Hiposhagmus

Krwotok podspojówkowy lub śródgałkowy, inaczej zwany podspojówką, występuje w przypadku uszkodzenia małego naczynia krwionośnego, w wyniku którego pod spojówką przelewa się niewielka ilość krwi. Hiposhagmus nie ma wpływu na jakość funkcji wzrokowych człowieka i objawia się tylko zewnętrznie. W przeważającej większości przypadków zjawisko to nie wymaga specjalnej terapii, a u osób zdrowych mija bez interwencji w ciągu kilku tygodni. Pomoc medyczna w nagłych wypadkach może być potrzebna tylko wtedy, gdy hiposhagmus jest wywołany ciężkim urazem, gwałtownym wzrostem ciśnienia (wewnątrzgałkowego lub tętniczego), a także z innych powodów. [1]

Epidemiologia

Dokładne statystyki występowania hiposhagmus nie są przechowywane, ponieważ większość osób ze stosunkowo niewielkimi krwotokami podspojówkowymi po prostu nie szuka pomocy medycznej. Częstość występowania hiposhagmus w badaniu 8726 pacjentów wynosiła 2,9% i obserwowano wzrost wraz z wiekiem, zwłaszcza w wieku powyżej 50 lat. [2]Najczęściej występuje również u młodych ludzi w późnym okresie dojrzewania i średnim wieku;

Najczęstszą przyczyną pojawienia się patologii jest wzrost ciśnienia (nadciśnienie, przeciążenie fizyczne lub stresowe, podnoszenie ciężarów, wymioty itp.), A także urazy:

• urazy zawodowe;
• kontuzje sportowe (częściej podczas gry w piłkę nożną, hokej, tenis, baseball, boks, paintball).

Nieco mniej powszechne są urazy oczu, które pojawiają się w wyniku wyzwolenia poduszki powietrznej podczas wypadku.

Hyposhagmus jest również powszechny u dzieci - ciosy i dotknięcia otrzymywane w trakcie aktywnych gier często prowadzą do jego pojawienia się.

Przyczyny hiposhagmus

Jedną z głównych przyczyn urazów naczyń włosowatych wchodzących w skład układu krwionośnego spojówki i worka spojówkowego jest wysokie ciśnienie krwi. Krew o zwiększonej sile wpływa na kruche ściany naczyń włosowatych, które przebijają się, dochodzi do krwotoku w przestrzeni podspojówkowej i tworzy się hiposhagmus.

Ciśnienie krwi w naczyniach włosowatych może wzrosnąć z wielu powodów, na przykład:

• bezpośrednie uszkodzenie oczu, głowy, kręgosłupa szyjno-piersiowego;
• niewystarczająca funkcja krzepnięcia krwi;
• białaczka; [3]
• przewlekłe patologie układu sercowo-naczyniowego, takie jak nadciśnienie, choroba wieńcowa serca, miażdżyca, stan po niedawnym zawale serca;
• Wybroczyny mogą wystąpić w gorączkowych infekcjach ogólnoustrojowych, takich jak choroba odzwierzęca (choroba tsutsugamushi, tyfus, leptospiroza), gorączka jelitowa, malaria, posocznica meningokokowa, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, szkarlatyna, błonica, grypa, ospa i ospa. [4], [5]

Ostre krwotoczne zapalenie spojówek wywołane enterowirusem typu 70, odmianą wirusa Coxsackie A24 i rzadziej adenowirusem typu 8, 11 i 19, charakteryzuje się nagłym pojawieniem się pęcherzykowego zapalenia spojówek z wydzieliną śluzową, epiforą, światłowstrętem, obrzękiem powiek i obrzękiem spojówek. Często wiąże się z licznymi krwotokami wybroczynowymi w górnej części gałki ocznej i spojówce gałkowej górnej lub rozległym krwotokiem podspojówkowym, zwłaszcza po stronie skroniowej. [6], [7]

