Zez porażenny

Zez porażenny powstaje w wyniku porażenia lub niedowładu jednego lub większej liczby mięśni okoruchowych, wywołanego różnymi przyczynami: urazem, infekcją, nowotworem itp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy zeza porażennego

Charakteryzuje się przede wszystkim ograniczoną lub zerową ruchomością zezującego oka w kierunku porażonego mięśnia. Patrzenie w tym kierunku powoduje podwójne widzenie, czyli podwójne widzenie. Jeśli w zezie współistniejącym podwójne widzenie jest eliminowane przez mroczki czynnościowe, to w zezie porażennym występuje inny mechanizm adaptacyjny: pacjent odwraca głowę w kierunku dotkniętego mięśnia, co kompensuje jego niewydolność czynnościową. Tak więc występuje trzeci objaw charakterystyczny dla zeza porażennego - wymuszony obrót głowy. Tak więc w przypadku porażenia nerwu odwodzącego (dysfunkcja mięśnia prostego zewnętrznego), na przykład oka prawego, głowa zostanie obrócona w prawo. Wymuszony obrót głowy i pochylenie do prawego lub lewego barku w cyklotropii (przesunięcie oka w prawo lub w lewo od południka pionowego) nazywa się kręczem szyi. Kręcz szyi ocznej należy odróżnić od neurogennego, ortopedycznego (kręcz szyi), błędnikowego (w patologii uszno-pochodnej). Wymuszony obrót głowy pozwala na bierne przeniesienie obrazu przedmiotu fiksacji do dołka środkowego siatkówki, co eliminuje podwójne widzenie i zapewnia widzenie obuoczne, choć nie w pełni doskonałe.

W przypadku wczesnego wystąpienia zeza porażennego i jego długotrwałego występowania obraz w oku zezującym może ulec stłumieniu, a podwójne widzenie może zaniknąć.

Objawem zeza porażennego jest również nierówność kąta pierwotnego zeza (oka mrużącego) do kąta wtórnego odchylenia (zdrowego oka). Jeśli poprosisz pacjenta o skupienie się na punkcie (na przykład patrzenie w środek oftalmoskopu) okiem mrużącym, zdrowe oko odchyli się pod znacznie większym kątem.

Diagnostyka zeza porażennego

W zezie porażennym konieczne jest określenie dotkniętych mięśni okoruchowych. U dzieci w wieku przedszkolnym ocenia się to na podstawie stopnia ruchomości oczu w różnych kierunkach (określenie pola widzenia). W wieku starszym stosuje się specjalne metody - koordynometrię i indukowane podwójne widzenie.

Uproszczona metoda określania pola widzenia jest następująca. Pacjent siada naprzeciwko lekarza w odległości 50-60 cm, lekarz unieruchamia głowę pacjenta lewą ręką i prosi go, aby śledził każdym okiem po kolei (w tym czasie zasłania drugie oko) ruch przedmiotu (ołówka, oftalmoskopu ręcznego itp.) w 8 kierunkach. Niewydolność mięśni ocenia się na podstawie ograniczenia ruchomości oka w jednym lub drugim kierunku. W tym celu stosuje się specjalne tabele. Za pomocą tej metody można wykryć tylko wyraźne ograniczenia ruchomości oka.

W przypadku widocznego pionowego odchylenia jednego oka, do identyfikacji mięśnia porażonego można zastosować prostą metodę addukcji-abdukcji. Pacjenta prosi się o spojrzenie na jakiś przedmiot, przesuwa się go w prawo i w lewo, a następnie obserwuje się, czy pionowe odchylenie zwiększa się, czy zmniejsza przy skrajnych odchyleniach wzroku. Dotknięty mięsień określa się również tą metodą za pomocą specjalnych tabel.

Koordynometria szachowa opiera się na rozdzieleniu pól widzenia prawego i lewego oka za pomocą filtrów czerwonego i zielonego.

Do przeprowadzenia badania wykorzystano zestaw współrzędnościowo-metryczny, który obejmuje siatkę ekranu, czerwone i zielone latarki oraz czerwono-zielone okulary. Badanie przeprowadza się w półciemnym pomieszczeniu, na jednej ze ścian którego zamocowano ekran podzielony na małe kwadraty. Bok każdego kwadratu jest równy trzem stopniom kątowym. W centralnej części ekranu rozmieszczono dziewięć znaków, umieszczonych w formie kwadratu, których położenie odpowiada izolowanemu fizjologicznemu działaniu mięśni okulomotorycznych.

