Hemostaza

System hemostazy (hemostazy) to zestaw funkcjonalno-morfologicznych i biochemicznych mechanizmów zapewniających zachowanie płynnego stanu krwi, zapobieganie i zatrzymywanie krwawienia oraz integralność naczyń krwionośnych.

W kompletnym organizmie, przy braku jakichkolwiek skutków patologicznych, ciekły stan krwi jest konsekwencją równowagi czynników warunkujących procesy

Koagulacja i hamowanie ich rozwoju. Naruszenie takiej równowagi może być spowodowane wieloma czynnikami, ale niezależnie od przyczyn etiologicznych, trombogeneza w ciele występuje zgodnie z jednolitymi prawami z włączeniem pewnych elementów komórkowych, enzymów i substratów do procesu.

Istnieją dwa ogniwa w krzepnięciu krwi: komórkowa (naczyniowo-płytkowa) i hemostaza osocza (koagulacja).

• Pod hemostazy komórkowej rozumieć adhezji komórek (tj interakcji komórek z obcego powierzchni, włącznie z komórkami pochodzącymi z innych gatunków), agregacja (klejenie podobnych komórek krwi między sobą), jak również zwolnienie elementów morfotycznych substancji aktywujących hemostazy plazmy.
• Hormaza osocza (koagulacja) to kaskada reakcji, w których występują czynniki krzepnięcia, co prowadzi do tworzenia się fibryny. Powstała fibryna jest następnie niszczona przez plazminę (fibrynoliza).

Ważne jest, aby zauważyć, że podział reakcji hemostatycznych na komórki i osocze jest warunkowy, jednak jest ważny w systemie in vitro i znacznie ułatwia wybór odpowiednich technik i interpretację wyników laboratoryjnej diagnostyki patologii hemostazy. W ciele te dwa ogniwa układu krzepnięcia krwi są blisko spokrewnione i nie mogą funkcjonować oddzielnie.

Bardzo ważną rolę w realizacji reakcji hemostazy odgrywa ściana naczyniowa. Komórki śródbłonka naczyniowego zdolne do syntezy i / lub ekspresji na powierzchni wielu różnych środków biologicznie czynnych, które modulują zakrzepicy. Obejmują one czynnik von Willebranda, czynnika śródbłonka relaksacji (tlenek azotu), prostacykliny, trombomodulinę, endotelinę, tkankowy aktywator plazminogenu, inhibitor aktywatora plazminogenu typu tkankowego, czynnik tkankowy (tromboplastyny), inhibitor szlaku przemian czynnika tkankowego, i innych. Ponadto membrana komórek śródbłonka pokrywa receptorów, które w pewnych warunkach pośredniczyć w wiązaniu ligandów z molekularnych i komórek, poruszających się swobodnie w krwiobiegu.

W przypadku braku uszkodzeń naczynia wyściółkowe komórek śródbłonka mają właściwości trombolityczne, które pomagają utrzymać płynny stan krwi. Odporność na zakrzepowe zapalenie śródbłonka zapewnia:

• kontaktowa obojętność wewnętrznej (przekształconej w światło naczynia) powierzchni tych komórek;
• synteza silnego inhibitora agregacji płytek - prostacykliny;
• obecność na błonie komórek śródbłonka trombomoduliny, która wiąże trombinę; podczas gdy ta ostatnia traci zdolność do powodowania krzepnięcia krwi, ale zachowuje działanie aktywujące na system dwóch najważniejszych fizjologicznych antykoagulantów - białek C i S;
• wysoka zawartość mukopolisacharydów na wewnętrznej powierzchni naczyń i wiązanie kompleksu heparyna-antytrombina III (ATIII) na śródbłonku;
• zdolność do wydzielania i syntezy tkankowego aktywatora plazminogenu, który zapewnia fibrynolizę;
• zdolność do stymulowania fibrynolizy poprzez układ białek C i S.

