Jak leczy się młodzieńczą twardzinę układową?

Leczenie twardziny układowej bez leków

Pacjentom przepisuje się fizjoterapię, masaże i terapię ruchową, które pomagają utrzymać sprawność funkcjonalną układu mięśniowo-szkieletowego, wzmocnić mięśnie, rozszerzyć zakres ruchu w stawach i zapobiegają powstawaniu przykurczów zgięciowych.

Leczenie farmakologiczne twardziny układowej

Podstawową terapię stanowią glikokortykosteroidy, leki cytotoksyczne i leki przeciwfibrotyczne.

Środki o działaniu glikokortykosteroidowym

W przypadku klinicznych i laboratoryjnych objawów aktywności zapalnej i immunologicznej we wczesnej fazie twardziny układowej wskazane są glikokortykosteroidy - prednizolon lub metyloprednizolon w średnich dawkach 15-30 mg/dobę, a następnie ich zmniejszenie po osiągnięciu efektu terapeutycznego i całkowite odstawienie. Glikokortykosteroidy pomagają stabilizować proces skórny, łagodzić objawy zapalenia stawów, aktywnego zapalenia mięśni, zapalenia błon surowiczych, zapalenia pęcherzyków płucnych. Przy ciężkim zwłóknieniu, w późnym stadium choroby, glikokortykosteroidy są nie tylko nieskuteczne, ale także nasilają procesy miażdżycowe.

Istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności terapii pulsacyjnej z użyciem glikokortykosteroidów w twardzinie układowej w leczeniu nadciśnienia płucnego wywołanego chorobą naczyń płucnych, przy braku zakrzepicy i uszkodzeń śródmiąższowych.

Środki cytotoksyczne

Cyklofosfamid jest lekiem cytotoksycznym z grupy leków alkilujących, lekiem pierwszego wyboru w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc, rozsianej postaci młodzieńczej twardziny układowej o szybko postępującym przebiegu.

Zaproponowano różne schematy stosowania cyklofosfamidu u osób dorosłych, których skuteczność potwierdzono badaniami retrospektywnymi.

• Terapia pulsacyjna (dożylne podawanie leku w megadawkach): raz w miesiącu przez 6 miesięcy, następnie przy dodatniej dynamice badań czynnościowych płuc – raz na 2 miesiące, jeśli utrzymuje się dodatnia dynamika – raz na 3 miesiące.
• Leczenie cyklofosfamidem należy skojarzyć z codziennym doustnym podawaniem glikokortykosteroidów w dawce 0,5-0,8 mg/kg przez 8 tygodni, a następnie dawkę tę zmniejsza się do 0,3 mg/kg przez 12-18 miesięcy; czas trwania terapii pulsacyjnej cyklofosfamidem wynosi co najmniej 2 lata.
• Cyklofosfamid w dawce 750 mg (kroplówka dożylna) w skojarzeniu z metyloprednizolonem w dawce 125 mg na infuzję, podawany raz na 3 tygodnie przez 6 miesięcy.
• Cyklofosfamid podawany doustnie w dawce 1–2 mg/kg na dobę w skojarzeniu z prednizolonem podawanym doustnie w dawce 40 mg na dobę co drugi dzień jest uznawany za obiecującą metodę leczenia początkowych stadiów śródmiąższowej choroby płuc w twardzinie układowej.

Oba schematy terapii pulsacyjnej cyklofosfamidem wiążą się z poważnymi działaniami niepożądanymi: leukopenią, anemią, hepatotoksycznością, krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego, utratą włosów, nudnościami, wymiotami.

Metotreksat jest skuteczny w leczeniu wczesnej (<3 lat od początku choroby) rozlanej twardziny układowej z podaniem podskórnym i doustnym. Metotreksat jest wskazany w przypadku poważnych uszkodzeń stawów i mięśni, przykurczów okołostawowych i rozległych zmian skórnych. Nie wpływa na zmiany trzewne. Metotreksat jest przepisywany w dawce 10 mg/m2 ^raz w tygodniu razem z kwasem foliowym w standardowej dawce (codziennie, z wyjątkiem dnia przyjmowania metotreksatu).

Początkowo leczenie metotreksatem łączone jest z glikokortykosteroidami w dawce 0,5 mg/kg na dobę przez 6-8 tygodni, ze zmniejszeniem dawki do dawki podtrzymującej 0,1-0,25 mg/kg przez 12-18 miesięcy, a następnie całkowitym odstawieniem. Metotreksat należy przepisywać ostrożnie dzieciom z przewlekłymi ogniskami zakażenia, a lek należy czasowo przerwać w przypadku wystąpienia chorób współistniejących. Leczenie metotreksatem prowadzi się przez co najmniej 2 lata. Konieczne jest monitorowanie bezpieczeństwa leczenia poprzez kwartalne monitorowanie hemogramu i parametrów biochemicznych czynności wątroby.

