Jak leczy się mięsaki tkanek miękkich u dzieci?

Strategia leczenia nowotworów u dzieci i dorosłych jest różna, co wiąże się z kilkoma punktami:

• wykonywanie operacji narządowych u dzieci wiąże się z dużymi trudnościami technicznymi z powodu cech anatomicznych i funkcjonalnych;
• stosowanie radioterapii u małych dzieci może prowadzić do poważnych powikłań (na przykład zaburzeń w rozwoju poszczególnych narządów i całego organizmu), bardziej wyraźnych niż u dorosłych;
• W onkologii dziecięcej opracowano bardziej rygorystyczne schematy chemioterapii o wysokiej dawce. W tym schematy wieloskładnikowe (prowadzenie podobnego leczenia chemioterapeutycznego u dorosłych jest często niemożliwe w związku z najgorszą tolerancją);
• Długoterminowe efekty wszystkich terapii u dzieci są bardziej istotne społecznie ze względu na potencjalnie dłuższą oczekiwaną długość życia w porównaniu z dorosłymi.

Wymienione różnice determinują potrzebę starannego doboru taktyki leczenia z obowiązkowym uwzględnieniem indywidualnych cech dziecka i potencjalnego ryzyka opóźnionych powikłań.

W związku z rzadkością guzów tkanek miękkich nie powodujących rozkurczu miąższu, ich leczenie powinno być prowadzone w ramach wieloośrodkowych badań, które pozwalają uzyskać wiarygodne wyniki i na ich podstawie optymalizować metody leczenia. W leczeniu tego typu nowotworów powinni brać udział specjaliści o różnych profilach: chirurdzy, chemioterapeuci, radiologowie. W związku z koniecznością przeprowadzania operacji paraliżujących w wielu przypadkach, wskazane jest włączenie na początku ortopedów, specjalistów rehabilitacji i psychologów, od których jakość życia pacjenta zależy w niewielkim stopniu.

Na chirurgicznym etapie leczenia określa się możliwość całkowitego wycięcia guza w granicach zdrowych tkanek. Jest to niezwykle ważny czynnik prognostyczny. Brak resztkowego guza oznacza korzystne rokowanie. Jeśli pozostały guz jest zachowany, bierze się pod uwagę konieczność i możliwość powtórnej operacji radykalnej.

Rola chemioterapii w mięsakach tkanek miękkich jest niejednoznaczna. W odniesieniu do chemioterapii ogólnie przyjmuje się podział nowotworów na wrażliwe (podobne do PMC), umiarkowanie wrażliwe i niewrażliwe. Na podstawie tego podziału skonstruowano szereg nowoczesnych programów do leczenia mięsaków tkanek miękkich (CWS, SIOP). Do nowotworów wrażliwych na chemioterapię należą mięsak prążkowanokomórkowy, mięsak Ewinga zewnętrznego, obwodowe guzy neuroektodermalne, mięsień maziowy. Umiarkowanie wrażliwe obejmują złośliwe fibrydowe histiocyty, mięsaka gładkokomórkowego, złośliwe guzy naczyniowe, mięsak pęcherzykowy tkanek miękkich i tłuszczakomięsak. Niewrażliwy na włókniakomięsak w trakcie chemioterapii (z wyjątkiem wrodzonych) i mięsaka nerkowokomórkowego (złośliwy schwannoma).

Wyjątkiem mięśniakomięsaka prążkowanego, mięsaka i błony maziowej, w wielkich badaniach prospektywnych z chemioterapii u dzieci z mięsaki tkanek miękkich poprawić wyniki (całkowita i przeżycia wolnego od zdarzeń) nie.

Podstawowe leki stosowane w leczeniu mięsaków tkanek miękkich. Winkrystyna, daktynomycyna, cyklofosfamid i doksorubicyna (schemat VACA) długo pozostały. Wiele badań wykazało większą skuteczność ifosfamidu w porównaniu z cyklofosfamidem. W związku z niezadowalającymi wynikami leczenia z niecałkowitym usunięciem guza, poszukiwane są nowe leki, bardziej skuteczne połączenia i schematy chemioterapii.

Rolą radioterapii w leczeniu mięsaków tkanek miękkich jest zapewnienie lokalnej kontroli guza. Dawki promieniowania w różnych protokołach wahają się od 32 do 60 Gy. Według niektórych badaczy wspólne stosowanie leczenia chirurgicznego i radioterapii pozwala uzyskać odpowiednią lokalną kontrolę u 80% pacjentów. W niektórych klinikach aktywnie wprowadzane są alternatywne metody ekspozycji na promieniowanie - brachyterapia i śródoperacyjne napromieniowanie wiązką elektronów. Przedoperacyjne napromieniowanie guza, które wykazało dobre wyniki u dorosłych, jest rzadziej stosowane w onkologii dziecięcej.

