Jak leczy się alergiczny nieżyt nosa?

Cele leczenia alergicznego nieżytu nosa

Głównym celem jest złagodzenie objawów choroby. Kompleks środków terapeutycznych obejmuje eliminację alergenów, leczenie farmakologiczne, swoistą immunoterapię i edukację pacjenta.

Wskazania do hospitalizacji

Leczenie alergicznego nieżytu nosa odbywa się ambulatoryjnie.

Eliminacja alergenów

Leczenie alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa rozpoczyna się od identyfikacji alergenów, które mogą być przyczyną choroby. Po ich wyeliminowaniu, w większości przypadków, objawy zapalenia błony śluzowej nosa ulegają złagodzeniu.

Główne grupy alergenów wywołujące alergiczny nieżyt nosa

• Alergeny pyłkowe (pyłki drzew, zbóż i chwastów). W okresie kwitnienia, aby wyeliminować alergeny, zaleca się zamykanie okien i drzwi w pomieszczeniach i w samochodzie, korzystanie z klimatyzacji w pomieszczeniach i ograniczenie czasu spędzanego na zewnątrz. Po spacerze wskazane jest wzięcie prysznica lub kąpieli, aby usunąć pyłki z ciała i zapobiec zanieczyszczeniu pościeli.
• Zarodniki pleśni. W przypadku alergii na zarodniki pleśni zaleca się częste czyszczenie pomieszczeń, w których możliwy jest rozwój pleśni, dokładne czyszczenie nawilżaczy, okapów w celu usunięcia pary, stosowanie fungicydów i utrzymywanie wilgotności względnej w pomieszczeniu poniżej 40%.
• Roztocze kurzu domowego, owady (karaluchy, mole i pchły). Alergeny roztoczy kurzu domowego występują w największym stężeniu w dywanach, materacach, poduszkach, meblach tapicerowanych, ubraniach (głównie w ubraniach dziecięcych) i miękkich zabawkach. Odchody roztoczy są głównym alergenem w kurzu domowym. Środki eliminacyjne:
  • dywany zastępowane są tymi łatwymi do czyszczenia, preferowane są meble drewniane i skórzane;
  • pościel pierzemy w gorącej wodzie (min. 60°C) co najmniej raz w tygodniu;
  • stosuj specjalną pościel i pokrowce na materace, które nie przepuszczają alergenów (pomaga to zmniejszyć stężenie roztoczy kurzu domowego, ale nie prowadzi do znaczącego zmniejszenia objawów alergicznego nieżytu nosa);
  • wilgotność względna powietrza w mieszkaniu powinna być utrzymywana na poziomie nie wyższym niż 40%;
  • stosuj odkurzacz z wbudowanym filtrem HEPA i grubościennymi pochłaniaczami kurzu (oczyszczacze powietrza są nieskuteczne w usuwaniu alergenów roztoczy);
  • Do niszczenia kleszczy stosuje się specjalne preparaty chemiczne - akarycydy (np. do dywanów - roztwór zawierający benzoesan benzylu, do mebli tapicerowanych - 3% roztwór kwasu garbnikowego; akarycydy są skuteczne przy regularnym stosowaniu);
  • W celu pozbycia się karaluchów zaleca się stosowanie środków owadobójczych przez specjalnie przeszkolony personel.
• Alergeny zwierzęce. Środki eliminacyjne:
  • pozbywanie się zwierząt domowych;
  • uniemożliwienie przebywania zwierzęcia w sypialni dziecka (jeśli nie ma możliwości jego usunięcia);
  • cotygodniowa kąpiel zwierzęcia (pomaga ograniczyć ilość alergenów, ale korzyści z tego zabiegu są wątpliwe);
  • stosowanie filtrów HEPA (zmniejszają ilość alergenów w pomieszczeniu, ale są mniej skuteczne niż usunięcie zwierzęcia).

