Połączenie szyjno-jamiste.

Przetoka szyjno-jamista to przetoka patologiczna, która powstaje w wyniku uszkodzenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu jej przejścia przez zatokę jamistą.

Najczęstszą przyczyną powstania przetoki szyjno-jamistej jest uraz czaszkowo-mózgowy, rzadziej - procesy infekcyjne, anomalie rozwojowe tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Przetoka tętniczo-żylna to nieprawidłowe połączenie tętnicy i żyły. Krew w dotkniętej żyle staje się „tętnicza”, ciśnienie żylne wzrasta, a funkcja drenażowa żyły jest upośledzona pod względem objętości i kierunku. Przetoka szywczo-jamista to takie połączenie tętnicy szyjnej i zatoki jamistej. Kiedy krew tętnicza jest kierowana do przodu do żył ocznych, objawy oczne są określane przez zastój żylny i tętniczy wokół oczu i oczodołu, zwiększone ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych i zmniejszony przepływ tętniczy do nerwów czaszkowych w obrębie zatoki jamistej.

Klasyfikacja zespolenia tętnicy szyjnej z jamistą opiera się na: etiologii (samoistne i pourazowe), hemodynamice (wysoki i niski przepływ krwi), anatomii (bezpośrednia lub pośrednia).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Objawy przetoki szyjno-jamistej

Objawy bezpośrednio związane z połączeniem szyjno-jamistym:

• hałas tętniaka (hałas pociągu);
• pulsujący wytrzeszcz;
• rozszerzenie i tętnienie żył twarzy i sklepienia czaszki;
• zjawiska zastoju krwi w gałce ocznej, obrzęk spojówki (chemosis);
• żylaki, zastoje krwi i naczynia siatkówki;
• wzrost ciśnienia śródgałkowego;
• upośledzona ruchomość gałki ocznej;
• podwójne widzenie;
• opadanie górnej powieki (ptoza).

Objawy wtórne spowodowane czasem trwania istniejącego zastoju w zatoce jamistej, oczodole i układzie żylnym mózgu, a. tętnica szyjna wewnętrzna

• zanik tkanki pozagałkowej;
• krwotok do tkanki pozagałkowej;
• owrzodzenia rogówki;
• zmętnienie przejrzystej błony naczyniowej oka;
• zapalenie gałki ocznej;
• zakrzepowe zapalenie żył oczodołu i ostra jaskra;
• zanik nerwu wzrokowego i ślepota;
• krwawienie z naczyń gałki ocznej, krwawienie z nosa;
• zanik sąsiadujących obszarów tkanki kostnej;
• powikłania związane z zaburzeniem krążenia mózgowego (psychoza, demencja itp.).

Objawy wywołane nie przez samą przetokę, ale przez przyczyny, które doprowadziły do jej powstania:

• uszkodzenie nerwu wzrokowego;
• uszkodzenie nerwów okoruchowych;
• uszkodzenie nerwu trójdzielnego;
• ogólne objawy mózgowe związane ze skutkami urazów czaszki i mózgu.

W obrazie klinicznym przetoki szyjno-jamistej wyróżnia się 3 okresy:

1. Ostra (tworzy się przetoka i pojawiają się główne objawy).
2. Okres kompensacyjny (nasilenie objawów ustaje, a ich rozwój częściowo się cofa).
3. Okres sub- i dekompensacji (następuje powolny lub szybki wzrost zjawisk mogących doprowadzić do utraty wzroku, krwawienia zakończonego zgonem, niewydolności krążenia mózgowego i zaburzeń psychicznych),

Bezpośrednie zespolenie tętnicy szyjnej z jamistą

Ten typ występuje w 70-90% przypadków i polega na bezpośrednim połączeniu tętnicy szyjnej z zatoką jamistą, przy dużej prędkości przepływu krwi, spowodowanej defektem ściany wewnątrzjamistej części tętnicy szyjnej oraz następującymi przyczynami.

