Nerw okoruchowy

Nerw okoruchowy (n. oculomotorius) jest mieszany, ma włókna nerwowe ruchowe i autonomiczne, które są wypustkami komórek odpowiadających jąder zlokalizowanych w nakrywce śródmózgowia. Nerw okoruchowy zawiera również włókna czuciowe proprioceptywne z tych mięśni gałki ocznej, które ten nerw unerwia. Nerw okoruchowy jest oddzielony 10-15 korzeniami od powierzchni przyśrodkowej szypuły mózgowej (w dole międzykonarowym) przy przedniej krawędzi mostu. Następnie nerw przechodzi w ścianie bocznej zatoki jamistej i wnika do oczodołu przez górną szczelinę oczodołową. W oczodole lub przed wejściem do niego nerw okoruchowy dzieli się na gałęzie górne i dolne.

Gałąź górna (r. superior) nerwu okoruchowego przebiega wzdłuż boku nerwu wzrokowego, unerwiając mięsień unoszący górną powiekę i mięsień prosty górny oka.

Gałąź dolna (r. inferior) jest większa i leży również z boku nerwu wzrokowego. Unerwia ona dolny i przyśrodkowy mięsień prosty oka, a także dolny mięsień skośny oka. Włókna autonomiczne rozciągają się od dolnej gałęzi nerwu okoruchowego w postaci korzonka okoruchowego (przywspółczulnego) [radix oculomotoria (parasympathica)]. Korzonka ta zawiera włókna przedzwojowe, które biegną do zwoju rzęskowego. Zwój rzęskowy ma średnicę około 2 mm i znajduje się na bocznej powierzchni nerwu wzrokowego. Wypustki komórek tego zwoju (włókna postganglionowe) biegną do mięśnia rzęskowego oka i do mięśnia zwężającego źrenicę.

Kompleks jądrowy nerwu okoruchowego

Kompleks jądrowy trzeciej pary nerwów czaszkowych (okoruchowy) znajduje się w śródmózgowiu na poziomie wzgórka górnego, brzusznie od wodociągu Sylwiusza. Składa się z następujących jąder parzystych i nieparzystych.

1. Jądro dźwigacza jest nieparzystą strukturą śródmózgowia ogonowego, która unerwia oba dźwigacze. Uszkodzenia ograniczone do tego obszaru powodują obustronne opadanie powieki.
2. Jądro mięśnia prostego górnego jest parzyste i unerwia przeciwstronny mięsień prosty górny. Uszkodzenia jądra trzeciej pary nerwów czaszkowych nie dotyczą ipsilateralnego, ale dotyczą przeciwstronnego mięśnia prostego górnego.
3. Jądra mięśnia prostego przyśrodkowego, prostego dolnego i skośnego dolnego są sparowane i unerwiają odpowiadające im mięśnie ipsilateralne. Zmiany ograniczone do kompleksu jądrowego są stosunkowo rzadkie. Bardziej powszechne zmiany są związane z zaburzeniami naczyniowymi, guzami pierwotnymi i przerzutami. Zajęcie sparowanego jądra mięśnia prostego przyśrodkowego powoduje obustronną oftalmoplegię międzyjądrową ze zezem, charakteryzującą się zezem rozbieżnym, upośledzoną konwergencją i przywodzeniem. Zmiany całego jądra są często związane z uszkodzeniami sąsiedniego i ogonowego jądra czwartej pary nerwów czaszkowych.

Pęczek nerwów okoruchowych

Pęczek składa się z włókien eferentnych, które mają swój początek w jądrze trzeciego nerwu czaszkowego poprzez jądro czerwone i część przyśrodkową szypuły mózgowej. Następnie wychodzą ze śródmózgowia i biegną w przestrzeni międzykonarowej. Przyczyny uszkodzeń jądrowych i pęczków są podobne, z tym wyjątkiem, że pęczek może ulec demielinizacji.

1. Zespół Benedykta, spowodowany uszkodzeniem pęczka poprzecznego mózgu, charakteryzuje się uszkodzeniem trzeciego nerwu czaszkowego po tej samej stronie oraz objawami pozapiramidowymi po przeciwnej stronie, takimi jak drżenie połowicze.
2. Zespół Webera, spowodowany uszkodzeniem pęczka mózgowego przechodzącego przez szypułę mózgową, charakteryzuje się uszkodzeniem trzeciej pary nerwów czaszkowych po tej samej stronie i przeciwstronnym niedowładem połowiczym.
3. Zespół Nothnagela z uszkodzeniami pęczka móżdżku i górnej szypuły móżdżku charakteryzuje się uszkodzeniem ipsilateralnej trzeciej pary nerwów czaszkowych i ataksją móżdżkową. Głównymi przyczynami są zaburzenia naczyniowe i guzy.
4. Zespół Claude’a jest połączeniem zespołu Benedikta i zespołu Nothnagela.