Naruszenie integralności ściany naczyń i / lub zmiany właściwości funkcjonalnych komórek śródbłonka może przyczyniać prozakrzepowego reakcji - przeciwzakrzepowe potencjał trasformiruetsya skrzeplin śródbłonka. Przyczyny, które prowadzą do uszkodzenia naczyń są bardzo różnorodne i obejmują zarówno egzogenne (uszkodzenie mechaniczne, promieniowanie jonizujące jak i podwyższonym hipotermii, substancje toksyczne, w tym leków, i tym podobne) oraz czynniki endogenne. Te ostatnie obejmują substancje biologicznie czynne (trombinę, nukleotydy cykliczne, pewną liczbę cytokin itp.), Zdolne do wykazywania właściwości agresywnych dla błony w określonych warunkach. Taki mechanizm zaangażowania ściany naczyniowej jest typowy dla wielu chorób, którym towarzyszy tendencja do zakrzepicy.

Wszystkie krwinki są zaangażowane w zakrzepów, ale płytek (w przeciwieństwie do erytrocytów i leukocytów) jest główną funkcją prokoagulacyjna. Płytki krwi nie tylko pełnić rolę głównych uczestników procesu powstawania skrzepliny, ale także mają znaczny wpływ na innych częściach krzepnięcia krwi, zapewniając aktywowanej powierzchni fosfolipidów wymaganych dla realizacji procesów hemostazy plazmy, uwalniając do krwiobiegu szereg czynników krzepnięcia modulujący fibrynolizy i niepokojące hemodynamicznych stałych zarówno przez przejściową zwężenia naczyń Ze względu na wytwarzanie tromboksanu ₂ i utworzenie i wyodrębnienie mitogenne czynniki przyczyniające przerost ściany naczynia. Przy inicjowaniu zakrzepów następuje aktywacja płytek krwi (tj aktywacji glikoprotein płytkowych i fosfolipazy fosfolipidy wymiany powstawanie wtórnych przekaźników, fosforylacji białek, metabolizm kwasu arachidonowego, oddziaływanie miozyny i aktyny, Na ⁺ / H ⁺ -WYMIANA ekspresja receptora fibrynogenu i redystrybucji jonów wapnia) oraz indukcję ich adhezji, uwalniania i reakcji agregacji; znamienny tym, że reakcję przyczepności poprzedza agregacji płytek i uwalniania i jest pierwszym etapem procesu hemostatycznego.

Kiedy składniki naruszenie śródbłonka podszewka podśródbłonkowej od ściany naczyniowej (włóknistej i nefibrillyarny kolagen, elastyna, proteoglikany, itp.) Stykają się z krwią i tworzą powierzchnię do wiązania czynnika von Willebranda, która nie tylko stabilizuje czynnika VIII w osoczu, ale także odgrywa kluczową rolę w proces adhezji płytek, wiązanie struktur podśródbłonkowych z receptorami komórek.

Adhezji płytek krwi do powierzchni trombogennej towarzyszy ich rozprzestrzenianie się. Proces ten jest konieczny dla pełniejszego interakcji z receptorami płytek krwi stałe ligandy, które przyczynia się do dalszej progresji skrzepliny, co z jednej strony zapewnia silne wiązanie komórek przylegających od ściany zbiornika, a z drugiej strony, aby immobilizowany fibrynogen i czynnik von Willebranda, mogą działać jako agoniści płytek, promując dalszą aktywację tych komórek.

Ponadto do interakcji z obcych (w tym uszkodzonych naczyń krwionośnych), powierzchnia płytek w stanie trzymać się razem, to znaczy do agregacji. Agregacja płytek krwi powoduje różne substancje przyrody, np trombiny, kolagenu, ADP, kwas arachidonowy, tromboksanu ₂ prostaglandyny G ₂ i H ₂, serotonina, adrenalina, czynnik aktywujący płytki krwi i inne. Proagregantami mogą być egzogenne substancje (nie w organizmie), takie jak lateks.