• Uraz (75% przypadków): Złamanie podstawy czaszki może skutkować pęknięciem wewnątrzjamistej części tętnicy szyjnej wewnętrznej z nagłym i gwałtownym rozwojem objawów i oznak.
• Samoistne pęknięcie tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej lub blaszki miażdżycowej. Grupą ryzyka są kobiety z nadciśnieniem po menopauzie. Prędkość przepływu krwi w zespoleniu samoistnym jest niższa niż w zespoleniu urazowym, a objawy są mniej nasilone.

Objawy bezpośredniej przetoki szyjno-jamistej

Objawy mogą pojawić się kilka dni lub tygodni po urazie głowy i objawiać się klasyczną triadą objawów: pulsującym wytrzeszczem, obrzękiem spojówek i szumem usznym.

Objawy pojawiają się zazwyczaj po stronie zespolenia, ale mogą być obustronne, a nawet przeciwstronne, ze względu na połączenie przepływów krwi z obu zatok jamistych przez linię środkową.

1. zmiany w odcinku przednim
   • Opadanie powiek i chemoza.
   • Pulsujący wytrzeszcz z hałasem i trzepotaniem, który znika, gdy tętnica szyjna po tej samej stronie szyi jest uciskana. Może również występować szum uszny.
   • Wzrost ciśnienia śródgałkowego na skutek zwiększonego ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych i przekrwienia oczodołu.
   • Niedokrwienie przedniego odcinka oka objawia się obrzękiem nabłonka rogówki, obecnością komórek i rozszerzonymi naczynkami w naczyniówce, zanikiem tęczówki, rozwojem zaćmy i rubeozą tęczówki.
2. oftalmoplegia występuje w 60-70% przypadków z powodu uszkodzenia nerwu okoruchowego podczas urazu, tętniaka wewnątrzczaszkowego tętnicy szyjnej lub samego zespolenia. Najczęściej dotknięty jest nerw VI ze względu na jego swobodne położenie wewnątrz zatoki jamistej. Nerwy III i IV zlokalizowane są w bocznej ścianie zatoki i ulegają uszkodzeniu rzadziej. Przesiąknięte krwią i obrzęknięte mięśnie zewnątrzgałkowe również przyczyniają się do ograniczenia ruchomości; c) na dnie oka widoczne są przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego, poszerzone żyły i krwotoki śródsiatkówkowe z powodu zastoju żylnego i upośledzonego przepływu krwi w siatkówce. Krwotoki przedsiatkówkowe i krwotoki do ciała szklistego zdarzają się rzadko.

Specjalne metody badawcze. CT i MRI pokazują wystającą górną żyłę oczodołową i rozproszone pogrubienie mięśni zewnątrzgałkowych. Dokładna diagnostyka opiera się na angiografii z izolowanym wstrzyknięciem środka kontrastowego do tętnic szyjnych wewnętrznych i zewnętrznych oraz do układu przepływu krwi w rdzeniu kręgowym.

Rokowanie jest niepomyślne: u 90% pacjentów występuje znaczna utrata wzroku.

• Jeśli w momencie urazu zostanie uszkodzony nerw wzrokowy, może nastąpić natychmiastowa utrata wzroku;
• Opóźniona utrata wzroku może wystąpić z powodu różnych powikłań: keratopatii ekspozycyjnej, jaskry wtórnej, zamknięcia żyły środkowej siatkówki, niedokrwienia przedniego odcinka oka lub neuropatii niedokrwiennej.

Leczenie bezpośredniej przetoki szyjno-jamistej

W większości przypadków przetoka szyjno-jamista nie zagraża życiu. Oko jest najbardziej dotknięte. Interwencja chirurgiczna jest wskazana, jeśli przetoka nie zamknie się samoistnie w wyniku zakrzepicy zatoki jamistej. Przetoka pourazowa zamyka się rzadziej niż przetoka występująca samoistnie ze względu na większą prędkość przepływu krwi.