Podkorzeń wykryto u 22,9% z 61 młodych immunokompetentnych mężczyzn podczas epidemii odry, oprócz zapalenia spojówek, które jest dobrze znaną cechą diagnostyczną odry. [8]Doniesiono, że u pacjentów z ospą wietrzną i prawidłową liczbą płytek krwi rozwinął się jednostronny hiposhagmus po wystąpieniu typowych wysypek skórnych bez żadnych innych powikłań ocznych.[9]

• przewlekłe patologie przewodu żołądkowo-jelitowego, którym towarzyszy naruszenie stolca, częste lub długotrwałe zaparcia;
• choroby układu oddechowego, którym towarzyszy kaszel lub kichanie, na przykład astmatyczne zapalenie oskrzeli, krztusiec, zapalenie płuc, gruźlica itp.;
• enterowirusowe krwotoczne zapalenie spojówek;
• zakaźne i zapalne patologie jelit, zatrucie, któremu towarzyszą wymioty;
• wszelkie choroby lub stany, w których może rozwinąć się asfiksja.
• spojówka. [10], [11]
• amyloidoza oczna. [12], [13]

Hiposhagmus może pojawić się po zabiegach chirurgicznych (w szczególności po laserowej korekcji wzroku), po podaniu leków wstecznych i przygałkowych  [14],  [15]a u kobiet - po porodzie (szczególnie ciężkim, związanym z długim okresem ucisku).

Czynniki ryzyka

Naczynia włosowate spojówki są bardziej wrażliwe i kruche w porównaniu z innymi naczyniami tego kalibru w organizmie. Na ich integralność może wpływać wiele czynników, zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych. Szczególną rolę odgrywa nadużywanie alkoholu, systematyczne palenie, brak witamin i mikroelementów oraz stan niedotlenienia. Pod wpływem takich przyczyn pogarsza się kruchość naczyń włosowatych, a okresowe hiposhagmus może nabrać przewlekłego przebiegu z przejściowym upośledzeniem funkcji wzroku.

Najczęstszymi czynnikami prowokującymi rozwój hiposhagmus są czynności zawodowe lub uprawianie niektórych sportów, w których wzrasta ryzyko urazów głowy, narządów wzroku, szyi i kręgosłupa. Inne możliwe przyczyny to zaburzenia krążenia, patologie układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, miażdżyca i nadciśnienie. [16]W takich przypadkach leczenie hiposhagmus jest przeprowadzane zgodnie z pierwotną chorobą. Uważa się, że znaczny wzrost zachorowalności jest związany ze wzrostem częstości występowania nadciśnienia układowego po 50 roku życia; z wiekiem częstsze są również cukrzyca, hiperlipidemia i leczenie przeciwzakrzepowe. 

W przypadku miażdżycy i nadciśnienia cierpią absolutnie wszystkie naczynia w ciele: tracą elastyczność, stają się kruche. Tętnice zwężają się, a żyły, wręcz przeciwnie, rozszerzają się. [17]

U pacjentów z cukrzycą często rozwija się angiopatia siatkówkowa (retinopatia cukrzycowa), która może być powikłana nie tylko przez podkos, ale także odwarstwienie siatkówki z nieodwracalną utratą funkcji widzenia.

Inne, mniej powszechne czynniki, które mogą prowadzić do rozwoju hiposhagmus:

• procesy nowotworowe wpływające na narządy wzroku, mózg, kręgosłup; [18], [19]
• krótkowzroczność, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie tęczówki;
• wady naczyniowe;
• przeciążenie fizyczne i nerwowe.
• stosowanie soczewek kontaktowych. Odnotowano, że częstość występowania hiposhagmusu związanego z soczewkami kontaktowymi wynosi 5,0%. [20]
• przyjmowanie niektórych leków. Oprócz leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych w piśmiennictwie opisano kilka leków związanych z hyposhagmus (SCH). Należy pamiętać, że terapia interferonem u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby może powodować krwotok podspojówkowy, a retinopatia i terapia przeciwwirusowa, w tym interferon glikolowany polietylenem i rybawiryna, mogą powodować poza naczyniowo-okulistycznymi działaniami niepożądanymi. [21], [22]

