Hyposphagma

Krwotok podspojówkowy lub śródgałkowy, inaczej znany jako hiposfagma, występuje, gdy małe naczynie krwionośne ulega uszkodzeniu, co powoduje wyciek niewielkiej ilości krwi pod spojówką. Hiposfagma nie wpływa na jakość funkcji wzrokowej osoby i jest widoczna tylko zewnętrznie. W zdecydowanej większości przypadków zjawisko to nie wymaga specjalnej terapii, a u zdrowych osób mija bez żadnej interwencji w ciągu kilku tygodni. Pomoc medyczna w nagłych wypadkach może być potrzebna tylko wtedy, gdy hiposfagma jest spowodowana ciężkim urazem, gwałtownym wzrostem ciśnienia (śródgałkowego lub tętniczego) i innymi przyczynami. [ 1 ]

Epidemiologia

Dokładne statystyki dotyczące występowania hiposfagmy nie są prowadzone, ponieważ większość osób ze stosunkowo niewielkimi krwotokami podspojówkowymi po prostu nie szuka pomocy lekarskiej. Częstość występowania hiposfagmy wynosiła 2,9% w badaniu 8726 pacjentów i wzrastała wraz z wiekiem, zwłaszcza u osób powyżej 50. roku życia. [ 2 ] Występuje ona najczęściej u młodych dorosłych w późnych latach nastoletnich i w średnim wieku;

Za najczęstszą przyczynę patologii uważa się podwyższone ciśnienie krwi (nadciśnienie, przeciążenie fizyczne lub stresowe, podnoszenie ciężarów, wymioty itp.), a także urazy:

• urazy zawodowe;
• urazy sportowe (najczęściej podczas uprawiania piłki nożnej, hokeja, tenisa, baseballu, boksu, paintballu).

Rzadziej zdarzają się urazy oczu, do których dochodzi na skutek otwarcia się poduszki powietrznej w czasie wypadku.

Hiposfagma często występuje także u dzieci – jej przyczyną są często uderzenia i dotknięcia podczas aktywnych zabaw.

Przyczyny hipofagia

Jedną z głównych przyczyn urazów naczyń włosowatych przedostających się do układu krwionośnego spojówki i worka spojówkowego jest wysokie ciśnienie krwi. Krew o zwiększonej sile oddziałuje na kruche ścianki naczyń włosowatych, które przebijają się, dochodzi do krwotoku w przestrzeni podspojówkowej i powstaje hiposfagma.

Ciśnienie krwi w naczyniach włosowatych może wzrosnąć z wielu powodów, na przykład:

• bezpośredni uraz oczu, głowy, kręgosłupa szyjno-piersiowego;
• niewystarczająca funkcja krzepnięcia krwi;
• białaczka; [ 3 ]
• przewlekłe patologie układu sercowo-naczyniowego, takie jak nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, miażdżyca, stan po niedawnym zawale serca;
• Wybroczyny w przełyku mogą występować w przebiegu gorączkowych zakażeń ogólnoustrojowych, takich jak zoonozy (choroba tsutsugamushi, tyfus, leptospiroza), dur brzuszny, malaria, posocznica meningokokowa, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, szkarlatyna, błonica, grypa, ospa prawdziwa i ospa prawdziwa.[ 4 ],[ 5 ]

Ostre krwotoczne zapalenie spojówek wywołane przez enterowirus typu 70, wariant wirusa Coxsackie A24 i rzadziej adenowirusy typu 8, 11 i 19, charakteryzuje się nagłym początkiem zapalenia spojówek pęcherzykowych z wydzieliną śluzową, łzawieniem, światłowstrętem, obrzękiem powiek i chemozą spojówek. Często jest związane z licznymi wybroczynami krwawymi w górnej spojówce powiekowej i górnej spojówce gałkowej lub rozległym krwotokiem podspojówkowym, zwłaszcza zlokalizowanym w części skroniowej.[ 6 ],[ 7 ]

