Zakażenie gonokokami u dzieci

Zakażenie rzeżączką u noworodków zwykle wynika z kontaktu z zakażonymi wydzielinami szyjki macicy podczas porodu. Zwykle rozwija się jako ostra choroba w 2. do 5. dniu życia. Częstość występowania zakażenia rzeżączką u noworodków zależy od częstości występowania zakażenia u kobiet w ciąży, od tego, czy kobieta w ciąży była badana na rzeżączkę i czy noworodkowi podano profilaktykę okulistyczną.

Najpoważniejsze powikłania to zapalenie spojówek noworodków i sepsa, w tym zapalenie stawów i zapalenie opon mózgowych. Mniej poważne objawy miejscowego zakażenia obejmują nieżyt nosa, zapalenie pochwy, zapalenie cewki moczowej i stan zapalny w miejscach wewnątrzmacicznego monitorowania płodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zapalenie spojówek noworodków wywołane przez N. gonorrhoeae

Chociaż N. gonorrhoeae jest rzadszą przyczyną zapalenia spojówek u noworodków w Stanach Zjednoczonych niż C. trachomatis i inne drobnoustroje nieprzenoszone drogą płciową, N. gonorrhoeae jest szczególnie ważnym patogenem, ponieważ gonokokowe zapalenie oka może prowadzić do perforacji gałki ocznej i ślepoty.

Notatki diagnostyczne

W Stanach Zjednoczonych noworodki z wysokim ryzykiem wystąpienia zapalenia spojówek rzeżączkowych to te, które nie otrzymały profilaktyki zapalenia spojówek, których matki nie były monitorowane prenatalnie, mają historię chorób przenoszonych drogą płciową lub zostały zgwałcone. Na podstawie identyfikacji typowych dwoinek Gram-ujemnych w barwionym metodą Grama wysięku spojówkowym, zapalenie spojówek rzeżączkowych diagnozuje się i leczy po odpowiedniej hodowli; jednocześnie należy wykonać odpowiednie badania na obecność chlamydii. Leczenie profilaktyczne rzeżączki może być wskazane u noworodków z zapaleniem spojówek, u których gonokoki są ujemne w barwionym metodą Grama wysięku spojówkowym, jeśli występują u nich jakiekolwiek czynniki ryzyka wymienione powyżej.

We wszystkich przypadkach zapalenia spojówek u noworodków należy również zbadać wysięk spojówkowy, aby wyizolować N. gonorrhoeae w celu identyfikacji i wykonania testu wrażliwości na antybiotyki. Dokładna diagnoza jest ważna dla zdrowia publicznego i ze względu na społeczne konsekwencje rzeżączki. Nierzeżączkowe przyczyny zapalenia spojówek u noworodków, w tym Moraxella catarrahalis i inne gatunki Neisseria, są trudne do odróżnienia od N. gonorrhoeae za pomocą barwienia metodą Grama, ale można je odróżnić w laboratorium mikrobiologicznym.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zakażenie rzeżączką u dzieci

Po okresie noworodkowym, wykorzystywanie seksualne jest najczęstszą przyczyną zakażenia gonokokowego u osób przed okresem dojrzewania (patrz: Wykorzystywanie seksualne dzieci i gwałt). U osób przed okresem dojrzewania zakażenie gonokokowe występuje zazwyczaj w postaci zapalenia pochwy. PID wynikające z zakażenia pochwy jest rzadsze niż u dorosłych. Dzieci wykorzystywane seksualnie często mają zakażenie gonokokowe odbytnicy i gardła, które zwykle przebiega bezobjawowo.

Notatki diagnostyczne

Do izolowania N. gonorrhoeae od dzieci należy stosować wyłącznie standardową hodowlę. Nie należy stosować testów na rzeżączkę bez hodowli, w tym barwienia metodą Grama, sond DNA lub testu ELISA bez hodowli; żaden z tych testów nie został zatwierdzony przez FDA do badania próbek z jamy ustnej i gardła, odbytu lub dróg rodnych u dzieci. Próbki z pochwy, cewki moczowej, gardła lub odbytu należy badać na selektywnych podłożach w celu wyizolowania N. gonorrhoeae. Wszystkie podejrzane izolaty N. gononhoeae powinny zostać pozytywnie zidentyfikowane co najmniej dwoma testami opartymi na różnych zasadach (np. biochemiczne, serologiczne lub enzymatyczne). Izolaty należy zachować do dodatkowych lub powtórzonych badań.

