Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Częstość występowania ostrego zapalenia wątroby typu B w Rosji, która wzrastała do początku tego stulecia, spadła z 42 na 100 000 mieszkańców w 2001 r. do 5,26 w 2007 r. Jeszcze bardziej gwałtowny spadek zachorowań zaobserwowano wśród dzieci.

Gwałtowny spadek zachorowań jest konsekwencją dużego zasięgu szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B wśród noworodków i nastolatków. Jednak wysoka zapadalność w przeszłości będzie odczuwalna przez długi czas: liczba nowo zdiagnozowanych przypadków przewlekłego zapalenia wątroby jest znacznie wyższa niż liczba ostrych przypadków zapalenia wątroby typu B: w 2004 r. wynosiła około 75 000, przy 15 000 ostrych przypadków, w 2006 r. odpowiednie liczby wynosiły 20 000 i 10 000. Do tego należy dodać 68 000 nowo zdiagnozowanych nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B. W 2006 r. wykryto 417 przypadków przewlekłego zapalenia wątroby i 1700 nosicieli HBsAg wśród dzieci.

Całkowita liczba nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B w Rosji przekracza 3 miliony osób. Około 90% noworodków matek, które są nosicielkami wirusa HBeAg, zostaje zarażonych podczas porodu; jeśli matka jest nosicielką tylko wirusa HBsAg, ryzyko pionowej transmisji wirusa na noworodka jest mniejsze, ale wszystkie mają wysokie ryzyko zakażenia podczas karmienia piersią i bliskiego kontaktu z matką. U noworodków wirusowe zapalenie wątroby typu B staje się przewlekłe w 90% przypadków, w 50% przypadków, gdy zostanie zarażone w pierwszym roku życia, a w 5-10% przypadków u dorosłych. Dlatego oczywiste jest znaczenie zapobiegania pionowej transmisji wirusa zapalenia wątroby typu B poprzez szczepienie dzieci przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w pierwszym dniu życia. Jest to zgodne ze strategią WHO.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w pierwszym dniu życia do 2005 r. wprowadzono w 80% krajów, w tym tych o niskiej endemiczności zakażenia HBV (USA, Szwajcaria, Włochy, Hiszpania, Portugalia). Poleganie na wynikach badań kobiet w ciąży na HBsAg i szczepienia wyłącznie dzieci matek będących nosicielkami jest niewiarygodne: jak wykazały badania przeprowadzone w Rosji, około 40% nosicieli nie zostało wykrytych przy użyciu rutynowych testów (w skali kraju jest to 8-10 tysięcy dzieci) - i to przy bardzo wysokiej jakości testów (błędy wynoszą zaledwie 0,5%). Dlatego też całkowicie uzasadnione jest utrzymanie pierwszego szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w pierwszych 12 godzinach życia dziecka, zgodnie z kalendarzem narodowym na 2007 r. Tę samą metodę wprowadzono w Stanach Zjednoczonych w 2006 r., ponieważ co roku rodzi się tam około 2000 dzieci, których matki są nosicielkami wirusa HBsAg i u których nie wykryto go w okresie prenatalnym.

Sprzeciwy wobec szczepienia w pierwszej dobie życia wiązały się ze złożonością jego organizacji, a także z możliwym spadkiem zasięgu przy innych szczepieniach. Badania wykazały wręcz przeciwnie, że szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B przy urodzeniu zwiększa wskaźnik terminowego ukończenia zarówno cyklu tego szczepienia, jak i innych szczepień kalendarzowych. Interakcji BCG i HBV podawanych w okresie noworodkowym nie potwierdziła wielkość próby Mantoux, wielkość blizny poszczepiennej, poziom przeciwciał przeciwko HBsAg ani liczba powikłań. Przypadki krwawienia z miejsca podania 2. dawki wirusowego zapalenia wątroby typu B w jednym z rejonów były spowodowane chorobą krwotoczną noworodków, które nie otrzymywały profilaktycznie witaminy K.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w pierwszej dobie życia dziecka nie zwiększa liczby zastrzyków, gdyż zgodnie ze schematem 0-3-6 miesięcy możliwe jest stosowanie szczepionek skojarzonych.

