Uszkodzenie nerwu bloczkowego (IV) (n. trochlearis)

Objawy uszkodzenia nerwu bloczkowego

Ostry początek pionowego podwójnego widzenia bez opadania powieki, w połączeniu z charakterystyczną postawą głowy, jest typowy dla uszkodzenia nerwu bloczkowego. Objawy uszkodzenia nerwu jądrowego, wiązkowego i obwodowego bloczkowego są klinicznie identyczne, z wyjątkiem tego, że uszkodzenie jądrowe powoduje osłabienie mięśnia skośnego górnego po przeciwnej stronie. Przedstawiono uszkodzenie nerwu bloczkowego po lewej stronie.

• Ograniczone zagłębienie oka po lewej stronie podczas przywodzenia, spowodowane osłabieniem mięśnia skośnego górnego.
• Ekscyklotorsja.
• Pionowe podwójne widzenie skrętne, nasilające się przy patrzeniu w dół.
• Nadmierne odchylenie lewego oka („lewe nad prawym”) w położeniu pierwotnym przy fiksacji nienaruszonego prawego oka, spowodowane osłabieniem lewego górnego mięśnia skośnego.
• Nadwzroczność lewego oka nasila się przy patrzeniu w prawo z powodu nadaktywności lewego mięśnia skośnego dolnego, natomiast przy patrzeniu w lewo jest minimalna lub nie występuje wcale.

Aby wyeliminować podwójne widzenie, stosuje się wymuszoną pozycję głowy.

• Gdy oko jest obrócone (łagodzące excyclotorsion), następuje przeciwstronne pochylenie głowy.
• Jeżeli podczas przywodzenia nie można opuścić oka, twarz należy skierować w prawo, a brodę opuścić.

Nie można patrzeć w dół i w prawo ani obracać lewym okiem. Kompensuje się to ruchami głowy.

Obustronne uszkodzenia nerwu bloczkowego charakteryzują się:

• Nadwzroczność prawego oka przy patrzeniu w lewo i lewego oka przy patrzeniu w prawo.
• Cyklodewiacja większa niż 10 w podwójnym teście Maddoxa.
• Ezzotropia typu V.
• Obustronny dodatni test Bielschowskiego.

Przyczyny izolowanego uszkodzenia nerwu bloczkowego

1. Wrodzone zmiany są powszechne, ale objawy mogą nie rozwinąć się aż do wieku dorosłego. Przeglądanie starych fotografii pod kątem nieprawidłowej postawy głowy może być pomocne, podobnie jak zakres fuzji zwiększony przez pryzmat pionowy.
2. Uraz często powoduje obustronne zaangażowanie czwartego nerwu czaszkowego. Długie, cienkie nerwy są podatne na uderzenia fizyczne na brzegu namiotowym w górnym velum rdzenia przedłużonego, gdzie się krzyżują.
3. Zmiany naczyniowe zdarzają się często, natomiast tętniaki i guzy zdarzają się rzadko.

Pacjenci z uszkodzeniem nerwu bloczkowego skarżą się na pionowe podwójne widzenie, które jest najbardziej widoczne przy patrzeniu w dół i w przeciwnym kierunku. Obraz ten jest spowodowany jednostronnym porażeniem mięśnia skośnego górnego oka (m. obliquus superior), który skręca gałkę oczną na zewnątrz i w dół. Pacjenci z takim porażeniem zazwyczaj przechylają głowę na stronę przeciwną do porażonego mięśnia, aby zmniejszyć wrażenie podwójnego widzenia (rzadziej głowa jest przechylona na stronę porażenia, co prawdopodobnie pozwala pacjentowi wyraźniej rozróżnić obraz wzrokowy na siatkówce jednego oka i zignorować go w drugim). Należy pamiętać, że porażenie mięśnia skośnego górnego może towarzyszyć objawom nadpobudliwości, a nawet przykurczowi mięśnia skośnego dolnego. Uszkodzenie nerwu bloczkowego rozpoznaje się rzadziej niż uszkodzenie nerwów III lub VI.

Porażenie nerwu bloczkowego może być jedno- lub obustronne.

Diagnostyka miejscowa uszkodzeń nerwu bloczkowego możliwa jest na czterech poziomach:

• I. Poziom jądra lub korzenia nerwu bloczkowego (lub obu) w pniu mózgu.
• P. Poziom nerwu w przestrzeni podpajęczynówkowej.
• III. Poziom nerwu bloczkowego w zatoce jamistej.
• IV. Poziom nerwu w oczodole.

I. Uszkodzenie nerwu bloczkowego na poziomie jego jądra lub korzenia (lub obu) w pniu mózgu. W tym przypadku porażenie mięśnia skośnego górnego rozwija się po stronie przeciwnej do uszkodzenia.

W zależności od tego, które sąsiadujące struktury pnia mózgu są zaangażowane w proces patologiczny, można zaobserwować następujący obraz kliniczny:

W przypadku zajęcia tylko jednego jądra lub korzenia nerwu IV (rzadko) towarzyszy obraz jedynie izolowanego uszkodzenia nerwu bloczkowego.

Uszkodzenia okolicy przedpochwowej powodują porażenie wzroku pionowego (zespół grzbietowego śródmózgowia). Uszkodzeniom górnej szypuły móżdżku towarzyszy dysmetria po stronie dotkniętej chorobą.

Zaangażowanie włókien współczulnych zstępujących objawia się zespołem Hornera po stronie uszkodzenia. Zaangażowanie tylnego (przyśrodkowego) podłużnego pęczka objawia się jednostronnym niedowładem mięśnia przywodziciela z oczopląsem w przeciwstronnej gałce ocznej podczas jej odwodzenia.