Oczywiście, że specyficzna desensytyzacja jest świetna, ale potrzeba co najmniej 30 zastrzyków, a co zrobić, jeśli występuje polialergia. Kurs trwa 4 miesiące. W przeciwieństwie do astmy oskrzelowej, przy alergicznym nieżycie nosa u dzieci, nawet przyspieszona swoista immunoterapia według Ziselsona (36 dni) jest również mało uzasadniona. Ostatnio popularna stała się miejscowa immunoterapia, którą przeprowadza się standaryzowanymi alergenami kurzu domowego, zbóż, traw i rozpoczyna się przed szczytem sezonu z częstotliwością 3 razy w tygodniu przez trzy miesiące za pomocą insuflacji donosowych.

Poprawy klinicznej należy spodziewać się po dłuższym okresie czasu (tygodnie) od wyeliminowania alergenów.

Alergeny pokarmowe mogą być przyczyną nieżytu nosa u małych dzieci.

Leczenie farmakologiczne alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

Jeżeli wyeliminowanie alergenów nie spowoduje zmniejszenia nasilenia objawów, należy rozpocząć leczenie farmakologiczne.

Leki przeciwzapalne

Miejscowe (donosowe) glikokortykosteroidy są lekami pierwszego wyboru w leczeniu alergicznego nieżytu nosa; skutecznie zmniejszają nasilenie objawów, takich jak świąd, kichanie, katar i zatkany nos. Ze względu na działanie przeciwzapalne leki te są skuteczniejsze niż donosowe kromony i ogólnoustrojowe leki przeciwhistaminowe. Kliniczny początek działania donosowych glikokortykosteroidów występuje w 2.-3. dniu leczenia, maksymalny efekt występuje w 2.-3. tygodniu i utrzymuje się przez cały okres leczenia. Aby osiągnąć kontrolę choroby, zaleca się ich regularne i długotrwałe stosowanie. Nowoczesne donosowe glikokortykosteroidy, takie jak mometazon i flutikazon, są preferowane do stosowania w praktyce pediatrycznej. Odpowiednio kontrolują objawy alergicznego nieżytu nosa i są dobrze tolerowane. Do zalet tych leków zalicza się możliwość ich stosowania raz dziennie i minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe (odpowiednio <0,1 i 2%). Działania niepożądane występują w 5-10% przypadków, wśród działań miejscowych najczęściej występują kichanie, pieczenie, podrażnienie błony śluzowej nosa, które są zwykle minimalne i nie wymagają odstawienia leku. W rzadkich przypadkach, przy niewłaściwym stosowaniu donosowych glikokortykosteroidów (spryskiwanie przegrody nosowej), możliwe jest wystąpienie perforacji przegrody nosowej. Liczne badania przeprowadzone u dzieci wykazały, że stosowanie nowoczesnych donosowych glikokortykosteroidów (mometazon, flutikazon) w dawkach terapeutycznych nie wpływa na wzrost i układ podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowy. Udowodniono, że mometazon nie ma działań niepożądanych ogólnoustrojowych nawet przy długotrwałym (1 rok) stosowaniu. Biorąc pod uwagę wyniki indywidualnych badań klinicznych wskazujące na zahamowanie wzrostu u dzieci w wieku 3-9 lat podczas stosowania beklometazonu oraz zahamowanie wzrostu kończyn dolnych u dzieci podczas stosowania budezonidu, stosowanie tych glikokortykosteroidów w praktyce pediatrycznej jest niepożądane.

Udowodniono profilaktyczne działanie mometazonu na przebieg sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa. Przy stosowaniu leku w dawce terapeutycznej na 1 miesiąc przed spodziewanym kwitnieniem, liczba dni wolnych od objawów alergicznych znacznie się zwiększa.

Aby zwiększyć skuteczność działania donosowych glikokortykosteroidów, przed podaniem leków zaleca się oczyszczenie jamy nosowej z wydzieliny, a także stosowanie środków nawilżających.

