Jak leczy się alergiczny nieżyt nosa?

Cele leczenia alergicznego nieżytu nosa

Głównym celem jest złagodzenie objawów choroby. Kompleks środków terapeutycznych obejmuje eliminację alergenów, leczenie lekami, swoistą immunoterapię i edukację pacjentów.

Wskazania do hospitalizacji

Alergiczny nieżyt nosa jest leczony ambulatoryjnie.

Eliminacja alergenów

Leczenie alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa rozpoczyna się od wykrycia możliwych alergenów istotnych z przyczyn, po wyeliminowaniu których w większości przypadków objawy nieżytu nosa zmniejszają się.

Główne grupy alergenów, które powodują alergiczny nieżyt nosa

• Alergeny pyłków (pyłki drzew, trawy i chwasty). W sezonie kwitnienia, w celu wyeliminowania alergenów, zaleca się, aby okna i drzwi pozostawały zamknięte w zamkniętym pomieszczeniu, należy korzystać z systemów klimatyzacji w pokoju i ograniczać czas spędzany na ulicy. Po spacerze wskazane jest wzięcie prysznica lub kąpieli, aby usunąć pyłek z ciała i zapobiec zanieczyszczeniu prania.
• Zarodniki grzybów pleśniowych. Kiedy alergik na pleśnie zarodników są często zalecane do czyszczenia pomieszczeń, w których rozwój pleśni jest możliwy, dokładnie czyścić nawilżacze powietrza, ekstraktory pary, używać fungicydów, utrzymać wilgotność względną w pomieszczeniu mniej niż 40%.
• Kleszcze z domowego kurzu, owady (karaluchy, ćmy i pchły). W największej koncentracji alergeny roztoczy kurzu domowego występują w dywanach, materacach, poduszkach, meblach tapicerowanych, ubraniach (głównie w przedszkolu), miękkich zabawkach. Wydalanie kleju - głównego alergenu w kompozycji kurzu domowego. Środki eliminacji:
  • dywany są zastępowane przez łatwe do prania, preferowane są meble drewniane i skórzane;
  • pościel jest prana w gorącej wodzie (co najmniej 60 ° C) co najmniej raz w tygodniu;
  • stosować specjalną anty-sferoidalną pościel, pokrowce na materace, które nie przepuszczają alergenu (pomaga to zmniejszyć stężenie roztoczy kurzu domowego, ale nie prowadzi do znacznego zmniejszenia objawów alergicznego nieżytu nosa);
  • wilgotność względna w mieszkaniu jest utrzymywana na poziomie nie wyższym niż 40%;
  • używać odkurzacza z wbudowanym filtrem HEPA i kolektorami pyłu o grubych ściankach (stosowanie oczyszczaczy powietrza nie jest skuteczne w usuwaniu alergików kleszczowych);
  • zabicie roztoczy pomocą specjalnych środków chemicznych - akarycydy (na przykład do dywanów - roztwór zawierający benzoesan benzylu, dla mebli tapicerowanych - 3% roztworu kwasu taninowego, są skutecznymi akarycydy z regularnego stosowania);
  • Aby usunąć karaluchy, zaleca się stosowanie insektycydów przez specjalnie przeszkolony personel.
• Alergeny zwierzęce. Środki eliminacji:
  • pozbycie się zwierząt domowych;
  • wyłączenie zwierzęcia w sypialni dziecka (jeśli nie można go usunąć);
  • tygodniowe kąpiele zwierzęcia (pomaga to zmniejszyć liczbę alergenów, ale korzyści z tego zdarzenia są wątpliwe);
  • Stosowanie filtrów HEPA (zmniejsza liczbę alergenów w pomieszczeniu, ale mniej skutecznie niż usuwanie zwierzęcia).