Patogeneza

Hiposhagmus to uwolnienie krwi (płynu krwotocznego) z układu naczyniowego błony spojówki z dalszym gromadzeniem się w szczelinie między twardówką (białą błoną oka) a spojówką. Spojówka oczna to zewnętrzna błona włóknista zlokalizowana po wewnętrznej stronie powiek i na zewnątrz oka. Wizualnie jest to cienka przezroczysta folia, przez którą doskonale widoczny jest krwotok podspojówkowy: na tle błony białkowej pojawiają się czerwone plamy, paski lub plamki, które mogą zmienić kolor na żółtawy lub ciemny.

Błona spojówki jest bardzo ważna dla zachowania odpowiedniej funkcjonalności narządu wzroku: struktury błony wytwarzają wydzieliny łzowe, bez których stan hydrolipidowy oczu zostanie zaburzony. Ponadto skorupa jest nasycona licznymi małymi kapilarami - naczyniami o małej średnicy. Ściany naczyń włosowatych spojówki są dość wrażliwe i kruche. Nie jest trudno je zranić, jeśli ciśnienie krwi nieznacznie wzrośnie - w szczególności przy kaszlu, wymiotach, silnych wibracjach itp. [23]

Krew wylewająca się z uszkodzonych naczyń włosowatych przepływa pod błoną łączną, miesza się z wydzieliną łzową, w wyniku czego powstaje wydzielina krwotoczna, którą jest hiposhagmus.

Objawy hiposhagmus

Symptomatologia hyposhagme jest logiczna i całkiem zrozumiała: krew opuszcza naczynie kapilarne z tego czy innego powodu (słaba krzepliwość, nieprawidłowości płytek krwi, zaburzenia śródbłonka błony itp.), Tworzy skrzep krwi, który objawia się się jako rodzaj szkarłatnej plamki. [24]

Większość pacjentów z hiposhagmus nie zgłasza żadnych wyraźnych skarg związanych z zaburzeniami widzenia lub silnym dyskomfortem i bólem. Oprócz objawów zewnętrznych inne objawy są niezwykle rzadkie i mogą być charakterystyczne tylko dla trzeciego stopnia podspojówki, gdy obszar zmiany z krwiakiem przekracza ¾ całej przestrzeni podspojówkowej. W podobnej sytuacji dołączają się następujące oznaki hiposhagmus:

• lekki dyskomfort, który może niepokoić, gdy mrugasz;
• słabo wyrażone uczucie obcego obiektu w oku, przy braku odczuć przeszywających i tnących;
• czerwona plama jest wizualizowana na zewnątrz nawet z dużej odległości.

Ponieważ błona spojówkowa nie zawiera czuciowych neuronów odbierających światło, pojawienie się podkosu nie ma wpływu na funkcjonowanie układu analizy wzrokowej, dzięki czemu ostrość widzenia (zarówno centralna, jak i obwodowa) nie ulega pogorszeniu.

Natychmiastowy moment krwotoku i powstanie hiposhagmus zwykle mija niepostrzeżenie. Człowiek zauważa pierwsze oznaki po spojrzeniu w lustro. Na białej części oka znajduje się czerwona (krwawa) plamka o różnych rozmiarach. Ból i zaburzenia widzenia w przeważającej większości przypadków są nieobecne.

Pourazowy hiposhagmus oka

Krwotok podspojówkowy wywołany urazem jest łatwo identyfikowany wizualnie. Plamka hiposhagmusa może być mała lub dość rozległa, zajmując ponad połowę lub nawet całą powierzchnię gałki ocznej, a nawet wykraczać poza nią.

