Jak leczy się młodzieńczą twardzinę układową?

Nielekowe leczenie sklerodermy układowej

Pacjentów wykazujących fizycznej terapii, masażu i fizjoterapii, które pomagają utrzymać funkcjonalność układu mięśniowo-szkieletowego, wzmacniają mięśnie, zwiększyć zakres ruchu w stawach, zapobieganie powstanie przykurczy zgięcia.

Lecznicze leczenie twardziny układowej

Podstawową terapią są glikokortykosteroidy, leki cytotoksyczne i leki przeciwwłóknieniowe.

Środki o aktywności glukokortykosteroidowej

W obecności klinicznych i laboratoryjnych oznak aktywności immunologicznej i zapalnej w początkowej fazie twardzina pokazanych steroidy - prednizolon lub metyloprednizolon w umiarkowanych dawkach 15-30 mg / dzień, a następnie zmniejsza się do osiągnięcia efektu terapeutycznego i całkowitą rezygnację. Glukokortykosteroidy mogą stabilizować proces skórny, zatrzymywać przejawy zapalenia stawów, czynnego zapalenia mięśni, zapalenia seroczynnego i zapalenia pęcherzyków płucnych. W przypadku ciężkiego zwłóknienia, w późnym stadium choroby, glikokortykosteroidy są nie tylko nieskuteczne, ale także poprawiają procesy sklerotyczne.

Istnieją oddzielne raporty na temat skuteczności leczenia pulsacyjnego glikokortykosteroidami w sklerodermie układowej w leczeniu nadciśnienia płucnego z powodu zajęcia naczyń płucnych przy braku zakrzepicy i zmian śródmiąższowych.

Środki cytotoksyczne

Cyklofosfamid jest lekiem cytotoksycznym z grupy środków alkilujących, lekiem z wyboru w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc, rozproszonej postaci młodzieńczej sklerodermy układowej o szybko postępującym przepływie.

Zaproponowano różne schematy stosowania cyklofosfamidu u dorosłych, których skuteczność została udowodniona w badaniach retrospektywnych.

• Terapia impulsowa (dożylna iniekcja leku w megadoses): 1 raz w miesiącu przez 6 miesięcy, następnie z pozytywną dynamiką płucnych testów funkcjonalnych - 1 raz w 2 miesiące, przy zachowaniu dodatniej dynamiki - 1 raz w 3 miesiące.
• Podawanie cyklofosfamidu łączy się z codziennym przyjmowaniem glikokortykosteroidów w dawce 0,5-0,8 mg / kg przez 8 tygodni, następnie dawkę zmniejsza się do 0,3 mg / kg przez 12-18 miesięcy; czas trwania terapii pulsacyjnej cyklofosfamidem - co najmniej 2 lata.
• Cyklofosfamid 750 mg (kroplówka IV) w połączeniu z metyloprednizolonem w dawce 125 mg na infuzję, która jest przeprowadzana co 3 tygodnie przez 6 miesięcy.
• Cyklofosfamid w dawce 1-2 mg / kg na dobę w połączeniu z prednizolonem w dawce 40 mg / dobę do dnia uznano za obiecującą metodę leczenia początkowych stadiów śródmiąższowych zmian w płucach w sklerodermie układowej.

Oba schematy leczenia pulsacyjnego cyklofosfamidu wiążą się z poważnymi działaniami niepożądanymi: leukopenią, niedokrwistością, hepatotoksycznością, krwotocznym zapaleniem pęcherza, utratą włosów, nudnościami, wymiotami.

Metotreksat jest skuteczny w leczeniu wczesnego (<3 lat od wystąpienia choroby) rozsianego sklerodermy układowej we wstrzyknięciu podskórnym i połknięciu. Metotreksat jest wskazany do poważnego uszkodzenia stawów, mięśni, przykurczów okołostawowych i rozległych zmian skórnych. Nie wpływa na zmiany narządowe. Metotreksat jest przepisywany w dawce 10 mg / m ² raz w tygodniu razem z kwasem foliowym w standardowej dawce (codziennie, z wyjątkiem dnia przyjmowania metotreksatu).

