Zakażenie gonokokami u młodzieży i dorosłych

W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że liczba nowych przypadków zakażenia N. gonorrhoeae wynosi 600 000 rocznie. U większości mężczyzn pojawiają się objawy, co skłania ich do poszukiwania leczenia wystarczająco szybko, aby zapobiec poważnym powikłaniom, ale nie wystarczająco szybko, aby zapobiec przeniesieniu. Kobiety są zwykle bezobjawowe, dopóki nie rozwiną się powikłania, takie jak PID. PID, z objawami lub bez, może prowadzić do niedrożności jajowodów, co może prowadzić do niepłodności lub ciąży pozamacicznej. Ponieważ zakażenie gonokokowe często przebiega bezobjawowo u kobiet, podstawowym środkiem kontroli rzeżączki w Stanach Zjednoczonych jest badanie przesiewowe kobiet wysokiego ryzyka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Niepowikłane zakażenie rzeżączką

Zalecane schematy

• Cefiksym 400 mg doustnie, dawka pojedyncza,
• lub Ceftriakson 125 mg domięśniowo jednorazowo,
• lub cyprofloksacyna 500 mg doustnie, jednorazowo,
• lub Ofloksacyna 400 mg doustnie, jednorazowo,
• plus Azytromycyna 1 g doustnie raz
• lub Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.

Spektrum działania przeciwbakteryjnego cefiksymu jest podobne do ceftriaksonu, ale doustna dawka 400 mg cefiksymu nie zapewnia tak stałego i wysokiego poziomu bakteriobójczego leku we krwi jak 125 mg ceftriaksonu. Opublikowane dane z badań klinicznych wykazały, że dawka 400 mg leczy 97,1% niepowikłanych zakażeń układu moczowo-płciowego i odbytniczo-odbytniczego. Zaletą cefiksymu jest to, że można go stosować doustnie.

Pojedyncza dawka ceftriaksonu 125 mg zapewnia stały wysoki poziom bakteriobójczy leku we krwi. Obszerne doświadczenie kliniczne pokazuje, że jest on bezpieczny i skuteczny w leczeniu niepowikłanej rzeżączki i leczy 99,1% przypadków niepowikłanej infekcji układu moczowo-płciowego i odbytniczo-odbytniczego zgodnie z badaniami klinicznymi.

Cyprofloksacyna jest wysoce aktywna przeciwko większości szczepów N. gonorrhoeae i w dawce 500 mg zapewnia stały poziom bakteriobójczy we krwi, lecząc 99,8% niepowikłanych zakażeń układu moczowo-płciowego i odbytniczo-odbytniczego w opublikowanych badaniach klinicznych. Cyprofloksacyna jest bezpieczna, stosunkowo niedroga i może być podawana doustnie.

Ofloksacyna jest również bardzo aktywna przeciwko większości szczepów N. gonorrhoeae i ma korzystną farmakokinetykę. Doustna dawka 400 mg skutecznie leczy niepowikłane zakażenia układu moczowo-płciowego i odbytniczo-odbytniczego w 98,4% przypadków.

Niepowikłane zakażenie rzeżączkowe krtani

Zakażenie rzeżączkowe krtani jest znacznie trudniejsze do wyleczenia niż zakażenie okolic moczowo-płciowych i anogenitalnych. Kilka zalecanych schematów leczenia jest skutecznych w ponad 90% przypadków.

Zalecane schematy

• Ceftriakson 125 mg domięśniowo jednorazowo,
• lub cyprofloksacyna 500 mg doustnie, jednorazowo,
• lub Ofloksacyna 400 mg doustnie, jednorazowo,
• plus Azytromycyna 1 g doustnie raz
• lub Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.

Zapalenie spojówek rzeżączkowe

W ostatnich latach opublikowano tylko jedno badanie dotyczące leczenia zapalenia spojówek u dorosłych, przeprowadzone w Ameryce Północnej. Badanie to wykazało dobre wyniki z ceftriaksonem 1 g IM u 12 z 12 pacjentów.