Jako adhezji i agregacji płytek krwi może prowadzić do rozwoju reakcji uwalniania wymiennych - Ca ²⁺ -zależną wydzielniczą procesu, w którym liczba płytek krwi, wydzielania substancji w przestrzeni pozakomórkowej. Indukowana reakcja uwalniania ADP, adrenaliny, śródbłonkowej tkanki łącznej i trombiny. Najpierw uwalnia się zawartość gęstych granulek: ADP, serotonina, Ca ²⁺; w celu uwolnienia zawartości a-ziaren (czynnik płytkowy 4, β-tromboglobuliny, płytkowego czynnika wzrostu, czynnika von Willebranda, fibrynogenu i fibronektyny) wymaga bardziej intensywnego stymulację płytek. Granulki liposomalne zawierające kwaśne hydrolazy są uwalniane tylko w obecności kolagenu lub trombiny. Należy zauważyć, że uwolnione czynniki płytek krwi przyczynia się do zamykania wada wtyczki hemostazy naczyń i rozwoju, ale z naczyniem wystarczająco wyraźne zmiany Dalsza aktywacja płytek i ich przylegania do uszkodzonej części powierzchni naczyń stanowi podstawę dla rozwoju powszechnego procesu zakrzepowym z następującym zamknięciem naczyń.

W każdym razie wynikiem uszkodzenia endoteliocytów jest nabycie naczyń śródbłonkowych o właściwościach prokoagulacyjnych, którym towarzyszy synteza i ekspresja czynnika tkankowego (tromboplastyny), głównego inicjatora procesu krzepnięcia krwi. Sama tromboplastyna nie wykazuje aktywności enzymatycznej, ale może działać jako kofaktor aktywowanego czynnika VII. Kompleks tromboplastyny / czynnika VII jest zdolny do aktywacji zarówno czynnika X, jak i czynnika XI, generując w ten sposób powstawanie trombiny, co z kolei indukuje dalszy postęp reakcji zarówno hemostazy komórkowej, jak i plazmatycznej.

[1], [2], [3], [4]

Mechanizmy regulacji hemostazy

Szereg mechanizmów hamujących zapobiega niekontrolowanej aktywacji reakcji krzepnięcia, co może prowadzić do miejscowej zakrzepicy lub rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Mechanizmy te obejmują inaktywację enzymów prokoagulacyjnych, fibrynolizę i rozszczepienie aktywowanych czynników krzepnięcia, głównie w wątrobie.

Inaktywacja czynników krzepnięcia

Inhibitory proteaz osocza (antytrombina, inhibitor czynnika tkankowego i ₂ makroglobulina, kofaktor heparyny II) inaktywują enzymy krzepnięcia. Antytrombina hamuje trombinę, czynnik Xa, czynnik Xla i czynnik IXa. Heparyna zwiększa aktywność antytrombiny.

Dwa białka zależne od witaminy K, białko C i białko S tworzą kompleks, który proteolitycznie inaktywuje czynniki VIlla i Va. Trombinę łączy się z receptorem na śródbłonka trombomoduliny kletkah.nazyvaemym aktywuje białko C aktywowanego białka C w połączeniu z białkiem S i fosfolipidu jako kofaktor naraża Czynniki proteoliza VIIIa i VA.

Fibrynoliza

Osadzanie fibryny i fibrynolizy powinno być zrównoważone w celu utrzymania i ograniczenia hemostazy podczas przywracania uszkodzonej ściany naczyniowej. Układ fibrynolityczny rozpuszcza fibrynę w plazminie, enzymie proteolitycznym. Fibrynoliza jest aktywowana przez aktywatory plazminogenu uwalniane z naczyniowych komórek śródbłonka. Aktywatory plazminogenu i plazminogen w osoczu są przyłączone do fibryny. Aktywatory plazminogenu katalitycznie rozcinają plazminogen z wytworzeniem plazmin. Plazminę tworzy rozpuszczalne produkty degradacji fibryny, które są uwalniane do krążenia.

