Histiocytoza z komórek Langerhansa (histiocytoza X): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Histiocytoza komórek Langerhansa (ziarniniak komórek Langerhansa; histiocytoza X) to proliferacja komórek dendrytycznych jednojądrowych z rozproszonym lub ogniskowym naciekaniem narządów. Choroba występuje głównie u dzieci. Objawy obejmują naciek płucny, zmiany kostne, wysypkę skórną, dysfunkcję wątroby, układu krwiotwórczego i endokrynologicznego. Diagnozę stawia się na podstawie biopsji. Leczenie obejmuje opiekę wspomagającą, chemioterapię lub miejscową terapię z zabiegiem chirurgicznym, radioterapią, w zależności od stopnia zaawansowania choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Histiocytoza X występuje z częstością 1:50 000, a większość chorych stanowią małe dzieci, chociaż zdarzają się przypadki dzieci w okresie dojrzewania. Jednak dorośli, osoby starsze i głównie mężczyźni często chorują.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Czynniki ryzyka

Czynnikami predysponującymi do niekorzystnego rokowania są wiek poniżej 2 lat oraz rozsiane stadium procesu, zwłaszcza zajęcie układu krwiotwórczego, wątroby i/lub płuc.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Histiocytoza komórek Langerhansa (LCH) jest zaburzeniem funkcji komórek dendrytycznych. Historycznie różne zespoły kliniczne tego zaburzenia były opisywane jako ziarniniak eozynofilowy, choroba Hand-Schülera-Christiana i choroba Letterera-Siwego. Ponieważ zespoły te mogą być różnymi objawami zaburzenia podstawowego, a większość pacjentów z LCH ma więcej niż jeden zespół, definiowanie odrębnych zespołów jest obecnie w dużej mierze historyczne.

Histiocytoza X charakteryzuje się rozwojem nieprawidłowej proliferacji komórek dendrytycznych w jednym lub większej liczbie narządów. Mogą być dotknięte kości, skóra, zęby, tkanka dziąseł, uszy, narządy endokrynologiczne, płuca, wątroba, śledziona, węzły chłonne i szpik kostny. Narządy mogą być dotknięte przez proliferujące komórki, które powodują ich dysfunkcję, lub te narządy mogą być uciskane przez sąsiednie, powiększone narządy. W połowie przypadków dotkniętych jest wiele narządów.

[ 11 ], [ 12 ]

Objawy histiocytoza X

Objawy i oznaki są różne i zależą od tego, które narządy są zaatakowane. Zespoły są opisywane zgodnie ze wskazaniami historycznymi, ale tylko niewielka liczba pacjentów ma klasyczne objawy choroby.

Ziarniniak eozynofilowy

Samotny lub wieloogniskowy ziarniniak eozynofilowy (60-80% przypadków histiocytozy X) występuje głównie u starszych dzieci i młodych dorosłych, zwykle poniżej 30 roku życia; szczyt zapadalności przypada na wiek od 5 do 10 lat. Najczęściej dotknięte są kości, często z bólem, niemożnością dźwigania ciężarów i tworzeniem się tkliwego, miękkiego obrzęku (często ciepłego).

[ 13 ], [ 14 ]

Choroba Handa-Schüllera-Christiana

Ten zespół (15-40% przypadków histiocytozy X) występuje najczęściej u dzieci w wieku od 2 do 5 lat, a rzadziej u starszych dzieci i dorosłych. Jest to zaburzenie układowe, które klasycznie atakuje płaskie kości czaszki, żebra, miednicę i łopatkę. Rzadziej zajęte są długie kości i kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy; nadgarstki, dłonie, stopy i kręgi szyjne są rzadko dotknięte. Pacjenci klasycznie zgłaszają się z wytrzeszczem z powodu masy guza oczodołu. Utrata wzroku lub zez jest rzadki i jest spowodowany zajęciem nerwu wzrokowego lub mięśni oczodołu. Utrata zębów z powodu nacieku wierzchołkowego i dziąsłowego jest powszechna u starszych pacjentów.