Leczenie

Należy podać domięśniowo pojedynczą dawkę 1 g ceftriaksonu, dodatkowo chore oko przemyć raz roztworem soli fizjologicznej.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Należy poinstruować pacjentów, aby powiadomili swoich partnerów seksualnych o konieczności wykonania badań i leczenia (patrz Niepowikłane zakażenie rzeżączką, Postępowanie z partnerami seksualnymi).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rozsiane zakażenie rzeżączką

Rozsiane zakażenie rzeżączkowe (DGI) jest wynikiem bakteriemii rzeżączkowej, często objawiającej się jako zmiany wybroczynowe lub krostkowe, asymetryczne bóle stawów, zapalenie pochewki ścięgna lub zapalenie stawów septyczne. Czasami zakażenie jest powikłane zapaleniem okołowątrobowym, a rzadko zapaleniem wsierdzia lub zapaleniem opon mózgowych. Szczepy N. gonorrhoeae, które powodują rozsiane zakażenie rzeżączkowe, mają tendencję do wywoływania łagodnego stanu zapalnego w okolicy narządów płciowych. Takie szczepy rzadko były izolowane w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatniej dekady.

W ostatnim czasie nie opublikowano żadnych danych na temat leczenia rozsianego zakażenia rzeżączką w Ameryce Północnej.

Leczenie

Hospitalizacja jest zalecana w przypadku początkowej terapii, szczególnie gdy nie ma pewności, czy pacjent ukończy cały cykl leczenia, lub gdy diagnoza jest niejasna lub występuje ropny wysięk stawowy lub inne powikłania. Pacjenci powinni zostać poddani ocenie pod kątem zapalenia wsierdzia i zapalenia opon mózgowych. Pacjenci leczeni z powodu rozsianego zakażenia rzeżączkowego powinni być również leczeni profilaktycznie z powodu zakażenia chlamydiami.

Zalecany schemat startowy

Ceftriakson 1 g domięśniowo lub dożylnie co 24 godziny.

Alternatywne schematy początkowe

Ceftriakson 1 g IV co 8 godzin,

Lub Ceftizoksym 1 g IV co 8 godzin,

Lub dla osób uczulonych na leki beta-laktamowe:

Cyprofloksacyna 500 mg dożylnie co 12 godzin

Lub Ofloksacyna 400 mg dożylnie co 12 godzin

Lub spektynomycyna 2 g domięśniowo co 12 godzin.

Leczenie według wszystkich tych schematów należy kontynuować przez 24–48 godzin po wystąpieniu poprawy; następnie leczenie można przeprowadzić według jednego z następujących schematów (całkowity czas trwania leczenia wynosi 1 tydzień):

Cefiksym 400 mg doustnie dwa razy dziennie,

Lub cyprofloksacyna 500 mg doustnie 2 razy dziennie.

Lub Ofloksacyna 400 mg doustnie 2 razy dziennie

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Zakażenie rzeżączkowe u partnerów seksualnych osób z rozsianym zakażeniem rzeżączkowym często przebiega bezobjawowo. Podobnie jak w przypadku niepowikłanego zakażenia, pacjentów należy poinstruować, aby powiadomili partnerów seksualnych i skierowali ich na ocenę i leczenie (patrz Niepowikłane zakażenie rzeżączkowe, Postępowanie z partnerami seksualnymi).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie wsierdzia wywołane przez rzeżączkę

Zalecany schemat startowy

Ceftriakson 1-2 g dożylnie co 12 godzin.

Leczenie zapalenia opon mózgowych powinno trwać 10-14 dni, a zapalenia wsierdzia co najmniej 4 tygodnie. Leczenie powikłanego DGI powinno być prowadzone przy udziale ekspertów.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Podobnie jak w przypadku niepowikłanych zakażeń, pacjentów należy poinstruować, aby powiadomili swoich partnerów seksualnych i przyprowadzili ich na badanie i leczenie.