Początkowo leczenie skojarzone z odbioru metotreksat glikokortykosteroidów dawce 0,5 mg / kg dziennie przez 6-8 tygodni, po zmniejszeniu do dawki podtrzymującej 0,1-0,25 mg / kg w ciągu 12-18 miesięcy, a następnie całkowitą rezygnację. Należy zachować ostrożność, aby przepisać metotreksat dzieciom z przewlekłymi ogniskami zakażenia, aby czasowo przerwać stosowanie leku, jeśli wystąpią choroby współistniejące. Leczenie metotreksatem prowadzi się przez co najmniej 2 lata. Konieczne jest monitorowanie bezpieczeństwa leczenia, monitorowanie hemogramu kwartalnie, biochemiczne wskaźniki czynności wątroby.

Istnieją dowody na większą efektywność wykorzystania metotreksat u dzieci w wysokich dawkach, - 20-25 mg / m ² w tygodniu domięśniowo lub podskórnie.

Cyklosporyna jest stosowana w leczeniu twardziny układowej, ale potencjalna nefrotoksyczność ogranicza szerokie stosowanie leku w praktyce klinicznej, ponieważ wymaga starannego monitorowania stanu czynności nerek i poziomu ciśnienia krwi.

Cyklosporyna w dawce 2-3 mg / dobę ma pozytywny wpływ na ogólnoustrojowe zmiany sklerodermy, bez wpływu na stan narządów wewnętrznych.

Istnieją doniesienia o skuteczności cyklosporyny w leczeniu postępujących śródmiąższowych zmian w płucach w sklerodermie układowej z nieskutecznością cyklofosfamidu.

Azatiopryna w kombinacji z niskimi dawkami kortykosteroidów mogą być stosowane w leczeniu śródmiąższowego uszkodzenia płuc u twardziny układowej, co prowadzi do stabilizacji funkcji płuc, poprawę stanu pacjentów z twardziną układową. Pokazano to w badaniach pilotażowych.

Antybiotykoterapia sklerodermy układowej

Penicylamina jest najpowszechniej stosowanym lekiem z tej grupy w leczeniu twardziny układowej. Łamie syntezę kolagenu, rozszczepia wiązania poprzeczne między nowo powstającymi cząsteczkami tropokolagenu, wspomaga jego usuwanie z organizmu, hamuje pracę fibroblastów. Lek jest przepisywany początkowo w małych dawkach średnio 3 mg / kg na dzień, z dobrą tolerancją, dawka jest stopniowo zwiększana do 8-10 mg / kg dziennie (250-375 mg / dobę), którą pacjent przyjmuje przez 3-5 lat. Działanie przeciwwłóknieniowe penicyloaminy następuje powoli, wyraźny efekt kliniczny obserwuje się po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. W przypadku szybko postępującej twardziny, dyfuzyjnej indukcji skóry, zwłóknienia narządów wewnętrznych, penicylaminę łączy się z glikokortykosteroidami w dawce 0,5 g / kg przez 8 tygodni. Co więcej, dawka glukokortykosteroidów jest stopniowo zmniejszana do całkowitego usunięcia po 12-18 miesiącach.

Korzyści z leczenia dużymi dawkami penicyloaminy nie zostały potwierdzone. Preparat w średniej dawce jest na ogół dobrze tolerowane, ale rozwój efektów ubocznych (biegunka zaburzenia, aftowe zapalenie jamy ustnej, wykwity skórne, nefropatia, eozynofilii, cytopenii et al.), Konieczne jest zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania leku.

Inne leki

Skuteczność kolchicyny, a także interferonów a i y, które były wcześniej stosowane jako środki przeciwfibrotyczne, nie została potwierdzona w otwartych badaniach klinicznych, co nie pozwala na ich stosowanie.

Korekta zaburzeń mikrokrążenia

Stosuj leki różnych grup - leki rozszerzające naczynia krwionośne, w razie potrzeby leki przeciwzakrzepowe. Wskazania do wizyty - zespół Raynauda i jego powikłania (niedokrwienie, martwica), nadciśnienie płucne i nerkowe.