• Mometazon stosuje się u dzieci od 2 roku życia, przepisuje się go w dawce 1 raz na dobę w postaci insuflacji (50 µg) do każdej połowy nosa.
• Flutikazon jest zatwierdzony do stosowania u dzieci w wieku od 4 lat. Lek przepisuje się w dawce 1 (50 mcg) do każdej połowy nosa.
• Beklometazon stosuje się od 6 roku życia, przepisuje się 1-2 inhalacje (50-100 µg) 2-4 razy dziennie, w zależności od wieku.
• Budezonid stosuje się u dzieci od 6 roku życia, przepisuje się 1 dawkę (50 mcg) do każdej połowy nosa 1 raz na dobę, maksymalna dawka dobowa wynosi 200 mcg.

Mometazon (nasonex) ma optymalny profil skuteczności/bezpieczeństwa w klasie donosowych glikokortykosteroidów. Ze względu na swoje właściwości farmakologiczne, najwyższą lipofilowość i końcową lepkość, furoinian mometazonu szybko przenika przez błonę śluzową jamy nosowej, praktycznie nie spływa po tylnej ścianie gardła i ma maksymalny efekt w miejscu zapalenia. To warunkuje wysoką miejscową aktywność przeciwzapalną i ogólnoustrojowe bezpieczeństwo leku.

Glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo (doustnie lub pozajelitowo) łagodzą objawy alergicznego nieżytu nosa, ale biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych, ich stosowanie w leczeniu alergicznego nieżytu nosa u dzieci jest bardzo ograniczone.

Antyhistaminy drugiej generacji są podstawą leczenia alergicznego nieżytu nosa niezależnie od jego nasilenia. Wynika to z faktu, że alergiczny nieżyt nosa jest chorobą układową, która często wiąże się z innymi objawami alergii (astma oskrzelowa/nadreaktywność oskrzeli, pokrzywka, atopowe zapalenie skóry). Ponadto badania kliniczne wykazały, że w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby monoterapia donosowymi glikokortykosteroidami nie zawsze jest wystarczająco skuteczna (ponad 50% pacjentów wymaga dodatkowych leków przeciwhistaminowych).

Leki przeciwhistaminowe

Systemowe leki przeciwhistaminowe zapobiegają i łagodzą objawy alergicznego nieżytu nosa, takie jak swędzenie, kichanie, katar, ale są mniej skuteczne w przypadku niedrożności nosa. Nie ma ryzyka tachyfilaksji podczas przyjmowania leków przeciwhistaminowych drugiej generacji.

Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji (chloropiramina, mebhydrolina, klemastyna) są rzadko stosowane w leczeniu alergicznego nieżytu nosa ze względu na ich wyraźne działanie uspokajające i antycholinergiczne. Leki te upośledzają funkcje poznawcze: koncentrację, pamięć i zdolność uczenia się.

Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji, takie jak desloratadyna, loratadyna i feksofenadyna, nie przenikają przez barierę krew-mózg i w dawkach terapeutycznych nie działają uspokajająco ani nie wpływają na koncentrację, pamięć ani zdolność uczenia się.

Cetyryzyna i lewocetyryzyna przenikają przez barierę krew-mózg w mniejszym stopniu niż leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji; w dawkach terapeutycznych mogą powodować sedację (odpowiednio w 15% i 5-6% przypadków).

• Desloratadynę stosuje się u dzieci w wieku od 1 do 5 lat w dawce 1,25 mg (2,5 ml), od 6 do 11 lat - 2,5 mg (5 ml) raz na dobę w postaci syropu, powyżej 12 lat - 5 mg (1 tabletka lub 10 ml syropu) raz na dobę.
• Loratadynę stosuje się u dzieci powyżej 2 roku życia. Dzieciom o masie ciała poniżej 30 kg przepisuje się 5 mg raz na dobę, dzieciom o masie ciała powyżej 30 kg - 10 mg raz na dobę.
• Cetyryzynę dzieciom w wieku od 1 roku do 6 lat przepisuje się w dawce 2,5 mg 2 razy na dobę lub 5 mg 1 raz na dobę w postaci kropli, dzieciom powyżej 6 lat - 10 mg jednorazowo lub 5 mg 2 razy na dobę.
• Feksofenadyna stosowana jest u dzieci w wieku 6-12 lat w dawce 30 mg raz na dobę, u dzieci powyżej 12 lat – w dawce 120-180 mg raz na dobę.