Mały hyposhagmus jest nieszkodliwy, nie powoduje zaburzeń widzenia i w krótkim czasie rozpuszcza się bez śladu. Należy jednak rozumieć, że rozległy krwotok urazowy może wskazywać na pęknięcie podspojówkowe twardówki, co wskazuje na otwarte uszkodzenie oka. Dla lekarza ważne jest, aby wykluczyć pęknięcie twardówki w przypadku rozległego podbrzusza. Jest to brane pod uwagę przy przeprowadzaniu diagnostyki, która koniecznie obejmuje diafanoskopię i rewizję twardówki, a także określenie objawu Prypechek - ból w projekcji uszkodzenia podspojówkowego twardówki u pacjentów z masywnym podgardłem podczas sondowania szklanym prętem. Ocenę objawów przeprowadza się po wstępnym znieczuleniu gałki ocznej.

Gradacja

Hiposhagmus jest podzielony według obszaru krwotoku podspojówkowego:

• W pierwszym stopniu podspojówki przestrzeń podspojówkowa jest wypełniona mniej niż ¼, podczas gdy praktycznie nie ma dyskomfortu dla pacjenta.
• Przy II stopniu podspojówki wypełnienie przestrzeni podspojówkowej wynosi od ¼ do ½, a objawy są bardzo słabe.
• W stopniu III zajęta jest ponad ½ przestrzeni podspojówkowej, a pacjenci mogą odczuwać lekki dyskomfort podczas mrugania. Ból i zaburzenia widzenia są rzadkie.

Jeśli więcej niż ¾ przestrzeni podspojówkowej jest wypełnionych, mówi się o wyraźnym trzecim stadium hiposhagmus. Stanowi może towarzyszyć silniejszy dyskomfort, nieprzyjemne odczucia ciała obcego w oku. W takiej sytuacji należy skonsultować się z lekarzem.

Komplikacje i konsekwencje

Hyposhagmus bardzo rzadko komplikują inne patologie. Płyn krwotoczny gromadzący się między spojówką a twardówką stopniowo się rozpuszcza, plamka znika. Szybkość tego procesu zależy od kilku czynników, a głównym z nich jest stopień krwotoku. Można go rozpoznać po kolorze hiposhagmus.

Plamka koloru czerwonego wskazuje, że tylko kilka naczyń włosowatych jest uszkodzonych. Ten problem zwykle ustępuje po kilku dniach, naczynka szybko się regenerują bez żadnych konsekwencji.

Plamka o bordowym odcieniu, która rozciąga się na około 50% białej powierzchni, znika w ciągu 2-3 tygodni bez powikłań.

Plamka przypominająca skrzep krwi rozciągająca się na ponad 50% powierzchni oka wskazuje na uszkodzenie tkanki wzrokowej. W takiej sytuacji możliwe są powikłania z hiposhagmusem, lepiej zasięgnąć wykwalifikowanej porady lekarskiej.

W trudnych przypadkach można zmniejszyć ostrość i jakość funkcji wzrokowych, pojawienie się iskier, błysków światła i latających plamek przed oczami. Prawdopodobieństwo zakażenia z rozwojem procesów zakaźnych i zapalnych w oku nie jest wykluczone.

Hiposhagmus ma raczej nieprzyjemny wygląd, ale to zjawisko nie powinno przerażać: pomimo zewnętrznych objawów krwawa plamka nie wpływa na ogólny stan zdrowia i nie wpływa na funkcjonalność narządów wzroku. Jeśli jednak plama jest duża lub nawraca, konieczna jest konsultacja z okulistą.

Diagnostyka hiposhagmus

Wstępny etap diagnozy hiposhagmus składa się z badania zewnętrznego, oceny stanu wzroku oka, określenia wielkości plamki i skali dotkniętej przestrzeni podspojówkowej.