U 22,9% z 61 młodych mężczyzn z prawidłową odpornością stwierdzono niedomykalność połykania w trakcie epidemii odry, oprócz zapalenia spojówek, które jest dobrze znaną cechą diagnostyczną odry. [ 8 ] U pacjentów z ospą wietrzną i prawidłową liczbą płytek krwi zgłaszano, że rozwijała się jednostronna niedomykalność połykania po wystąpieniu typowych wysypek skórnych bez żadnych innych powikłań ocznych. [ 9 ]

• przewlekłe patologie przewodu pokarmowego, którym towarzyszą częste lub długotrwałe zaparcia;
• choroby układu oddechowego, którym towarzyszą ataki kaszlu lub kichania, takie jak astmatyczne zapalenie oskrzeli, krztusiec, zapalenie płuc, gruźlica itp.;
• krwotoczne zapalenie spojówek wywołane enterowirusem;
• infekcyjne i zapalne patologie jelit, zatrucia z towarzyszącymi wymiotami;
• jakiekolwiek choroby lub stany, w których może dojść do uduszenia.
• koniunktivochalasis. [ 10 ], [ 11 ]
• amyloidoza oczna. [ 12 ], [ 13 ]

Do niedomykalności przełyku może dojść po zabiegach chirurgicznych (w szczególności po korekcji wzroku laserem), po podaniu leków retro- i parabulbarnych [ 14 ], [ 15 ], a u kobiet – po porodzie (szczególnie ciężkim, związanym z długim okresem parcia).

Czynniki ryzyka

Naczynia włosowate spojówki są bardziej wrażliwe i kruche w porównaniu do innych naczyń tego samego kalibru w organizmie. Ich integralność może być naruszona przez wiele czynników, zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych. Nadużywanie alkoholu, systematyczne palenie, niedobór witamin i mikroelementów oraz niedotlenienie odgrywają szczególną rolę. Pod wpływem takich przyczyn kruchość naczyń włosowatych pogarsza się, a okresowa hiposfagma może stać się przewlekła z przejściowym upośledzeniem wzroku.

Za najczęstsze czynniki prowokujące rozwój hiposfagmy uważa się działalność zawodową lub udział w niektórych sportach, które zwiększają ryzyko urazów głowy, narządów wzroku, szyi i kręgosłupa. Inne możliwe przyczyny obejmują zaburzenia krążenia, patologie sercowo-naczyniowe, cukrzycę, miażdżycę i nadciśnienie. [ 16 ] W takich przypadkach leczenie hiposfagmy przeprowadza się zgodnie z chorobą podstawową. Uważa się, że znaczny wzrost częstości występowania zależy od wzrostu częstości występowania nadciśnienia układowego po 50. roku życia; cukrzyca, hiperlipidemia i terapia przeciwzakrzepowa również stają się częstsze wraz z wiekiem.

Przy miażdżycy i nadciśnieniu cierpią absolutnie wszystkie naczynia w organizmie: tracą elastyczność i stają się kruche. Tętnice zwężają się, a żyły przeciwnie – rozszerzają. [ 17 ]

U pacjentów z cukrzycą często rozwija się angiopatia naczyń siatkówki (retinopatia cukrzycowa), która może być powikłana nie tylko upośledzeniem połykania, ale także odwarstwieniem siatkówki z nieodwracalną utratą funkcji wzrokowej.

Do innych, rzadszych czynników, które mogą prowadzić do rozwoju hiposfagmy zalicza się:

