Zakażenie rany - leczenie

Taktyki postępowania z pacjentami z zakażeniem rany. Istnieją różne poglądy na temat postępowania z pacjentami z zakażeniem rany. Różnice dotyczą głównie stopnia interwencji chirurgicznej w proces gojenia się rany.

Zasady aktywnego leczenia operacyjnego ran ropnych:

• leczenie chirurgiczne rany lub ogniska ropnego;
• drenaż rany przy użyciu perforowanego drenażu polichlorku winylu oraz długotrwałe przemywanie środkami antyseptycznymi;
• możliwie najszybsze zamknięcie rany za pomocą szwów pierwotnych, pierwotnych odroczonych, wczesnych wtórnych lub przeszczepu skóry;
• ogólna i miejscowa terapia antybakteryjna;
• zwiększenie swoistej i nieswoistej reaktywności organizmu.

Równolegle z leczeniem zasadniczym stosuje się leczenie konserwatywne, obejmujące celowaną terapię przeciwbakteryjną, stosowanie immunomodulatorów i leków poprawiających trofikę tkankową.

Leczenie chirurgiczne rany. Rany ropne pierwotne to rany powstałe po zabiegach na ostre procesy ropne (otwarcie ropni, ropowic), jak również po rozchyleniu się brzegów rany pooperacyjnej na skutek ropienia. Mogą to być rany na przedniej ścianie brzucha, kroczu.

Leczenie chirurgiczne rany z wycięciem martwiczej tkanki zapobiega wytrzewieniu i powstawaniu rozległych ubytków rozcięgna.

Zasady leczenia rany ropnej:

• odpowiednie łagodzenie bólu;
• ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki;
• szerokie otwarcie rany i rewizja kieszonek i nieszczelności nie tylko w tkance tłuszczowej podskórnej, ale także w przestrzeni podpowięziowej;
• usuwanie ropy, krwiaków, podwiązek, dezynfekcja ran roztworami antyseptycznymi;
• usunięcie wszystkich martwych tkanek ropno-martwiczych - tkanek z wysiękiem ropnym (makro- i mikroropnie); tkanki martwicze (obszary „czarnego” koloru) muszą zostać usunięte;
• pojawienie się krwawienia w trakcie zabiegu (tkanka martwicza nie jest dokrwiona) stanowi wiarygodny wskaźnik prawidłowego określenia granicy żywotności tkanki;
• przeprowadzanie starannej hemostazy;
• zmiana narzędzi, bielizny;
• ponowne oczyszczenie rany;
• zszywanie rany warstwowo, rzadko stosując pojedyncze szwy;
• stanowisko podstawowe - odrzucenie wszelkiego rodzaju biernego drenażu w przypadku zakażenia rany (turundy, gumki, rurki, „wiązki” rurek, tampony); na początku wieku udowodniono doświadczalnie (Pietrow VI, 1912), że już po 6 godzinach tampony z gazy zamieniają się w nasączone ropą czopy, które nie tylko nie mają żadnych właściwości odkażających, ale i utrudniają naturalny odpływ wysięku, którego gromadzenie się i wchłanianie prowadzi do pojawienia się objawów gorączki ropno-resorpcyjnej;
• jeżeli nie ma możliwości wykonania drenażu aspiracyjno-płuczącego (brak sprzętu), zaleca się ułożenie pacjenta w pozycji naturalnej – na przeciwległym boku lub na brzuchu, a także okresowe sondowanie i rozszerzanie brzegów skórnych rany;
• „suche” leczenie rany skóry – leczenie skóry roztworem zieleni brylantowej lub nadmanganianu potasu;
• obowiązkowe noszenie bandażu;
• usunięcie szwów wtórnych w 10-12 dniu.

Jeśli nie jest możliwe natychmiastowe zszycie rany po jej leczeniu chirurgicznym, wskazane jest przeprowadzenie otwartej sanityzacji rany. W tym celu przemywamy ranę roztworami antyseptycznymi, a następnie nakładamy na powierzchnię rany tampony z enzymami (trypsyna, chymotrypsyna) zwilżonymi roztworem soli fizjologicznej, początkowo 2 razy dziennie, a następnie raz, co sprzyja wczesnemu odrzuceniu tkanki ropno-martwiczej, enzymatycznemu oczyszczeniu rany i pojawieniu się świeżych ziarnin.

