Jak leczy się mięsaki tkanek miękkich u dzieci?

Strategia leczenia nowotworów u dzieci i dorosłych jest inna, co wynika z kilku czynników:

• wykonywanie operacji oszczędzających narządy u dzieci wiąże się z dużymi trudnościami technicznymi ze względu na ich uwarunkowania anatomiczne i czynnościowe;
• stosowanie radioterapii u małych dzieci może prowadzić do poważnych powikłań (np. zaburzeń wzrostu poszczególnych narządów i całego organizmu), wyraźniejszych niż u osób dorosłych;
• W onkologii dziecięcej opracowano bardziej rygorystyczne schematy chemioterapii wysokodawkowej, w tym schematy wieloskładnikowe (przeprowadzenie takiego leczenia chemioterapią u dorosłych jest często niemożliwe ze względu na gorszą tolerancję);
• Długoterminowe efekty wszelkich rodzajów terapii stosowanej u dzieci mają większe znaczenie społeczne ze względu na ich potencjalnie dłuższą oczekiwaną długość życia w porównaniu z dorosłymi.

Wymienione różnice determinują konieczność starannego doboru taktyki leczenia, uwzględniającego indywidualne cechy dziecka oraz potencjalne ryzyko wystąpienia późnych powikłań.

Ze względu na rzadkość występowania nieprążkowanokomórkowych nowotworów tkanek miękkich ich leczenie powinno odbywać się w ramach wieloośrodkowych badań, które pozwalają na uzyskanie wiarygodnych wyników i na ich podstawie optymalizację metod leczenia. W leczeniu tego typu nowotworu powinni uczestniczyć specjaliści o różnym profilu: chirurdzy, chemioterapeuci, radiolodzy. Ze względu na konieczność wykonania w niektórych przypadkach operacji okaleczających, wskazane jest wczesne włączenie do procesu leczenia ortopedów, rehabilitantów i psychologów, od których w dużej mierze będzie zależeć jakość życia pacjenta w przyszłości.

Na etapie leczenia chirurgicznego określa się możliwość całkowitego wycięcia guza w obrębie zdrowych tkanek. Jest to niezwykle ważny czynnik prognostyczny. Brak resztkowego guza oznacza korzystne rokowanie. Jeśli guz resztkowy pozostaje, rozważa się potrzebę i możliwość ponownego radykalnego zabiegu chirurgicznego.

Rola chemioterapii w mięsakach tkanek miękkich jest niejednoznaczna. W odniesieniu do chemioterapii powszechnie przyjmuje się podział guzów na wrażliwe (podobne do PMC), umiarkowanie wrażliwe i niewrażliwe. Wiele nowoczesnych programów leczenia mięsaków tkanek miękkich (CWS, SIOP) opiera się na tym podziale. Guzy wrażliwe na chemioterapię obejmują mięsaka prążkowanokomórkowego, mięsaka Ewinga pozakostnego, obwodowe guzy neuroektodermalne, mięsaka maziówkowego. Umiarkowanie wrażliwe guzy obejmują złośliwego włókniakomięsaka histiocytarnego, mięsaka gładkokomórkowego, złośliwe guzy naczyniowe, mięsaka pęcherzykowego tkanek miękkich i liposarcomę. Włókniakomięsak (oprócz wrodzonego) i nerwiakowłókniakomięsak (złośliwy schwannoma) są niewrażliwe na chemioterapię.

Z wyjątkiem mięsaków prążkowanokomórkowych i mięsaków maziówkowych, duże badania prospektywne nie wykazały poprawy wyników (całkowitego przeżycia i przeżycia bez zdarzeń) przy zastosowaniu chemioterapii uzupełniającej u dzieci z mięsakami tkanek miękkich.

Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu mięsaków tkanek miękkich są od dawna winkrystyna, daktynomycyna, cyklofosfamid i doksorubicyna (schemat VACA). Wiele badań wykazało większą skuteczność ifosfamidu w porównaniu z cyklofosfamidem. Ze względu na niezadowalające wyniki leczenia do tej pory z niepełnym usunięciem guza, trwają poszukiwania nowych leków, skuteczniejszych kombinacji i schematów chemioterapii.

Rolą radioterapii w leczeniu mięsaków tkanek miękkich jest zapewnienie miejscowej kontroli guza. Dawki promieniowania w różnych protokołach wahają się od 32 do 60 Gy. Według niektórych badaczy, łączone stosowanie leczenia chirurgicznego i radioterapii pozwala na odpowiednią kontrolę miejscową u 80% pacjentów. Niektóre kliniki aktywnie wprowadzają alternatywne metody ekspozycji na promieniowanie - brachyterapię i śródoperacyjne napromieniowanie wiązką elektronów. Przedoperacyjne napromieniowanie guza, które wykazało dobre wyniki u dorosłych, jest rzadziej stosowane w onkologii dziecięcej.