• procesy nowotworowe atakujące narządy wzroku, mózg, kręgosłup; [ 18 ], [ 19 ]
• krótkowzroczność, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie tęczówki;
• wady naczyniowe;
• przeciążenie fizyczne i nerwowe.
• stosowanie soczewek kontaktowych. Częstość występowania hiposfagmy związanej z soczewkami kontaktowymi wynosi 5,0%.[ 20 ]
• przyjmowanie niektórych leków. Oprócz leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych, w literaturze opisano niektóre leki związane z niedomykalnością połykania (SCH). Należy pamiętać, że terapia interferonem u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby może powodować krwotok podspojówkowy, a retinopatia i terapia przeciwwirusowa, w tym polietylenoglikolowany interferon plus rybawiryna, mogą powodować niedomykalność połykania oprócz działań niepożądanych okulistycznych o charakterze naczyniowym. [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Hyposphagma to uwolnienie krwi (płynu krwotocznego) z sieci naczyń błony spojówki z następczym gromadzeniem się w przestrzeni między twardówką (białą błoną oka) a spojówką. Spojówka oczna to zewnętrzna błona włóknista, która jest zlokalizowana po wewnętrznej stronie powiek i zewnętrznej części oka. Wizualnie jest to cienka przezroczysta błona, przez którą wyraźnie widać wszelkie podspojówkowe krwawienia: na tle błony białkowej pojawiają się czerwone plamy, paski lub plamy, które mogą zmieniać kolor na żółtawy lub ciemny.

Błona spojówkowa jest bardzo ważna dla utrzymania odpowiedniej funkcjonalności narządów wzroku: struktury błonowe produkują wydzieliny łzowe, bez których stan hydrolipidowy oczu zostanie zaburzony. Ponadto błona jest nasycona licznymi małymi naczyniami włosowatymi - naczyniami o małej średnicy. Ściany naczyń włosowatych spojówki są dość wrażliwe i kruche. Łatwo ulegają uszkodzeniu, jeśli ciśnienie krwi nieznacznie wzrośnie - w szczególności podczas napadu kaszlu, wymiotów, silnych wibracji itp. [ 23 ]

Krew wypływająca z uszkodzonego naczynia włosowatego przepływa pod tkanką łączną, miesza się z wydzieliną łzową, co powoduje powstawanie wydzieliny krwotocznej, zwanej hiposfagmą.

Objawy hipofagia

Objawy hiposfagmy są logiczne i dość jasne: krew wydostaje się z naczynia włosowatego z jednego lub drugiego powodu (słabe krzepnięcie, nieprawidłowości płytek krwi, zaburzenia błony śródbłonka itp.), tworząc skrzep krwi, który wygląda jak osobliwa szkarłatna plamka. [ 24 ]

Większość pacjentów z niedorozwojem przełyku nie zgłasza żadnych wyraźnych dolegliwości związanych z pogorszeniem widzenia lub z wyraźnym dyskomfortem i bólem. Oprócz objawów zewnętrznych inne objawy są niezwykle rzadkie i mogą być charakterystyczne tylko dla trzeciego stopnia niedorozwoju przełyku, gdy obszar uszkodzenia krwiaka przekracza ¾ całej przestrzeni podspojówkowej. W takiej sytuacji dochodzą następujące objawy niedorozwoju przełyku:

• lekkie uczucie dyskomfortu, które może przeszkadzać podczas mrugania;
• łagodne odczucie obecności ciała obcego w oku, bez uczucia kłucia lub cięcia;
• czerwona plama jest widoczna na zewnątrz nawet z dużej odległości.

Ponieważ błona spojówkowa nie posiada neuronów sensorycznych odbierających światło, wystąpienie hiposfagmy nie ma żadnego wpływu na funkcjonowanie układu analizującego wzrok, w związku z czym ostrość wzroku (zarówno centralna, jak i obwodowa) nie ulega pogorszeniu.

Moment krwotoku i powstania hyposphagma zwykle pozostaje niezauważony. Pierwsze objawy człowiek zauważa po spojrzeniu w lustro. Na białej części oka pojawia się czerwona (krwawa) plama o różnych rozmiarach. W zdecydowanej większości przypadków nie występuje ból ani pogorszenie widzenia.

Urazowe niedomykanie oka

Krwotok podspojówkowy spowodowany urazem można łatwo określić wizualnie. Miejsce hyposphagma może być małe lub dość duże, zajmując ponad połowę lub nawet całą powierzchnię gałki ocznej, a nawet wykraczając poza nią.