Część podstawna nerwu okoruchowego

Część podstawna zaczyna się od serii „korzeni”, które opuszczają śródmózgowie na przyśrodkowej powierzchni szypuły mózgowej, zanim dołączą do głównego pnia. Następnie nerw biegnie bocznie między tylnymi tętnicami mózgowymi i górnymi tętnicami móżdżkowymi i równolegle do tylnej tętnicy łączącej. Ponieważ nerw nie jest towarzyszony przez inne nerwy czaszkowe, gdy przechodzi przez podstawę czaszki w przestrzeni podpajęczynówkowej, izolowane uszkodzenia trzeciej pary nerwów czaszkowych są zwykle podstawne. Istnieją 2 główne przyczyny:

1. Tętniak tętnicy łączącej tylnej przed jej połączeniem z tętnicą szyjną wewnętrzną zwykle objawia się jako ostre, bolesne uszkodzenie trzeciej pary nerwów czaszkowych z reakcją źrenic.
2. Uraz głowy powikłany krwiakiem nadtwardówkowym lub podtwardówkowym może skutkować przepukliną dolną płata skroniowego przez namiot móżdżku. Ucisk trzeciej pary nerwów czaszkowych, przechodzący przez krawędź namiotu móżdżku, początkowo powoduje drażniące zwężenie źrenic, po którym następuje rozszerzenie źrenic i całkowite uszkodzenie trzeciej pary nerwów czaszkowych.

Część wewnątrzjamowa nerwu okoruchowego

Nerw okoruchowy wchodzi do zatoki jamistej przez przebicie opony twardej bocznie do tylnego wyrostka pochyłego. W zatoce jamistej nerw okoruchowy przebiega w ścianie bocznej nad nerwem czaszkowym IV. W przedniej części zatoki jamistej nerw dzieli się na gałęzie górne i dolne, które przechodzą do oczodołu przez górną szczelinę oczodołową w obrębie koła Zinna. Głównymi przyczynami uszkodzenia części wewnątrzjamnej nerwu czaszkowego III mogą być:

1. Cukrzyca, która może powodować uszkodzenia naczyń krwionośnych (w takim przypadku źrenica zazwyczaj pozostaje nienaruszona).
2. Udar przysadki (zawał krwotoczny), który może spowodować uszkodzenie trzeciej pary nerwów czaszkowych (np. po porodzie), jeśli przysadka mózgowa uwypukla się na bok i jest uciskana przez zatokę jamistą.
3. Patologia wewnątrzjamowa, taka jak tętniak, oponiak, przetoka szyjno-jamista i zapalenie ziarniniakowe (zespół Tolosy-Hunta) może być przyczyną uszkodzeń nerwu czaszkowego III. Ze względu na bliskość innych nerwów czaszkowych, uszkodzenia wewnątrzjamowe nerwu czaszkowego III są zwykle związane z uszkodzeniami nerwów czaszkowych IV i VI, a także pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego.

Część wewnątrzoczodołowa nerwu okoruchowego

1. Gałąź górna unerwia mięsień dźwigacz uda i mięsień prosty górny.
2. Gałąź dolna unerwia mięsień prosty przyśrodkowy, mięsień prosty dolny i mięsień skośny dolny. Gałąź do mięśnia skośnego dolnego zawiera również włókna przywspółczulne przedzwojowe z jądra Edingera-Westphala, które unerwiają zwieracz źrenicy i mięsień rzęskowy. Uszkodzenia gałęzi dolnej charakteryzują się ograniczonym przywodzeniem i obniżeniem oka oraz rozszerzoną źrenicą. Uszkodzenia obu gałęzi (górnej i dolnej) są zwykle urazowe lub naczyniowe.

Włókna źrenicowo-ruchowe nerwu okoruchowego

Między pniem mózgu a zatoką jamistą włókna przywspółczulne źrenicy znajdują się powierzchownie w części górno-przyśrodkowej nerwu czaszkowego III. Są one zaopatrywane przez naczynia krwionośne opony miękkiej, podczas gdy główny pień nerwu czaszkowego III jest zaopatrywany przez naczynia nerwowe. Nieprawidłowości źrenic są bardzo ważnymi objawami, często pomagającymi odróżnić zmiany „chirurgiczne” od „terapeutycznych”. Nieprawidłowości źrenic, podobnie jak inne objawy zmian nerwu czaszkowego III, są całkowite lub częściowe, a ich regresja może mieć pewne osobliwości. Tak więc umiarkowane rozszerzenie źrenic i areaktywność mogą mieć znaczenie kliniczne.

1. Zmiany „chirurgiczne” (tętniaki, urazy i zaklinowanie haczykowate) powodują nieprawidłowości źrenicy poprzez ucisk naczyń opony miękkiej i powierzchownych włókien źrenicznych.
2. „Lecznicze” zmiany (nadciśnienie i cukrzyca) zazwyczaj oszczędzają źrenicę. Wyjaśnia się to tym, że mikroangiopatia w tych przypadkach, atakująca vasa nervorum i powodująca niedokrwienie głównego pnia nerwowego, oszczędza powierzchowne włókna źrenicy.

Zasady te nie są jednak nieomylne; nieprawidłowości źrenicy mogą wystąpić w przypadku niektórych związanych z cukrzycą uszkodzeń trzeciej pary nerwów czaszkowych, podczas gdy nienaruszoność źrenicy nie zawsze pozwala wykluczyć tętniaka lub inne uszkodzenia uciskowe. Czasami nieprawidłowości źrenicy mogą być jedynie oznaką uszkodzenia trzeciej pary nerwów czaszkowych (podstawne zapalenie opon mózgowych, przepuklina haczyka).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]