Uszkodzenie wzgórka górnego prowadzi do przeciwstronnego zespołu tzw. względnego defektu źrenicy aferentnej (źrenica Marcusa-Guna lub asymetria reakcji źrenicy na światło; obserwuje się prawidłowa reakcję bezpośrednią obu źrenic na światło; przy szybkiej naprzemiennej zmianie oświetlenia jednego i drugiego oka obserwuje się rozszerzenie źrenicy po stronie uszkodzonego mózgu, gdy źródło światła przechodzi ze strony zdrowej na chorą) bez zaburzeń widzenia.

Uszkodzeniu przedniej części rdzenia przedłużonego towarzyszy obustronne uszkodzenie nerwu bloczkowego.

II. Uszkodzenie nerwu bloczkowego w przestrzeni podpajęczynówkowej prowadzi do jednostronnego porażenia mięśnia skośnego górnego, chyba że śródmózgowie zostanie uciśnięte.

Uszkodzeniu tylko jednego nerwu dożylnego towarzyszy obraz jedynie izolowanego uszkodzenia nerwu bloczkowego.

Uszkodzeniom górnej szypuły móżdżku towarzyszy dysmetria jednostronna.

Uszkodzeniu szypuły mózgowej towarzyszy niedowład połowiczy po stronie przeciwnej.

III. Uszkodzenie nerwu bloczkowego w zatoce jamistej i/lub górnej szczelinie oczodołowej

Uszkodzeniu tylko jednego nerwu IV towarzyszy jedynie obraz izolowanego uszkodzenia nerwu bloczkowego (rzadko). Zajęcie nerwów czaszkowych III, VI i włókien współczulnych prowadzi do oftalmoplegii; źrenica może być mała, szeroka lub nienaruszona; obserwuje się opadanie powieki. Zajęciu nerwu czaszkowego V (pierwsza gałąź) towarzyszy ból twarzy lub zaoczodołowy, upośledzona wrażliwość w strefie pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego. Zwiększone ciśnienie żylne objawi się jako wytrzeszcz (exophthalmos) i chemosis.

IV. Urazowe uszkodzenia nerwów oczodołowych

Uszkodzenie nerwu bloczkowego, mięśnia skośnego górnego lub jego ścięgna objawia się porażeniem mięśnia skośnego górnego.

Mechaniczne ograniczenie ścięgna mięśnia skośnego górnego skutkuje zespołem Strongrowa: formą zeza, w której dochodzi do włóknienia i skrócenia mięśnia skośnego górnego oka, co powoduje charakterystyczne ograniczenie ruchów gałki ocznej.

Zaangażowanie innych nerwów ruchowych gałki ocznejlub zewnętrznych mięśni oka prowadzi do oftalmoplegii, opadania powieki, ograniczenia ruchów gałki ocznej. Zaangażowanie nerwu wzrokowego objawia się pogorszeniem widzenia, obrzękiem lub zanikiem tarczy nerwu wzrokowego. Obecność efektu masy objawia się jako wytrzeszcz (czasem enoftalm), chemoza i obrzęk powiek.

Głównymi przyczynami jednostronnych lub obustronnych uszkodzeń nerwu bloczkowego są: uraz (w tym znieczulenie neurochirurgiczne i podpajęczynówkowe), aplazja jądra nerwu, niedokrwienny lub krwotoczny udar śródmózgowia, guz, malformacja tętniczo-żylna, demielinizacja, krwiak podtwardówkowy z uciskiem pnia mózgu, niedokrwienna neuropatia nerwu czwartego w cukrzycy lub innych chorobach naczyniowych, zespół Guillaina-Barrégo (obejmujący również inne nerwy czaszkowe), półpasiec oczny (rzadki), niedotlenienie noworodków, zapalenie mózgu, powikłania po operacji kardiochirurgicznej, procesy zajmujące przestrzeń i naciekające w oczodole. Rzadkie przyczyny izolowanego porażenia mięśnia skośnego górnego oka obejmują miastenię lub dystyreopatię tarczycową.

Większość urazów jądra bloczkowego obejmuje struktury sąsiednie. Powszechne są objawy móżdżkowe po tej samej stronie. Zaangażowanie jądra bloczkowego lub jego korzenia powoduje przeciwstronne porażenie mięśnia skośnego górnego. Jednostronne uszkodzenie jądra bloczkowego lub korzenia przed jego skrzyżowaniem w przedniej części podniebienia miękkiego rdzenia przedłużonego z włóknami współczulnymi może powodować ipsilateralny zespół Hornera i przeciwstronne porażenie mięśnia skośnego górnego. Jednostronne uszkodzenie śródmózgowia jądra bloczkowego (lub jego włókien przed skrzyżowaniem) i przyśrodkowego podłużnego pęczka może powodować ipsilateralną międzyjądrową oftalmoplegię i przeciwstronne porażenie mięśnia skośnego górnego. Uraz obejmujący wzgórek górny i jądro lub korzeń przedbloczkowy może powodować przeciwstronne względne aferentne uszkodzenie źrenicy bez zaburzeń widzenia i przeciwstronne porażenie mięśnia skośnego górnego. Opisano obustronny niedowład mięśnia skośnego górnego z objawami zajęcia szlaku rdzeniowo-wzgórzowego po jednej stronie i niewielkim samoistnym krwotokiem w okolicy nakrywki śródmózgowia.

Izolowana miokymia skośna górna ma zazwyczaj łagodny przebieg (choć bywa też opisywana jako objaw uszkodzenia nakrywki śródmózgowia) i nie towarzyszą jej objawy porażenia tego mięśnia.

[ 1 ], [ 2 ]