Aktywatory plazminogenu są podzielone na kilka typów. Aktywator tkankowy plazminogenu (tAP) komórek śródbłonka ma niską aktywność, będąc w postaci wolnej w roztworze, ale jego skuteczność zwiększa się wraz z oddziaływaniem z fibryną w bliskim sąsiedztwie plazminogenu. Drugi typ, urokinaza, występuje w postaciach jednoniciowych i dwuniciowych o różnych właściwościach funkcjonalnych. Jednoniciowa urokinaza nie jest zdolna do aktywacji wolnego plazminogenu, ale podobnie jak tPA jest w stanie aktywować plazminogen podczas interakcji z fibryną. Śladowe stężenie plazmin rozszczepia jednoniciowe na urokinazę dwułańcuchową, która aktywuje plazminogen w postaci rozpuszczonej, jak również związaną z fibryną. Komórki nabłonkowe w przewodach wydalniczych (na przykład kanale nerkowym, przewody mleczne) wydzielają urokinazę, która w tych kanałach jest fizjologicznym aktywatorem fibrynolizy. Streptokinaza, produkt bakteryjny, który nie jest normalny w organizmie, jest kolejnym potencjalnym aktywatorem plazminogenu. Streptokinaza, urokinaza i rekombinowany kran (alteplaza) są stosowane w praktyce terapeutycznej do indukowania fibrynolizy u pacjentów z ostrymi chorobami zakrzepowymi.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Regulacja fibrynolizy

Fibrynoliza jest regulowana przez inhibitory aktywatora plazminogenu (PAI) i inhibitory plazmin, które spowalniają fibrynolizę. PAI-1 jest najważniejszym PAI, jest uwalniany z naczyniowych komórek śródbłonka, inaktywuje TPA, urokinaza i aktywuje płytki krwi. Najważniejszym inhibitorem plazmin jest a-antiplasmin, który inaktywuje wolną plazminę uwolnioną ze skrzepu. Część a-antyplazminy może wiązać się ze skrzepem fibryny z czynnikiem XIII, co zapobiega nadmiernej aktywności plazminy w skrzepie. Urokinaza i TPA są szybko wydalane przez wątrobę, co jest kolejnym mechanizmem zapobiegającym nadmiernej fibrynolizie.

Reakcje hemostatyczne, których połączenie jest powszechnie nazywane hemostazą osoczową (koagulacyjną), ostatecznie prowadzą do powstania fibryny; reakcje te są głównie realizowane przez białka zwane czynnikami plazmy.

Międzynarodowa nomenklatura czynników krzepnięcia krwi

Czynniki	Synonimy	Półtrwania, godz
Ja	Fibrynogen *	72-120
II	Proterombinę *	48-96
III	Tromboplastyna tkankowa, czynnik tkankowy	-
IV	Jony wapnia	-
V	Proacceleryna *, As-globulina	15-18
MY	Accelerin (wyłączone z użycia)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Antigemophilic globulin A	7-8
IX	Czynnik świąteczny, składnik tromboplastyny w osoczu,	15-30
	Czynnik antyhemofilowy B *
X	Współczynnik Stewart-Power *	30-70
XI	Czynnik antygeofilowy C	30-70
XII	Współczynnik Hagemana, współczynnik kontaktu *	50-70
XIII	Fibryna, czynnik stabilizujący fibrynę Dodatkowe:	72
	Czynnik von Willebranda	18-30
	Czynnik Fletchera, prekalicyna w osoczu	-
	Czynnik Fitzgeralda, kininogen o wysokiej masie cząsteczkowej	-

* Syntetyzowane w wątrobie.

Fazy hemostazy

Proces hemostazy osocza można warunkowo podzielić na 3 fazy.

