Inokulacja z gruźlicy

Gruźlica jest najważniejszym problemem na świecie, 24 000 ludzi choruje każdego dnia, a 7000 osób umiera. Szczepienia przeciw gruźlicy zawarte są w rozszerzonym programie WHO dotyczącym szczepień ochronnych; przeprowadzana jest w ponad 200 krajach, ponad 150 krajów wdraża ją w pierwszych dniach po urodzeniu dziecka. 59 krajów przeprowadza ponowne szczepienia. Wiele krajów rozwiniętych o niskiej (10 na 100 000) zachorowalności na gruźlicę (USA, Kanada, Włochy, Hiszpania, Niemcy) jest szczepionych wyłącznie w grupach wysokiego ryzyka.

Zapadalność na gruźlicę w Rosji wzrosła z 34 w 1991 r. Do 85,4 na 100 000 w 2002 r., W latach 2004-2007, zmniejszyła się nieznacznie i to w ciągu 70-74 na 100 000 Częstość występowania u dzieci w wieku 0-14 lat, w ostatnich latach zmieniło się niewiele (14-15 na 100 000), spośród wszystkich przypadków gruźlicy, są one 3-4%, a u dzieci często występuje hiperdiagnoza z powodu tak zwanych małych form. Częstość występowania nastolatków w wieku 15-17 jest wyższa w 2007 roku było to 18,69 na 100 000. Oczywiście, w warunkach szczepienia masowe rosyjskiej przeciw gruźlicy jest potrzebna, tylko ze szczepieniami dzieci w grupach ryzyka społecznych i kontaktów, jak to ma miejsce w Stanach Zjednoczonych, Niemczech i innych krajach o niskiej częstości występowania gruźlicy, dla naszego środowiska podczas przyjęcia, chociaż, biorąc pod uwagę częstotliwość BCG-zapalenie kości sugeruje przeniesienie szczepień na terenach bogatszych w starszym wieku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Wskazania do szczepienia przeciwko gruźlicy

Szczepienie odbywa się za pomocą praktycznie zdrowej, nowo narodzonej szczepionki BCG-M w wieku 3-7 dni. Szczepionka BCG jest stosowana u noworodków u podmiotów z Federacji Rosyjskiej z częstością występowania powyżej 80 na 100 tysięcy populacji, a także w obecności pacjentów z gruźlicą.

Szczepionki BCG zarejestrowane w Rosji

Szczepionka	Spis treści	Dawkowanie
BCG - żywa liofilizowana szczepionka przeciwko gruźlicy, Microgen, Rosja	1 dawka - 0,05 mg w 0,1 ml rozpuszczalnika (0,5-1,5 miliona żywych komórek)	Ampułki 0,5 lub 1,0 mg (10 lub 20 dawek), rozpuszczalnik - roztwór soli około 1,0 lub 2,0 ml
BCG-M - żywa liofilizowana szczepionka przeciw gruźlicy o zmniejszonej liczbie komórek drobnoustrojów, Microgen, Rosja	1 dawka inokulacyjna - 0,025 mg w 0,1 ml rozpuszczalnika (0,5-0,75 żywotnych komórek, tj. Z dolnym limitem, jak BCG)	Ampułki po 0,5 mg szczepionki (20 dawek), rozpuszczalnik (0,9% roztwór chlorku sodu) 2,0 ml.

Noworodki, którzy mają przeciwwskazania, są traktowane w oddziale noworodkowym patologii (etap 2), gdzie powinny być zaszczepione przed wypisem, który zapewni wysoki poziom pokrycia i zmniejszenia liczby dzieci są szczepione w klinice. Dzieci, które nie są zaszczepione w okresie noworodkowym, należy zaszczepić w ciągu 1-6 miesięcy. życie, dzieci starsze niż 2 miesiące. Szczepiony z negatywnym wynikiem reakcji Mantoux.