Pacjent w okularach czerwono-zielonych siedzi 1 m od ekranu. Aby zbadać prawe oko, podaje mu się czerwoną latarkę (czerwone szkło przed prawym okiem). Badacz trzyma zieloną latarkę, wiązkę światła, z której naprzemiennie kieruje do wszystkich dziewięciu punktów i prosi pacjenta o dopasowanie zielonego punktu świetlnego do punktu świetlnego z czerwonej latarki. Próbując dopasować oba punkty świetlne, pacjent zazwyczaj popełnia pewien błąd. Lekarz zapisuje położenie nieruchomego zielonego punktu i wyrównanego czerwonego punktu na diagramie (arkusz papieru milimetrowego), który jest zmniejszoną kopią ekranu. Podczas badania głowa pacjenta musi być nieruchoma.

Na podstawie wyników badania koordynatywnego jednego oka nie można ocenić stanu narządu okoruchowego; konieczne jest porównanie wyników badania koordynacyjnego obu oczu.

Pole widzenia na wykresie sporządzonym na podstawie wyników badania ulega skróceniu w kierunku działania osłabionego mięśnia, podczas gdy w zdrowym oku obserwuje się kompensacyjne zwiększenie pola widzenia w kierunku działania synergisty chorego mięśnia oka zezującego.

Metoda Haaba-Lancaster badania aparatu okoruchowego w warunkach indukowanego podwójnego widzenia opiera się na ocenie położenia przestrzennego obrazów należących do oka fiksującego i odchylonego. Podwójne widzenie wywołuje się, przykładając do oka mrużącego czerwone szkło, co pozwala na jednoczesne określenie, który z podwójnych obrazów należy do oka prawego, a który do lewego.

Dziewięciopunktowy schemat badania jest podobny do tego stosowanego w koordinometrii, ale jest tylko jeden (nie dwa). Badanie przeprowadza się w półciemnym pomieszczeniu. Źródło światła znajduje się w odległości 1-2 m od pacjenta. Głowa pacjenta powinna być nieruchoma.

Podobnie jak w koordynometrii, odległość między obrazami czerwonym i białym rejestrowana jest w dziewięciu pozycjach spojrzenia. Przy interpretacji wyników należy posługiwać się regułą, zgodnie z którą odległość między obrazami podwójnymi zwiększa się, gdy patrzy się w kierunku dotkniętego mięśnia. Jeśli pole widzenia rejestrowane jest w koordynometrii (zmniejsza się przy niedowładzie), to przy „dwuwidzeniu prowokowanym” – odległość między obrazami podwójnymi, która zmniejsza się przy niedowładzie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie zeza porażennego

Leczenie zeza porażennego jest przede wszystkim wykonywane przez neurologa i pediatrę. Okulista ustala diagnozę, określa refrakcję, przepisuje okulary na ametropię i wykonuje okluzję. Ćwiczenia ortoptyczne są przydatne w przypadku łagodnego niedowładu. Okulary z pryzmatami są stosowane w celu wyeliminowania podwójnego widzenia. Zalecana jest resorpcja lecznicza i terapia stymulująca. Wykonuje się stymulację elektryczną dotkniętego mięśnia i ćwiczenia mające na celu rozwijanie ruchomości oka. W przypadku uporczywego niedowładu i paraliżu wskazane jest leczenie operacyjne. Operację wykonuje się nie wcześniej niż 6-12 miesięcy po aktywnym leczeniu i w porozumieniu z neurologiem.

Podstawową metodą leczenia zeza porażennego jest leczenie chirurgiczne.

Często wskazana jest operacja plastyczna. Tak więc w przypadku porażenia nerwu odwodzącego i braku ruchów gałki ocznej na zewnątrz, włókna górnego i dolnego mięśnia prostego oka (1/3-1/2 szerokości mięśnia) można przyszyć do zewnętrznego mięśnia prostego oka.

Podejścia chirurgiczne do mięśni skośnych, zwłaszcza górnego skośnego, są bardziej złożone ze względu na złożoność ich przebiegu anatomicznego. Proponowano różne rodzaje interwencji dla nich, jak również dla pionowych mięśni prostych (górnego i dolnego). Te ostatnie mogą być również cofnięte (osłabione) lub resekcyjne (wzmocnione).

Podczas wykonywania operacji mięśni zewnątrzgałkowych należy obchodzić się z nimi ostrożnie, nie naruszając naturalnego kierunku płaszczyzny mięśniowej, zwłaszcza jeśli nie jest to klinicznie uzasadnione. Specjalne operacje wykonywane przy złożonych typach zeza mogą zmieniać nie tylko siłę, ale także kierunek działania mięśni, ale przed ich wykonaniem należy przeprowadzić dokładne badanie diagnostyczne.

Jedną z metod leczenia zeza porażennego jest korekcja pryzmatyczna. Najczęściej jest pomocna w leczeniu niedawno rozwiniętego niedowładu i porażenia mięśni okoruchowych u dorosłych, na przykład po urazie czaszkowo-mózgowym.

Okulary pryzmatyczne łączą podwójne obrazy, zapobiegając rozwojowi podwójnego widzenia i wymuszonego obrotu głowy u pacjenta. Zez porażenny można również leczyć lekami i fizjoterapią.