Niewielka hiposfagma nie jest niebezpieczna, nie powoduje upośledzenia widzenia i ustępuje bez śladu w krótkim czasie. Ważne jest jednak, aby zrozumieć, że rozległy krwotok pourazowy może wskazywać na podspojówkowe pęknięcie twardówki, co wskazuje na otwarty uraz oka. Ważne jest, aby lekarz specjalista wykluczył pęknięcie twardówki w rozległej hiposfagma. Jest to brane pod uwagę podczas przeprowadzania diagnostyki, która koniecznie obejmuje diafanoskopię i rewizję twardówki, a także określanie objawu Pripeczeka - bólu w projekcji podspojówkowego uszkodzenia twardówki u pacjentów z masywną hiposfagma przy palpacji pałeczką szklaną. Objaw ocenia się po wstępnym znieczuleniu gałki ocznej.

Gradacja

W zależności od obszaru krwawienia podspojówkowego, przełyk dzieli się na:

• W przypadku niedorozwoju przełyku I stopnia przestrzeń podspojówkowa wypełniona jest w mniej niż ¼, przy czym pacjent praktycznie nie odczuwa żadnego dyskomfortu.
• W przypadku niedorozwoju przełyku II stopnia wypełnienie przestrzeni podspojówkowej wynosi od ¼ do ½, a objawy są wyjątkowo słabe.
• W stadium III, ponad ½ przestrzeni podspojówkowej jest dotknięta, pacjenci mogą odczuwać niewielki dyskomfort podczas mrugania. Ból i pogorszenie widzenia nie są typowe.

Jeśli wypełniona jest więcej niż ¾ przestrzeni podspojówkowej, to mówimy o wyraźnym trzecim stadium hiposfagma. Stanowi temu może towarzyszyć większy dyskomfort, nieprzyjemne uczucie ciała obcego w oku. W takiej sytuacji należy udać się do lekarza.

Komplikacje i konsekwencje

Hiposfagma bardzo rzadko jest powikłana innymi patologiami. Płyn krwotoczny, który gromadzi się między spojówką a twardówką, stopniowo rozpuszcza się, plama znika. Szybkość tego procesu zależy od kilku czynników, z których głównym jest stopień krwawienia. Można go określić na podstawie koloru hyposfagma.

Czerwona plama wskazuje, że uszkodzone są tylko niektóre naczynia włosowate. Ten problem zwykle znika po kilku dniach, naczynia włosowate szybko się regenerują bez żadnych konsekwencji.

Burgundowa plama, która pokrywa około 50% białej powierzchni, znika w ciągu 2–3 tygodni bez żadnych powikłań.

Plama przypominająca skrzep krwi, która rozciąga się na ponad 50% powierzchni oka, wskazuje na uszkodzenie tkanek wzrokowych. W takiej sytuacji możliwe są powikłania związane z hiposfagmą, lepiej zasięgnąć porady wykwalifikowanego lekarza.

W ciężkich przypadkach ostrość i jakość widzenia mogą się pogorszyć, przed oczami mogą pojawić się iskry, błyski światła i latające plamy. Nie wyklucza się możliwości zakażenia z rozwojem procesów infekcyjnych i zapalnych w oku.

Hyposphagma ma dość nieprzyjemny wygląd, ale zjawisko to nie powinno przerażać: pomimo zewnętrznych objawów, krwawa plama nie wpływa na ogólny stan zdrowia i nie wpływa na funkcjonalność narządów wzroku. Jeśli jednak plama jest duża lub nawraca, konieczna jest konsultacja okulistyczna.

Diagnostyka hipofagia

Wstępny etap diagnostyki hiposfagmy obejmuje badanie zewnętrzne, ocenę stanu wzrokowego oka, określenie wielkości plamy i skali zajętej przestrzeni podspojówkowej.