1. Wskazania: jaskra wtórna, podwójne widzenie, nie do zniesienia hałas lub ból głowy, ciężki wytrzeszcz z keratopatią i niedokrwieniem przedniego odcinka oka.
2. Radiologia interwencyjna: użycie tymczasowego balonu do zamknięcia otworu. Balon jest wprowadzany do zatoki jamistej przez otwór w tętnicy szyjnej wewnętrznej (droga tętnicza) lub przez dolną zatokę skalistą lub górną żyłę oczną (droga żylna).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przetoka szyjno-jamista pośrednia

W pośredniej przetoce szyjno-jamistej (przetoka oponowa) wewnątrzjamista część tętnicy szyjnej wewnętrznej jest nienaruszona. Krew tętnicza dostaje się do zatoki jamistej pośrednio, ale przez gałęzie oponowe tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej. Ze względu na słaby przepływ krwi objawy kliniczne są wyrażone w mniejszym stopniu niż w przypadku przetoki bezpośredniej, więc stan ten może zostać nieprawidłowo oceniony lub w ogóle niezauważony.

Rodzaje pośredniej przetoki szyjno-jamistej

• Pomiędzy gałęziami oponowymi tętnicy szyjnej wewnętrznej i zatoką jamistą.
• Pomiędzy gałęziami oponowymi tętnicy szyjnej zewnętrznej i zatoką jamistą.
• Pomiędzy gałęziami oponowymi obu tętnic szyjnych (zewnętrznej i wewnętrznej) a zatoką jamistą.

Przyczyny pośredniej przetoki szyjno-jamistej

• wrodzona wada rozwojowa, w której pojawienie się objawów jest związane z zakrzepicą naczyń wewnątrzczaszkowych;
• samoistne pęknięcie, które może wystąpić w wyniku niewielkiego urazu lub stresu, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem.

Objawia się stopniowym zaczerwienieniem jednego lub obu oczu, spowodowanym nadmiernym wypełnieniem naczyń spojówkowych krwią.

Objawy pośredniego zespolenia tętnicy szyjnej z jamistą

• Rozszerzone naczynia spojówkowe i nadtwardówkowe.
• Zwiększone pulsowanie gałki ocznej, najlepiej widoczne przy pomocy tonometrii aplanacyjnej.
• Zwiększone ciśnienie śródgałkowe.
• Łagodny wytrzeszcz zwykle towarzyszy mu cichy szmer.
• Oftalmoplegia, najczęściej spowodowana porażeniem szóstej pary nerwów czaszkowych.
• Obraz dna oka może być prawidłowy lub charakteryzować się umiarkowanym rozszerzeniem żył.

Diagnostyka różnicowa obejmuje przewlekłe zapalenie spojówek, choroby oczu wywołane przez tarczycę, jaskrę o innej etiologii oraz tętniczo-żylne anomalie rozwoju oczodołu, które mogą mieć obraz podobny do przecieków opony twardej.

Leczenie polega na zastosowaniu „radiologii zabiegowej” w celu zamknięcia naczyń doprowadzających krew, jednak u niektórych pacjentów następuje samoistny powrót do zdrowia.

Leczenie przetoki szyjno-jamistej

Interwencje destrukcyjne:

• podwiązanie tętnic szyjnych na szyi, żyły ocznej górnej;
• wyłączenie tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej i poniżej poziomu zespolenia: zaciśnięcia w jamie czaszki i podwiązania na szyi;
• założenie klipsów na tętnicę szyjną wewnętrzną z następową embolizacją zespolenia;
• bezpośrednie interwencje w obrębie zespolenia (tamponada zatok lub założenie klipsów na zespolenie).

Interwencje rekonstrukcyjne:

• Embolizacja zespolenia metodą Brooksa;
• zamknięcie zespolenia cewnikiem balonowym metodą F. Sorbciji;
• embolizacja przy użyciu cewek
• embolizacja przy użyciu kompozytów do embolizacji rdzeniowej;
• embolizacja (mieszanki do embolizacji spiralnej).

Jakie jest rokowanie w przypadku połączenia szyjno-jamistego?

Przetoka szyjno-jamista ma stosunkowo niekorzystne rokowanie. Wyzdrowienie ze samoistnej zakrzepicy przetoki następuje tylko w 5-10% przypadków, 10-15% pacjentów umiera z powodu krwawienia wewnątrzczaszkowego i nosowego, a 50-60% staje się niepełnosprawnych z powodu utraty wzroku i zaburzeń psychicznych.