Szczepienie przeciwko gruźlicy

Gruźlica jest poważnym problemem na świecie, każdego dnia choruje na nią 24 000 osób, a 7000 umiera. Szczepienie przeciwko gruźlicy jest uwzględnione w rozszerzonym programie szczepień WHO; jest ono przeprowadzane w ponad 200 krajach, a ponad 150 krajów przeprowadza je w pierwszych dniach po urodzeniu dziecka. Ponowne szczepienie jest przeprowadzane w 59 krajach. Wiele rozwiniętych krajów o niskiej (10 na 100 000) zapadalności na gruźlicę (USA, Kanada, Włochy, Hiszpania, Niemcy) szczepi tylko osoby z grup ryzyka.

Zapadalność na gruźlicę w Rosji wzrosła z 34 w 1991 r. do 85,4 na 100 000 w 2002 r., w latach 2004-2007 nieznacznie spadła i mieści się w przedziale 70-74 na 100 000. Zapadalność dzieci w wieku 0-14 lat w ostatnich latach niewiele się zmieniła (14-15 na 100 000), wśród wszystkich chorych na gruźlicę stanowią oni 3-4%, a u dzieci często występuje naddiagnostyka z powodu tzw. form łagodnych. Zapadalność 15-17-latków jest wyższa, w 2007 r. wynosiła 18,69 na 100 000. Naturalnie, w warunkach Rosji, masowe szczepienia przeciwko gruźlicy są konieczne; szczepienie jedynaków z grup ryzyka społecznego i kontaktów, jak to ma miejsce w USA, Niemczech i innych krajach o niskiej zapadalności na gruźlicę, nie jest jeszcze dopuszczalne w naszych warunkach, chociaż biorąc pod uwagę częstość występowania zapalenia kości BCG, wskazane jest przeniesienie szczepień w zamożniejszych rejonach na starszy wiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wskazania do szczepienia przeciwko gruźlicy

Szczepienie wykonuje się u praktycznie zdrowych noworodków szczepionką BCG-M w wieku 3-7 dni. Szczepionka BCG jest stosowana u noworodków w podmiotach Federacji Rosyjskiej ze wskaźnikami zapadalności powyżej 80 na 100 tysięcy ludności, a także w obecności chorych na gruźlicę w środowisku.

Szczepionki BCG zarejestrowane w Rosji

Szczepionka	Treść	Dawkowanie
BCG - żywa liofilizowana szczepionka przeciw gruźlicy, Microgen, Rosja	1 dawka - 0,05 mg w 0,1 ml rozpuszczalnika (0,5-1,5 mln żywych komórek)	Ampułki 0,5 lub 1,0 mg (10 lub 20 dawek), rozpuszczalnik - roztwór soli fizjologicznej 1,0 lub 2,0 ml
BCG-M - żywa liofilizowana szczepionka przeciwgruźlicza ze zmniejszoną liczbą komórek drobnoustrojów, Microgen, Rosja	1 dawka szczepionki - 0,025 mg w 0,1 ml rozpuszczalnika (0,5-0,75 żywych komórek, tj. z dolną granicą, jak BCG)	Ampułki zawierające szczepionkę 0,5 mg (20 dawek), rozpuszczalnik (0,9% roztwór chlorku sodu) 2,0 ml.

Noworodki z przeciwwskazaniami są leczone w oddziałach patologii noworodków (etap 2), gdzie powinny zostać zaszczepione przed wypisaniem ze szpitala, co zapewni wysoki poziom pokrycia i zmniejszy liczbę dzieci szczepionych w klinice. Dzieci niezaszczepione w okresie noworodkowym powinny zostać zaszczepione w ciągu 1-6 miesięcy życia, dzieci powyżej 2 miesięcy są szczepione, jeśli wynik testu Mantoux jest ujemny.

Powtórne szczepienie wykonuje się u dzieci w wieku 7 i 14 lat, u których nie stwierdzono obecności gruźlicy. Przy wskaźnikach zapadalności na gruźlicę poniżej 40 na 100 000 populacji, ponowne szczepienie przeciwko gruźlicy w wieku 14 lat wykonuje się u dzieci w wieku 7 lat, u których nie stwierdzono obecności gruźlicy, a które nie zostały zaszczepione.