Ponowne szczepienie wykonuje dzieci z ujemnym wynikiem gruźlicy, które nie są zarażone gruźlicą w wieku 7 i 14 lat. Przy występowaniu gruźlicy poniżej 40 na 100 tys. Ludności, ponowne szczepienie przeciwko gruźlicy po 14 latach jest przeprowadzane przez dzieci z gruźlicą, które nie były szczepione w wieku 7 lat.

Doświadczenie VA. Aksenova w regionie moskiewskim wykazała ważność ponownego szczepienia nie w 7, ale w ciągu 14 lat. Szczepienie noworodka prowadzi do długiego (do 10 lat i więcej) zachowania odporności z postwawikliną lub infra-alergią, a następnie do rozwoju bardziej wyraźnej wrażliwości na tuberkulinę. Odroczenie ponownego szczepienia do 14 roku życia nie zwiększa częstości występowania gruźlicy u dzieci i młodzieży w regionach o zadowalającej sytuacji epidemiologicznej. Odmowa rewakcynacji po 7 latach zmniejsza liczbę i nasilenie pozytywnych reakcji Mantoux, co ułatwia wykrywanie infekcji, czterokrotnie zmniejszając liczbę błędów diagnostycznych.

Charakterystyka szczepionki przeciwko gruźlicy

Szczepionka BCG zawiera zarówno żywe, jak i umierające komórki do produkcji komórek. W szczepionce BCG-M odsetek żywych komórek jest wyższy, co pozwala na uzyskanie niższej dawki zadowalającego wyniku i minimalnych niepożądanych reakcji. Obie szczepionki pochodzą ze szczepu M.bovis - BCG-1 Russia, który przy wysokiej immunogenności wykazuje średnią resztkową zjadliwość. Oba preparaty BCG spełniają wymagania WHO. Warunki przechowywania i transportu: preparaty są przechowywane w temperaturze nie wyższej niż 8 ° C. Okres ważności szczepionki BCG-2 lat, BCG-M wynosi 1 rok.

[27], [28], [29], [30],

Sposób podawania szczepionki przeciwko gruźlicy i dawkowania

Szczepionki BCG i BCG-M podaje się dożylnie w dawce 0,1 ml, dla których ampułkę przenosi się za pomocą sterylnej strzykawki z długą igłą. Szczepionka tworzy zawiesinę przez 1 minutę po 2-3-krotnym wytrząsaniu, jest chroniona przed światłem (cylinder z czarnego papieru) i natychmiast zużyta.

Przed każdym zestawem szczepionkę ostrożnie wymieszano ze strzykawką 2-3 razy. W przypadku jednego szczepienia sterylnej przyrost strzykawki 0,2 ml (2 dawki), a następnie jest odprowadzana przez igłę do wacika za pomocą 0,1 ml szczepionki w celu wyparcia powietrza i doprowadzić tłok strzykawki w żądanym kalibracji - 0,1 ml. Pojedynczą strzykawkę można podawać tylko jednemu dziecku. Zabronione jest używanie strzykawek i igieł o przedłużonej trwałości i bezigłowych wtryskiwaczy. Szczepionkę podaje się ściśle podskórnie na granicy górnej i środkowej trzeciej zewnętrznej powierzchni lewego ramienia po leczeniu 70% alkoholem. Bandaże i leczenie miejsca podania szczepionki z jodem i innymi środkami dezynfekującymi są zabronione.

Skuteczność szczepień przeciwko gruźlicy

Szczep prątków BCG 1, do namnażania się w organizmie przeszczepu utworzyć długotrwałą odporność na gruźlicę 6-8 tygodni po szczepieniu, zapewniając ochronę przed pierwotnej uogólnionej postaci gruźlicy, ale nie są odporne na chorobę, w przypadku ścisłego kontaktu z bakterii i zapobiegania rozwojowi gruźlicy wtórnego . Szczepienie zmniejsza infekcję kontaktów. Skuteczność profilaktyczną szczepienie noworodków jest 70-85%, prawie całkowicie zabezpieczony przed gruźlicy szczepionej i gruźlicze zapalenie opon mózgowych. 60-letniej obserwacji w grupie wysokiego ryzyka gruźlicy (indyjski i US ESKIMOS) wykazały 52% zmniejszenie zachorowalności szczepionych przez cały okres, w porównaniu z placebo (66 i 132 na 100 000 osobę lat). Trwają prace nad bardziej zaawansowanymi szczepionkami, w tym z M. Hominis.