Desloratadyna jest najlepiej przebadanym lekiem przeciwhistaminowym u pacjentów z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa. W licznych badaniach klinicznych desloratadyna wykazała wysoką skuteczność w leczeniu wszystkich objawów alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa, w tym zatkanego nosa, a także towarzyszących objawów ocznych i oskrzelowych (u pacjentów z towarzyszącym alergicznym zapaleniem spojówek i astmą).

Jeśli chodzi o zmniejszenie nasilenia objawów alergicznego nieżytu nosa, leki przeciwhistaminowe są mniej skuteczne niż donosowe glikokortykosteroidy i są porównywalne lub nawet lepsze od kromonów. W łagodnym alergicznym nieżycie nosa leki przeciwhistaminowe drugiej generacji mogą być stosowane w monoterapii. W umiarkowanym do ciężkiego alergicznego nieżytu nosa uzasadnione jest dodanie leków przeciwhistaminowych drugiej generacji do donosowego leczenia glikokortykosteroidami.

Leki przeciwhistaminowe donosowe (azelastyna) są skuteczne w leczeniu sezonowego i całorocznego alergicznego nieżytu nosa. Podczas ich stosowania możliwe jest pieczenie w nosie, gorzki i metaliczny smak w ustach. Azelastynę stosuje się u dzieci powyżej 5 roku życia w postaci aerozolu do nosa, 1 insuflacja 2 razy dziennie.

Cremona

Kwas kromoglikowy jest mniej skuteczny niż donosowe glikokortykosteroidy, ale skuteczniejszy niż placebo w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Lek stosuje się u dzieci z łagodnym alergicznym nieżytem nosa w postaci aerozolu do nosa, 1-2 insuflacji do każdego kanału nosowego 4 razy dziennie. Kwas kromoglikowy jest lekiem pierwszego wyboru u dzieci poniżej 3 roku życia, a drugiego wyboru u dzieci powyżej 3 roku życia. Najskuteczniejsze jest profilaktyczne stosowanie leku (przed kontaktem z alergenami). Działania niepożądane są minimalne.

Leczenie skojarzone alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

U pacjentów z chorobą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego lub jeśli początkowe leczenie jest nieskuteczne, może zostać przepisana terapia skojarzona, która obejmuje donosowe glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe drugiej generacji lub kwas kromoglikanowy. Terapia skojarzona z lekami przeciwhistaminowymi drugiej generacji i donosowymi glikokortykosteroidami pomaga osiągnąć efekt przy użyciu niższych dawek tych ostatnich.

Leki łagodzące objawy

Środki obkurczające błonę śluzową nosa. Donosowe środki zwężające naczynia krwionośne (nafazolina, oksymetazolina, ksylometazolina) w leczeniu alergicznego nieżytu nosa u dzieci nie są zalecane dłużej niż 3-7 dni ze względu na ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych i tachyfilaksji, która objawia się obrzękiem z odbicia błony śluzowej nosa. Przy długotrwałym stosowaniu leków z tej grupy występuje polekowy nieżyt nosa. Dopuszczalne jest stosowanie środków zwężających naczynia krwionośne u pacjentów z ciężkim przekrwieniem nosa przed przepisaniem donosowych glikokortykosteroidów przez okres nie dłuższy niż 1 tydzień.

Środki nawilżające. Ta grupa leków pomaga nawilżać i oczyszczać błonę śluzową nosa.