Aby wykluczyć możliwość infekcji i procesów zapalnych w spojówce, wykonuje się biomikroskopię. Aby wykryć inne możliwe krwotoki i krwawienia dotyczące przedniej komory oka, wykonuje się gonioskopię - zabieg, podczas którego komorę przednią bada się za pomocą lampy szczelinowej i specjalnych okularów - goniolose.

Podczas badania bardzo ważne jest, aby lekarz wykluczył uszkodzenie integralności centralnego naczynia żylnego siatkówki, a także samej siatkówki i nerwu wzrokowego. W tym celu wykonuje się oftalmoskopię dna oka.

Badania laboratoryjne na hiposfagmę obejmują ogólne badanie krwi z koagulogramem. Taka diagnostyka jest konieczna do ewentualnej identyfikacji czynników prowokujących, które wymagają terapii systemowej. Mówimy o zaburzeniach hemostazy, koagulo- i hemoglobinopatiach itp.

Diagnostyka instrumentalna jest zalecana pacjentom z hiposfagmą w kontekście identyfikacji patologii okulistycznych, urazów aparatu wzrokowego, chorób układu krążenia i narządów krwiotwórczych. W niektórych przypadkach wymagane są następujące procedury diagnostyczne:

• badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej;
• badanie ultrasonograficzne narządów klatki piersiowej i serca;
• angiografia;
• MRI mózgu;
• fluoroskopia.

Na podstawie wyników badań lekarz może stworzyć pełny obraz kliniczny, odkryć przyczynę hiposfagmy i postawić diagnozę.

Diagnostyka różnicowa

Bardzo ważne jest odróżnienie zwykłej hiposfagmy od innych chorób o podobnych objawach klinicznych, w szczególności od niedomykalności oka i trzewika.

	Z hiposfagmą	Z krwotokiem	W przypadku hemophtalmos
Miejsce krwotoku	W przestrzeni podspojówkowej	W przedniej komorze oka w okolicy tęczówki	W ciele szklistym
Światłowstręt	Nieobecny	Obecny	Obecny
Pojawienie się „mgły” przed oczami	Nieobecny	Obecny	Obecny
Dysfunkcja mechanizmu analizy wizualnej	Dopiero w III stadium patologii, gdy skrzep wypełnia więcej niż ¾ przestrzeni podspojówkowej	Obecny	Obecny
Objawy neurologiczne	Nic	Prawdopodobny	W większości przypadków są obecne

Leczenie hipofagia

U zdecydowanej większości pacjentów z hiposfagmą patologia znika bez interwencji w ciągu 1-3 tygodni: nie ma potrzeby specjalnego leczenia. Pierwszym opisanym w literaturze leczeniem była terapia powietrzna (AIR THERAPY). [ 25 ] Tylko czasami konieczne jest przeprowadzenie terapii eliminującej przyczynę krwawienia – np. lekarz przepisuje leki korygujące krzepnięcie krwi itp.

W zależności od wskazań, w przypadku hiposfagmy lekarz może przepisać następujące leki:

• Środki zewnętrzne o działaniu przeciwbakteryjnym – krople do oczu Levofloxacin, Levomycetin, Tobrex – są przepisywane w przypadku potwierdzonych procesów zakaźnych w oku.
• Preparaty do usuwania suchych błon śluzowych - Vizin, Taufon, Sztuczne łzy - są przepisywane w celu utrzymania odpowiedniego nawilżenia i aktywacji odnowy komórkowej. Dzięki takim preparatom przedrogówkowy film łzowy jest stabilizowany i zagęszczany, a wchłanianie hyposphagma jest przyspieszone. Preparaty te wkrapla się do oczu 5-6 razy dziennie.
• Preparaty o działaniu angioochronnym i rozszerzającym naczynia krwionośne - Diosmina, Pentoksyfilina, Winkarmina - ułatwiają krążenie krwi w naczyniach włosowatych, wzmacniają ściany naczyń, uelastyczniają je. Ponadto angioprotektory zapobiegają przekrwieniu naczyń w hiposfagma.