Oczywiście, specyficzna desensytyzacja jest w porządku, ale potrzebujesz co najmniej 30 zastrzyków i co zrobić, gdy istnieje multialergia. Kurs trwa 4 miesiące. W przeciwieństwie do astmy oskrzelowej w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa u dzieci, nawet przyspieszona specyficzna immunoterapia według Sieselsona (36 dni) również nie jest uzasadniona. Ostatnio popularność zyskuje miejscowa immunoterapia, która jest prowadzona przez standaryzowane alergeny z kurzu domowego, zbóż, ziół i rozpoczyna się przed szczytem sezonu z częstotliwością 3 razy w tygodniu przez trzy miesiące przez wdmuchiwanie donosowe.

Należy spodziewać się poprawy klinicznej po długim czasie (tygodniach) po eliminacji alergenów.

Alergeny pokarmowe mogą powodować wyciek z nosa u małych dzieci.

Lecznicze leczenie alergicznego nieżytu nosa

Jeśli eliminacja alergenów nie prowadzi do zmniejszenia nasilenia objawów, rozpoczyna się leczenie farmakologiczne.

Leki przeciwzapalne

Miejscowe (donosowo) glukokortykosteroidy są lekami z wyboru w leczeniu alergicznego nieżytu nosa; skutecznie zmniejszają nasilenie takich objawów jak swędzenie, kichanie, wyciek z nosa i przekrwienie nosa. Leki te, ze względu na ich działanie przeciwzapalne, są bardziej skuteczne niż kromony donosowe i układowe leki antyhistaminowe. Kliniczne wystąpienie glukokortykosteroidów donosowych występuje w 2-3 dniu leczenia, maksymalny efekt występuje w ciągu 2-3 tygodnia i utrzymuje się przez cały okres leczenia. Aby uzyskać kontrolę nad chorobą, są zalecane do regularnego i długotrwałego stosowania. Współczesne glukokortykosteroidy donosowe, takie jak mometazon i flutikazon, są preferowane do stosowania w praktyce pediatrycznej. Odpowiednio kontrolują objawy alergicznego nieżytu nosa i mają dobrą tolerancję. Zaletą tych leków jest możliwość ich stosowania raz dziennie i minimalna absorpcja ogólnoustrojowa (odpowiednio <0,1 i 2%). Efekty uboczne występują w 5-10% przypadków, wśród efektów miejscowych, najczęściej kichania, pieczenia, podrażnienia błony śluzowej nosa, które są zwykle wyrażane minimalnie i nie wymagają odstawienia leku. W rzadkich przypadkach, przy niewłaściwym stosowaniu donosowych glikokortykosteroidów (natryskiwanie na obszar przegrody nosowej) możliwe jest perforowanie przegrody nosowej. Liczne badania wykazały, że u dzieci stosowanie nowoczesnych kortykosteroidów donosowych (pirośluzan flutykazonu), w dawkach terapeutycznych nie ma żadnego wpływu na wzrost i osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Udowodniono, że mometazon nie wywołuje układowych działań niepożądanych nawet przy długotrwałym (1 rok) stosowaniu. Biorąc pod uwagę wyniki badań klinicznych wykazujących oddzielnych zahamowanie wzrostu dzieci 3-9 lat w stosowaniu beklometazonu i dolnych zahamowania wzrostu u dzieci z wykorzystaniem budezonid, steroidy niepożądane dane wykorzystywane w praktyce pediatrycznej.

Wykazano profilaktyczne działanie mometazonu w przebiegu sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa. Podczas stosowania leku w dawce terapeutycznej przez 1 miesiąc przed spodziewanym kwitnieniem, liczba dni wolnych od objawów alergicznych znacznie wzrasta.

Aby poprawić skuteczność donosowych glikokortykosteroidów, zaleca się oczyszczenie jamy nosowej ze śluzu przed podaniem preparatów i zaleca się stosowanie środków nawilżających.