Przeciwwskazania do stosowania szczepionki przeciwko gruźlicy

Przeciwwskazania do szczepienia BCG wcześniactwa (płodu i niedożywienie stopień 3-4) - masa ciała poniżej 2500 Zastosowanie szczepionki BCG-M jest do przyjęcia, ponieważ ciężar 2000 wcześniaków szczepionych przywrócenia pierwotnej masy ciała - dzień przed odprowadzeniem ze szpitala (oddział trzeciego etapu). U noworodków, odstawienie BCG jest zwykle związane z ropą-septyczną chorobą, chorobą hemolityczną, ciężkimi uszkodzeniami OUN.

Przeciwwskazania do szczepienia - pierwotny niedobór odporności - należy pamiętać, że inne dzieci w rodzinie miały uogólnioną postać BCG lub zgon z niejasnej przyczyny (prawdopodobieństwo niedoboru odporności). WHO nie zaleca szczepienia dzieci matek zakażonych wirusem HIV do czasu ustalenia ich statusu HIV (chociaż praktyka ta jest zalecana w regionach z wysoką infekcją gruźlicy, gdy nie ma możliwości zidentyfikowania dzieci zakażonych wirusem HIV). Chociaż okołoporodowe dzieci HIV pozostają immunokompetentne przez długi czas, a proces szczepionki jest prawidłowy, jeśli rozwiną się AIDS, możliwe jest rozwinięcie uogólnionego BCG-ita. Ponadto, podczas chemioterapii dzieci zakażonych wirusem HIV, "zespół zapalny immunologicznej rekonstytucji" z wieloma ogniskami ziarniniakowymi rozwija się w 15-25%.

Ważne jest, aby unikać subiektywny do zwrotu noworodków szczepieniu BCG i organizowania drugą fazę opieki, jak to jest między nieszczepionych dzieci (są tylko 2-4%) rejestrowane większość z ostrą postacią gruźlicy, oraz do 70-80% wszystkich zgonów.

Przeciwwskazania do ponownego szczepienia to:

1. Stany upośledzenia odporności, złośliwe choroby krwi i nowotwory. Przy wyborze immunosupresorów i radioterapii szczepionka jest podawana nie wcześniej niż 12 miesięcy. Po zakończeniu leczenia.
2. Aktywna lub przeniesiona gruźlica, zakażenie prątkami.
3. Pozytywna i wątpliwa reakcja Mantoux z 2 TE PPD-L.
4. Skomplikowane reakcje na wcześniejsze podanie szczepionki BCG (blizny keloidowe, zapalenie węzłów chłonnych itp.).

W przypadku ostrego lub zaostrzenia choroby przewlekłej szczepionkę podaje się 1 miesiąc po jej zakończeniu. Podczas kontaktu z pacjentem zakaźnym szczepienia są przeprowadzane pod koniec okresu kwarantanny (lub maksymalnego okresu inkubacji).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Reakcja na wprowadzenie szczepionki przeciw gruźlicy i powikłania

Reakcje

W miejscu śródskórnego podawania BCG i BCG-M rozwija 5-10 mm Wielkość infiltracji z wiązką po środku ospy i rodzaju skorupy, czasami z małą krost lub martwicy przy znikomych surowiczego rozładowania. U noworodków reakcja pojawia się po 4-6 tygodniach; po ponownym szczepieniu czasami jest już 1 tydzień. Odwrotny rozwój następuje w ciągu 2-4 miesięcy, czasem więcej, w 90-95% przeszczepionych pozostaje w okolicy rąbka 3-10 mm.

