Diplopia: obuoczna, jednooczna

Wada wzroku, w której osoba patrząc na jeden obiekt widzi dwa (w płaszczyźnie pionowej lub poziomej), nazywana jest diplopią (od greckich słów diploos – podwójny i ops – oko). [ 1 ]

Epidemiologia

Według badań klinicznych, podwójne widzenie jest obuoczne w 89% przypadków. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest główną przyczyną podwójnego widzenia w 3-15% przypadków.

Podwójne widzenie obserwuje się u 50-60% chorych na miastenię i postępujące porażenie nadjądrowe.

W prawie 11% przypadków podwójnego widzenia tylko w jednym oku przyczyną jest uraz twarzy, choroba tarczycy lub problemy okulistyczne związane z wiekiem. A u prawie takiej samej liczby pacjentów zaburzenie widzenia występuje z powodu dysfunkcji wyższych mechanizmów kontroli ruchu oka.

Przyczyny diplopie

Eksperci wymieniają następujące główne przyczyny tej wady wzroku [ 2 ]:

• problemy okulistyczne w postaci zmętnienia soczewki (zaćmy) lub ciała szklistego, uszkodzenia siatkówki lub tęczówki, nieprawidłowości rogówki - stożek rogówki, wady refrakcji (w szczególności niekorygowany astygmatyzm ), niekiedy - zespół suchego oka i niedobór filmu łzowego, a także idiopatyczne zapalenie lub guz oczodołu;
• ograniczenie ruchu jednego lub więcej mięśni zewnątrzgałkowych (okoruchowych), które zapewniają ruchomość gałek ocznych i fiksację ich położenia - na skutek ich osłabienia w miastenii, a także na skutek niedowładu/porażenia.

Uszkodzenia nerwów czaszkowych, pnia mózgu i choroby demielinizacyjne (zapalenie rdzenia, stwardnienie rozsiane, zespół Guillaina-Barrégo) mogą powodować podwójne widzenie, gdy uszkodzone zostają nerwy czaszkowe [ 3 ] unerwiające mięśnie oka. Podwójne widzenie jest jednym z objawów zmian zwyrodnieniowych w ośrodkowym układzie nerwowym – pniu mózgu i jądrach podstawy – w postępującym porażeniu nadjądrowym, chorobie Parkinsona i uszkodzeniu struktur układu nerwowego autonomicznego, jak w zespole Parinauda.

Podwójne widzenie pourazowe – najczęściej po uderzeniu w twarz, a także przy złamaniu oczodołu (dna oczodołu) – wiąże się z uszkodzeniem trzeciego nerwu czaszkowego, co prowadzi do odnerwienia mięśnia prostego dolnego (m. rectus inferior).

W wyniku udaru naczyniowo-mózgowego podwójne widzenie pojawia się po udarze – krwotocznym (krwotok śródmózgowy) lub niedokrwiennym (zawał mózgu). Podwójne widzenie pochodzenia naczyniowego rozwija się w przypadkach ziarniniakowego zapalenia aorty i jej odgałęzień – olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, a także tętniaka wewnątrzczaszkowego.

Podwójne widzenie w cukrzycy lub problemach z tarczycą, takich jak autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie tarczycy, jest uważane za podwójne widzenie w oftalmopatii endokrynologicznej. W pierwszym przypadku przyczyną jest niepełne porażenie nerwu okoruchowego - oftalmoplegia cukrzycowa (oftalmopareza). A przy zapaleniu tarczycy obserwuje się przerost tkanki mięśniowej lejka oczodołu z wytrzeszczem.

Podwójne widzenie w osteochondrozie szyjnej spowodowane jest deformacją krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa i uciskiem tętnicy kręgowej, co powoduje zwężenie jej światła i pogorszenie trofizmu tkanki nerwowej.

Podwójne widzenie alkoholowe jest uważane za część polineuropatii alkoholowej; krytyczny niedobór tiaminy (witaminy B1) w organizmie osób z przewlekłym uzależnieniem od alkoholu prowadzi do tzw. encefalopatii Wernickego, w której uszkodzone zostają pień mózgu i trzecia para nerwów mózgowych.

Podwójne widzenie może rozwinąć się po operacji zaćmy, jaskry, zeza lub odwarstwienia siatkówki spowodowanego uszkodzeniem mięśni zewnątrzgałkowych.