• Mometazon stosuje się u dzieci w wieku od 2 lat, przepisując 1 insuflację (50 μg) na każdą połowę nosa 1 raz dziennie.
• Fluticasone jest dopuszczony do stosowania u dzieci w wieku 4 lat, przepisanych w jednej dawce (50 μg) w każdej połowie nosa.
• Beclomethasone stosuje się od 6 lat, przepisując 1-2 inhalacje (50-100 μg) 2-4 razy dziennie, w zależności od wieku.
• Budezonid stosuje się u dzieci w wieku 6 lat, wyznaczając 1 dawkę (50 μg) na każdą połowę nosa 1 raz dziennie, maksymalną dawkę dzienną 200 μg.

Mometazon (nazonex) ma optymalny profil skuteczności / bezpieczeństwa w klasie donosowych glukokortykoidów. Ze względu na ich właściwości farmakologiczne, najwyższy i ostatni lipofilowość pirośluzan mometazonu lepkość szybko przenika przez błonę śluzową jamy nosowej, praktycznie nie przepływa wzdłuż tylnej części gardła i posiada maksymalne działanie w zapaleniu. Powoduje to wysoką lokalną aktywność przeciwzapalną i ogólnoustrojowe bezpieczeństwo leku.

Ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy (doustne lub pozajelitowe) zmniejszają nasilenie objawów alergicznego nieżytu nosa, ale biorąc pod uwagę możliwość ogólnoustrojowych działań niepożądanych, ich stosowanie w leczeniu alergicznego nieżytu nosa u dzieci jest bardzo ograniczone.

Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji są podstawą leczenia alergicznego nieżytu nosa, niezależnie od stopnia jego nasilenia. Wynika to z faktu, że alergiczny nieżyt nosa - choroba ogólnoustrojowa, co często wiąże się z innymi objawami alergii (astma oskrzelowa / nadreaktywności, pokrzywka, atopowe zapalenie skóry). Ponadto badania kliniczne wykazały, że przy umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby monoterapia donosową glikokortykosteroidem nie zawsze jest wystarczająco skuteczna (ponad 50% pacjentów wymaga dodatkowych leków przeciwhistaminowych).

Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe o działaniu układowym zapobiegają i zmniejszają takie objawy alergicznego nieżytu nosa, jak swędzenie, kichanie, wyciek z nosa, ale mniej skuteczne w odniesieniu do niedrożności nosa. Nie jest dostępna możliwość wystąpienia tachyfilaksji za pomocą leków przeciwhistaminowych drugiej generacji.

Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji (chloropyramina, mebhydrolina, clemastin) w leczeniu alergicznego nieżytu nosa są rzadko stosowane ze względu na wyraźne działania uboczne o działaniu uspokajającym i antycholinergicznym. Leki te naruszają funkcje poznawcze: koncentrację uwagi, pamięć i zdolność uczenia się.

Leki przeciwhistaminowe leków, drugiej generacji, takie jak loratadyna, desloratadyna, feksofenadyna i nie przenikają przez barierę krew-mózg i w dawkach terapeutycznych nie mają działania uspokajającego nie wpływają na zdolność koncentracji, zapamiętywania i uczenia się.

Cetyryzyna i lewocetyryzyna przenikają przez barierę krew-mózg w mniejszym stopniu niż leki przeciwhistaminowe pierwszego pokolenia, w dawkach terapeutycznych mogą powodować uspokojenie (odpowiednio w 15% i 5-6% przypadków).

• Desloratadyna stosowana jest u dzieci w wieku 1-5 lat w dawce 1,25 mg (2,5 ml), w wieku od 6 do 11 lat - 2,5 mg (5 ml) raz na dobę w postaci syropu, w ciągu 12 lat - 5 mg 1 tabletka lub 10 ml syropu) 1 raz dziennie.
• Loratadynę stosuje się u dzieci w wieku powyżej 2 lat. Dzieci o masie ciała poniżej 30 kg przepisanego leku 5 mg raz dziennie, dzieci o masie ciała powyżej 30 kg - 10 mg raz dziennie.
• Cetyryzyna dla dzieci w wieku od 1 do 6 lat wyznaczyć 2,5 mg dwa razy dziennie lub 5 mg raz dziennie w postaci kropli, dzieci w wieku powyżej 6 lat - 10 mg raz lub 5 mg 2 razy dziennie.
• Feksofenadyna stosowana jest u dzieci w wieku 6-12 lat w dawce 30 mg raz na dobę, powyżej 12 lat - 120-180 mg raz na dobę.