Komplikacje

Komplikacje są podzielone na 4 kategorie:

1. Miejscowe uszkodzenia (nacieki podskórne, zimne ropnie, owrzodzenia) i regionalne zapalenie węzłów chłonnych.
2. Trwałe i rozsiewane Infekcja BCG bez śmiertelnego wyniku (toczeń, osteitis, itp.).
3. Rozsiane infekcje BCG, uogólnione letalne wyniki, które obserwuje się przy wrodzonym niedoborze odporności.
4. Zespół post-BCG (objawy choroby, które pojawiły się wkrótce po szczepieniu BCG, głównie o charakterze alergicznym: rumień guzowaty, ziarniak pierścieniowy, wysypka itp.).

Spośród wszystkich komplikacji poszczepiennych w Rosji, większość jest związana z BCG, ich liczba wynosi około 300 przypadków rocznie (0,05-0,08% szczepionych).

Spadek wskaźnika w porównaniu z 1995 r. Nastąpił w związku z wprowadzeniem nowej metody rejestracji, o czym świadczy wzrost liczby powikłań w latach 1998-2000.

Wśród dzieci powikłania miejscowe, szczepionych BCG 3 razy więcej niż szczepionych BCG-M, co wskazuje na większą reaktogenności pierwszy (chociaż dokładnych danych dotyczących proporcji szczepionych różnych szczepionek nie), który służył jako podstawa dla przejścia do wykorzystania BCG-M szczepienia noworodki.

Częstość powikłań na 100 000 w 1995 i 2002-2003.

Komplikacja	Szczepienia		Ponowne szczepienie
	1995	2002-03	1995	2002-03
Zapalenie węzłów chłonnych	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltruj	2.0	0,2	1.1	0.3
Zimny ropień	7.8	7.3	3.9	3.2
Wrzód	1.0	0.3	2.5	0,7
Keloid, blizna	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteitis	0,1	3.2	-	-
Uogólnione BCG-it	-	0,2	-	-
Wszystko	30,9	28.1	10.9	6.1

Tylko 68% dzieci z powikłaniami pierwotnego szczepienia było zaszczepionych w szpitalu położniczym, 15% w poliklinice, chociaż tylko 3% dzieci jest tam zaszczepionych. Jest to oczywiście spowodowane mniejszym doświadczeniem śródskórnych iniekcji u pielęgniarek z oddziałów poliklinicznych; Ryzyko powikłań u specjalnie przeszkolonego personelu jest 4 razy mniejsze niż u osób, które nie przeszły szkolenia. Nieproporcjonalnie duża liczba dzieci z powikłaniami zaszczepionymi w poliklinice dyktuje potrzebę maksymalnego pokrycia dzieci szczepieniami przed wypisaniem ze szpitala położniczego lub oddziału opieki noworodkowej.

[18], [19],

Kliniczne formy powikłań poszczepiennych

Wrzód jest wadą skóry i tkanki podskórnej w miejscu podania szczepionki o wymiarach 10-30 mm, krawędzie są ściśnięte. Wrzody rzadko (2,7%) są uważane za poważne powikłanie. Częściej owrzodzenia są zgłaszane podczas ponownego szczepienia, BCG-M nie powoduje prawie wrzodów.

Infiltracja wielkości 15-30 mm lub więcej, w centrum może to być owrzodzenie, często ze wzrostem regionalnych węzłów chłonnych. I to powikłanie jest rzadko rejestrowane (1,5%), co trzecie dziecko z naciekiem zostało zaszczepione w poliklinice.

Ropień zimny (scrofuloderma) jest bezbolesną formacją z fluktuacjami bez zmiany skóry, często ze wzrostem pachowych węzłów chłonnych, rzadko z przetoką. W przypadku osób nieprofesjonalnych 76% to dzieci poniżej 1 roku, 16% - 5-7 lat, 8% - 13-14 lat. Tylko 60% niemowląt zostało zaszczepionych w szpitalu położniczym, 40% w poliklinice.

