Nowotwory miedniczki nerkowej i moczowodu - leczenie

Leczenie operacyjne guzów miedniczki nerkowej i moczowodu

Alternatywą dla operacji otwartej może być laparoskopowa nefroureterektomia z resekcją pęcherza moczowego. Zabiegi laparoskopowe wykorzystują dostęp przezotrzewnowy, zaotrzewnowy, a także technikę manualną. Technika chirurgiczna nie różni się od otwartej. Resekcja pęcherza moczowego może być wykonywana endoskopowo przed laparoskopią lub laparotomijnie przed usunięciem endoskopowo zmobilizowanej nerki i moczowodu. Laparoskopowa nefroureterektomia wiąże się ze zmniejszeniem objętości operacyjnej utraty krwi, koniecznością łagodzenia bólu, skróconym okresem hospitalizacji i rehabilitacji oraz dobrym efektem kosmetycznym. Przy krótkich okresach obserwacji wyniki onkologiczne operacji laparoskopowych odpowiadają tym z zastosowaniem podejścia otwartego.

W ostatnich latach zaobserwowano tendencję do zwiększania odsetka operacji oszczędzających narząd u pacjentów z guzami górnych dróg moczowych. Zachowanie nerki może być zalecane u pacjentów z małymi, wysoce zróżnicowanymi guzami powierzchniowymi, a także u pacjentów z obustronnymi zmianami, jedną nerką i wysokim ryzykiem niewydolności nerek w stadium końcowym po nefroureterektomii.

Resekcja moczowodu z zespoleniem ureterocystoanastomozy jest wskazana u pacjentów z guzami dystalnego moczowodu. Częstość nawrotów miejscowych po narządowo oszczędzającym leczeniu guzów miedniczki nerkowej i moczowodu sięga 25%.

Zabieg ureteroskopowy jest uważany za metodę z wyboru w przypadku małych, wysoce zróżnicowanych guzów powierzchniowych wszystkich części górnych dróg moczowych. Zakres zabiegu może obejmować waporyzację laserową, przezcewkową resekcję, koagulację i ablację guza. Ogólne wymagania dotyczące zabiegów ureteroskopowych: obowiązkowe pobranie tkanki guza do badania histologicznego, ostrożne leczenie nieuszkodzonej błony śluzowej dróg moczowych w celu uniknięcia rozwoju zwężeń (lepiej jest użyć lasera niż narzędzi elektrochirurgicznych), drenaż pęcherza moczowego i, jeśli jest to wskazane, górnych dróg moczowych po stronie operacji w celu zapewnienia odpowiedniego odpływu moczu.

Alternatywą dla nefroureterektomii w przypadku guzów miedniczki nerkowej i moczowodu proksymalnego mogą być przezskórne zabiegi nefroskopowe. Dostęp przezskórny umożliwia użycie endoskopów o znacznej średnicy, co poprawia widoczność. Pozwala to na usunięcie większych guzów, a także na głębszą resekcję niż w przypadku ureteropyeloskopii. Aby wdrożyć dostęp przezskórny, wykonuje się nakłucie miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych, a następnie rozszerzenie przewodu. Przez utworzoną przetokę wprowadza się nefroskop, wykonuje się pyeloureteroskopię, biopsję i/lub resekcję/ablację guza pod kontrolą wzroku. Wadą metody jest ryzyko rozsiewu guza przewodu nefroskopowego i rozwoju nawrotu. Częstość nawrotów zależy od stopnia anaplazji guza i wynosi 18% w G1, 33% - w G2, 50% - w G3.

Przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego nowotworów miedniczki nerkowej i moczowodu są aktywna choroba zakaźna, nieleczony wstrząs krwotoczny, terminalna niewydolność nerek, ciężkie choroby współistniejące, a także rozsiew procesu nowotworowego.

Leczenie zachowawcze guzów miedniczki nerkowej i moczowodu

W badaniach z randomizacją przeprowadzonych u pacjentów z nowotworami miejscowo zaawansowanymi i miejscowo zaawansowaną górnych dróg moczowych nie udowodniono skuteczności leczenia farmakologicznego w leczeniu neoadjuwantowym i adiuwantowym w odniesieniu do czasu do progresji i przeżycia.

Po zabiegach endoskopowych w przypadku wielu, obustronnych i/lub słabo zróżnicowanych guzów powierzchniowych (Ta, T1) oraz raka in situ górnych dróg moczowych, można zastosować leczenie uzupełniające, polegające na miejscowym podaniu cytostatyków (mitomycyny C, doksorubicyny) lub szczepionki przeciwko prątkom gruźlicy (BCG). Leki te można podawać przez nefrostomię, cewnik moczowodowy lub cewnik cewkowy (u pacjentów z odpływem pęcherzowo-moczowodowym). Zazwyczaj wlewy wymagają hospitalizacji w celu monitorowania objętości i szybkości perfuzji, aby zapobiec ogólnoustrojowemu wchłanianiu leków.