[ 1 ], [ 2 ]

Cele programów szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Cel Europejskiego Biura WHO ds. WZW B, jakim było „90% pokrycie szczepionkami przeciwko WZW B w grupach docelowych do 2005 r. lub wcześniej” został osiągnięty w Rosji. Redukcja zachorowań dzięki masowym szczepieniom jest imponująca. Doświadczenia Tajwanu i Korei Południowej pokazują, że masowe szczepienia noworodków drastycznie zmniejszają zachorowalność na raka wątroby u dzieci. Masowe szczepienia wszystkich osób do 55. roku życia stworzą warunki do zatrzymania transmisji zakażenia, którego rezerwuarem jest duża liczba nosicieli HBsAg i pacjentów z przewlekłym WZW B.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: Preparaty szczepionkowe

Genetycznie modyfikowane szczepionki są inaktywowane i zawierają wyłącznie białko szczepionkowe. Są one sorbowane na wodorotlenku glinu, konserwant tiomersal nie jest stosowany w wielu szczepionkach, a noworodki powinny być nimi szczepione. Szczepionki skojarzone HBV+DPT są preferowane w wieku 3 i 6 miesięcy. Szczepionka HBV+ADS-M u dorosłych umożliwi łączenie szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i rutynowe ponowne szczepienie przeciwko błonicy. Szczepionki są przechowywane w temperaturze 2-8°C.

Szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B są wysoce immunogenne, u 95-99% zaszczepionych wytwarza się przeciwciała ochronne o mianie ochronnym, a ochrona utrzymuje się przez 8 lat lub dłużej. Wcześniaki ważące mniej niż 2 kg mogą mieć osłabioną odpowiedź immunologiczną i są szczepione od 2 miesiąca życia. Jeśli matka jest nosicielką wirusa, szczepienie wykonuje się w pierwszej dobie życia, jednocześnie podając 100 IU swoistej immunoglobuliny. Immunoglobulinę stosuje się również w profilaktyce poekspozycyjnej. Serokonwersja na wirusa zapalenia wątroby typu A po podaniu szczepionki Twinrix osiąga 89% 1 miesiąc po pierwszej dawce i 100% po drugiej, a na wirusa zapalenia wątroby typu B - 93,4% po 2 miesiącach i 97,7% po 6 miesiącach.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Metody i harmonogramy szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Wszystkie szczepionki są przeznaczone zarówno dla dzieci, jak i dorosłych, w tym grup ryzyka, i są podawane w dawkach zależnych od wieku, domięśniowo. Wszystkie szczepionki są zamienne. Od 2008 r. dzieci w wieku 1 roku są szczepione według schematu 0-3-6 miesięcy, natomiast dzieci z grupy ryzyka są szczepione według schematu 0-1-2-12 miesięcy. Nieszczepione dzieci, młodzież i dorośli są szczepieni według schematu 0-1-6. Szczepienie awaryjne (np. przed operacją z masywną transfuzją krwi) szczepionką Engerix B wykonuje się według schematu 0-7-21 dni z ponownym szczepieniem po 12 miesiącach. Odstęp przed drugą dawką może być wydłużony do 8-12 tygodni, ale w grupach ryzyka lepiej ograniczyć go do 4-6 tygodni. Czas podania trzeciej dawki może być jeszcze bardziej zróżnicowany - do 12-18 miesięcy po pierwszej dawce. Przy stosowaniu szczepionek skojarzonych uzasadnione są schematy 0-2-6 miesięcy, a 0-3-6 miesięcy – stosowane w Hiszpanii, USA, Kazachstanie.

W Rosji zarejestrowano monowalentne szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Szczepionka	Zawartość, środek konserwujący	Dawkowanie
Drożdże rekombinowane ZAO Combiotech, Rosja	20 mcg w 1 ml. Dostępny z tiomersalem lub bez.	Osobom powyżej 18 roku życia podaje się 20 mcg (1 ml), poniżej 18 roku życia - 10 mcg (0,5 ml). Osobom dializowanym podaje się podwójną dawkę dla dorosłych - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Rosja	20 mcg na 1 ml, substancja konserwująca - mertiolat 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg na 1 ml, konserwant - mertiolat 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centrum Inżynierii Genetycznej, Kuba	20 mcg w 1 ml, zawiera 0,005% tiomersalu
„Engerix V” Rosja; SmithKline Beecham-Biomed,	Cząsteczki (20 nm) pokryte matrycą lipidową - 20	To samo, ale od 16 lat
Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B rekombinowana (rDNA) Serum Institute Ltd, Indie	20 mcg na 1 ml, konserwant - mertiolat	Preparat podaje się osobom powyżej 10 roku życia w dawce 20 mcg (1 ml), osobom poniżej 10 roku życia w dawce 10 mcg (0,5 ml)
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Indie	20 mcg na 1 ml, konserwant - mertiolat 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Korea Południowa pod kontrolą Sanofi Pasteur	20 mcg w 1,0 ml, tiomersal nie więcej niż 0,0046%	Osobom powyżej 16 roku życia podaje się dawkę 20 mcg (1,0 ml), dzieciom podaje się dawkę 10 mcg (0,5 ml)
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Holandia	5 mcg w 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 i 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (dla osób dializowanych). Bez konserwantów	Dorośli 10 mcg, młodzież 11-19 lat - 5 mcg, dzieci poniżej 10 lat - 2,5 mcg. Dzieci matek-nosicielek - 5 mcg