Zalecane schematy żywieniowe dla dzieci o masie ciała > 45 kg

Dzieci o masie ciała >45 kg należy leczyć zgodnie z jednym ze schematów zalecanych dla dorosłych (patrz Zakażenie rzeżączkowe).

Chinolony nie są zalecane do stosowania u dzieci, ponieważ wykazano ich toksyczność w badaniach na zwierzętach. Jednak badania dzieci z mukowiscydozą leczonych cyprofloksacyną nie wykazały żadnych działań niepożądanych.

Zalecany schemat leczenia dla dzieci o masie ciała poniżej 45 kg z niepowikłanym zapaleniem sromu i pochwy, szyjki macicy, cewki moczowej, gardła lub odbytu wywołanym przez rzeżączkę

Ceftriakson 125 mg domięśniowo jednorazowo

Alternatywny schemat

Spektynomycyna 40 mg/kg (maksymalnie 2 g) IM w pojedynczej dawce może być stosowana, ale jest niepewna w przypadku infekcji gardła. Niektóre organy stosują cefiksym u dzieci, ponieważ można go podawać doustnie, ale nie opublikowano żadnych raportów na temat jego bezpieczeństwa lub skuteczności w takich przypadkach.

Zalecany schemat leczenia dla dzieci o masie ciała poniżej 45 kg z bakteriemią lub zapaleniem stawów

Ceftriakson 50 mg/kg (maksymalnie 1 g) domięśniowo lub dożylnie raz dziennie przez 7 dni.

Zalecany schemat leczenia dla dzieci o masie ciała > 45 kg z bakteriemią lub zapaleniem stawów

Ceftriakson 50 mg/kg (maksymalnie 2 g) domięśniowo lub dożylnie raz dziennie przez 10–14 dni.

Obserwacja następcza

Weryfikacja wyleczenia za pomocą hodowli nie jest wskazana, jeśli podano ceftriakson. Podczas leczenia spektynomycyną, konieczna jest hodowla kontrolna w celu potwierdzenia skuteczności.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

[ 11 ], [ 12 ]

Zalecany schemat leczenia rzeżączki

Ceftriakson 25-50 mg/kg dożylnie lub domięśniowo, jednorazowo, nie więcej niż 125 mg

Samo miejscowe leczenie antybiotykami jest nieskuteczne i nie jest konieczne, jeśli stosuje się leczenie ogólne.

Szczególne uwagi dotyczące zarządzania pacjentami

Możliwość współzakażenia C. trachomatis należy rozważyć u pacjentów, u których leczenie nie powiodło się. Matki i ich dzieci powinny zostać przebadane pod kątem zakażenia chlamydiami w tym samym czasie, co badanie na rzeżączkę (patrz Ophthalmia neonatorum wywołana przez C. trachomatis). Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania ceftriaksonu niemowlętom z podwyższonym poziomem bilirubiny, zwłaszcza wcześniakom.

Obserwacja następcza

Noworodek ze zdiagnozowanym zapaleniem spojówek gonokokowym powinien zostać hospitalizowany i zbadany pod kątem objawów rozsianego zakażenia (np. posocznicy, zapalenia stawów i zapalenia opon mózgowych). Pojedyncza dawka ceftriaksonu jest wystarczająca do leczenia zapalenia spojówek gonokokowego, ale niektórzy pediatrzy wolą podawać dzieciom antybiotyki przez 48 do 72 godzin, aż wyniki posiewu będą negatywne. Decyzję o czasie trwania leczenia należy podjąć w porozumieniu z doświadczonym lekarzem.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zarządzanie matkami i ich partnerami seksualnymi

Matki dzieci chorych na rzeżączkę oraz ich partnerzy seksualni powinni zostać zbadani i poddani leczeniu zgodnie ze schematem zalecanym dla osób dorosłych (patrz Zakażenie rzeżączkowe u młodzieży i dorosłych).

Sepsa, zapalenie stawów, zapalenie opon mózgowych lub kombinacja tych powikłań to rzadkie powikłania zakażenia rzeżączkowego u noworodków. Ropnie skóry głowy mogą również rozwinąć się w wyniku monitorowania ogólnego. Rozpoznanie zakażenia rzeżączkowego u noworodków z sepsą, zapaleniem stawów, zapaleniem opon mózgowych lub ropniem skóry głowy wymaga hodowli krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i aspiratu stawowego na agarze czekoladowym. Selektywna hodowla gonokoków z próbek spojówki, pochwy, jamy ustnej i gardła oraz odbytu może wskazywać na pierwotne miejsce zakażenia, szczególnie jeśli występuje stan zapalny. Pozytywne barwienie metodą Grama wysięku, płynu mózgowo-rdzeniowego lub aspiratu stawowego uzasadnia leczenie rzeżączki. Diagnozę opartą na pozytywnym barwieniu metodą Grama lub wstępnej identyfikacji hodowli należy potwierdzić za pomocą określonych testów.