Zapalenie węzłów chłonnych - występujące głównie u małych dzieci. Powiększanie węzłów chłonnych jest bezbolesne, ponad 10 mm (przy zagranicy brane są pod uwagę tylko 15 mm); wielkość 20-40 mm zaobserwowano u 17% dzieci. Ich konsystencja początkowo miękka, później gęsta. Skóra nad nimi nie jest zmieniona ani różowawa. Procesowi temu może towarzyszyć caseizacja z wybrzuszaniem się zewnętrznych mas na zewnątrz i tworzeniem przetoki. 80% dzieci zaszczepiono w szpitalu położniczym, 10% w poliklinice, 2,4% w szpitalu i 4% w szkole. Udział szczepionej szczepionki BCG - 84% - był znacznie wyższy niż u dzieci z naciekami i ropniami. Lokalizacja: w 87% - lewostronna pachowa, 5% - nadmiernie, rzadko - w lewej, podosiowej, w odcinku szyjnym i prawym pachowym.

Przetoki zapalenia węzłów chłonnych obserwowano tylko u dzieci poniżej 1 roku po szczepieniu. 90% dzieci jest szczepionych w szpitalu położniczym, 10% - w poliklinice, szczepionce BCG - 90%.

Blizna keloidalna to podobna do guza formacja w miejscu podania szczepionki, która wznosi się ponad poziom skóry. W przeciwieństwie do blizny w trakcie normalnego procesu szczepionki bliznowca gęstość chrząstki z dobrą spójność widocznych kapilar i gładka, błyszcząca powierzchnia z bladoróżowego, różowym odcieniem niebieskawym brązowawego; czasami towarzyszy świąd. Stanowią one 1,5% ogólnej liczby powikłań, 3/4 z nich po 2. I tylko 1/4 - po pierwszym ponownym szczepieniu.

Ostesty są izolowanymi ogniskami w tkance kostnej, często zlokalizowanymi w kości udowej, kości ramiennej, mostku i żebrach.

Chociaż aby udowodnić związek zapalenia kości z BCG, konieczne jest uzyskanie kultury prątków i jej typizacja. Zamówienie z Ministerstwa Zdrowia i SD RF №109 od 21 marca 2003 roku ustalono, że „jeżeli jest to niemożliwe do zweryfikowania patogen M. Bovis BCG, diagnoza powikłań po szczepieniu ustalonych w oparciu o kompleksowe badania (kliniczne, radiologiczne, laboratoryjne).” Praktycznym kryterium, które pozwala rozsądnie założyć etiologię poszczepienną w procesie kostnym, jest ograniczone ognisko zmiany u dziecka w wieku 6 miesięcy. Do 1-2 lat, bez innych zmian gruźliczych. Podejście to jest uzasadnione, ponieważ zakażenie gruźlicą w tym rozwoju towarzyszy uogólnione wieku i / lub postaci chorób płuc, chorób kości, a tym samym, gdy istnieje wiele znaków (Spina ventosa). Do niedawna w Rosji wiele przypadków BCG-osteitis zarejestrowano jako gruźlica kości, co umożliwiło ich leczenie za darmo; tak więc, raport dotyczący 132 przypadków zapalenia kości w ciągu 7 lat powinien być porównany z liczbą przypadków "izolowanej gruźlicy kości" u dzieci w wieku 1-2 lat. Potrzeba diagnostyce gruźlicy kości zamiast BCG zapalenie kości zniknęły w związku z publikacją Orderu Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 21. 03.2003 №109, co doprowadziło najprawdopodobniej wzrośnie w BCG registration-zapalenie kości, którego udział wszystkich powikłań osiągnął 10%.

