Uszkodzenie nerwu okoruchowego (III) (n. oculomotorius)

Diagnostyka miejscowa uszkodzeń nerwu okoruchowego możliwa jest na następujących pięciu poziomach:

1. Kompleks jądrowy nerwu okoruchowego i jego korzeń w pniu mózgu.
2. Pień nerwowy w przestrzeni podpajęczynówkowej.
3. Zatoka jamista.
4. Szczelina oczodołowa górna.
5. Oczodół.

Jednostronne uszkodzenie na poziomie kompleksu jądrowego lub korzenia trzeciego nerwu w pniu mózgu

Uszkodzenie całego jądra nerwu trzeciego	Ipsilateralne - całkowite porażenie trzeciego nerwu Po przeciwnej stronie - opadanie powieki i niedowład mięśnia prostego górnego
Uszkodzenie pojedynczego jądra kompleksu jądrowego	Izolowany paraliż dowolnego mięśnia (np. mięśnia prostego dolnego)
Izolowane uszkodzenie jądra mięśnia dźwigacza	Izolowane obustronne opadanie powiek
Uszkodzenie śródmózgowia paramedialnego	Zespół plus-minus (opadanie powieki po tej samej stronie i cofnięcie powieki po drugiej stronie)
Izolowane uszkodzenie korzenia trzeciego nerwu	Izolowane częściowe lub całkowite porażenie nerwu trzeciego z udziałem (lub bez udziału) unerwienia źrenicy
Uszkodzenie korzenia nerwu trzeciego, jądra czerwonego i górnej szypuły móżdżku	Porażenie nerwu trzeciego po tej samej stronie z ataksją i drżeniem po przeciwnej stronie (zespół Claude’a)
Uszkodzenie korzenia trzeciego nerwu i przewodów w szypułach mózgowych	Jednostronne porażenie nerwu trzeciego i niedowład połowiczy przeciwstronny (zespół Webera)
Uszkodzenie korzenia trzeciego nerwu jądra czerwonego, istoty czarnej i okolicy podwzgórzowej	Porażenie nerwu III po tej samej stronie i ruchy pląsawicze po przeciwnej stronie (zespół Benedicta - strongenedikt)

Uszkodzenie pnia nerwu trzeciego w przestrzeni podpajęczynówkowej

Dochodzi do całkowitego porażenia mięśni unerwianych przez trzeci nerw, z udziałem (lub bez udziału) innych nerwów czaszkowych; ruchy gałki ocznej w górę i w dół stają się niemożliwe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uszkodzenie trzeciego nerwu w zatoce jamistej

Występuje porażenie mięśni unerwianych przez nerw III (z bólem lub bez), z (lub bez) łączonym uszkodzeniem nerwów IV, VI (oftalmoplegia) i pierwszej gałęzi nerwu V, z zespołem Hornera po tej samej stronie.

Uszkodzenie nerwu trzeciego w szczelinie oczodołowej górnej

Obserwuje się porażenie mięśni unerwianych przez nerw III z udziałem (lub bez udziału) nerwów IV, VI i pierwszej gałęzi nerwu V, często występuje wytrzeszcz.

Uszkodzenie trzeciego nerwu oczodołu

Obserwuje się paraliż mięśni unerwianych przez nerw trzeci. Jeśli zaangażowany jest nerw wzrokowy, rozwija się spadek ostrości wzroku. Możliwe są wytrzeszcz i chemoza.

Możliwe przyczyny uszkodzenia trzeciego nerwu

Polineuropatie i mononeuropatie (cukrzyca itp.), tętniaki, guzy, gruźlica, zawały mózgu, zapalenie mózgu, choroby demielinizacyjne, zapalenie opon mózgowych, urazy, uwięźnięcie płata skroniowego w otworze namiotu móżdżku, zespół Tolosy-Hunta, zakrzepica zatok, przetoka szyjna-jamista, malformacja tętniczo-żylna, opryszczka oczna, guz rzekomy oczodołu, udar przysadki, „udar nerwowy”, kiła, wrodzony niedorozwój nerwu, migrena oczna, zapalenie naczyń, sarkoidoza, mononukleoza zakaźna i inne infekcje wirusowe, neuropatia poszczepienna i inne choroby. Nieznana przyczyna izolowanego porażenia nerwu trzeciego - około 30% wszystkich przypadków.