Typowym objawem choroby jest przewlekłe zapalenie ucha środkowego i zewnętrznego spowodowane zajęciem wyrostka sutkowatego i części skalistej kości skroniowej z częściową niedrożnością przewodu słuchowego. Moczówka prosta jest ostatnim składnikiem klasycznej triady, która obejmuje zajęcie kości płaskiej i wytrzeszcz, diagnozowanym u 5-50% pacjentów, częściej u dzieci z układowym zajęciem oczodołu i czaszki. Do 40% dzieci z chorobą układową charakteryzuje się niskim wzrostem. Naciekanie podwzgórza może prowadzić do rozwoju hiperprolaktynemii i hipogonadyzmu. W rzadkich przypadkach możliwe są inne objawy.

Choroba Letterera-Sita

Ta choroba układowa (15-40% przypadków histiocytozy X) jest najcięższą postacią histiocytozy X. Zwykle pojawia się u dzieci poniżej 2 roku życia jako wysypka egzematoidalna z łuszczącym się złuszczaniem i łojotokiem, czasami w kolorze fioletowym, obejmująca skórę głowy, przewody słuchowe, brzuch, a także charakterystycznie ma obszary pieluszkowego zapalenia skóry na szyi i twarzy. Deepitalizacja skóry może sprzyjać inwazji drobnoustrojów, prowadząc do sepsy. Często rozwija się zapalenie ucha, limfadenopatia, hepatosplenomegalia, a w ciężkich przypadkach dysfunkcja wątroby z hipoproteinemią i upośledzoną syntezą czynników krzepnięcia. Częste są anoreksja, drażliwość, zaburzenia rozwojowe i objawy płucne (np. kaszel, przyspieszony oddech, odma opłucnowa). Występuje ciężka anemia, a czasami neutropenia; trombocytopenia jest złym objawem prognostycznym. Rodzice często zgłaszają przedwczesne ząbkowanie, czyli moment, w którym dziąsła faktycznie się przebijają, a niedojrzała zębina zostaje odsłonięta. Rodzice mogą być nieostrożni i szorstcy wobec swojego dziecka.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka histiocytoza X

Podejrzenie histiocytozy X pojawia się u pacjentów (zwłaszcza młodych) z niewyjaśnionymi naciekami płucnymi, zmianami kostnymi, zmianami ocznymi lub nieprawidłowościami kości twarzy, a także u dzieci poniżej 2. roku życia z typową wysypką lub ciężką, niewyjaśnioną patologią wielonarządową.

Jeśli zostaną wykryte charakterystyczne objawy, wykonuje się badanie rentgenowskie. Zmiany kostne mają zazwyczaj ostre krawędzie, są okrągłe lub owalne, ze ściętą krawędzią, co sprawia wrażenie głębi. Niektóre zmiany są czasami nie do odróżnienia od mięsaków Ewinga, kostniakomięsaków, innych łagodnych i złośliwych patologii lub zapalenia kości i szpiku.

Diagnozę stawia się na podstawie biopsji. Komórki Langerhansa są zazwyczaj wyraźnie widoczne, z wyjątkiem starszych zmian. Komórki te są identyfikowane przez patologa doświadczonego w diagnostyce histiocytozy X na podstawie ich cech immunohistochemicznych, które obejmują wykrywanie powierzchniowych CD1a i S-100. Po postawieniu diagnozy należy określić zakres choroby za pomocą odpowiednich technik laboratoryjnych i obrazowych.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie histiocytoza X

Pacjenci powinni regularnie odwiedzać wyspecjalizowane placówki medyczne w celu skorygowania leczenia histiocytozy X. Ogólne leczenie wspomagające ma duże znaczenie i obejmuje staranną higienę osobistą, aby ograniczyć uszkodzenia uszu, skóry i jamy ustnej. Leczenie chirurgiczne, a nawet resekcje w przypadku poważnych zmian tkanki dziąseł ograniczają zakres uszkodzeń jamy ustnej. Stosowanie szamponów zawierających selen 2 razy w tygodniu jest skutecznym lekarstwem na łojotokowe zapalenie skóry głowy. W przypadku braku pozytywnego efektu stosowania szamponu, glikokortykoidy stosuje się miejscowo w małych ilościach na niewielkie obszary uszkodzeń.