Z miejscowym nawrotem choroby, próbują ponownie wyciąć guz. W takich przypadkach skuteczna jest chemioterapia nieadiująca, w tym u dzieci w młodszym wieku z włókniakomięsakiem i hemangioperetoma. Spośród wszystkich mięsaków tkanek miękkich guzy te, jak również mięsak włóknisty skóry i złośliwy histiocytoma włókniakowa, są mniej agresywne i rzadko dają przerzuty. Ich leczenie jest często możliwe dzięki chirurgicznemu usunięciu.

Przy niezupełnie usuniętym mięsaku tkanek miękkich pęcherzyków, chemioterapia jest nieskuteczna.

Guz desmoplastyczny z małych okrągłych komórek - guz o nieznanej histogenezie - jest zwykle zlokalizowany w jamie brzusznej i miednicy mniejszej, co utrudnia całkowite usunięcie guza. W tym przypadku taktyka opiera się na złożonym zastosowaniu leczenia chirurgicznego, radioterapii i chemioterapii.

Leczenie mięsaka komórkowego o lekkich komórkach jest głównie chirurgiczne z możliwym napromieniowaniem resztkowym guzem. Próby zastosowania chemioterapii w tym przypadku okazały się nieskuteczne.

Przy tak skrajnie złośliwych nowotworach, jak mięsak naczyń i mięsak limfatyczny, rokowanie zależy od możliwości ich całkowitego usunięcia. Istnieje raport na temat skutecznego stosowania paklitakselu w tego typu nowotworze.

Kłębuszkowy guz złośliwy, choroba nowotworowa zajmująca pozycję pośrednią między naczyniakiem krwionośnym i naczyniakomięsakiem, u dzieci najczęściej występuje w wątrobie. Może rosnąć bezobjawowo, a nawet samorzutnie się cofać. Czasami guz ten towarzyszy rozwojowi koagulopatii konsumpcyjnej (zespół Kazabaha-Merrita). W takim przypadku konieczna jest aktywna taktyka chirurgiczna. Istnieją doniesienia o skutecznym stosowaniu chemioterapii (winkrystyna, daktynomycyna, cyklofosfamid) i interferon alfa-2a. Jeśli nie ma efektu, wskazane jest przeszczepienie wątroby.

Szczególną uwagę należy zwrócić na taktykę terapeutyczną kostniakomięsaka. Skuteczność chemioterapii przy tego rodzaju nowotworze pozostaje słabo poznana. Jednak według niektórych autorów leczenie tego nowotworu powinno być prowadzone zgodnie z zasadami opracowanymi dla terapii mięsaków tkanek miękkich.

Jeśli nie jest możliwe całkowite wycięcie guza lub obecność przerzutów, obowiązkowa jest radioterapia i chemioterapia. Całkowity czteroletni okres przeżycia przy schemacie VACA wynosi około 30%, wskaźnik przeżycia bez nawrotów wynosi 11%. Leczenie chirurgiczne pojedynczych przerzutów wskazuje na ich lokalizację w płucach. Obecnie trwają próby zwiększenia skuteczności leczenia w tej grupie pacjentów poprzez nasilenie chemioterapii i stosowanie nowych schematów leczenia z włączeniem ifosfamidu i doksorubicyny.

Nierozwiązanym problemem jest terapia nawrotów mięsaków tkanek miękkich. Podczas konstruowania taktyki leczenia bierze się pod uwagę poprzednią terapię, lokalizację procesu i stan pacjenta. Uzdrowienie jest możliwe w niewielkiej liczbie przypadków z całkowitym wycięciem guza i jego przerzutami. Skuteczność radioterapii i chemioterapii w rzutach nie jest jednoznaczna i wymaga oceny w randomizowanych badaniach wieloośrodkowych.

Prognoza

Rokowanie w przypadku mięsaków tkanek miękkich zależy od typu histologicznego, kompletności resekcji chirurgicznej, obecności lub braku przerzutów, wieku pacjenta, a także od wielu czynników specyficznych dla danego guza. W fibrosarcoma i hemangiopericytoma rokowanie jest znacznie lepsze u młodszych pacjentów. W przypadku neurofibrosarcoma i liposarcoma, rokowanie określa kompletność wycięcia. W przypadku mięsaka gładkokomórkowego rokowanie jest gorsze, jeśli guz rozwija się w przewodzie żołądkowo-jelitowym. Przewaga tego procesu, objętość pozostałości nowotworu i stopień złośliwości są decydującymi czynnikami prognostycznymi dla nowotworów naczyniowych (naczyniakomięśniak, mięsakonaczyniak, mięsak limfatyczny). Obecność przerzutów jest wyjątkowo niekorzystnym czynnikiem prognostycznym dla każdego nowotworu. Późne przerzuty, znacznie pogarszające rokowanie, są charakterystyczne dla mięsaka pęcherzykowego i czerniaka tkanek miękkich.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]