Dlaczego dzieci mogą mieć podwójne widzenie? Przede wszystkim z powodu utajonego zeza - heteroforii, chociaż nieprawidłowemu ustawieniu wzroku przy urodzeniu lub w pierwszych latach życia nie może towarzyszyć podwojenie, ponieważ rozwijający się centralny układ nerwowy dziecka jest w stanie stłumić obraz postrzegany przez odchylające się oko. W takim przypadku istnieje ryzyko utraty wzroku w tym oku.

Przeczytaj w publikacjach, kiedy i dlaczego zez i podwójne widzenie są ze sobą łączone:

• Zez współistniejący
• Zez porażenny

Podwójne widzenie występuje w wielu zespołach uwarunkowanych genetycznie u dzieci, na przykład w zespole Arnolda-Chiariego, zespole Duane'a, zespole Browna itp.

Ponadto wystąpienie podwójnego widzenia może być konsekwencją uszkodzenia tkanki mózgowej (neuronów podkorowych) przez wirus odry (Measles morbillivirus), co prowadzi do rozwoju podostrego stwardniającego zapalenia mózgu.

Przeczytaj także – Zaburzenia ruchu gałek ocznych z podwójnym widzeniem

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka obejmują:

• uraz czaszkowo-mózgowy z porażeniem nerwu bloczkowego, wzrostem ciśnienia mózgowego, powstaniem przetoki szyjno-jamistej;
• siniaki i urazy oczu;
• zapalenie opon mózgowych (zapalenie opon mózgowych);
• przewlekłe nadciśnienie tętnicze (zagrażające rozwojem udaru);
• cukrzyca;
• podwyższone stężenie hormonów tarczycy w tyreotoksykozie lub wolu toksycznym rozlanym (chorobie Gravesa);
• półpasiec (wirus ospy wietrznej i półpaśca, zmiany w zwojach nerwów mózgowych);
• nowotwory wewnątrzmózgowe i szczękowo-twarzowe (w tym torbielowate);
• anomalie anatomiczne części twarzowej czaszki w przebiegu wrodzonych (syndromicznych) dysostoz i objawy oczne kraniosynostoz.

Patogeneza

Ruchy oczu przenoszą bodźce wzrokowe do dołka centralnego plamki żółtej siatkówki i utrzymują fiksację dołka centralnego na poruszającym się obiekcie lub podczas ruchów głowy. Ruchy te są zapewniane przez układ ruchowy oka: nerwy ruchowe oka i jądra w pniu mózgu, struktury przedsionkowe i mięśnie zewnątrzgałkowe.

Rozważając mechanizm powstawania podwójnego widzenia, należy wziąć pod uwagę możliwość zaburzeń ruchu gałek ocznych w jądrze i podjądrowych częściach oka, z uszkodzeniem któregokolwiek nerwu zapewniającego funkcje mięśni zewnątrzgałkowych:

• nerw okoruchowy (III para – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• nerw bloczkowy (para IV – nervus trochlearis), [ 5 ]
• nerw abducens (para VI – nervus abducens).

Wszystkie one przechodzą z pnia mózgu lub mostu do przestrzeni podpajęczynówkowej, a następnie zbiegają się w wypełnionych krwią żylną zatokach jamistych po bokach przysadki mózgowej. A z tych zatok nerwy biegną obok siebie do górnej szczeliny oczodołowej, a stamtąd każdy z nich przechodzi do „swojego” mięśnia, tworząc połączenie nerwowo-mięśniowe.

W związku z tym zmiany powodujące widzenie podwójne mogą występować na całej długości tych nerwów, łącznie ze strukturami je otaczającymi, a także patologiami mięśni zewnątrzgałkowych i dysfunkcją połączeń nerwowo-mięśniowych (charakterystyczną dla miastenii). [ 6 ]

Kluczową rolę w patogenezie podwójnego widzenia odgrywają również zaburzenia ruchu gałek ocznych o charakterze nadjądrowym (supranuclear), które występują przy uszkodzeniu powyżej jąder nerwów okoruchowych - w korze mózgowej, przedniej części i górnym wzgórku śródmózgowia, w móżdżku. Należą do nich toniczne odchylenie wzroku, zaburzenia sakkady (szybkiej) i płynnej obserwacji (jednoczesny ruch obu oczu między fazami fiksacji wzroku). Ogniskowanie wzroku w podwójnym widzeniu jest upośledzone; występuje brak konwergencji (zbieżności osi wzrokowych); brak dywergencji (rozdzielenia osi wzrokowych); anomalie fuzji (fuzja bifovealna) - zjednoczenie bodźców wzrokowych z odpowiadających im obrazów siatkówkowych w jedną percepcję wzrokową.