• Blokery kanałów wapniowych prowadzą do umiarkowanego, ale znaczącego zmniejszenia częstości i nasilenia ataków skurczu naczyń. Wybór blokerów kanałów wapniowych u dzieci jest przeprowadzany z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji, wieku i masy ciała dziecka. Leki krótkodziałające - nifedypina, leki długo działające - nifedypina (opóźnienie Corinfara), amlodypina (norwazwa), której cel jest korzystniejszy.
• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) - kaptopryl, enalapryl - są przepisywane pacjentom z prawdziwą nerką twardziny skórnej, której towarzyszy silne zwężenie naczyń i nadciśnienie. U osób dorosłych kaptopryl stosuje się w dawce 12,5-50 mg 3 razy na dobę, enalapryl - 10-40 mg na dobę.
• Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny - ketanserin w dawce 60-120 mg / dobę wykazywał skuteczność w leczeniu zespołu Reynauda w badaniach kontrolowanych placebo u dorosłych.
• Antagoniści receptora angiotensyny II to losartan w dawce 25-100 mg na dobę. W badaniu pilotażowym porównano skuteczność losartanu (50 mg / dobę) i nifedypiny (40 mg / dobę) przez 12 tygodni w leczeniu wtórnego zespołu Reino w twardzinie układowej. Wystąpił spadek nasilenia napadów skurczu naczyń krwionośnych, bardziej wyraźny w przypadku losartanu niż w przypadku nifedypiny, natomiast spadek częstości napadów wystąpił tylko w przypadku losartanu. Używany do przedłużonego leczenia.
• Sympatholytics, w szczególności prazosin, dają efekt tymczasowy, który znika w ciągu kilku tygodni.
• W praktyce klinicznej pentoksyfilina (trental) jest szeroko stosowana w dużych dawkach (u dorosłych - do 400 mg 3 razy dziennie), ale nie ma badań kontrolowanych oceniających wyniki jej stosowania.

W leczeniu ciężkiego zespołu Raynauda stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe. Efekt występuje po 4 tygodniach leczenia.

W ostatnich latach syntetyczny analog prostoskolanu E1 alprostadil (w / v 0,1-0,4 μg / kg na minutę) i iloprost w ciągu kilku minut), co pozwala szybko poprawić stan pacjentów. Kuracja składa się średnio z 7-10 infuzji.

Lokalne leczenie sklerodermy układowej

Zewnętrznie zastosować aplikację 20-30% roztworu dimetylosulfotlenku z dodatkiem leków rozszerzających naczynia krwionośne, leki przeciwzapalne na dotknięte obszary skóry. Do podawania leków stosowana jest fonoforeza. Nałóż maści zawierające kortykosteroidy - aceponian metylprednizolonu (advantan), mometazon (elokom); leki wazotropowe - maść heparyna, trokserutyna (troxevasin); środki do poprawy trofizmu tkanek - siarczan chondroityny (chondroxide), actovegin \ solcoseryl. Contractubex i inne.

Leczenie chirurgiczne sklerodermy układowej

W praktyce dzieci nie stosują leczenia chirurgicznego.

Wskazania do konsultacji specjalistycznych

Po zlokalizowaniu ognisk sklerodermy na głowie i twarzy, pacjenci muszą skonsultować się z okulistą (badanie lampą szczelinową), neurologiem.

Wskazania do hospitalizacji

• Nowo zdiagnozowana skleroderma układowa młodzieńcza do pełnego badania i wyboru leczenia.
• Konieczność monitorowania stanu dziecka i monitorowania leczenia, oceny jego skuteczności i tolerancji.
• Pojawienie się objawów postępu choroby i potrzeba korekty leczenia.

Prognoza

Prognozy dotyczące życia u dzieci z twardziną układową są znacznie bardziej korzystne niż u dorosłych. Śmiertelność u dzieci z twardziną układową w wieku poniżej 14 lat wynosi tylko 0,04 na 1000 000 populacji rocznie. Pięcioletnia przeżywalność dzieci z twardziną układową wynosi 95%. Przyczyny śmierci - postępująca niewydolność krążeniowo-oddechowa, sklerodermia - kryzys nerek. Możliwe powstawanie wyraźnych defektów kosmetycznych, niepełnosprawność pacjentów w związku z naruszeniem funkcji układu mięśniowo-szkieletowego i rozwojem zmian trzewnych.

[1], [2], [3], [4], [5]