Faza I - tworzenie się kaskadowej aktywacji protrombinazy lub kallikreiny-kininy. Faza I jest procesem wieloetapowym, w wyniku gromadzenia się krwi w złożonych współczynników dla konwersji protrombiny do trombiny, to nazywa się to kompleks protrombinazy. Istnieją wewnętrzne i zewnętrzne sposoby tworzenia protrombinaz. Na drodze wewnętrznej krzepnięcie krwi rozpoczyna się bez udziału tromboplastyny tkankowej; Czynniki plazmatyczne (XII, XI, IX, VIII, X), kallikreina-kinina i płytki krwi biorą udział w tworzeniu protrombinazy. W wyniku zainicjowania reakcji szlaku wewnętrznego tworzy się kompleks czynników Xa i V na powierzchni fosfolipidu (czynnik płytkowy 3) w obecności zjonizowanego wapnia. Cały ten kompleks działa jako protrombinazy, przekształcając protrombinę w trombinę. Mechanizm wyzwalający tego czynnika - XII, który jest aktywowany albo w wyniku kontaktu krwi z obcymi powierzchniami, albo w kontakcie z krwią podśródbłonkowej (kolagen) i inne składniki tkanki łącznej uszkodzenia na ściany naczyń; lub czynnik XII jest aktywowany przez cięcie enzymatyczne (kallikreinom, plazmina, inne proteazy). W tworzeniu zewnętrznej ścieżki protrombinazy odgrywa ważną rolę czynnika tkankowego (czynnik III), który ulega ekspresji na powierzchni komórek z uszkodzeniem tkanki i stanowi czynnik VIla i jonów wapnia, kompleks zdolny do przenoszenia czynnika X na czynnik Xa, który aktywuje protrombiny. Ponadto czynnik Xa retrogradely aktywuje kompleks czynnika tkankowego i czynnik VIIa. Tak więc, wewnętrzne i zewnętrzne ścieżki są połączone z czynnikami krzepnięcia. Tak zwane "mosty" pomiędzy tymi ścieżkami realizowane są poprzez wzajemną aktywację czynników XII, VII i IX. Ta faza trwa od 4 minut 50 sekund do 6 minut 50 sekund.

II faza - tworzenie się trombiny. W tej fazie protrombinaza wraz z czynnikami krzepnięcia V, VII, X i IV przenosi nieaktywny czynnik II (protrombina) na aktywny czynnik IIa-trombinę. Ta faza trwa 2-5 s.

Faza III - tworzenie fibryny. Trombina rozszczepia dwa peptydy A i B z cząsteczki fibrynogenu, przekształcając ją w monomer fibryny. Cząsteczki tych ostatnich polimeryzuje się najpierw w dimerach, a następnie w jeszcze rozpuszczalnych, zwłaszcza kwaśnych, oligomerach, a ostatecznie w fibrynie-polimerze. Ponadto trombina sprzyja konwersji czynnika XIII na czynnik XIIIa. Ten ostatni w obecności Ca2 ⁺ zmienia polimer fibryny z nietrwałej, łatwo rozpuszczalnej postaci fibrynolizyny (plazminy) w powoli i ograniczająco rozpuszczalną postać, która stanowi podstawę skrzepu krwi. Ta faza trwa 2-5 s.

Podczas formowania hemostatycznych skrzepów skrzepliny propagacji od ściany naczynia krwionośnego w miejscu uszkodzenia nie występują, ponieważ zapobiega się, szybko wzrasta po koagulacji krwi i przeciwzakrzepowe potencjał aktywacji układu fibrynolitycznego.

Utrzymywanie krwi w stanie płynnym i regulacji prędkości oddziaływania czynników w całej fazie krzepnięcia determinowana przez obecność w strumieniu krwi naturalnych substancji o działaniu przeciwzakrzepowym. Stan ciekły krwi zapewnia równowagę między czynnikami wywołującymi krzepliwość krwi, a przeszkody w jego rozwoju, ten ostatni nie jest identyfikowany jako oddzielny układ funkcjonalny od realizacji ich efekty najczęściej nie jest możliwe bez udziału czynników prokoagulyatsionnyh. Dlatego też, wybór antykoagulantów, które zapobiegają czynników krzepnięcia krwi, aktywacji i neutralizowanie ich w postaci aktywnej, a dowolnie. Substancje wykazujące aktywność przeciwzakrzepową, zawsze syntetyzowane w organizmie i stanąć przy pewnej prędkości do krwiobiegu. Należą ATIII, heparyna, białka C i S, nowo otwartego inhibitora koagulacji tkanki dróg - TFPI (czynnik tkankowy inhibitor kompleksu czynnika VIla Ca ²⁺ ), a ₂ -macroglobulin, antytrypsyny itd w procesie krzepnięcia, fibrynolizy zewnątrz. Czynniki krzepnięcia i inne białka, substancje o działaniu przeciwzakrzepowym również powstają. Antykoagulanty mieć znaczący wpływ na wszystkich fazach krzepnięcia krwi, dlatego badanie ich aktywności w zaburzeniach krzepnięcia krwi jest bardzo ważne.