Patogenezę podwójnego widzenia omówiono bardziej szczegółowo w publikacji – Dlaczego widzę podwójnie i co powinienem zrobić?

Formularze

Istnieją różne rodzaje podwójnego widzenia. Gdy osie wzrokowe są przesunięte, podwójne widzenie znika, gdy jedno oko jest zamknięte, ale w obecności problemów okulistycznych (patologii soczewki, rogówki lub siatkówki) obserwuje się jednooczne podwójne widzenie - podwójne widzenie, które występuje podczas patrzenia jednym okiem. Ale gdy pacjenci z jednoocznym podwójnym widzeniem dowolnej etiologii zamkną chore oko, widzą jeden obraz.

Podwójne widzenie w obu oczach – podwójne widzenie obuoczne – występuje, gdy obrazy odbierane przez oba oczy nie pokrywają się całkowicie, przesuwając się względem siebie. Takie przesunięcie może nastąpić nagle w wyniku uszkodzenia naczyń podczas udaru, a stopniowy postęp patologii jest typowy dla uszkodzenia kompresyjnego któregokolwiek z czaszkowych nerwów okoruchowych. W tym przypadku obraz przestaje się podwajać, jeśli osoba zamknie jedno oko.

W zależności od płaszczyzny przemieszczenia podwójne widzenie może być pionowe, poziome i skośne (skośne i skrętne).

Podwójne widzenie w płaszczyźnie pionowej – pionowe podwójne widzenie/podwójne widzenie przy patrzeniu w dół – jest wynikiem porażenia lub uszkodzenia nerwu bloczkowego (IV), który unerwia mięsień skośny górny oka (m.obliquus superior). Często obserwuje się je w miastenii, nadczynności tarczycy, guzie zlokalizowanym w oczodole, zmianach nadjądrowych. A w przypadku urazu oczodołu, ujemne ciśnienie w zatokach przynosowych może wywierać efekt kompresyjny na dolną ścianę oczodołu, obejmując mięsień prosty dolny oka, co prowadzi do pionowego podwójnego widzenia z niemożnością uniesienia chorego oka do góry – czyli przy patrzeniu w dół. Natomiast uszkodzenie nerwu czaszkowego odwodzącego (VI) powoduje podwójne widzenie przy spojrzeniu bocznym.

Charakterystyczną cechą poziomego podwójnego widzenia, na które cierpi wielu pacjentów z chorobą Parkinsona i stwardnieniem rozsianym, jest to, że pojawia się ono tylko po dłuższym obserwowaniu blisko położonych obiektów. Pochodzenie tego typu podwójnego widzenia wiąże się najczęściej z porażeniem nerwu szóstego i upośledzeniem unerwienia mięśnia prostego bocznego (m. rectus lateralis), co prowadzi do zeza zbieżnego (zeza konwergentnego); z niewydolnością dywergencji w wieku podeszłym, idiopatyczną niezdolnością do ustawienia oczu przy skupianiu wzroku na bliskich obiektach (niewydolność konwergencji) u dzieci i dorosłych; z zespołem rdzenia bocznego - uszkodzeniem pęczka nerwów środkowych znajdującego się w pniu mózgu (odpowiedzialnego za koordynację ruchów gałek ocznych) i towarzyszącym upośledzeniem patrzenia bocznego - oftalmoplegią międzyjądrową.

Skośne i skrętne podwójne widzenie (z podwójnym widzeniem skośnym) jest związane z niedowładem mięśni prostych górnych i dolnych oraz zespołem rdzenia bocznego, pierwotnym guzem oczodołu, neuropatią nerwu okoruchowego (III), zespołem Parinauda lub zespołem Millera-Fishera. Pacjenci z takim podwójnym widzeniem mają głowę przechyloną na przeciwną stronę.

Przejściowe podwójne widzenie (przerywane) występuje u pacjentów w stanie katapleksji, z zatruciem alkoholowym, stosowaniem niektórych leków; z urazami głowy, takimi jak wstrząs mózgu. Natomiast trwałe podwójne widzenie (obuoczne) rozwija się przy przemieszczeniu plamki lub dołka centralnego, u pacjentów z izolowanym uszkodzeniem trzeciego nerwu czaszkowego lub zdekompensowanym wrodzonym porażeniem czwartego nerwu.

Podwójne widzenie związane z zaburzeniem fuzji – procesem fuzji bodźców sensorycznych centralnych i obwodowych, czyli łączeniem obrazów z każdego oka w jeden – określa się mianem podwójnego widzenia sensorycznego.