Aby wykluczyć prawdopodobieństwo infekcji i procesów zapalnych w spojówce, wykonuje się biomikroskopię. Aby zidentyfikować inne możliwe krwotoki i krwawienia wpływające na przednią komorę oka, wykonuje się gonioskopię - zabieg, podczas którego przednią komorę bada się za pomocą lampy szczelinowej i specjalnych okularów - goniolin.

Podczas badania bardzo ważne jest, aby lekarz wykluczył uszkodzenie integralności centralnego naczynia żylnego siatkówki, a także samej siatkówki i nerwu wzrokowego. W tym celu wykonuje się oftalmoskopię dna oka.

Testy laboratoryjne na hiposhagmus obejmują ogólne badanie krwi z koagulogramem. Taka diagnoza jest konieczna do ewentualnej identyfikacji czynników prowokujących, które wymagają terapii systemowej. Mówimy o zaburzeniach hemostatycznych, koagulopatiach i hemoglobinopatiach itp.

Diagnostyka instrumentalna dla pacjentów z hiposhagmus jest zalecana w ramach wykrywania patologii okulistycznych, urazów aparatu wzrokowego, chorób układu sercowo-naczyniowego i narządów krwiotwórczych. W niektórych przypadkach takie procedury diagnostyczne są wymagane:

• badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej;
• badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej, serca;
• angiografia;
• MRI mózgu;
• fluoroskopia.

Zgodnie z wynikami badań lekarz może sporządzić pełny obraz kliniczny, znaleźć przyczynę pojawienia się hiposhagmus i postawić diagnozę.

Diagnostyka różnicowa

Bardzo ważne jest odróżnienie pospolitego podkosu od innych chorób o podobnych objawach klinicznych - w szczególności od hipogałka i hyphema.

	Z hiposhagmus	Z hyphema	Z hemoftalmosem
Lokalizacja krwotoku	W przestrzeni podspojówkowej	W przedniej komorze oka w strefie tęczówki	W ciele szklistym
Światłowstręt	Nieobecny	Obecny	Obecny
Pojawienie się „mgły” na oczach	Nieobecny	Obecny	Obecny
Dysfunkcja mechanizmu analizy wizualnej	Tylko w III stopniu patologii, przy wypełnieniu skrzepem krwi większym niż ¾ przestrzeni podspojówkowej	Obecny	Obecny
Objawy neurologiczne	Nieobecny	Prawdopodobny	W większości przypadków są

Leczenie hiposhagmus

U zdecydowanej większości pacjentów z hiposhagmus patologia znika bez interwencji w ciągu 1-3 tygodni: nie ma potrzeby specjalnego leczenia. Pierwszym zabiegiem opisanym w piśmiennictwie była terapia powietrzem (AIR THERAPY). [25] Tylko czasami konieczne jest przeprowadzenie terapii, która eliminuje przyczynę krwawienia – np. Lekarz przepisuje leki poprawiające krzepliwość krwi itp.

W zależności od wskazań, z hiposhagmus, lekarz może przepisać następujące leki:

• Przeciwdrobnoustrojowe środki zewnętrzne - krople do oczu Lewofloksacyna, Lewomycetyna, Tobrex - są przepisywane na sprawdzony proces zakaźny w oku.
• Preparaty do eliminacji suchości błony śluzowej - Vizin, Taufon, Sztuczne łzy - są przepisywane w celu utrzymania odpowiedniego nawodnienia i aktywacji regeneracji komórek. Dzięki takim lekom dochodzi do stabilizacji i zagęszczenia przedrogówkowego filmu łzowego, a resorpcja podbrzusza jest przyspieszona. Wskazane środki są zaszczepiane w oczy 5-6 razy dziennie.
• Preparaty o właściwościach angioprotekcyjnych i rozszerzających naczynia krwionośne - Diosmina, Pentoksyfilina, Winkarmina - ułatwiają krążenie krwi w naczyniach włosowatych, wzmacniają ściany naczyń, uelastyczniają je. Ponadto angioprotektory zapobiegają przekrwieniu naczyń w hiposhagmus.

