Hemodynamika w nadciśnieniu wrotnym

Duży postęp w badaniu krążenia krwi w nadciśnieniu wrotnym osiągnięto dzięki badaniom modeli zwierzęcych. Taki model stworzono na przykład poprzez podwiązanie żyły wrotnej lub przewodu żółciowego u szczurów lub poprzez wywołanie marskości wątroby poprzez podanie czterochlorku węgla. Rozwój nadciśnienia wrotnego jest spowodowany wzrostem zarówno oporu naczyniowego, jak i przepływu krwi przez żyłę wrotną. Głównym zaburzeniem hemodynamicznym jest wzrost oporu przepływu krwi w żyle wrotnej. Może być on mechaniczny z powodu zaburzenia architektury wątroby i tworzenia się węzłów w marskości wątroby lub w przypadku niedrożności żyły wrotnej. Ponadto może być spowodowany innymi czynnikami wewnątrzwątrobowymi, takimi jak kolagenizacja przestrzeni Dissego, obrzęk hepatocytów i zwiększony opór w obocznych naczyniach wrotno-systemowych. Wewnątrzwątrobowy wzrost oporu przepływu krwi w żyle wrotnej może być dynamiczny. W ten sposób miofibroblasty mogą się rozluźniać, a komórki śródbłonka zatok i komórki zawierające białka kurczliwe mogą powodować „skurcz”.

W miarę jak ciśnienie wrotne maleje z powodu rozwoju naczyń obocznych, które odprowadzają krew z żyły wrotnej do żył centralnych, nadciśnienie wrotne jest utrzymywane przez wzrost przepływu krwi w układzie żyły wrotnej z powodu hiperdynamicznego typu krążenia. Nie jest jasne, czy takie naruszenie hiperdynamicznego typu krążenia jest przyczyną, czy konsekwencją nadciśnienia wrotnego, czy też obydwoma jednocześnie. Im poważniejsza niewydolność hepatocytarna, tym wyraźniejszy jest hiperdynamiczny typ krążenia. Ponadto zwiększa się rzut serca i rozwija się uogólnione rozszerzenie naczyń krwionośnych. Ciśnienie tętnicze pozostaje prawidłowe lub spada.

Rozszerzenie naczyń narządów wewnętrznych jest najważniejszym czynnikiem podtrzymującym hiperdynamiczny typ krążenia krwi. Przepływ krwi przez żyłę nieparzystą wzrasta. Zwiększony przepływ krwi do błony śluzowej żołądka powoduje rozszerzenie jej naczyń włosowatych; gastroskopia ujawnia zmiany zastoinowe w błonie śluzowej. Zwiększony przepływ krwi w żyle wrotnej zwiększa ciśnienie transmuralne w żylakach przełyku. Wzrost ten występuje we wszystkich żyłach - zarówno w żyle wrotnej, jak i w żyłach obocznych. Ale ilość krwi dopływającej do wątroby maleje. Hiperdynamiczny typ krążenia krwi w narządach wewnętrznych jest zapewniony przez kombinację wielu czynników; prawdopodobnie jest on determinowany przez stosunek czynników rozszerzających naczynia krwionośne do zwężających naczynia krwionośne. Substancje te mogą powstawać w hepatocytach, być przez nie niewystarczająco niszczone lub w ogóle nie docierać do hepatocytów, tworząc się w jelicie i przechodząc przez wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowe przetoki żylne.

Endotoksyny i cytokiny, które powstają głównie w jelicie, odgrywają ważną rolę stymulującą. Pod wpływem endotoksyny tlenek azotu (NO) i endotelina-1 są syntetyzowane w śródbłonku naczyniowym.

NO jest silnym, krótkotrwałym mediatorem rozluźnienia naczyń. Powstaje z L-argininy przez enzym syntazę NO, która jest indukowana przez endotoksyny i cytokiny. Reakcja ta jest tłumiona przez analogi argininy; w indukowanej marskości wątroby u szczurów stwierdzono znaczny wzrost wrażliwości na te substancje, których wprowadzenie powoduje wzrost ciśnienia w żyle wrotnej.

Endotelina-1 jest środkiem zwężającym naczynia krwionośne, a jej wysokie stężenie we krwi w marskości wątroby prawdopodobnie odgrywa ważną rolę w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia tętniczego. W izolowanych wątrobach szczurów wykazano in vivo, że powoduje sinusoidalny „skurcz” i zwiększone ciśnienie w żyle wrotnej.

Prostacyklina jest silnym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, produkowanym przez śródbłonek żyły wrotnej. Może odgrywać wiodącą rolę w zmianie krążenia krwi w nadciśnieniu wrotnym spowodowanym przewlekłą chorobą wątroby.

Glukagon jest wydzielany przez komórki alfa trzustki i jest inaktywowany w wątrobie. Hiperglukagonemia w marskości wątroby jest prawdopodobnie spowodowana przetoką żyły wrotnej. W ilościach fizjologicznych glukagon nie ma właściwości wazoaktywnych, ale w stężeniach farmakologicznych może rozszerzać naczynia krwionośne. Prawdopodobnie nie jest wiodącym czynnikiem w utrzymywaniu hiperdynamicznego typu krążenia krwi w chorobach wątroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]