Leczenie medyczne uzupełnia się zażywaniem preparatów kompleksów multiwitaminowych. Jest to konieczne w celu skorygowania funkcji wzrokowej i poprawy stanu ścian naczyń włosowatych. Kompleksy muszą koniecznie zawierać kwas askorbinowy, witaminy A i E, B, a także chrom i cynk. Jeśli hiposfagma nabrała przewlekłego nawracającego przebiegu, wówczas zwiększa się dawkę witamin, dodaje się witaminę P.

U pacjentów z ciężką hiposfagmą spowodowaną ostrym krwotocznym zapaleniem spojówek podaje się donosowe i skroniowe wstrzyknięcia podspojówkowe zawierające tkankowy aktywator plazminogenu.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Chorzy na nadciśnienie, cukrzycę i miażdżycę są leczeni z powodu odpowiednich chorób. Jeśli pacjent z hiposfagmą przyjmował leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe, [ 29 ] należy je odstawić i wykonać kompleksowe badanie organizmu z późniejszą korektą recept.

Zapobieganie

Nie ma konkretnych środków zapobiegawczych zapobiegających hiposfagmatyzmowi. Lekarze radzą, aby wcześniej pomyśleć o zapobieganiu urazom głowy, a w szczególności urazom oczu, w tym celu stosując sprzęt ochronny podczas wykonywania czynności zawodowych, uprawiania sportu itp. Ponadto ważne jest dbanie o własne zdrowie, monitorowanie ciśnienia krwi i poziomu cukru we krwi.

Działania profilaktyczne mogą mieć również na celu optymalizację funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego, wzmocnienie ścian naczyń krwionośnych i zapewnienie ich elastyczności:

• Odżywianie powinno być kompletne i zróżnicowane, z uwzględnieniem produktów roślinnych bogatych w witaminy i minerały w diecie. Absolutnie konieczne jest regularne spożywanie ryb morskich, zieleniny, warzyw, jagód, roślin strączkowych. Produkty te pomogą wzmocnić sieć naczyń włosowatych i zapobiegną kruchości naczyń.
• Aby uniknąć niedotlenienia tkanek, należy zachować aktywność fizyczną i spacerować co najmniej 1–1,5 godziny dziennie.
• W przypadku występowania zagrożeń zawodowych, szczególnie ważna jest ochrona narządu wzroku za pomocą specjalnych osłon lub okularów.
• Ćwiczenia oczu powinny być wykonywane codziennie, obejmują one zestaw ćwiczeń mających na celu utrzymanie napięcia naczyń i poprawę mikrokrążenia. Zazwyczaj takie ćwiczenia składają się z powtarzanego mrużenia oczu, mrugania, obracania gałek ocznych itp.

Aby zapobiec hiposfagmie, należy przynajmniej raz w roku odwiedzać okulistę. Jeśli występują choroby somatyczne - w szczególności cukrzyca lub nadciśnienie - ważne jest obowiązkowe badanie lekarskie co pół roku.

Prognoza

Hiposfagma to stan patologiczny charakteryzujący się uwalnianiem krwi i płynu krwotocznego do przestrzeni między białkiem oka a spojówką. Stan ten zwykle nie wiąże się z rozwojem powikłań i ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni (czasami tygodni). W zdecydowanej większości przypadków nie jest wymagane specjalne leczenie. Konieczność leczenia farmakologicznego pojawia się wraz z rozwojem procesów infekcyjnych i zapalnych lub w obecności chorób pierwotnych, które były bodźcem do wystąpienia hiposfagma. [ 30 ]

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie dla pacjentów z hiposfagmą jest przeważnie pomyślne. Praktykujący okuliści zauważają, że zaburzenie to bardzo rzadko rozwija się w poważne powikłania.

Jeśli u pacjenta rozwinie się przewlekła nawracająca hiposfagma, zaleca się mu/jej wizytę u lekarza w celu przeprowadzenia badania profilaktycznego co najmniej co 6 miesięcy. Regularne badania pomogą zminimalizować prawdopodobieństwo nawrotu.