Leczenie farmakologiczne uzupełnia przyjmowanie preparatów wielowitaminowych. Jest to konieczne do poprawienia funkcji wzrokowej i poprawy stanu ścian naczyń włosowatych. Kompleksy muszą zawierać kwas askorbinowy, witaminy A i E, B, a także chrom, cynk. Jeśli hiposhagmus nabył przewlekły nawracający przebieg, zwiększa się dawkę witamin, dodaje się witaminę P.

Pacjenci z ciężką hiposhagma spowodowaną ostrym krwotocznym zapaleniem spojówek otrzymują donosowe i skroniowe zastrzyki podspojówkowe z tkankowego aktywatora plazminogenu. [26],  [27], [28]

Pacjenci z nadciśnieniem, cukrzycą, miażdżycą są leczeni odpowiednimi chorobami. Jeśli pacjent z hiposhagmus przyjmował leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe,  [29] są one anulowane i przeprowadza się kompleksowe badanie ciała z dalszą korektą recept.

Zapobieganie

Nie ma konkretnych środków zapobiegawczych, które zapobiegałyby pojawieniu się hiposhagmus. Lekarze radzą zawczasu pomyśleć o zapobieganiu urazom głowy, a w szczególności narządom wzroku, po co używać środków ochronnych podczas wykonywania czynności zawodowych, uprawiania sportu itp. Ponadto ważne jest dbanie o własne zdrowie, monitorowanie ciśnienia krwi i poziom cukru we krwi...

Działania profilaktyczne mogą być również ukierunkowane na optymalizację pracy układu sercowo-naczyniowego, wzmocnienie ściany naczyniowej i zapewnienie jej elastyczności:

• Odżywianie powinno być kompletne i urozmaicone, z włączeniem do diety pokarmów roślinnych bogatych w witaminy i minerały. Konieczne jest regularne spożywanie ryb morskich, ziół, warzyw, jagód, roślin strączkowych. Produkty te pomogą wzmocnić sieć naczyń włosowatych i zapobiec kruchości naczyń.
• Aby uniknąć zjawisk niedotlenienia tkanek, należy zachować aktywność fizyczną, chodzić co najmniej 1-1,5 godziny dziennie.
• W przypadku zagrożeń zawodowych ważne jest, aby chronić narządy wzroku za pomocą specjalnych osłon lub okularów.
• Gimnastyka oka powinna być wykonywana codziennie, co obejmuje zestaw ćwiczeń wspierających napięcie naczyniowe i poprawiających mikrokrążenie. Zwykle taka gimnastyka polega na powtarzalnym ściskaniu, mruganiu, obracaniu gałek ocznych itp.

Aby zapobiec hiposhagmus, konieczne jest odwiedzanie okulisty przynajmniej raz w roku. W przypadku chorób somatycznych - w szczególności cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego - ważne jest obowiązkowe badanie lekarskie co sześć miesięcy.

Prognoza

Hiposhagmus to stan patologiczny charakteryzujący się uwalnianiem krwi i płynu krwotocznego do przestrzeni między białkiem błony oka a spojówką. Stanowi zwykle nie towarzyszy rozwój powikłań i jest niezależnie eliminowany przez kilka dni (czasami tygodni). W zdecydowanej większości przypadków nie jest wymagane żadne specjalne leczenie. Potrzeba terapii lekowej pojawia się wraz z rozwojem procesów zakaźnych i zapalnych lub w obecności chorób pierwotnych, które wywołały początek hiposhagmus. [30]

Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów z podskokiem rokowanie jest przeważnie korzystne. Praktykujący okuliści zauważają, że zaburzenie to rzadko prowadzi do poważnych powikłań.

Jeśli u pacjenta rozwinie się przewlekły nawracający hiposhagmus, zaleca się wizytę u lekarza na badanie profilaktyczne co najmniej co 6 miesięcy. Regularne kontrole zminimalizują prawdopodobieństwo nawrotu.