BCG zawiera osłabiony szczep Mycobacterium tuberculosis. W niewielkiej części obserwacji stosowanie szczepionki BCG wiąże się z ryzykiem wystąpienia sepsy BCG. Aby zapobiec powikłaniom układowym, nie przepisuje się terapii szczepionkowej w przypadku krwiomoczu. Częstość nawrotów miejscowych po adiuwantowych wstecznych wlewkach BCG wynosi 12,5–28,5% przy okresach obserwacji 4–59 miesięcy.

Adjuwantowa terapia wewnątrzjamowa mitomycyną C (wlewy wsteczne po resekcji endoskopowej) wiąże się z ryzykiem nawrotu miejscowego sięgającym 54% przy medianie obserwacji wynoszącej 30 miesięcy. W przypadku stosowania doksorubicyny wskaźnik ten wynosi 50% przy okresie obserwacji wynoszącym 4–53 miesiące.

Konieczne jest przeprowadzenie badań randomizowanych w celu oceny wyników i określenia optymalnych schematów leczenia uzupełniającego powierzchownych nowotworów urotelialnych.

U pacjentów z miejscowo zaawansowanymi nowotworami górnych dróg moczowych wysokiego ryzyka (T3-4, N+) można stosować chemioterapię uzupełniającą według schematu gemcytabiny (1000 mg/m2 ^w dniach 1. i 8.), cisplatyny (70 mg/m2 w dniu 2.) (GC) lub chemioradioterapię (chemioterapia według schematu GC i napromieniowanie usuniętego guza).

W przypadku masywnych guzów, których prawdopodobieństwo radykalnego usunięcia jest niskie, możliwa jest próba chemioterapii neoadjuwantowej w tym samym schemacie. Skuteczność chemioterapii neoadjuwantowej i adiuwantowej w przypadku guzów miedniczki nerkowej i moczowodu nie została udowodniona.

Do niedawna standardowym leczeniem nieoperacyjnych miejscowo zaawansowanych i rozsianych guzów górnych dróg moczowych była chemioterapia MVAC (metotreksat, winblastyna, doksorubicyna, cisplatyna), która umiarkowanie zwiększała przeżywalność przy znacznej toksyczności. Skuteczność połączenia GC pod względem wskaźnika remisji, czasu do progresji i przeżywalności jest porównywalna do MVAC przy mniejszej toksyczności. W związku z tym GC jest obecnie uważane za standard chemioterapii pierwszego rzutu w przypadku powszechnych guzów urotelialnych górnych dróg moczowych. Prowadzone są badania mające na celu zbadanie skuteczności sorafenibu (środek ukierunkowany, inhibitor wielokinazowy) w leczeniu guzów miedniczki nerkowej i moczowodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Powikłania leczenia guzów miedniczki nerkowej i moczowodu

Powikłaniami leczenia chirurgicznego miedniczki nerkowej i guzów moczowodu w objętości nefroureterektomii są krwawienie, powikłania infekcyjne, przepuklina pooperacyjna. Operacje ureteroskopowe wiążą się z ryzykiem takich specyficznych powikłań, jak perforacja i zwężenie moczowodu. Przezskórne interwencje nefroskopowe mogą być powikłane odmą opłucnową, krwawieniem i rozsiewem guza kanału nefroskopowego. Powikłaniami wewnątrzjamowego wkraplania cytostatyków mogą być miejscowe reakcje zapalne, granulocytopenia i sepsa w wyniku nadmiernego ciśnienia perfuzji i wchłaniania leku. Chemioterapia systemowa wiąże się z toksycznością hematologiczną (neutropenia, trombocytopenia, anemia) i niehematologiczną (zwiększone stężenie odpadów azotowych, nudności, wymioty, łysienie).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dalsze zarządzanie

Częstotliwość badań kontrolnych może się różnić w zależności od stadium choroby, stopnia anaplazji guza i rodzaju leczenia guzów miedniczki nerkowej i moczowodu. Bardziej uważne monitorowanie jest konieczne w przypadku nowotworów niezróżnicowanych w późnych stadiach, a także po leczeniu oszczędzającym narząd guzów miedniczki nerkowej i moczowodu.

Standardowy tryb obserwacji obejmuje cystoskopię, cytologię moczu, urografię wydalniczą, USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej oraz prześwietlenie klatki piersiowej. Ze względu na niską skuteczność diagnostyczną cytologii moczu w przypadku nawrotowych guzów górnych dróg moczowych, można stosować nowe markery raka urotelialnego, takie jak FDP (produkty degradacji fibrynogenu), BTA (antygen guza pęcherza moczowego). Czułość metod wykrywania nawrotowych guzów miedniczki nerkowej i moczowodu wynosi odpowiednio 29,100 i 50%, swoistość 59,83 i 62%.

U pacjentów, którzy przeszli interwencje oszczędzające narząd, wykonuje się również ureteropieloskopię po stronie dotkniętej chorobą. Jeśli badanie endoskopowe nie jest możliwe, można wykonać wsteczną ureteropielografię. Czułość i swoistość metod wykrywania nawrotów wynosi odpowiednio 93,4% i 71,7%. 65,2% i 84,7%.

Badania kontrolne przeprowadza się co 3 miesiące w pierwszym roku, co 6 miesięcy w okresie 2-5 lat, a następnie raz w roku.