Desloratadyna jest najczęściej badanym lekiem przeciwhistaminowym u pacjentów z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa. Liczne badania kliniczne wykazały dezloratadyna wysoką skuteczność wobec wszystkich objawów alergicznego nieżytu nosa, w tym przekrwienie błony śluzowej nosa, a także oskrzeli i współistniejących objawów oczu (u pacjentów ze współistniejącą astmą i alergicznym zapaleniu spojówek).

W odniesieniu do zmniejszenia nasilenia objawów alergicznego nieżytu nosa, leki przeciwhistaminowe są mniej skuteczne niż donosowe glukokortykosteroidy i są porównywalne lub nawet lepsze niż kromonów. W łagodnym alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa leki przeciwhistaminowe drugiej generacji można stosować w monoterapii. W przypadku umiarkowanego i ciężkiego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa uzasadnione jest stosowanie leków przeciwhistaminowych drugiej generacji w leczeniu donosowym glikokortykosteroidami.

Donosowe leki przeciwhistaminowe (azelastyna) są skuteczne w leczeniu sezonowego i całorocznego alergicznego nieżytu nosa. Kiedy są używane, mogą płonąć w nosie, gorzki i metaliczny smak w ustach. Azelastyna jest stosowana u dzieci w wieku powyżej 5 lat w postaci aerozolu do nosa do 1 insuflacji 2 razy na dobę.

Cremona

Kwas kromoglikowy jest mniej skuteczny niż donosowe glikokortykosteroidy, ale bardziej niż placebo w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Lek stosuje się u dzieci z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa o łagodnym przebiegu w postaci aerozoli do nosa 1-2 wdychanie w każdym kanale nosowym 4 razy dziennie. Kwas kromoglikowy jest lekiem pierwszego wyboru u dzieci w wieku poniżej 3 lat, drugim wyborem u dzieci w wieku powyżej 3 lat. Najskuteczniejsze prewencyjne stosowanie leku (przed kontaktem z alergenami). Efekty uboczne są minimalne.

Łączone leczenie alergicznego nieżytu nosa

W przypadku pacjentów z umiarkowaną lub ciężką chorobą lub z nieskutecznym początkowym leczeniem, można przepisać terapię skojarzoną, która obejmuje donosowe glukokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe drugiej generacji lub kwas kromoglikowy. Łączone leczenie lekami przeciwhistaminowymi drugiej generacji i donosowymi glukokortykoidami przyczynia się do efektu stosowania niższych dawek tego drugiego.

Leki stosowane w łagodzeniu objawów

Leki zmniejszające przekrwienie. Leki zwężające naczynia donosowe (nafazoliny, oksymetazolina, ksylometazolina) do leczenia alergicznego nieżytu nosa u dzieci nie zaleca się zastosowanie więcej niż 3-7 dni ze względu na ryzyko systemicznych skutków ubocznych i tachyfilaksji, co przejawia odbicia obrzęk śluzówki nosa. Przy długotrwałym stosowaniu leków z tej grupy pojawia się medyczny nieżyt nosa. Dopuszczalne stosowanie wazopresyjnych u pacjentów z ciężką przekrwienie błony śluzowej nosa przed mianowaniem donosowych glikokortykosteroidów o mniej niż 1 tydzień.

Nawilżające. Ta grupa leków pomaga nawilżać i oczyszczać błonę śluzową nosa.