Wpływ różnych grup leków na indywidualne objawy alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

Leki	Kichanie	Wydzielina z nosa	Swędzący nos	Zatkany nos
Leki przeciwhistaminowe	+++	++	+++	?
GCS donosowe	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Środki obkurczające				+++

Immunoterapia swoista dla alergenów

Ta metoda leczenia polega na wprowadzaniu coraz większych dawek alergenu, na który u pacjenta stwierdzono nadwrażliwość. Stosuje się ją w leczeniu alergicznego nieżytu nosa związanego z nadwrażliwością na pyłki roślin i roztocza kurzu domowego, a także (z mniejszym skutkiem) w przypadku uczulenia na alergeny zwierzęce i pleśń. Immunoterapia swoista alergenowa jest przeprowadzana, gdy środki eliminacyjne i leczenie farmakologiczne są nieskuteczne lub gdy występują niepożądane skutki uboczne stosowanych leków. Stosuje się ją u dzieci powyżej 5 roku życia. Czas trwania leczenia wynosi 3-5 lat. Immunoterapia swoista alergenowa jest przeprowadzana według indywidualnie opracowanego schematu pod nadzorem alergologa. Pacjenci otrzymujący alergen pozajelitowo powinni być pod nadzorem lekarza przez 30-60 minut po wstrzyknięciu (możliwy czas na wystąpienie skutków ubocznych).

Inne metody leczenia alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

Leczenie chirurgiczne

Wskazania:

• nieodwracalne formy przerostu małżowin nosowych, powstające na tle alergicznego nieżytu nosa;
• prawdziwy przerost migdałka gardłowego, znacznie utrudniający oddychanie przez nos i/lub któremu towarzyszy upośledzenie słuchu;
• anomalie anatomii wewnątrznosowej;
• patologia zatok przynosowych, której nie można wyleczyć w żaden inny sposób.

Edukacja pacjenta

• Dostarczanie szczegółowych informacji na temat działań eliminacyjnych.
• Zapoznanie się z nowoczesnymi metodami leczenia i możliwymi skutkami ubocznymi.
• Wprowadzenie do różnych działań zapobiegających zaostrzeniom alergicznego nieżytu nosa (profilaktyka przedsezonowa przed spodziewanym kontaktem z alergenem).
• Prowadzenie szkół alergologicznych, dostarczanie materiałów dydaktycznych i podręczników.

Chirurgiczne metody leczenia alergicznego nieżytu nosa

Przewlekłe zapalenie migdałków: Nie wykazano, aby tonsylektomia poprawiała obraz kliniczny alergicznego nieżytu nosa.

Odchylenie przegrody nosowej: usunięcie kolców jest zdecydowanie wskazane. Resekcję należy traktować ostrożnie, jest wskazana tylko w połączeniu z zespołem oskrzelowo-płucnym i w starszym wieku.

Przerostowe zapalenie błony śluzowej nosa: wskazane jest leczenie operacyjne, jednak zaleca się stosowanie podśluzówkowych metod konchotomii laserowej.

Anomalie w obrębie środkowego przewodu nosowego: bardzo wskazane jest ich usunięcie endoskopowo lub laserowo.

Przerost kości lemieszowej: obowiązkowo laseroterapia lub krioterapia.

Polipowatość nosa: do 3 lat - leczenie zachowawcze, skuteczna jest immunoterapia. Po 3 latach - ostrożne usuwanie polipów bez otwierania błędnika sitowego z następową zachowawczą terapią antynawrotową.

Przewlekłe zapalenie zatok: otwarcie donosowe, przywrócenie napowietrzenia. Usuwanie pojedynczych małych polipów i cyst. Operacja radykalna - tylko w przypadku form infekcyjno-alergicznych w starszym wieku.

Migdałki gardłowe: w alergicznym nieżycie nosa migdałek gardłowy staje się również narządem wstrząsowym, w którym zatrzymywane są wdychane alergeny. Fakt ten potwierdzają metody immunologiczne i histologiczne. Przerost II i III stopnia jest wyraźnym wskazaniem do adenotomii, ale podejście do tej operacji w alergicznym nieżycie nosa powinno być ostrożne. Wskazane jest przygotowanie przedoperacyjne, operację należy wykonać poza zaostrzeniem nieżytu nosa, w przypadku kataru siennego - poza sezonem kwitnienia. Terapia pooperacyjna jest obowiązkowa, ponieważ to właśnie w tej grupie obserwuje się duży odsetek nawrotów.

