Gruźlica pierwotna - patogeneza

Gruźlicy pierwotnej towarzyszą uszkodzenia węzłów chłonnych, płuc, opłucnej, a czasami innych narządów: nerek, stawów, kości, otrzewnej. Obszar specyficznego zapalenia może być bardzo mały i pozostać ukryty podczas badania. Przy dużej objętości uszkodzenia jest on zwykle wykrywany podczas badania klinicznego i radiologicznego pacjenta.

Istnieją trzy główne postacie gruźlicy pierwotnej:

• zatrucie gruźlicą;
• gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych;
• pierwotny zespół gruźlicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zatrucie gruźlicą

Zatrucie gruźlicze jest wczesną postacią kliniczną pierwotnej gruźlicy z minimalnymi specyficznymi uszkodzeniami. Rozwija się u osób ze stosunkowo niewielkimi zaburzeniami czynnościowymi układu odpornościowego. W wyniku powstawania produktów toksycznych dochodzi do przejściowej bakteriemii i toksemii, zwiększając specyficzne uwrażliwienie tkanek na prątki gruźlicy i ich produkty metaboliczne oraz zwiększając tendencję do wyraźnych toksyczno-alergicznych reakcji tkankowych.

Mykobakterie w zatruciu gruźliczym występują głównie w układzie limfatycznym, stopniowo osiedlając się w węzłach chłonnych i powodując hiperplazję tkanki limfoidalnej. W rezultacie rozwija się mikropoliadenopatia, charakterystyczna dla wszystkich form pierwotnej gruźlicy.

Zatrucie gruźlicze objawia się różnymi zaburzeniami czynnościowymi, wysoką wrażliwością na tuberkulinę i mikropoliadenopatią. Czas trwania zatrucia gruźliczego jako postaci gruźlicy pierwotnej nie przekracza 8 miesięcy. Przebiega zazwyczaj pomyślnie. Specyficzna reakcja zapalna stopniowo ustępuje, pojedyncze gruźlicze ziarniniaki ulegają przekształceniu tkanki łącznej. W strefie martwicy gruźliczej odkładają się sole wapnia i tworzą się mikrozwapnienia.

Czasami zatrucie gruźlicze staje się przewlekłe lub postępuje z powstawaniem miejscowych form gruźlicy pierwotnej. Odwrotny rozwój zatrucia gruźliczego jest przyspieszany przez leczenie lekami przeciwgruźliczymi.

Gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych

Gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych jest najczęstszą postacią kliniczną gruźlicy pierwotnej, atakującą różne grupy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. Zapalenie najczęściej rozwija się w węzłach chłonnych grupy oskrzelowo-płucnej i tchawiczo-oskrzelowej, zwykle bez udziału tkanki płucnej w specyficznym procesie. Zmiany gruźlicze węzłów chłonnych grupy oskrzelowo-płucnej są często nazywane zapaleniem oskrzeli.

Po zakażeniu prątkiem gruźlicy rozwija się reakcja hiperplastyczna w węzłach chłonnych z późniejszym tworzeniem gruźliczych ziarniniaków. Postęp swoistego stanu zapalnego prowadzi do stopniowego zastępowania tkanki limfoidalnej gruźliczymi ziarnistościami. Obszar martwicy serowatej może znacznie zwiększyć się z czasem i rozprzestrzenić się na prawie cały węzeł chłonny. Zmiany zapalne paraspecyficzne i niespecyficzne występują w sąsiedniej tkance, oskrzelach, naczyniach, pniach nerwowych i opłucnej śródpiersia. Proces patologiczny postępuje i wpływa na inne, wcześniej niezmienione węzły chłonne śródpiersia. Całkowita objętość miejscowych uszkodzeń może być dość znaczna.

W zależności od wielkości dotkniętych węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych i charakteru procesu zapalnego, chorobę tradycyjnie dzieli się na formy naciekowe i guzowate (guzowate). Forma naciekowa jest rozumiana jako przeważnie hiperplastyczna reakcja tkanki węzła chłonnego z niewielką martwicą serowatą i naciekiem okołoogniskowym. Forma guzowata jest związana z wyraźną martwicą serowatą w węźle chłonnym i bardzo słabą reakcją naciekową w otaczających tkankach.

Przebieg niepowikłanej gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych jest często korzystny, zwłaszcza przy wczesnym rozpoznaniu i terminowym leczeniu. Naciek okołoogniskowy ustępuje, w miejscu mas serowatych tworzą się zwapnienia, torebka węzła chłonnego ulega hialinizacji, rozwijają się zmiany włókniste. Wyzdrowienie kliniczne z powstaniem charakterystycznych zmian resztkowych następuje średnio 2-3 lata po wystąpieniu choroby.

Skomplikowany lub postępujący przebieg gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych może prowadzić do specyficznego uszkodzenia tkanki płucnej. U chorych z postępującymi zaburzeniami układu odpornościowego, które pogłębiają się na tle gruźlicy, obserwuje się limfatyczno-krwiopochodne i oskrzelowe uogólnienie procesu. Częściej zdarza się to przy późnym wykryciu choroby i niewystarczającym leczeniu.

Zespół gruźlicy pierwotnej

Kompleks gruźlicy pierwotnej jest najcięższą postacią gruźlicy pierwotnej, atakującą zarówno kompleks gruźlicy pierwotnej, jak i patogen, co wiąże się z wysoką wirulencją i znacznym upośledzeniem odporności komórkowej.