Doświadczenie VA Aksenovej w obwodzie moskiewskim wykazało zasadność ponownego szczepienia nie w wieku 7, ale w wieku 14 lat. Szczepienie noworodka prowadzi do długotrwałego (do 10 lat i więcej) zachowania odporności z poszczepiennym lub infraalergią z późniejszym rozwojem wyraźniejszej wrażliwości na tuberkulinę. Odroczenie ponownego szczepienia do 14 roku życia nie zwiększa częstości występowania gruźlicy u dzieci i młodzieży w regionach o zadowalającej sytuacji epidemiologicznej. Odmowa ponownego szczepienia w wieku 7 lat zmniejsza liczbę i ciężkość pozytywnych reakcji Mantoux, co ułatwia wykrycie zakażenia, zmniejszając liczbę błędów diagnostycznych 4-krotnie.

Charakterystyka szczepionki przeciw gruźlicy

Szczepionka BCG zawiera zarówno żywe komórki, jak i komórki obumierające w trakcie produkcji. Szczepionka BCG-M ma wyższy udział żywych komórek, co pozwala na uzyskanie niższej dawki w celu uzyskania zadowalającego wyniku i minimum niepożądanych reakcji. Obie szczepionki pochodzą z podszczepu M.bovis - BCG (BCG-1 Rosja), który charakteryzuje się wysoką immunogennością i średnią zjadliwością resztkową. Oba preparaty BCG spełniają wymagania WHO. Warunki przechowywania i transportu: preparaty są przechowywane w temperaturze nieprzekraczającej 8° C. Okres przydatności szczepionki BCG wynosi 2 lata, BCG-M - 1 rok.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Sposób podawania szczepionki przeciw gruźlicy i dawkowanie

Szczepionki BCG i BCG-M podaje się dożylnie w dawce 0,1 ml, którą uzyskuje się poprzez przeniesienie szczepionki do ampułki za pomocą jałowej strzykawki z długą igłą. Szczepionka tworzy zawiesinę w ciągu 1 minuty po 2-3 wstrząśnięciach, jest chroniona przed światłem (czarny papierowy cylinder) i stosowana natychmiast.

Przed każdym podaniem szczepionkę dokładnie miesza się strzykawką 2-3 razy. Do jednego szczepienia pobiera się 0,2 ml (2 dawki) jałową strzykawką, następnie 0,1 ml szczepionki uwalnia się przez igłę do wacika, aby wyprzeć powietrze i ustawić tłok strzykawki na żądaną podziałkę - 0,1 ml. Jedną strzykawką można podać szczepionkę tylko jednemu dziecku. Zabrania się używania strzykawek i igieł z przeterminowanym terminem ważności oraz wstrzykiwaczy bezigłowych. Szczepionkę podaje się wyłącznie śródskórnie na granicy górnej i środkowej trzeciej części zewnętrznej powierzchni lewego barku po zastosowaniu 70% alkoholu. Zabrania się stosowania bandaży i leczenia miejsca wstrzyknięcia jodem i innymi środkami dezynfekującymi.

Skuteczność szczepionki przeciw gruźlicy

Mykobakterie szczepu BCG-1, namnażając się w organizmie osoby zaszczepionej, wytwarzają długotrwałą odporność na gruźlicę 6-8 tygodni po szczepieniu, zapewniając ochronę przed uogólnionymi postaciami gruźlicy pierwotnej, ale nie chroniąc przed chorobą w przypadku bliskiego kontaktu z pałeczkami wydalającymi i nie zapobiegając rozwojowi wtórnych postaci gruźlicy. Szczepienie zmniejsza wskaźnik zakażeń kontaktów. Skuteczność profilaktyczna szczepienia noworodków wynosi 70-85%, prawie całkowicie chroniąc przed rozsianą gruźlicą i gruźliczym zapaleniem opon mózgowych. 60-letnia obserwacja grupy wysokiego ryzyka zachorowania na gruźlicę (Indianie i Eskimosi w USA) wykazała 52% spadek zachorowań osób zaszczepionych w całym okresie w porównaniu do osób, które otrzymały placebo (odpowiednio 66 i 132 na 100 000 osobolat). Trwają prace nad bardziej zaawansowanymi szczepionkami, m.in. tymi wytwarzanymi przez M. hominis.