Po oczyszczeniu rany (zwykle w ciągu 5-7 dni) zakłada się szwy i zamyka ranę, stosując tzw. wczesne szwy wtórne. Szwy zakłada się zgodnie z wcześniej opisaną metodą, z tą różnicą, że z reguły nie jest już wymagana szeroka rewizja rany i nekrektomia. Dobre znieczulenie, przestrzeganie zasad aseptyki, sanityzacja rany dioksydyną, stosowanie rzadkich szwów z dokładnym porównaniem brzegów rany, jej późniejsze sondowanie i „suche” traktowanie szwów - to jest to, co jest zwykle wymagane do uzyskania dobrego efektu chirurgicznego i kosmetycznego, gdy rana jest trudna do odróżnienia od rany zagojonej przez intencję pierwotną.

To samo dotyczy zakażonych ran krocza u pacjentek położniczych lub ginekologicznych z powikłaniami po operacjach plastycznych.

Szwy usuwamy 10–12 dnia, często w trybie ambulatoryjnym.

W przypadku dużych krwiaków przedniej ściany jamy brzusznej opróżnia się je na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym. Brzegi rany skórnej rozchyla się, a szwy usuwa się z rozcięgna. Z reguły w unieruchomionych tkankach nie można znaleźć krwawiącego naczynia, a do tego czasu jest ono zakrzepnięte lub mechanicznie ściśnięte przez krwiaka. Odpowiednią pomocą w tym przypadku jest usunięcie krwi i skrzepów, fragmentów materiału szewnego, dezynfekcja roztworem dioksydyny i warstwowe szycie przedniej ściany jamy brzusznej za pomocą rzadkich szwów. W przypadku rozlanego krwawienia tkankowego, a także w przypadku ropienia krwiaka, do przestrzeni podrozcięgnowej wprowadza się rurkę do odsysania i drenażu płuczącego; w innych przypadkach ogranicza się tradycyjne stosowanie zimna i ciężaru.

Podobnie postępujemy w przypadku krwiaków (krwiaków ropiejących) krocza i pochwy. W okresie pooperacyjnym przeprowadzamy wczesną aktywację pacjentek, zalecenia uzupełniamy irygacją (dwa razy dziennie).

Istotne jest również, abyśmy odmówili biernego leczenia pacjentów z zakażeniami ran – wypisywania pacjentów z niezagojonymi ranami i zalecania różnych opcji interwencji paliatywnej, na przykład zespolenia brzegów rany plastrem itp., a także opatrunków w miejscu zamieszkania.

Wiadomo, że nabłonek narasta na powierzchni ziarnin w wolnym tempie - 1 mm wzdłuż obwodu rany w ciągu 7-10 dni. Przy elementarnym obliczeniu, rozejście się brzegów rany o 1 cm ulega całkowitemu nabłonkowaniu nie wcześniej niż po 2 miesiącach.

Przez wszystkie te miesiące pacjenci są „przywiązani” do kliniki, odwiedzają chirurga co najmniej raz na trzy dni, są ograniczeni w procedurach higienicznych, czasami pacjenci są zmuszeni sami (lub z pomocą bliskich) wykonywać opatrunki. Nie wspominając o zmniejszeniu efektów chirurgicznych (możliwość powstania przepukliny) i kosmetycznych (szerokie zniekształcające blizny) operacji i kosztów moralnych. W przeciwieństwie do pacjentów z biernym leczeniem zakażenia rany, pacjenci ze szwami wtórnymi (jeśli szwy nie zostały usunięte w szpitalu) odwiedzają chirurga ambulatoryjnie nie więcej niż 2-3 razy - w celu monitorowania stanu szwów i ich usunięcia.

Składnik leczniczy w leczeniu pacjentów z zakażeniem rany.

Rodzaj terapii jest indywidualny i zależy od stopnia zakażenia rany, obecności chorób współistniejących oraz fazy procesu gojenia się rany.

W fazie nacieku i ropienia wskazane są antybiotyki. Jeśli dostępny jest antybiogram, leczenie przeprowadza się antybiotykami najbardziej wrażliwymi na patogen w energicznym przebiegu (z zachowaniem dawek jednorazowych, dziennych i kuracyjnych trwających 5-7 dni). W przypadku braku badań bakteriologicznych prowadzi się terapię empiryczną, biorąc pod uwagę przebieg kliniczny zakażenia rany. Najbardziej odpowiednie jest stosowanie linkozamidów, które mają szerokie spektrum działania na florę Gram-dodatnią i beztlenową.

Na przykład: linkomycyna w dawce jednorazowej 0,6 g, dawka dobowa 2,4 g, dawka cykliczna 12 g, klindamycyna w dawce jednorazowej 0,15 g, dawka dobowa 0,6 g, dawka cykliczna 3 g.