W przypadku nawrotu miejscowego choroby podejmuje się próbę resekcji guza. W takich przypadkach skuteczna jest chemioterapia neoadjuwantowa, w tym u młodszych dzieci z włókniakomięsakiem i hemangiopericytomą. Spośród wszystkich mięsaków tkanek miękkich, nowotwory te, a także dermatofibrosarcoma i złośliwy włókniakomięsak histiocytarny, są mniej agresywne i rzadko dają przerzuty. Często można je wyleczyć poprzez usunięcie chirurgiczne.

W przypadku gdy mięsak pęcherzykowy tkanek miękkich nie został całkowicie usunięty, chemioterapia jest nieskuteczna.

Desmoplastyczny guz drobnokomórkowy - guz o nieznanej histogenezie - jest zwykle zlokalizowany w jamie brzusznej i miednicy małej, co utrudnia jego całkowite usunięcie. W tym przypadku taktyka opiera się na złożonym zastosowaniu leczenia chirurgicznego, radioterapii i chemioterapii.

Leczenie mięsaków tkanek miękkich o jasnych komórkach jest przede wszystkim chirurgiczne z możliwym napromieniowaniem w przypadku guza resztkowego. Próby zastosowania chemioterapii w tym przypadku okazały się nieskuteczne.

W przypadku nowotworów wysoce złośliwych, takich jak mięsak naczyń krwionośnych i mięsak naczyń limfatycznych, rokowanie jest determinowane przez możliwość ich całkowitego usunięcia. Istnieje doniesienie o skutecznym zastosowaniu paklitakselu w tym typie nowotworu.

Hemangioendothelioma, który zajmuje pozycję pośrednią między naczyniakiem a naczyniakomięsakiem w nowotworze złośliwym, najczęściej lokalizuje się w wątrobie u dzieci. Może rozwijać się bezobjawowo, a nawet samoistnie ustępować. Czasami temu guzowi towarzyszy rozwój koagulopatii konsumpcyjnej (zespół Kasabacha-Merritta). W takim przypadku konieczne są aktywne taktyki chirurgiczne. Istnieją doniesienia o skutecznym stosowaniu chemioterapii (winkrystyna, daktynomycyna, cyklofosfamid) i interferonu alfa-2a. W przypadku braku efektu wskazany jest przeszczep wątroby.

Taktyka leczenia mięsaków kostnych poza kostnych zasługuje na szczególną uwagę. Skuteczność chemioterapii w przypadku tego typu nowotworu pozostaje słabo poznana. Jednak według niektórych autorów leczenie tego nowotworu powinno być prowadzone zgodnie z zasadami opracowanymi dla leczenia mięsaków tkanek miękkich.

Jeśli całkowite wycięcie guza jest niemożliwe lub jeśli występują przerzuty, obowiązkowa jest radioterapia i chemioterapia. Całkowity czteroletni wskaźnik przeżycia przy zastosowaniu schematu VACA wynosi około 30%, a przeżycie bez nawrotu 11%. Leczenie chirurgiczne pojedynczych przerzutów jest wskazane, gdy są zlokalizowane w płucach. Obecnie podejmowane są stałe próby poprawy skuteczności leczenia w tej grupie pacjentów poprzez intensyfikację chemioterapii i stosowanie nowych schematów, w tym ifosfamidu i doksorubicyny.

Nierozwiązanym problemem jest leczenie nawracających mięsaków tkanek miękkich. Przy opracowywaniu taktyk leczenia bierze się pod uwagę wcześniejszą terapię, lokalizację procesu i stan pacjenta. Wyleczenie jest możliwe w niewielkiej liczbie przypadków przy całkowitym wycięciu guza i jego przerzutów. Skuteczność radioterapii i chemioterapii w nawrotach nie została wyjaśniona i wymaga oceny w randomizowanych badaniach wieloośrodkowych.

Prognoza

Rokowanie w przypadku mięsaków tkanek miękkich zależy od typu histologicznego, kompletności resekcji chirurgicznej, obecności lub braku przerzutów, wieku pacjenta i szeregu czynników specyficznych dla danego nowotworu. W przypadku włókniakomięsaka i hemangiopericytoma rokowanie jest znacznie lepsze u młodszych pacjentów. W przypadku nerwiakomięsaka i liposarcoma rokowanie jest determinowane przez kompletność wycięcia. W przypadku mięśniakomięsaka gładkokomórkowego rokowanie jest gorsze, jeśli guz rozwija się w obrębie przewodu pokarmowego. Częstość występowania procesu, objętość resztkowego guza i stopień złośliwości są decydującymi czynnikami prognostycznymi w przypadku guzów naczyniowych (hemangioendothelioma, angiosarcoma, lymphosarcoma). Obecność przerzutów jest niezwykle niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w przypadku każdego nowotworu. Mięsak pęcherzykowy i czerniak tkanek miękkich charakteryzują się późnymi przerzutami, które znacznie pogarszają rokowanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]