Przeciwwskazania do stosowania szczepionki przeciw gruźlicy

Przeciwwskazaniem do szczepienia BCG jest wcześniactwo (a także hipotrofia wewnątrzmaciczna 3-4 stopnia) - masa ciała przy urodzeniu poniżej 2500 g. Stosowanie szczepionki BCG-M jest dopuszczalne od masy ciała 2000 g. Wcześniaki szczepione są po przywróceniu pierwotnej masy ciała - dzień przed wypisaniem ze szpitala położniczego (oddział III stopnia). U noworodków zwolnienie z BCG wiąże się zazwyczaj z chorobą ropno-septyczną, chorobą hemolityczną, ciężkimi zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym.

Przeciwwskazania do szczepienia - pierwotny niedobór odporności - należy pamiętać, jeśli inne dzieci w rodzinie miały uogólnioną postać BCGitis lub zgon z niejasnej przyczyny (prawdopodobieństwo niedoboru odporności). WHO nie zaleca szczepienia dzieci matek zakażonych wirusem HIV przed ustaleniem ich statusu HIV (choć zaleca taką praktykę w regionach o wysokim wskaźniku zakażeń gruźlicą, gdy nie można zidentyfikować dzieci zakażonych wirusem HIV). Chociaż dzieci zakażone wirusem HIV w okresie okołoporodowym pozostają immunokompetentne przez długi czas, a proces szczepień przebiega prawidłowo, jeśli rozwinie się u nich AIDS, może rozwinąć się uogólnione BCGitis. Ponadto podczas chemioterapii dzieci zakażonych wirusem HIV u 15-25% rozwija się „zespół zapalny odbudowy immunologicznej” z licznymi ogniskami ziarniniakowymi.

Ważne jest, aby unikać subiektywnego podejścia do wykluczenia noworodków ze szczepień BCG i organizować szczepienia na drugim etapie karmienia, ponieważ to właśnie wśród dzieci niezaszczepionych (jest ich zaledwie 2-4%) odnotowuje się najwięcej ciężkich postaci gruźlicy i aż 70-80% wszystkich zgonów.

Przeciwwskazania do szczepienia powtórnego to:

1. Stany niedoboru odporności, złośliwe choroby krwi i nowotwory. Przy przepisywaniu leków immunosupresyjnych i radioterapii szczepienie wykonuje się nie wcześniej niż 12 miesięcy po zakończeniu leczenia.
2. Czynna lub przebyta gruźlica, zakażenie mykobakteryjne.
3. Pozytywna i wątpliwa reakcja Mantoux z 2 TE PPD-L.
4. Skomplikowane reakcje na poprzednie podanie szczepionki BCG (blizny keloidowe, zapalenie węzłów chłonnych itp.).

W przypadku ostrego przebiegu lub zaostrzenia choroby przewlekłej szczepienie wykonuje się 1 miesiąc po jej zakończeniu. W przypadku kontaktu z pacjentem zakaźnym szczepienia wykonuje się po okresie kwarantanny (lub maksymalnym okresie inkubacji).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Reakcja na wprowadzenie szczepionki przeciwko gruźlicy i powikłania

Reakcje

W miejscu śródskórnego podania szczepionki BCG i BCG-M rozwija się naciek wielkości 5-10 mm z guzkiem w środku i strupem przypominającym ospę, czasem krostą lub małą martwicą z skąpą surowiczą wydzieliną. U noworodków reakcja pojawia się po 4-6 tygodniach; po ponownym szczepieniu, czasem już w 1. tygodniu. Odwrotny rozwój następuje w ciągu 2-4 miesięcy, czasem dłużej; u 90-95% zaszczepionych powstaje blizna wielkości 3-10 mm.