W ciężkich przypadkach przepisuje się je w skojarzeniu z aminoglikozydami, które wykazują wysoką selektywną wrażliwość na florę Gram-ujemną, na przykład linkomycyna + gentamycyna lub klindamycyna + gentamycyna (linkomycyna w dawce jednorazowej 0,6 g, dawka dobowa 2,4 g, dawka cykliczna 12 g, klindamycyna w dawce jednorazowej 0,3 g, dawka dobowa 0,9 g, dawka cykliczna 4,5 g, gentamycyna w dawce jednorazowej 0,08 g, dawka dobowa 0,24 g, dawka cykliczna 1,2 g).

Równie skuteczne jest podawanie fluorochinolonów, np. cyprofloksacyny 200 mg 2 razy dożylnie, w cięższych przypadkach w połączeniu z metrogylem 0,5 g (100 ml) 3 razy na dobę.

W przypadku zakażenia Pseudomonas aeruginosa zaleca się przepisywanie leków o wysokiej aktywności przeciwbakteryjnej - cefalosporyn trzeciej generacji, na przykład cefotaksymu (claforan) w dawce jednorazowej 1 g, dawce dobowej 3 g, dawce kursowej 15 g lub ceftazydymu (Fortum) w dawce jednorazowej 1 g, dawce dobowej 3 g, dawce kursowej 15 g.

W łagodniejszych przypadkach przepisuje się linkozamidy lub fluorochinolony doustnie, np. klindafer 0,6 g 3 razy dziennie lub cyprofloksacynę (Cyplox) 0,5 g 2 razy dziennie w połączeniu z trichopolum 0,5 g 2 razy dziennie przez 5 dni.

Zapobieganie zakażeniom ran

Podstawą zapobiegania zakażeniom ran jest okołooperacyjne podawanie antybiotyków.

Aby uniknąć zakażenia rany, podczas interwencji chirurgicznej należy ściśle przestrzegać kilku zasad:

• wykonać staranną hemostazę;
• obchodzić się z tkaninami ostrożnie, powodując ich jak najmniejsze uszkodzenia;
• unikać nadmiernej koagulacji;
• unikać zakładania częstych (mniejszych niż 0,6 cm) szwów uciskowych;
• stosować urządzenie ssące;
• Po zakończeniu zabiegu należy przepłukać tkankę podskórną środkiem antyseptycznym – roztworem dioksydyny.

Znajomość anatomii przedniej ściany jamy brzusznej pomaga uniknąć defektów hemostazy, które prowadzą do powstania krwiaków. Niebezpieczeństwo powstania krwiaka jest reprezentowane przez:

• niedostateczna hemostaza naczyń nadbrzusznych powierzchniowych podczas laparotomii wg Pfannenstiela (znajdujących się w tkance podskórnej w kącikach rany), co może być przyczyną krwawienia z rany i tworzenia się krwiaków podskórnych (profilaktyka – ostrożne dopingowanie, w razie konieczności zszywanie naczyń);
• podczas laparotomii sposobem Pfannenstiela krzyżuje się liczne naczynia o różnym kalibrze, które zaopatrują mięśnie proste brzucha, a następnie tworzą się krwiaki podpowięziowe; profilaktyka - staranne podwiązanie naczyń u podstawy (powięzi) i mięśnia, a następnie skrzyżowanie obu podwiązań; kikut naczynia musi mieć wystarczającą długość, aby zapobiec ześlizgnięciu się podwiązania; w przypadkach wątpliwych lepiej dodatkowo zszyć naczynie;
• uszkodzenie naczyń nadbrzusznych dolnych - dużych naczyń położonych wzdłuż zewnętrznego brzegu mięśni prostych brzucha - z przemieszczeniem od środka przedniej ściany brzucha (biała linia brzucha) podczas dolnej środkowej (zwykle powtórnej laparotomii), szorstkie dodatkowe rozdzielenie mięśni prostych brzucha ręką lub lusterkami podczas każdego rodzaju laparotomii; efektem są rozległe krwiaki podczepcowe (profilaktyka - preparowanie tkanek tylko ostrymi środkami, wykluczenie ze stosowania „ręcznych” technik poszerzania rany).

W przypadku uszkodzenia powyższych naczyń konieczne jest wykonanie starannej hemostazy z rewizją i izolowanym szyciem naczyń przed zszyciem przedniej ściany jamy brzusznej.

Nie można zatem przeceniać znaczenia zakażeń ran w praktyce klinicznej ginekologów, gdyż mogą one mieć nie tylko konsekwencje moralne (długi okres rekonwalescencji po zabiegu, konieczność stosowania opatrunków, nieprzyjemne odczucia subiektywne), ekonomiczne, kosmetyczne, ale także późniejsze problemy medyczne, wymagające ponownej interwencji chirurgicznej (powstawanie przepuklin), nie wspominając o możliwości rozwoju sepsy rany.