Różnica w podejściu do korekcji chirurgicznej jamy nosowej i zatok przynosowych

Uważamy, że w tym ostatnim przypadku właściwa jest osobna klasyfikacja. Wynika to z kilku czynników. Alergiczny nieżyt nosa ma istotne cechy w różnych grupach wiekowych, dlatego głównym kryterium powinno być tutaj podejście wiekowe. Przebieg alergicznego nieżytu nosa i jego etiologia (alergeny) różnią się od przebiegu u dorosłych. Duże znaczenie mają dziedziczność, status immunologiczny, warunki anatomiczne i fizjologiczne (na przykład brak zatok czołowych), związane z wiekiem zmiany w budowie, które stwarzają warunki do nadmiernego stężenia alergenów i powstawania ognisk zapalenia alergicznego. Występują inne współistniejące choroby narządów laryngologicznych (na przykład migdałki gardłowe), inne podejście do operacji (na przykład podśluzówkowa resekcja przegrody nosowej), inne połączenia z infekcjami (na przykład z infekcjami wieku dziecięcego), przeważają zaburzenia czynnościowe, organiczne są mniej charakterystyczne (na przykład ciężka polipowatość nosa). Odzwierciedlają to możliwości leczenia ze względu na działania niepożądane leków, niebezpieczeństwo chorób układowych i trudności metodyczne w leczeniu miejscowym. Wszystko to przemawia za zasadnością odrębnej klasyfikacji alergicznego nieżytu nosa u dzieci.

Klasyfikacja wiekowa alergicznego nieżytu nosa u dzieci

Wiek, lata	0-3	3-7	7-14
Etiologia alergii	Żywność Leki	Inhalacja	Inhalacja
Przepływ	Formy stałe	Sezonowy Stały	Sezonowy Stały
Powiązane choroby laryngologiczne	Anomalie rozwojowe nosa Zapalenie zatok sitowych	Adenoidy Wysiękowe zapalenie ucha; Zapalenie sitowia szczękowego	Polipowatość nosa Zapalenie zatok polipowatych Przerost małżowin nosowych Zapalenie zatok czołowych Zapalenie przynosowe Skrzywiona przegroda
Powiązany Uczulony Choroby	Diateza wysiękowa Atopowe zapalenie skóry Zapalenie spojówek	Zapalenie oskrzeli astmatyczne	Astma oskrzelowa Atopowe zapalenie skóry
Leczenie chirurgiczne	Likwidacja anomalii rozwojowych nosa Punkcja zatok szczękowych	Adenotomia Etmoidektomia Punkcja zatok szczękowych Chrystotomia Antrotomia szczęki endoskopowej	Resekcja przegrody nosowej Laserowa operacja małżowin nosowych (podśluzówki) Trepanopunktura zatok czołowych Radykalna operacja zatok szczękowych

Taktyki dalszego zarządzania

Częstotliwość obserwacji pacjenta z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa:

• pediatra - w okresie zaostrzeń ze wskazań klinicznych, zazwyczaj raz na 5-7 dni; poza okresem zaostrzeń - raz na 6 miesięcy;
• alergolog - poza zaostrzeniami raz na 3-6 miesięcy.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty (alergologa, laryngologa) w następujących przypadkach:

• nieskuteczność leczenia doustnego/donosowego;
• objawy przewlekłe o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego;
• konieczność wykonania testów skórnych/radioalergosorpcyjnych w celu zidentyfikowania alergenów wywołujących chorobę, aby móc przeprowadzić działania eliminacyjne i zdecydować o swoistej immunoterapii alergenowej.
• choroby współistniejące (atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa, przewlekłe/nawracające zapalenie zatok przynosowych);
• jakiekolwiek poważne reakcje alergiczne, które mogą stanowić powód do niepokoju dla dziecka i rodziców.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]