Komplikacje

Powikłania dzielą się na 4 kategorie:

1. Zmiany miejscowe (nacieki podskórne, zimne ropnie, owrzodzenia) i regionalne zapalenie węzłów chłonnych.
2. Przewlekłe i rozsiane zakażenie BCG bez skutków śmiertelnych (toczeń, zapalenie kości itp.).
3. Rozsiane zakażenie BCG, uogólniona choroba prowadząca do zgonu, obserwowana w przypadku wrodzonego niedoboru odporności.
4. Zespół post-BCG (objawy choroby występującej wkrótce po szczepieniu BCG, głównie o charakterze alergicznym: rumień guzowaty, ziarniniak obrączkowaty, wysypki itp.).

Spośród wszystkich powikłań poszczepiennych w Rosji najwięcej wiąże się ze szczepieniem BCG, ich liczba wynosi ok. 300 przypadków rocznie (0,05 - 0,08% zaszczepionych).

Spadek wskaźnika w porównaniu do 1995 r. nastąpił na tle wprowadzenia nowego sposobu rejestracji, o czym świadczy wzrost liczby powikłań w latach 1998-2000.

Wśród dzieci z powikłaniami miejscowymi liczba dzieci zaszczepionych szczepionką BCG jest 3-krotnie większa niż szczepionych szczepionką BCG-M, co wskazuje na większą reaktogenność tych pierwszych (choć nie ma dokładnych danych na temat proporcji zaszczepionych innymi szczepionkami), co stało się podstawą przejścia na stosowanie szczepionki BCG-M w szczepieniu noworodków.

Wskaźnik powikłań na 100 000 w 1995 r. i 2002-2003 r.

Powikłanie	Szczepionka		Ponowne szczepienie
	1995	2002-03	1995	2002-03
Zapalenie węzłów chłonnych	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltrować	2.0	0,2	1,1	0,3
Zimny ropień	7.8	7.3	3.9	3.2
Wrzód	1.0	0,3	2,5	0,7
Keloid, blizna	0,2	0,1	0,6	0,2
Zapalenie kości	0,1	3.2	-	-
Uogólnione zapalenie BCG	-	0,2	-	-
Wszystko	30.9	28.1	10.9	6.1

Tylko 68% dzieci z powikłaniami po szczepieniu po raz pierwszy zostało zaszczepionych w szpitalu położniczym, 15% - w poliklinice, chociaż tylko 3% dzieci jest tam szczepionych. Oczywiste jest, że wynika to z mniejszego doświadczenia pielęgniarek w poliklinikach ze wstrzyknięciami śródskórnymi; ryzyko powikłań u personelu specjalnie przeszkolonego jest 4-krotnie niższe niż u osób, które nie przeszły szkolenia. Nieproporcjonalnie duża liczba dzieci z powikłaniami zaszczepionych w poliklinice dyktuje konieczność maksymalnego objęcia dzieci szczepieniami przed wypisaniem ze szpitala położniczego lub oddziału neonatologicznego.

[ 18 ], [ 19 ]

Postacie kliniczne powikłań poszczepiennych

Wrzód – ubytek skóry i tkanki podskórnej w miejscu podania szczepionki o wymiarach 10–30 mm, brzegi są podminowane. Wrzody rzadko (2,7%) są uważane za poważne powikłanie. Wrzody częściej występują podczas ponownego szczepienia, BCG-M praktycznie nie powoduje owrzodzeń.

Naciek wielkości 15-30 mm lub większy, w jego środku może występować owrzodzenie, często z powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych. A to powikłanie jest rzadko odnotowywane (1,5%), co trzecie dziecko z naciekiem było szczepione w klinice.

Zimny ropień (skrofuloderma) to bezbolesna formacja z wahaniami bez zmian skórnych, często z powiększonymi węzłami chłonnymi pachowymi, rzadko z przetoką. W postaci bezprzetokowej 76% stanowiły dzieci poniżej 1 roku życia, 16% - 5-7 lat, 8% - 13-14 lat. Tylko 60% niemowląt zostało zaszczepionych w szpitalu położniczym, 40% - w klinice.