Po ustabilizowaniu się fibryny, razem z elementami form stanowiących podstawową czerwony skrzepliny dwa główne procesy postkoagulyatsionnoy rozpocząć fazę - spontaniczne fibrynolizy i cofanie, prowadząc ostatecznie do powstawania hemostatycznych skrzepów końcowej. Zwykle te dwa procesy przebiegają równolegle. Fizjologiczna spontaniczna fibrynoliza i wsuwanie przyczyniają się do zaostrzenia zakrzepu i wykonywania funkcji hemostatycznych. W tym procesie aktywna część jest pobierana przez układ plazminowy (fibrynolityczny) i fibrynazę (czynnik XIIIa). Spontaniczna (naturalna) fibrynoliza odzwierciedla złożoną reakcję pomiędzy składnikami układu plazminy i fibryny. System plazmin składa się z czterech głównych komponentów: plazminogenu, plazmin (fibrynolizyny), aktywatorów proenzymów fibrynolizy i jego inhibitorów. Naruszenie stosunków składników układu plazminowego prowadzi do patologicznej aktywacji fibrynolizy.

W praktyce klinicznej badanie układu hemostazy ma następujące cele:

• Rozpoznanie zaburzeń układu hemostazy;
• wyjaśnienie dopuszczalności interwencji chirurgicznej z ujawnionymi naruszeniami w układzie hemostatycznym;
• monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku działań bezpośrednich i pośrednich, a także leczenie trombolityczne.

Hormaza naczyniowa-płytkowa (pierwotna)

Hormazę naczyniowo-płytkową lub pierwotną zakłócają zmiany w ścianie naczynia (dystroficzne, immunoalergiczne, neoplastyczne i pourazowe kapilaropatie); małopłytkowość; trombocytopatia, połączenie kapilaropatii i trombocytopenii.

Naczyniowy składnik hemostazy

Istnieją następujące wskaźniki charakteryzujące naczyniowy składnik hemostazy.

• Próbka szczypania. Zbierz skórę pod obojczykiem w fałdzie i uszczypnij. U zdrowych ludzi, bez zmian na skórze nie pojawiają się natychmiast po kropce lub 24 godzin. Jeżeli opór kapilarny jest uszkodzony, w miejsce szczypta pojawić wybroczyny lub zasinienie, szczególnie wyraźnie widoczne po 24 godzinach.
• Próbka jest zaprzęgnięta. Opuszczając 1,5-2 cm z dołu żyły łokciowej, narysuj okrąg o średnicy około 2,5 cm. Na ramieniu założyć mankiet tonometru i wytworzyć ciśnienie 80 mm Hg. Ciśnienie utrzymuje się na tym samym poziomie przez 5 minut. W opisanym kole pojawiły się wszystkie wybroczyny. U osób zdrowych wybroczyny nie tworzą się lub nie ma ich więcej niż 10 (wynik ujemny w przypadku opaski uciskowej). Kiedy odporność ścianek naczyń włosowatych jest osłabiona, ilość wyrostków robaczkowych gwałtownie wzrasta po teście.

Składnik płytkowy hemostazy

Parametry charakteryzujące składnik płytkowy hemostazy:

• Określanie czasu trwania krwawienia przez Duke'a.
• Liczenie liczby płytek we krwi.
• Oznaczanie agregacji płytek za pomocą ADP.
• Oznaczanie agregacji płytek za pomocą kolagenu.
• Oznaczanie agregacji płytek adrenaliną.
• Oznaczanie agregacji płytek za pomocą rystocetyny (oznaczanie aktywności czynnika von Willebranda).