W przypadku, gdy poziome osie oczu nie pokrywają się, obrazy w lewym i prawym oku mogą „zamieniać się” miejscami. Jest to tzw. podwójne widzenie krzyżowe obuoczne.

Komplikacje i konsekwencje

Głównym powikłaniem samego podwójnego widzenia jest dyskomfort odczuwany przez pacjenta i niemożność wykonywania wielu czynności (np. prowadzenia samochodu, wykonywania czynności wymagających precyzji). Oczywiście patologie powodujące podwójne widzenie mają swoje własne powikłania i konsekwencje.

Diplopia i niepełnosprawność. Ciężkie, niekorygowane podwójne widzenie w obu oczach poważnie ogranicza zdolność do pracy i może prowadzić do niepełnosprawności.

Diagnostyka diplopie

Aby zdiagnozować podwójne widzenie, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu z pacjentem i badanie kliniczne. Przeprowadza się badanie wzroku i badanie ruchomości gałki ocznej -badanie ruchu gałek ocznych za pomocą testu Hessa, który umożliwia obiektywną ocenę zakresu rotacji wewnętrznej i zewnętrznej każdego oka.

W przypadku podwójnego widzenia jednoocznego konieczne jest wykonanie refraktometrii i testu okluzji.

Stosuje się także inne metody diagnostyki instrumentalnej, w szczególności oftalmoskopię, refraktometrię, prześwietlenie oczodołów, obrazowanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego (MRI).

Wykonuje się następujące badania: ogólne badanie krwi, badanie białka C-reaktywnego, badanie poziomu hormonu tarczycy, badanie różnych autoprzeciwciał itp. Wykonuje się również analizę płynu mózgowo-rdzeniowego oraz posiew bakterii z płynu łzowego i rozmazu spojówki. [ 7 ]

W przypadku pacjentów z podwójnym widzeniem diagnostyka różnicowa oznacza poszukiwanie konkretnej przyczyny zaburzenia widzenia.

Leczenie diplopie

Leczenie podwójnego widzenia zawsze zależy od jego przyczyny. Na przykład w przypadku przejściowego podwójnego widzenia obuocznego związanego z niedoborem konwergencji stosuje się korekcję podwójnego widzenia za pomocą okularów; w przypadku podwójnego widzenia stosuje się okulary pryzmatyczne: do soczewki okularów przymocowuje się tzw. pryzmat Fresnela – cienką przezroczystą folię plastikową z kątowymi rowkami, które tworzą efekt pryzmatyczny (zmieniają kierunek obrazu wchodzącego do oka). [ 8 ], [ 9 ]

Stosuje się opaskę na oko lub okulary z soczewkami okluzyjnymi.

Aby przywrócić sprawność osłabionemu mięśniowi zewnątrzgałkowemu, można wstrzyknąć botoks (toksynę botulinową) do silniejszego mięśnia oka. [ 10 ]

Ćwiczenia ortoptyczne według Kashchenko są przepisywane na podwójne widzenie i pomagają przywrócić odruch fuzyjny oczu; są one szczegółowo opisane w publikacji - Zez - Leczenie

Odpowiednie krople do oczu na podwójne widzenie są stosowane w przypadku suchego oka. A krople zawierające chlorowodorek metyloetylopyrydynolu Oftalek lub Emoxipin na podwójne widzenie mogą być przepisane w przypadku pourazowego krwotoku śródgałkowego lub ostrego udaru mózgu w udarze.

Leczenie chirurgiczne stosuje się w celu usunięcia zaćmy, w zaawansowanym stożku rogówki, uszkodzeniach siatkówki, zwłóknieniu plamki żółtej; operację podwójnego widzenia wykonuje się w celu usunięcia guza oczodołu lub mózgu, w przypadku złamania oczodołu oraz w przypadku problemów z tarczycą. [ 11 ]

Więcej informacji w materiale - Leczenie widzenia podwójnego

Zapobieganie

Biorąc pod uwagę szeroki zakres przyczyn i czynników ryzyka, trudno jest zapobiegać podwójnemu widzeniu, a w wielu przypadkach jego zapobieganie jest po prostu niemożliwe. Jednak terminowe leczenie chorób prowadzących do tego problemu ze wzrokiem może dać dobre rezultaty.

Prognoza

Rokowanie w przypadku podwójnego widzenia jest indywidualne i zależy wyłącznie od przyczyny, która je wywołała.