Wpływ różnych grup leków na indywidualne objawy alergicznego nieżytu nosa

Produkty lecznicze	Chichan	Wyładowanie z nosa	Swędzenie w nosie	Zatkanie nosa
Leki przeciwhistaminowe	+++	++	+++	?
Intranasal GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Decoingstants				+++

Immunoterapia specyficzna dla alergenów

Ta metoda leczenia polega na wprowadzeniu zwiększających się dawek alergenu, na które pacjent ma zwiększoną wrażliwość. Stosowany w leczeniu alergicznego nieżytu nosa związanego z nadwrażliwością na pyłki roślin i roztocza kurzu domowego oraz (z mniejszym efektem) przy uczuleniu na alergeny zwierząt i pleśń. Immunoterapia specyficzna dla alergenów jest przeprowadzana z nieskutecznością środków eliminacji i leczenia lekami lub z niepożądanymi działaniami niepożądanymi leków. Stosowany u dzieci w wieku powyżej 5 lat. Czas trwania leczenia wynosi 3-5 lat. Immunoterapia specyficzna dla alergenów jest prowadzona zgodnie z indywidualnie zaprojektowanym programem pod nadzorem lekarza alergologa. Pacjenci otrzymujący alergen pozajelitowy powinni pozostawać pod nadzorem lekarza w ciągu 30-60 minut po wstrzyknięciu (możliwy czas wystąpienia działań niepożądanych).

Inne metody leczenia alergicznego nieżytu nosa

Leczenie chirurgiczne

Wskazania:

• nieodwracalne postacie przerostu zatkanego nosa, które pojawiły się na tle alergicznego nieżytu nosa;
• prawdziwy przerost migdałków gardłowych, który znacząco zaburza oddychanie przez nos i / lub towarzyszy mu upośledzenie słuchu;
• nieprawidłowości anatomii wewnątrznosowej;
• patologia zatok przynosowych, której nie można wyeliminować innymi metodami.

Edukacja pacjenta

• Dostarczanie szczegółowych informacji o działaniach eliminacyjnych.
• Zapoznanie się z nowoczesnymi metodami leczenia i możliwymi efektami ubocznymi.
• Zapoznanie się z różnymi środkami zapobiegania zaostrzeń alergicznego nieżytu nosa (profilaktyka przedsezonowa przed domniemanym kontaktem z alergenem).
• Prowadzenie zajęć z alergologii, dostarczanie materiałów metodycznych i podręczników.

Chirurgiczne metody leczenia alergicznego nieżytu nosa

Przewlekłe zapalenie migdałków: udowodniono, że usunięcie migdałków nie prowadzi do poprawy obrazu klinicznego alergicznego nieżytu nosa.

Krzywizna przegrody nosowej: bezdyskusyjnie, pokazująca usunięcie kolców. Resekcja jest ostrożna, pojawia się tylko w połączeniu z zespołem oskrzelowo-płucnym i w starszym wieku.

Przerostowe zapalenie błony śluzowej nosa: wskazane jest leczenie chirurgiczne, jednak pożądane jest stosowanie podśluzówkowych metod konchotomii za pomocą lasera.

Anomalie w obszarze środkowego odcinka nosa: wysoce pożądane jest wyeliminowanie endoskopii lub za pomocą lasera.

Przerost w obszarze Vomer: obowiązkowe laserowe lub krioekspozycja.

Polipoza nosa: do 3 lat - leczenie zachowawcze, immunoterapia daje efekt. Po 3 latach - ostrożne usuwanie polipów bez otwierania labiryntu krocza z późniejszą konserwatywną terapią przeciwwstrząsową.

Przewlekłe zapalenie zatok: rozwarstwienie endonasalne, przywrócenie napowietrzenia. Usuwanie pojedynczych małych polipów i cyst. Radykalna operacja - tylko z formami zakaźnymi-alergicznymi w starszym wieku.

Migdałki: z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa migdałka gardłowego również staje się organem szokowym, gdzie alergeny wziewne są opóźnione. Fakt ten potwierdzają metody immunologiczne i histologiczne. Przerost II i III stopnia jest oczywistym wskazaniem do adenotomii, ale stosunek do tej operacji z alergicznym nieżytem nosa powinien być zadowalający. Pokazano przedoperacyjne przygotowanie, operację należy wykonać poza zaostrzeniem zapalenia błony śluzowej nosa, z pyłkowicą - poza sezonem kwitnienia. Terapia pooperacyjna jest obowiązkowa, ponieważ w tej grupie obserwuje się duży odsetek nawrotów.