Jednoczesne leczenie rzeżączki i zakażenia chlamydiami

Ponieważ C. trachomatis często występuje u osób zakażonych N. gonorrhoeae, pacjenci leczeni na rzeżączkę powinni być również leczeni lekami skutecznymi przeciwko niepowikłanemu zakażeniu narządów płciowych chlamydiami. W populacjach, w których zakażenie chlamydiami współistnieje z zakażeniem gonokokowym w 20% do 40% przypadków, zastosowanie terapii przeciwko obu patogenom bez wcześniejszego badania na obecność chlamydii może być korzystne, ponieważ leczenie chlamydii jest znacznie tańsze (od 0,50 do 1,50 USD za doksycyklinę) niż badanie. Niektórzy eksperci uważają, że rutynowe stosowanie takiej terapii znacznie zmniejszyłoby częstość występowania zakażenia chlamydiami. Ponieważ większość szczepów gonokokowych w Stanach Zjednoczonych jest wrażliwa na doksycyklinę i azytromycynę, ich jednoczesne stosowanie może zapobiec rozwojowi oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe u N. gonorrhoeae.

Od czasu wprowadzenia terapii podwójnej częstość występowania zakażeń chlamydiami zmniejszyła się w niektórych populacjach, a testy na obecność chlamydii stały się bardziej czułe i powszechniej stosowane. W przypadku niskiej częstości występowania koinfekcji niektórzy lekarze mogą zdecydować się na wykonanie testu na obecność chlamydii zamiast stosowania terapii skojarzonej. Jednak takie leczenie jest wskazane dla pacjentów, którzy mogą nie wrócić po wyniki badań.

Oporność N. gonorrhoeae na chinolony

Gonorrhea oporna na chinolony występowała sporadycznie w wielu częściach świata, w tym w Ameryce Północnej, i staje się szeroko rozpowszechniona w regionach azjatyckich. W lutym 1997 r. gonokoki oporne na chinolony były nadal rzadkie w Stanach Zjednoczonych. Mniej niż 0,05% z 4639 izolatów zebranych przez Gonococcal Strain Surveillance Program (GISP) w 1996 r. miało minimalne stężenie hamujące (MIC) cyprofloksacyny >1,0 mg/ml. Izolaty uzyskano z 26 miast i stanowiły one około 1,3% wszystkich izolatów od mężczyzn zdiagnozowanych z zakażeniem gonokokowym w Stanach Zjednoczonych. Ponieważ szczepy oporne na chinolony stanowią mniej niż 1% wszystkich szczepów N. gonorrhoeae wyizolowanych w każdym z 26 miast, można zalecić stosowanie fluorochinolonów. Jednak oporność gonokoków na chinolony prawdopodobnie wzrośnie.

Alternatywne schematy

Spektynomycyna 2 g IM raz. Spektynomycyna jest droga i musi być podawana w zastrzykach. Jest to jednak skuteczny lek i według opublikowanych badań klinicznych leczy 2% przypadków niepowikłanych infekcji układu moczowo-płciowego i odbytniczo-odbytniczego. Spektynomycyna pozostaje lekiem pierwszego wyboru dla pacjentów, którzy nie tolerują zarówno cefalosporyn, jak i chinolonów.

Pojedyncze dawki cefalosporyn, które są skuteczne w przypadku niepowikłanej rzeżączki narządów płciowych lub odbytu, inne niż ceftriakson (125 mg IM) i cefiksym (400 mg doustnie), obejmują (a) ceftizoksym 500 mg IM w dawce pojedynczej, (b) cefotaksym 500 mg IM w dawce pojedynczej, (c) cefotetan 1 g IM w dawce pojedynczej i (d) cefoksytynę 1 g IM w dawce pojedynczej z probenecydem 1 g doustnie. Żadna z tych wstrzykiwalnych cefalosporyn nie oferuje żadnych zalet w porównaniu z ceftriaksonem, a doświadczenie kliniczne w ich stosowaniu w niepowikłanej rzeżączce jest mniejsze.