Szczepionka HEP-A+B-in-VAC służy do jednoczesnego szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B dla dzieci powyżej 3 roku życia i dorosłych według schematu 0-1-6 miesięcy, Twinrix - od 1 roku życia według tego samego schematu lub w trybie pilnym (0-7-21 dni + ćwierć dawki po 1 roku życia).

W wielu krajach dzieciom matek z dodatnim HBsAg zaleca się podawanie (w innym miejscu) specyficznej immunoglobuliny w dawce 100 IU jednocześnie ze szczepieniem, co zwiększa skuteczność o 1–2%. Należy pamiętać o tym schemacie w przypadku dzieci matek, u których oprócz HBsAg występuje HBeAg.

Ponowne szczepienie. Po szczepieniu przeciwciała mogą utrzymywać się do 20 lat, a ochrona jest również zapewniona przez pamięć immunologiczną, nawet w przypadku braku przeciwciał. Dlatego WHO nie zaleca ponownego szczepienia, przynajmniej przez 10-15 lat, jest ono wskazane tylko dla pracowników służby zdrowia (co 7 lat) i osób z grupy ryzyka (hemodializa, niedobór odporności).

Badania serologiczne przed szczepieniem nie są wymagane, ponieważ podanie szczepionki nosicielom HBsAg nie jest niebezpieczne, a w przypadku osób z przeciwciałami przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B szczepienie może działać jako dawka przypominająca. Badanie na obecność przeciwciał jest uzasadnione w grupach ryzyka (niedobory odporności, dzieci matek-nosicielek) 1 i 3 miesiące po ostatniej dawce; jeśli poziom anty-HBs jest poniżej 10 mIU/ml, podaje się kolejną dawkę szczepionki.

Szczepionki skojarzone zarejestrowane w Rosji

Szczepionka	Zawartość, środek konserwujący	Dawkowanie
Bubo-M - błonica, tężec, zapalenie wątroby typu B, ZAO Kombiotekh, Rosja	W 1 dawce (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF toksoidów błoniczych i 5 EU toksoidów tężcowych, konserwant - 2-fenoksyetanol, 0,005% tiomersalu	Stosowany do szczepienia osób powyżej 6 roku życia
Bubo-Kok - krztusiec-błonica-tężec-zapalenie wątroby typu B, ZAO Kombiotekh, Rosja	W 1 dawce (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 miliardów bakterii krztuśca, 15 toksoidów błoniczych LF i 5 toksoidów tężcowych EU, środek konserwujący - mertiolat 50 mcg	Stosowany u dzieci poniżej 5 roku życia
Twinrix - szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B, Gpaxo SmithKline, Anglia	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag w 1,0 ml (szczepionka dla dorosłych) konserwant - 2-fenoksyetanol, formaldehyd mniej niż 0,015%	Osobom powyżej 16. roku życia podaje się dawkę szczepionki przeznaczoną dla dorosłych (1,0 ml), a dzieciom w wieku od 1 do 15 lat podaje się dawkę dziecięcą (0,5 ml).
Hep-A+B-in-VAC - szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A+B, Rosja	1 ml zawiera 80 jednostek ELISA AG HAV i 20 μg HesAg (w fazie rejestracyjnej)	Osobom powyżej 17 roku życia podaje się 1,0 ml, dzieciom w wieku 3-17 lat 0,5 ml

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Reakcje i powikłania poszczepienne

Szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B są słabo reaktogenne, u niektórych zaszczepionych osób (do 17%) może wystąpić przekrwienie i stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia, krótkotrwałe pogorszenie stanu zdrowia; wzrost temperatury obserwuje się u 1-6%. Nie stwierdzono różnic w częstości reakcji, współistniejącej zachorowalności i rozwoju fizycznym, gdy w pierwszym roku życia podano szczepionki DPT + OPV + HBV i tylko DPT + OPV.