Zapalenie węzłów chłonnych - występuje głównie u małych dzieci. Powiększenie węzłów chłonnych jest bezbolesne, powyżej 10 mm (za granicą bierze się pod uwagę tylko powyżej 15 mm); wielkość 20-40 mm obserwowano u 17% dzieci. Ich konsystencja jest początkowo miękka, później gęsta. Skóra nad nimi jest niezmieniona lub różowawa. Procesowi może towarzyszyć serowacenie z przebiciem mas serowatych na zewnątrz i utworzeniem przetoki. 80% dzieci zaszczepiono w szpitalu położniczym, 10% - w przychodni, 2,4% - w szpitalu, 4% - w szkole. Odsetek zaszczepionych szczepionką BCG - 84% - był istotnie wyższy niż wśród dzieci z naciekami i ropniami. Lokalizacja: u 87% - węzły pachowe lewostronne, u 5% - nadobojczykowe, rzadko - podobojczykowe po lewej, w pachwinie szyjnej i prawej.

Postać przetokową zapalenia węzłów chłonnych obserwowano tylko u dzieci poniżej 1 roku życia po szczepieniu. 90% dzieci szczepiono w szpitalu położniczym, 10% w klinice, a 90% szczepionką BCG.

Blizna keloidowa to guzopodobna formacja w miejscu podania szczepionki, wystająca ponad poziom skóry. W przeciwieństwie do blizny w trakcie normalnego przebiegu procesu szczepienia, keloid ma chrzęstną konsystencję z wyraźnie widocznymi naczyniami włosowatymi i gładką, błyszczącą powierzchnię od jasnoróżowej, różowej z niebieskawym odcieniem do brązowawej; czasami towarzyszy jej świąd. Stanowią one 1,5% całkowitej liczby powikłań, 3/4 z nich po 2. i tylko 1/4 po 1. ponownym szczepieniu.

Zapalenie kości to izolowane ogniska w tkance kostnej, najczęściej zlokalizowane w kości udowej, kości ramiennej, mostku i żebrach.

Chociaż, aby udowodnić związek między zapaleniem kości a BCG, konieczne jest uzyskanie hodowli prątków i jej typowanie. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej nr 109 z dnia 21 marca 2003 r. stanowi, że „jeśli nie można zweryfikować czynnika sprawczego M. bovis BCG, rozpoznanie powikłań poszczepiennych ustala się na podstawie kompleksowego badania (klinicznego, radiologicznego, laboratoryjnego)”. Praktycznym kryterium, które pozwala rozsądnie założyć poszczepienną etiologię procesu kostnego, jest ograniczenie zmian u dziecka w wieku od 6 miesięcy do 1-2 lat, które nie ma innych zmian gruźliczych. Takie podejście jest całkowicie uzasadnione, ponieważ zakażeniu gruźlicą w tym wieku towarzyszy rozwój uogólnionych i/lub płucnych postaci choroby, a zmiany kostne, jeśli występują, są mnogie (Spina ventosa). Do niedawna wiele przypadków zapalenia kości BCG w Rosji rejestrowano jako gruźlicę kości, co pozwalało na ich bezpłatne leczenie; dlatego też raport o 132 przypadkach zapalenia kości w ciągu 7 lat należy porównać z liczbą przypadków „izolowanej gruźlicy kości” u dzieci w wieku 1-2 lat. Konieczność diagnozowania gruźlicy kości zamiast zapalenia kości BCG zniknęła wraz z opublikowaniem Rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 21.03.2003 r. nr 109, co najprawdopodobniej doprowadziło do wzrostu rejestracji zapalenia kości BCG, którego udział wśród wszystkich powikłań osiągnął 10%.