Pojedyncze dawki chinolonu obejmują enoksacynę 400 mg doustnie; lomefloksacynę 400 mg doustnie; i norfloksacynę 800 mg doustnie. Wykazano, że są bezpieczne i skuteczne w leczeniu niepowikłanej rzeżączki, ale nie oferują żadnej przewagi nad cyprofloksacyną 500 mg lub ofloksacyną 400 mg.

Istnieje wiele innych środków przeciwdrobnoustrojowych, które wykazują aktywność przeciwko N. gonorrhoeae, jednakże wymienienie wszystkich skutecznych schematów leczenia wykracza poza zakres niniejszych wytycznych.

Azitromycyna, 2 g doustnie, jest skuteczna w przypadku niepowikłanej infekcji gonokokowej, ale jest droga i powoduje zbyt duże problemy żołądkowo-jelitowe, aby zalecać ją w leczeniu rzeżączki. W dawce 1 g doustnie azitromycyna nie jest zbyt skuteczna, leczy tylko 93% przypadków w opublikowanych badaniach.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Obserwacja następcza

Osoby z niepowikłaną rzeżączką leczone dowolnym ze schematów zalecanych w niniejszych wytycznych nie wymagają monitorowania wyleczenia. Jeśli objawy utrzymują się po zakończeniu leczenia, należy wykonać hodowlę N. gonorrhoeae w celu określenia oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe wszystkich wyizolowanych szczepów gonokoków. Zakażenia wykryte po leczeniu jednym z zalecanych schematów zwykle wynikają z ponownego zakażenia, a nie z niepowodzenia leczenia, co wskazuje na potrzebę lepszego powiadamiania partnera i edukacji pacjenta. Przewlekłe zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy lub zapalenie odbytu mogą być również spowodowane przez C. trachomatis lub inne organizmy.

[ 21 ], [ 22 ]

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Pacjentów należy poinstruować, aby powiadomili swoich partnerów seksualnych i zaangażowali ich w badania i leczenie. Wszyscy partnerzy seksualni pacjentów z rzeżączką powinni zostać przebadani i poddani leczeniu na rzeżączkę i chlamydię, jeśli ostatni kontakt seksualny miał miejsce w ciągu 60 dni od wystąpienia objawów u pacjenta lub diagnozy. Jeśli ostatni kontakt seksualny pacjenta miał miejsce ponad 60 dni przed wystąpieniem objawów u pacjenta lub diagnozą, leczeniem powinien zostać objęty ostatni partner seksualny pacjenta. Pacjentów należy poinstruować, aby powstrzymali się od kontaktów seksualnych do czasu zakończenia leczenia i aż pacjent i partner(zy) nie będą mieli objawów.

Uwagi specjalne

Alergia, nietolerancja lub skutki uboczne

Pacjenci nietolerujący cefalosporyn i chinolonów powinni być leczeni spektynomycyną. Jednakże, ponieważ wykazano, że spektynomycyna jest skuteczna w leczeniu infekcji gardła tylko w 52% przypadków, pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem infekcji gardła powinni przejść posiew z gardła 3-5 dni po leczeniu, aby potwierdzić usunięcie patogenu.

[ 23 ], [ 24 ]

Ciąża

Kobiety w ciąży nie powinny przyjmować chinolonów ani tetracyklin. Kobiety w ciąży zakażone N. gonorrhoeae powinny być leczone cefalosporynami zgodnie z zalecanymi lub alternatywnymi schematami leczenia. W przypadku kobiet nietolerujących cefalosporyn zaleca się pojedynczą dawkę domięśniową 2 g spektynomycyny.

Erytromycyna lub amoksycylina są lekami pierwszego wyboru, jeśli podejrzewa się lub rozpoznaje się zakażenie chlamydiowe w czasie ciąży (patrz Zakażenie chlamydiowe).

Zakażenie wirusem HIV

Osoby zakażone wirusem HIV i rzeżączką powinny otrzymać takie samo leczenie jak pacjenci bez zakażenia wirusem HIV.