Od 1980 roku podano ponad 1 miliard dawek szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, zgłaszając pojedyncze przypadki wstrząsu anafilaktycznego (1:600 000), pokrzywki (1:100 000), wysypki (1:30 000), bólu stawów, bólu mięśni i rumienia guzowatego. Reakcję anafilaktoidalną obserwowano sporadycznie u dziecka z nietolerancją drożdży (alergia na chleb). Opisano przypadek mezangialno-proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek IgA z odkładaniem się HBsAg w kłębuszkach i kanalikach, które rozpoczęło się krwiomoczem 2 tygodnie po drugiej dawce HBV.

Publikacje, które ukazały się na temat związku między immunoprofilaktyką zapalenia wątroby typu B a rozwojem stwardnienia rozsianego i innych chorób demielinizacyjnych, zostały odrzucone po wielokrotnych, dokładnych badaniach; najprawdopodobniejszą hipotezą jest zbieżność w czasie wystąpienia stwardnienia rozsianego i szczepienia.

Bubo-Kok jest porównywalny pod względem reaktogenności do DPT, Twinrix jest również niskoreaktogenny. Wprowadzenie swoistej immunoglobuliny może powodować zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia i temperaturę do 37,5.

Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Zwiększona wrażliwość na drożdże i inne składniki leku, zdekompensowane formy chorób sercowo-naczyniowych i płucnych. Osoby z ostrymi chorobami zakaźnymi są szczepione po wyzdrowieniu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Profilaktyka poekspozycyjna zapalenia wątroby typu B

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zapobiega zakażeniu, gdy jest podawane wcześnie po narażeniu. Niezaszczepieni pracownicy służby zdrowia i inne osoby, które miały lub mogły mieć kontakt z krwią lub wydzielinami pacjenta, nosiciela lub osoby o nieznanym statusie (zawsze uważaną za nosiciela HBsAg), powinny zostać zaszczepione pierwszego dnia, najlepiej z jednoczesnym podaniem swoistej immunoglobuliny (nie później niż 48 godzin) do różnych części ciała w dawce 0,12 ml (co najmniej 6 IU) na 1 kg masy ciała. Harmonogram szczepień wynosi 0-1-2-6 miesięcy, najlepiej z monitorowaniem markerów zapalenia wątroby (nie wcześniej niż 3-4 miesiące po podaniu immunoglobuliny). U wcześniej zaszczepionego pracownika służby zdrowia poziom przeciwciał należy oznaczyć natychmiast po narażeniu; przy mianach 10 mIU/ml i wyższych profilaktyka nie jest prowadzona; jeśli nie, podaje się 1 dawkę szczepionki i immunoglobuliny (lub 2 dawki immunoglobuliny w odstępie 1 miesiąca).

Partner seksualny pacjenta z ostrym zapaleniem wątroby typu B, jeśli nie ma markerów zapalenia wątroby, powinien otrzymać 1 dawkę swoistej immunoglobuliny (jej działanie prawdopodobnie nie utrzyma się dłużej niż 2 tygodnie) i natychmiast rozpocząć szczepienie. Skuteczność tego środka szacuje się na 75%.

Częściowo zaszczepione niemowlęta z kontaktów rodzinnych z ostrym zapaleniem wątroby typu B powinny kontynuować schemat szczepień. Osobom niezaszczepionym należy podać 100 IU swoistej immunoglobuliny i szczepionkę. Pozostałe kontakty są zaszczepione, ale tym, którzy mieli kontakt z krwią pacjenta, zaleca się takie same środki jak pracownikom służby zdrowia.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u osób z chorobami przewlekłymi i onkohematologicznymi

Osoby z chorobami przewlekłymi mogą być szczepione w okresie remisji; istnieją doświadczenia w szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B dzieci z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek, przewlekłymi chorobami oskrzeli i płuc itp. Szczególnym wskazaniem jest przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.

W chorobach onkohematologicznych wymagających powtarzanych transfuzji krwi, wprowadzenie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w okresie ostrym nie wywołuje wymaganej odpowiedzi immunologicznej, chociaż powtarzane szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B ostatecznie prowadzi do serokonwersji w ponad 60% przypadków. Dlatego konieczne jest rozpoczęcie od biernej ochrony za pomocą swoistej immunoglobuliny, szczepiąc w okresie remisji.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]