Choroby imitujące uszkodzenie nerwu trzeciego: tyreotoksykoza, miastenia, oftalmoplegia międzyjądrowa, zez współistniejący, postępująca oftalmoplegia zewnętrzna.

Objawy uszkodzenia lewego trzeciego nerwu czaszkowego

• Osłabienie mięśnia dźwigacza powieki objawia się całkowitym opadnięciem powieki, w wyniku czego często nie występuje podwójne widzenie.
• Nieprzeciwstawiony mięsień prosty boczny odwodzi oko do pierwotnej pozycji.
• Nienaruszony mięsień skośny górny powoduje skręcanie gałki ocznej w stanie spoczynku, które nasila się przy patrzeniu w dół.
• Prawidłowe odwodzenie, ponieważ mięsień prosty boczny jest nienaruszony.
• Osłabienie mięśnia prostego wewnętrznego ogranicza przywodzenie.
• Osłabienie mięśnia prostego górnego i mięśnia skośnego dolnego ogranicza uniesienie.
• Osłabienie mięśnia prostego dolnego ogranicza zejście.
• Uszkodzenie włókien przywspółczulnych powoduje rozszerzenie źrenic i upośledzenie akomodacji.

Aberrantna regeneracja może być powikłaniem tętniaka i ostrych urazowych, ale nie naczyniowych, uszkodzeń trzeciego nerwu czaszkowego. Wyjaśnia to fakt, że osłonka endoneuralna, która może zostać uszkodzona przez urazowe i uciskowe uszkodzenia, pozostaje nienaruszona w patologii naczyniowej. Dziwaczne zaburzenia ruchomości gałki ocznej, takie jak unoszenie górnej powieki podczas próby przywodzenia lub obniżenia oka (zjawisko pseudo-Graciego), są związane z nieprawidłowym wzrostem aksonów, które reinerwują niewłaściwe mięśnie. Możliwe są zaburzenia źrenicy.

Przyczyny izolowanych uszkodzeń trzeciej pary nerwów czaszkowych

1. Zmiana idiopatyczna: przyczyna nie jest znana w 25% przypadków.
2. Choroby naczyniowe, takie jak nadciśnienie i cukrzyca, są najczęstszymi przyczynami uszkodzeń trzeciego nerwu czaszkowego bez nieprawidłowości źrenic, dlatego wszyscy pacjenci powinni mieć zmierzone ciśnienie krwi, poziom glukozy i badania moczu. Większość przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 6 miesięcy. Cukrzycowym uszkodzeniom trzeciego nerwu czaszkowego często towarzyszy ból okołooczodołowy i czasami są pierwszym objawem cukrzycy, więc obecność bólu nie pomaga odróżnić tętniakowatych od cukrzycowych uszkodzeń trzeciego nerwu czaszkowego.
3. Uraz, bezpośredni i wtórny do krwiaka podtwardówkowego z klinowaniem haczykiem, jest częstą przyczyną. Jednak uszkodzenie trzeciej pary nerwów czaszkowych po niewielkim urazie głowy bez utraty przytomności powinno ostrzec lekarza o możliwości występowania guza wewnątrzczaszkowego powodującego napięcie pnia nerwu.
4. Tętniak tętnicy łączącej tylnej w miejscu jej połączenia z tętnicą szyjną wewnętrzną jest bardzo częstą przyczyną izolowanego, bolesnego uszkodzenia trzeciej pary nerwów czaszkowych, któremu towarzyszą zaburzenia czynności źrenicy.
5. Do innych rzadkich przyczyn zalicza się guzy, kiłę i zapalenie naczyń w kolagenozach.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie uszkodzeń trzeciej pary nerwów czaszkowych

Leczenie niechirurgiczne obejmuje zastosowanie pryzmatów Fresnela, jeśli kąt odchylenia jest niewielki, jednostronną okluzję w celu wyeliminowania podwójnego widzenia (jeśli opadanie powieki jest częściowe lub zmniejszające się) oraz wstrzyknięcie toksyny botulinowej do nieuszkodzonego mięśnia prostego bocznego, aby zapobiec jego przykurczowi do czasu zmniejszenia się lub ustabilizowania odchylenia.

Leczenie chirurgiczne, podobnie jak w przypadku innych uszkodzeń nerwu okoruchowego, należy rozważyć dopiero po ustaniu samoistnej poprawy, zwykle nie wcześniej niż po 6 miesiącach od wystąpienia choroby.