Kompleks gruźliczy pierwotny – miejscowa postać kliniczna gruźlicy pierwotnej, w której wyróżnia się trzy komponenty uszkodzenia swoistego: afekt pierwotny z odczynem okołoogniskowym, gruźlicę węzła chłonnego regionalnego oraz łączącą je strefę zapalenia naczyń chłonnych gruźliczych.

Pierwotny kompleks gruźlicy z uszkodzeniami płuc i węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej może rozwinąć się na dwa sposoby. W przypadku masywnego zakażenia drogą powietrzną zjadliwymi prątkami gruźlicy, pierwotny afekt płucny w postaci zrazikowego lub zrazikowego serowatego zapalenia płuc ze strefą zapalenia okołoogniskowego występuje w miejscu ich wprowadzenia do tkanki płucnej. Afekt lokalizuje się w dobrze wentylowanych obszarach płuc, zwykle podopłucnowo. Reakcja zapalna rozprzestrzenia się na ściany naczyń limfatycznych. Prątki gruźlicy wnikają do regionalnych węzłów chłonnych z przepływem limfy. Wprowadzenie prątków prowadzi do hiperplazji tkanki limfoidalnej i rozwoju stanu zapalnego, który po krótkotrwałej niespecyficznej fazie wysiękowej nabiera specyficznego charakteru.

W ten sposób tworzy się kompleks składający się z dotkniętego chorobą obszaru płuc, specyficznego zapalenia naczyń chłonnych oraz strefy zapalenia gruźliczego w regionalnych węzłach chłonnych.

Ponadto, w przypadku zakażenia drogą powietrzną, prątki gruźlicy mogą przenikać przez nienaruszoną błonę śluzową oskrzeli do okołooskrzelowych splotów limfatycznych i dalej do węzłów chłonnych korzenia płuca i śródpiersia, gdzie rozwija się specyficzny stan zapalny. Niespecyficzna reakcja zapalna występuje w sąsiednich tkankach. Powstałe zaburzenia prowadzą do limfostazy i rozszerzenia naczyń limfatycznych.

Możliwa jest limfogenna wsteczna droga rozwoju. Gdy stan zapalny rozprzestrzenia się z węzła chłonnego na ścianę sąsiedniego oskrzela, prątki mogą wnikać do tkanki płucnej drogą oskrzelowo-pochodną. Wprowadzenie prątków do tkanki płucnej powoduje rozwój reakcji zapalnej, która zwykle dotyczy oskrzelika końcowego, kilku zrazików i zrazików. Zapalenie szybko nabiera specyficznego charakteru: tworzy się strefa martwicy serowatej otoczona ziarnistościami. W ten sposób po zniszczeniu węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych tworzy się składnik płucny pierwotnego kompleksu gruźliczego.

W pierwotnym kompleksie gruźliczym obserwuje się szeroko rozpowszechnione specyficzne, wyraźne zmiany paraspecyficzne i niespecyficzne. Jednak tendencja do łagodnego przebiegu choroby pozostaje. Odwrócenie następuje powoli. Wczesne rozpoznanie pierwotnego kompleksu gruźliczego i terminowe rozpoczęcie odpowiedniego leczenia przyczyniają się do pozytywnego wyniku.

Wraz z odwrotnym rozwojem pierwotnego kompleksu gruźliczego, naciek okołoogniskowy stopniowo ustępuje, ziarniny przekształcają się w tkankę włóknistą, masy serowate stają się gęstsze i nasączone solami wapnia. Wokół tworzącej się zmiany rozwija się torebka szklista. Stopniowo, w miejscu komponentu płucnego, powstaje zmiana Ghona. Z czasem, zmiana Ghona może ulec kostnieniu. W węzłach chłonnych podobne procesy naprawcze zachodzą nieco wolniej i również kończą się powstaniem zwapnień. Gojeniu się zapalenia naczyń chłonnych towarzyszy włókniste zagęszczenie tkanek okołooskrzelowych i okołonaczyniowych.

Powstanie ogniska Ghona w tkance płucnej i powstanie zwapnień w węzłach chłonnych jest morfologicznym potwierdzeniem klinicznego wyleczenia pierwotnego kompleksu gruźliczego, które następuje średnio po 3,5-5 latach od wystąpienia choroby.

U chorych z ciężkim niedoborem odporności pierwotna gruźlica przybiera niekiedy przewlekły, falisty, stale postępujący przebieg. W węzłach chłonnych, obok powoli tworzących się zwapnień, stwierdza się świeże zmiany serowato-martwicze. W proces patologiczny stopniowo włączane są nowe grupy węzłów chłonnych, a powtarzające się fale rozsiewu limfo-krwiopochodnego z uszkodzeniem niezmienionych wcześniej części płuc są obserwowane. Ogniska rozsiewu krwiopochodnego tworzą się również w innych narządach: nerkach, kościach, śledzionie.

We wszystkich formach pierwotnej gruźlicy odwrotny rozwój procesu gruźliczego i kliniczne wyleczenie towarzyszą śmierci większości mykobakterii i ich eliminacji z organizmu. Jednak niektóre mykobakterie są przekształcane w formy L i utrzymują się w resztkowych ogniskach pogruźliczych. Zmienione i niezdolne do reprodukcji mykobakterie utrzymują niesterylną odporność przeciwgruźliczą, co zapewnia względną odporność człowieka na zakażenie gruźlicą egzogenną.