Dla 2002-03 lat. Zarejestrowano 63 przypadki zapalenia kości, w tym samym roku 163 przypadki izolowanej gruźlicy kości u dzieci poniżej 2 roku życia, tj. W sumie możemy mówić o 226 przypadkach. W ciągu tych lat zaszczepiono 2,7 miliona noworodków, tak że przy przeliczaniu na liczbę pierwotnie zaszczepionych częstotliwość wynosiła 9,7 na 100 000.

Zgodnie z zewnętrznych źródeł, częstotliwość zapalenie kości i nie-letalna postaci rozsianej po szczepieniu BCG ma bardzo szerokim zakresie, zgodnie z WHO - od 1: 3 000-1 100 milionów stanów i mniejszym zakresie - 0,37-1,28 przy 1 Młyn. Zaszczepione. Nasze dane dotyczące częstotliwości osteitów są porównywalne tylko z danymi opublikowanymi w Szwecji (1,2-19.0 na 100 000 zaszczepionych), Czechami (3,7) i Finlandią (6,4-36.9), które służył jako podstawa do zniesienia tam szczepień BCG; w Chile, przy wskaźniku zapalenia kości wynoszącym 3,2 na 100 000, nie przerwano szczepienia noworodków.

Obserwowano przypadki zapalenia kości, głównie u dzieci poniżej 1 roku. Większość dzieci została zaszczepiona w szpitalu (98%). BCG otrzymało 85% pacjentów z BCG, a 15% z BCG-M. 94% dzieci wymagało leczenia chirurgicznego.

Badania immunologiczne (Instytut Immunologii i SD RF) 9 dzieci zapalenie kości przewlekłe choroby ziarniniakowe (CGD) wykryto u 1 dziecka, brak produkcji interferonu-y - w 4 dzieci. Pozostałe dzieci mniej znaczące zakłócenia w systemie interferon gamma: czynniki hamujące, nieprawidłowa aktywność receptora, wady receptora IL-12 i niedobór cząsteczek powierzchniowych zaangażowanych w odpowiedzi na PHA. Wiadomo, że defekty te są wykrywane w uogólnionych powikłaniach BCG, a ich nosiciele są wysoce podatni na infekcje mykobakteryjne. W związku z tym, nie ma powodu, aby powiązać te komplikacje z wad techniki szczepienia z rejestracją szczepienie noworodków przeciwko gruźlicy i zapalenie wątroby typu B, a zwłaszcza jakości szczepionki (zapalenie kości sporadyczne przypadki występują, i przy użyciu różnych partii szczepionki).

Uogólnione BCG - to najpoważniejsze powikłanie szczepienia BCG, które występuje u noworodków z wadami odporności komórkowej. Zagraniczni autorzy podają częstość występowania uogólnionych BCG-ita - 0,06 - 1,56 na 1 milion zaszczepionych.

Przez 6 lat w Rosji wystąpiły 4 takie komplikacje (0,2% ogólnej liczby). W tym okresie około 8 milionów noworodków otrzymało szczepienie podstawowe, więc częstotliwość uogólnionego BCG wynosiła około 1 na 1 milion szczepień.

Najczęściej u dzieci zdiagnozowano HBB, rzadziej zespół hiper-IgM, całkowitą łączną niewydolność immunologiczną (1 dziecko z powodzeniem przeszło przeszczepienie szpiku kostnego). Chłopcy stanowili 89%, co jest naturalne, ponieważ przewlekła choroba ziarniniakowa ma dziedziczoną przez X dziedziczność. Wszystkie dzieci były w wieku poniżej 1 roku. Dzieci były najczęściej szczepione w szpitalu szczepionkami BCG lub BCG-M.

Możliwe interakcje szczepionek BCG i WZW typu B z wprowadzeniem w okresie noworodkowym omawiano od kilku lat. Większość ekspertów, w oparciu o dane krajowe i zagraniczne, odrzuciła możliwość negatywnego wyniku takiej kombinacji, której nie potwierdzają fakty. Przepis ten został ustalony zarządzeniem nr 673 z 30 października 2007 r.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]