W latach 2002-03 odnotowano 63 przypadki zapalenia kości, a w tych samych latach stwierdzono 163 przypadki izolowanej gruźlicy kości u dzieci poniżej 2 roku życia, czyli łącznie możemy mówić o 226 przypadkach. W tych latach zaszczepiono 2,7 mln noworodków, co w przeliczeniu na liczbę zaszczepionych pierwotnie daje częstość 9,7 na 100 000.

Według zagranicznych źródeł częstość występowania zapalenia kości i nieśmiertelnych postaci rozsianych po szczepieniu BCG ma bardzo szeroki zakres, według WHO - od 1:3000 do 1:100 milionów, wskazany jest również mniejszy zakres - 0,37-1,28 na 1 milion zaszczepionych. Nasze dane dotyczące częstości występowania zapalenia kości są porównywalne jedynie z danymi opublikowanymi w tym czasie w Szwecji (1,2-19,0 na 100 tysięcy zaszczepionych), Czechach (3,7) i Finlandii (6,4-36,9), które stanowiły podstawę do odwołania tam szczepień BCG; w Chile, przy częstości występowania zapalenia kości 3,2 na 100 000, szczepień noworodków nie przerwano.

Przypadki zapalenia kości obserwowano głównie u dzieci poniżej 1 roku życia. Większość dzieci była szczepiona w szpitalu położniczym (98%). 85% pacjentów otrzymało szczepionkę BCG, 15% otrzymało szczepionkę BCG-M. Leczenie chirurgiczne było wymagane u 94% dzieci.

Podczas badania immunologicznego (Instytut Immunologii Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej) 9 dzieci z zapaleniem kości, u 1 dziecka wykryto przewlekłą chorobę ziarniniakową (CGD), a u 4 dzieci niedobór produkcji interferonu-γ. U pozostałych dzieci stwierdzono mniej poważne zaburzenia w układzie interferonu-γ: czynniki hamujące, upośledzoną aktywność receptora, defekt receptora IL-12 i niedobór cząsteczek powierzchniowych biorących udział w odpowiedzi na PHA. Wiadomo, że defekty te są wykrywane w uogólnionych powikłaniach BCG, a ich nosiciele charakteryzują się zwiększoną podatnością na zakażenia mykobakteryjne. Dlatego nie ma powodu, aby wiązać te powikłania z wadami techniki szczepienia, z połączeniem szczepień przeciwko gruźlicy i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u noworodków, a zwłaszcza z jakością szczepionki (przypadki zapalenia kości są izolowane i występują przy stosowaniu różnych serii szczepionek).

Uogólnione BCG-itis jest najpoważniejszym powikłaniem szczepienia BCG, występującym u noworodków z defektami odporności komórkowej. Autorzy zagraniczni podają częstość występowania uogólnionego BCG-itis na 0,06 - 1,56 na 1 milion zaszczepionych.

W ciągu 6 lat w Rosji odnotowano 4 takie powikłania (0,2% ich całkowitej liczby). W tym okresie około 8 milionów noworodków otrzymało szczepienie podstawowe, więc częstość występowania uogólnionego BCG-itis wynosiła około 1 na 1 milion szczepień.

Najczęściej u dzieci diagnozuje się przewlekłą chorobę ziarniniakową, rzadziej zespół hiper-IgM, całkowity złożony niedobór odporności (u 1 dziecka pomyślnie przeszedł przeszczep szpiku kostnego). Chłopcy stanowili 89%, co jest naturalne, ponieważ przewlekła choroba ziarniniakowa ma dziedziczenie sprzężone z chromosomem X. Wszystkie dzieci były w wieku poniżej 1 roku. Dzieci były najczęściej szczepione w szpitalu położniczym szczepionkami BCG lub BCG-M.

Możliwa interakcja szczepionek BCG i przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B podawanych w okresie noworodkowym jest dyskutowana od wielu lat. Większość ekspertów, opierając się na danych krajowych i zagranicznych, odrzuciła możliwość niekorzystnego wyniku takiego połączenia, co nie jest poparte faktami. Stanowisko to zostało potwierdzone rozporządzeniem nr 673 z dnia 30 października 2007 r.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]