąk: guzkowatość bliższych stawów międzypaliczkowych nazywana jest guzkami Boucharda, a dalsze stawy międzypaliczkowe nazywane są guzkami Heberdena. Rzadziej gęste zgrubienia występują wzdłuż krawędzi szpar stawowych innych stawów, w szczególności kolan.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Trzaski

Trzeszczenia są jednym z głównych objawów diagnostycznych różnicowych osteoartrozy. Trzeszczenia w osteoartrozie należy odróżnić od chrupania w stawie u zdrowej osoby, które może być spowodowane pęcherzykami gazu w płynie stawowym, które pękają podczas ruchu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Zapalenie błony maziowej

Najczęściej zapalenie błony maziowej w chorobie zwyrodnieniowej stawów występuje w stawach kolanowych. U chorych na zapalenie błony maziowej zmienia się charakter bólu: w niektórych przypadkach występuje on bezpośrednio po obciążeniu nogi i podczas normalnego (niedługiego) chodzenia. Taki „rozpoczynający się” ból nie ustępuje całkowicie w spoczynku, a u niektórych chorych nabiera nieokreślonego rytmu (pacjent nie jest w stanie jednoznacznie określić czasu jego największego nasilenia). Zapalenie błony maziowej w gonartrozie może być subkliniczne, słabe, umiarkowane, znaczne; w rozpowszechnieniu - ograniczone i rozlane; w zależności od przebiegu - pierwotne, nawracające i często nawracające. Obecność i nasilenie zapalenia błony maziowej koreluje ze stopniem radiograficznym gonartrozy.

Rzadziej zapalenie błony maziowej występuje w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych rąk z obecnością guzków Heberdena i/lub Boucharda (objawiających się bólem, obrzękiem i przekrwieniem stawów), co wymaga diagnostyki różnicowej z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Objawy zniszczenia stawów

W późnych stadiach choroby zwyrodnieniowej stawów wykrywane są oznaki zniszczenia chrząstki, kości i otaczających tkanek miękkich: deformacja szpotawości stawów kolanowych (spowodowana uszkodzeniem przyśrodkowej części piszczelowo-udowej stawu), osłabienie aparatu więzadłowego, niestabilność stawów (często rozwija się w stawach międzypaliczkowych dalszych). Zniszczenie tkanki kostnej w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego może prowadzić do skrócenia kończyny.

Objawy kliniczne zapalenia błony maziowej

Objawy zapalenia błony maziowej	Zapalenie błony maziowej
	Podkliniczny	Słaby	Umiarkowany	Istotne
Ból: intensywność czas występowania	Bardzo słaby Tylko przy schodzeniu po schodach	Nieznaczny tylko podczas długich spacerów, znika w spoczynku	Umiarkowany Podczas chodzenia, w stanie spoczynku nie znika od razu	Mocny Opierając się na nodze
Podwyższona temperatura skóry nad stawem: intensywność lokalizacja	Bardzo słabe Na ograniczonym obszarze powierzchni wewnętrznej	Słaby Na całej powierzchni wewnętrznej	Zauważalny Na powierzchni wewnętrznej i zewnętrznej	Umiarkowany Cały staw
Ból: intensywność, lokalizacja	-	Słaby Wewnątrz Powierzchnie	Zauważalny W całej przestrzeni stawowej	Umiarkowany Cała powierzchnia stawu
Obrzęk: intensywność lokalizacja	-	Słaby W obszarze wewnętrznej powierzchni stawu	Zauważalny Na powierzchni wewnętrznej i w okolicy przedrzepkowej	Umiarkowany Całkowity staw
Wylanie	-		Podejrzenie wysięku	Niewielki wysięk

Przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów w różnych lokalizacjach jest różny. Ogólnie rzecz biorąc, choroba postępuje powoli. Większość pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów ma okresy zaostrzenia (mogą trwać dni/miesiące), kiedy ból jest szczególnie intensywny, funkcja dotkniętych stawów jest znacznie upośledzona i może pojawić się wysięk stawowy, oraz okresy względnej remisji, kiedy nie ma bólu lub jest on słabo wyrażony, dotknięte stawy funkcjonują w pełni lub ich funkcja jest nieznacznie ograniczona i nie ma wysięku. Niektórzy pacjenci ze zdiagnozowaną chorobą zwyrodnieniową stawów mogą nie zgłaszać żadnych dolegliwości przez miesiące, a nawet lata.

Najszybszy postęp choroby zwyrodnieniowej stawów obserwuje się w stawach rąk, najwolniejszy – w stawach kolanowych, porażkę stawów biodrowych zajmuje pozycja pośrednia. „Szybki” postęp, oznaczający zmianę objawów klinicznych i objawów radiograficznych w krótkim okresie czasu, mierzonym w miesiącach, występuje tylko u niewielkiej liczby pacjentów. Zniszczenie tkanki kostnej jest częstsze u kobiet w podeszłym wieku. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów rąk i stawów biodrowych opisano zjawisko regresji nie tylko objawów klinicznych, ale także objawów radiograficznych. Radiograficzne objawy zmian w anatomii stawów nie zawsze korelują ze zmianami objawów klinicznych choroby zwyrodnieniowej stawów i niepełnosprawnością pacjentów.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Cechy choroby zwyrodnieniowej stawów o różnej lokalizacji

Najczęściej pierwotna osteoartroza dotyczy grup stawów, które przenoszą największe obciążenie statyczne (kolano, stawy biodrowe, stawy międzypaliczkowe kręgosłupa) i dynamiczne (stawy międzypaliczkowe bliższe i dalsze rąk). Objawy osteoartrozy różnią się znacząco w zależności od lokalizacji zmiany.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]