Zalecane schematy

Ceftriakson 25-50 mg/kg/dobę i.v. lub i.m. jednorazowo przez 7 dni, w przypadku potwierdzenia rozpoznania zapalenia opon mózgowych – przez 10-14 dni,

Lub Cefotaksym 25 mg/kg IV lub IM co 12 godzin przez 7 dni, a w przypadku potwierdzenia rozpoznania zapalenia opon mózgowych - przez 10-14 dni.

Leczenie profilaktyczne noworodków, których matki są zakażone rzeżączką

Dzieci matek chorych na nieleczoną rzeżączkę są narażone na duże ryzyko zakażenia.

Zalecany schemat leczenia w przypadku braku objawów zakażenia rzeżączką

Ceftriakson 25-50 mg/kg dożylnie lub domięśniowo, nie więcej niż 125 mg, jednorazowo.

Inne kwestie dotyczące zarządzania pacjentami

Matki i niemowlęta powinny zostać przebadane pod kątem zakażenia chlamydią.

Obserwacja następcza

Nie jest wymagane żadne dalsze działanie.

Zarządzanie matkami i ich partnerami seksualnymi

Matki dzieci chorych na rzeżączkę oraz ich partnerzy seksualni powinni zostać zbadani i poddani leczeniu zgodnie ze schematem leczenia zalecanym dla osób dorosłych (patrz Zakażenie rzeżączkowe).

Inne kwestie dotyczące zarządzania pacjentami

U dzieci zaleca się wyłącznie pozajelitowe cefalosporyny. Ceftriakson jest stosowany w leczeniu wszystkich zakażeń gonokokowych u dzieci; cefotaksym jest stosowany wyłącznie w leczeniu zapalenia spojówek wywołanego przez rzeżączkę. Doustne cefalosporyny (cefiksym, aksetyl cefuroksymu, aksetyl cefpodoksymu) nie zostały odpowiednio ocenione w leczeniu zakażeń gonokokowych u dzieci, aby zalecać ich stosowanie.

Wszystkie dzieci z zakażeniem gonokokowym powinny zostać przebadane pod kątem współzakażenia kiłą lub chlamydią. Aby zapoznać się z dyskusją na temat wykorzystywania seksualnego, zobacz Child Sexual Abuse and Rape.

Zapobieganie zapaleniu spojówek noworodków

Wkraplanie środka profilaktycznego do oczu noworodków w celu zapobiegania gonokokowemu oku neonatorum jest wymagane przez prawo w większości stanów. Wszystkie wymienione poniżej schematy leczenia są skuteczne w zapobieganiu gonokokowemu oku neonatorum. Jednak ich skuteczność w zapobieganiu chlamydiowemu oku nie została ustalona i nie zapobiegają one kolonizacji nosogardła przez C. trachomatis. Diagnozowanie i leczenie zakażeń gonokokowych i chlamydiowych u kobiet w ciąży jest najlepszą metodą zapobiegania zakażeniom gonokokowym i chlamydiowym u noworodków. Jednak nie wszystkie kobiety otrzymują opiekę prenatalną. Dlatego profilaktyka przeciwko gonokokowemu oku neonatorum jest uzasadniona, ponieważ jest bezpieczna, prosta, niedroga i może zapobiegać chorobie zagrażającej wzrokowi.

Zalecane leki

• Azotan srebra (1%), roztwór wodny, jednorazowe zastosowanie,
• lub erytromycyna (0,5%), maść do oczu, jednorazowa aplikacja,
• lub tetracyklina (1%), maść do oczu, jednorazowa aplikacja.

Jeden z powyższych leków należy podać do obu oczu każdego noworodka natychmiast po urodzeniu. Jeśli profilaktyka nie może być podana natychmiast (na sali porodowej), placówka powinna mieć system monitorowania, aby upewnić się, że wszystkie noworodki otrzymują profilaktykę. Profilaktyka przeciwko zakażeniom oczu powinna być podana wszystkim noworodkom, niezależnie od tego, czy poród był naturalny, czy cesarskim cięciem. Jednorazowe probówki lub ampułki są preferowane od wielokrotnego użytku. Bacytracyna nie jest skuteczna. Powidon jodowany nie został odpowiednio przebadany.