Wielu pacjentów wymaga terapii hormonalnej w przypadku moczówki prostej lub innych objawów niedoczynności przysadki. Pacjenci z ogólnoustrojowymi objawami choroby wymagają monitorowania pod kątem przewlekłej dysfunkcji, w szczególności problemów ortopedycznych i skórnych o charakterze kosmetycznym lub funkcjonalnym, neurotoksyczności i problemów psychologicznych, a także mogą wymagać wsparcia psychospołecznego.

Chemioterapia jest wskazana u pacjentów z zajęciem wielu narządów. Stosowane są protokoły zalecane przez Histiocytosis Society, podzielone według kategorii ryzyka. U prawie wszystkich pacjentów z dobrą odpowiedzią na terapię leczenie można przerwać. Protokoły dotyczące słabej odpowiedzi na terapię są w trakcie opracowywania.

Miejscowa chirurgia lub radioterapia są stosowane w przypadku choroby obejmującej pojedynczą kość lub, rzadziej, wiele zmian kostnych. Gdy zmiany są dostępne w obszarach niekrytycznych, wykonuje się chirurgiczne łyżeczkowanie. Operacji należy unikać, jeśli istnieje ryzyko upośledzenia czynnościowego lub znacznych powikłań kosmetycznych lub ortopedycznych. Radioterapia może być wskazana u pacjentów z ryzykiem deformacji szkieletu, utraty wzroku z powodu wytrzeszczu, złamań patologicznych, zniszczenia kręgosłupa i urazu rdzenia kręgowego lub u pacjentów z silnym bólem. Dawki stosowane w radioterapii są stosunkowo niższe niż te stosowane w leczeniu chorób onkologicznych. Chirurgia i radioterapia powinny być stosowane przez specjalistów doświadczonych w leczeniu histiocytozy X.

U pacjentów z zajęciem wielu narządów i postępem procesu, standardowa terapia jest nieskuteczna i konieczna jest bardziej agresywna chemioterapia. Pacjenci, którzy nie reagują na terapię drugiej linii (terapię ratunkową), mogą zostać poddani przeszczepowi szpiku kostnego, chemioterapii eksperymentalnej lub terapii immunosupresyjnej i immunomodulacyjnej.

Prognoza

Choroba ograniczona do skóry, węzłów chłonnych i kości u pacjentów poniżej 2 roku życia ma dobre rokowanie. U młodych pacjentów z zajęciem wielu narządów obserwuje się znaczny poziom zachorowalności i śmiertelności. Pacjenci z zajęciem wielu narządów należą do grupy wysokiego ryzyka. Około 25% pacjentów znajduje się w grupie niskiego ryzyka. Kryteria niskiego ryzyka to wiek powyżej 2 lat, brak zajęcia układu krwiotwórczego, wątroby, płuc, śledziony. Kryteria ryzyka to wiek poniżej 2 lat lub zajęcie tych narządów. Całkowite przeżycie u pacjentów z zajęciem wielu narządów po leczeniu wynosi około 80%. Wyniki śmiertelne są praktycznie nieobecne w grupie pacjentów niskiego ryzyka, ale są możliwe w grupie pacjentów wysokiego ryzyka, którzy nie zareagowali na początkową terapię. Nawroty choroby są powszechne. Mogą występować okresy zaostrzenia przewlekłego przebiegu choroby, szczególnie u pacjentów dorosłych.

[ 24 ], [ 25 ]