Różnica w podejściu do korekcji chirurgicznej jamy nosowej i jej zatok przynosowych

Uważamy, że w tym drugim przypadku właściwa jest osobna klasyfikacja. Wynika to z niektórych czynników. Alergiczny nieżyt nosa ma istotne cechy w różnych grupach wiekowych, więc głównym kryterium powinno tu być podejście oparte na wieku. Przebieg alergicznego nieżytu nosa i jego etiologia (alergeny) różnią się od tych u dorosłych. Duże znaczenie ma dziedziczne, stan immunologiczny, anatomiczne i warunkach fizjologicznych (na przykład brak czołowej zatok), warianty związane z wiekiem struktury, stwarzając warunki nadmiernego stężenia alergenów i powstawania ognisk stref zapalenia alergicznego. Istnieją również inne choroby związane z górnych dróg oddechowych (np migdałki), inne podejście operacją (np podśluzówkowej wycięcie przegrody nosowej), różne kombinacje infekcji (na przykład, dzieci) jest zdominowany przez funkcjonalności, mniej typowe organiczne (na przykład wyrażoną polipowatość nosa). Podkreśla się możliwości leczenia ze względu na skutki uboczne leków, ryzyko chorób ogólnoustrojowych i trudności metodologiczne w miejscowym leczeniu. Wszystko to świadczy o celowości oddzielnej klasyfikacji alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa w dzieciństwie.

Klasyfikacja wieku alergicznego nieżytu nosa u dzieci

Wiek, lata	0-3	3-7	7-14
Etiologia alergii	Leki spożywcze	Wdychanie	Wdychanie
Aktualny	Stałe formy	Sezonowe stałe	Sezonowe stałe
Współistniejące choroby laryngologiczne	Anomalie rozwojowe nosa Zapalenie żołądka i jelit	Adenoids Wysiękowe zapalenie ucha środkowego Hymoroetmoid	Polipoza nosa Zapalenie zatok przynosowych Przerost nosowo-stawowy Fronty Sfentidity Krzywizna przegrody
Powiązany Alergiczny Choroba	Wysiękowa skaza Atopowe zapalenie skóry. Zapalenie spojówek	Astmatyczne zapalenie oskrzeli	Astma oskrzelowa Atopowe zapalenie skóry
Leczenie chirurgiczne	Eliminacja anomalii w rozwoju nosa Przebicie zatok szczękowych	Adenomania Etoidektomia Przebicie zatok szczękowych Cristotomy Endonasalne zapalenie zatok szczękowych	Resekcja przegrody nosowej Operacje laserowe na stawach nosowych (podśluzówce) Trepanopunktura zatok czołowych Zabieg radykalny na zatokach szczękowych

Taktyka dalszego odniesienia

Wielość obserwacji pacjenta z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa:

• pediatra - z zaostrzeniem według wskazań klinicznych, głównie 1 raz w ciągu 5-7 dni; zaostrzenie 1 co 6 miesięcy;
• Alergolog - poza zaostrzenie 1 raz w ciągu 3-6 miesięcy.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty (alergologa, otorynolaryngologa) w następujących przypadkach:

• nieskuteczność doustnego / donosowego leczenia uzależnienia od narkotyków;
• umiarkowane i ciężkie uporczywe objawy;
• potrzeba przeprowadzenia testów skórnych / radioalergicznych w celu zidentyfikowania alergenów istotnych z przyczyn w celu przeprowadzenia działań eliminacyjnych i zajęcia się kwestią immunoterapii swoistej dla alergenu.
• współistniejące choroby (atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa, przewlekłe / nawracające zapalenie zatok przynosowych);
• wszelkie ciężkie reakcje alergiczne, które powodują obawy dziecka i rodziców.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]