Istnieją dowody na większą skuteczność metotreksatu stosowanego u dzieci w dużych dawkach – 20-25 mg/m2 ^na tydzień domięśniowo lub podskórnie.

Cyklosporynę stosuje się w leczeniu twardziny układowej, jednak potencjalna nefrotoksyczność ogranicza powszechne stosowanie leku w praktyce klinicznej, ponieważ wymaga ona starannego monitorowania czynności nerek i ciśnienia krwi.

Cyklosporyna w dawce 2-3 mg/dobę wywiera korzystny wpływ na zmiany skórne w twardzinie układowej, nie wpływając na stan narządów wewnętrznych.

Istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności cyklosporyny w leczeniu postępującej śródmiąższowej choroby płuc w twardzinie układowej, gdy cyklofosfamid jest nieskuteczny.

Azatiopryna w połączeniu z małymi dawkami glikokortykosteroidów może być stosowana w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc w twardzinie układowej, co prowadzi do stabilizacji funkcji płuc i poprawy stanu pacjentów z twardziną układową. Wykazano to w badaniach pilotażowych.

Terapia przeciwwłóknieniowa w twardzinie układowej

Penicylamina jest najszerzej stosowanym lekiem z tej grupy w leczeniu twardziny układowej. Zaburza syntezę kolagenu, rozbija wiązania poprzeczne między nowo powstałymi cząsteczkami tropokolagenu, wspomaga jego eliminację z organizmu i hamuje funkcję fibroblastów. Lek początkowo przepisuje się w małych dawkach, średnio 3 mg/kg na dobę, a jeśli jest dobrze tolerowany, dawkę stopniowo zwiększa się do 8-10 mg/kg na dobę (250-375 mg/dobę), którą pacjent przyjmuje przez 3-5 lat. Działanie przeciwwłóknieniowe penicylaminy jest realizowane powoli, a wyraźny efekt kliniczny obserwuje się 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. W szybko postępującej twardzinie, rozlanym stwardnieniu skóry i włóknieniu narządów wewnętrznych penicylaminę stosuje się w skojarzeniu z glikokortykosteroidami w dawce 0,5 g/kg przez 8 tygodni. Następnie dawkę glikokortykosteroidów stopniowo zmniejsza się aż do całkowitego odstawienia leku po 12-18 miesiącach.

Korzyści z leczenia dużymi dawkami penicylaminy nie zostały potwierdzone. Lek w średnich dawkach jest zazwyczaj dobrze tolerowany przez pacjentów, ale jeśli pojawią się działania niepożądane (zaburzenia dyspeptyczne, aftowe zapalenie jamy ustnej, wysypki skórne, nefropatia, eozynofilia, cytopenia itp.), konieczne jest zmniejszenie dawki lub przerwanie przyjmowania leku.

Inne leki

Skuteczność kolchicyny oraz interferonów a i g, stosowanych dotychczas jako leki przeciwwłóknieniowe, nie została potwierdzona w badaniach otwartych, co uniemożliwia rekomendowanie ich stosowania.

Korekcja zaburzeń mikrokrążenia

Stosuje się leki z różnych grup - leki rozszerzające naczynia krwionośne, dezagreganty, w razie potrzeby - leki przeciwzakrzepowe. Wskazania do stosowania - zespół Raynauda i jego powikłania (niedokrwienie, martwica), nadciśnienie płucne, nerkowe.

• Blokery kanału wapniowego prowadzą do umiarkowanego, ale niezawodnego zmniejszenia częstości i nasilenia napadów skurczu naczyń. Dawka blokerów kanału wapniowego u dzieci jest dobierana z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji, wieku i masy ciała dziecka. Leki krótko działające - nifedypina, leki o przedłużonym działaniu - nifedypina (corinfar retard), amlodypina (norvasc), których powołanie jest preferowane.
• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) - kaptopril, enalapryl - są przepisywane pacjentom z prawdziwą twardziną nerek, której towarzyszy silne zwężenie naczyń i nadciśnienie tętnicze. U dorosłych kaptopril stosuje się w dawce 12,5-50 mg 3 razy dziennie, enalapryl - w dawce 10-40 mg dziennie.
• Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (ketanserin) w dawce 60–120 mg/dobę wykazał skuteczność w leczeniu zespołu Raynauda w badaniach kontrolowanych placebo u osób dorosłych.
• Antagoniści receptora angiotensyny II - losartan 25-100 mg na dobę. Badanie pilotażowe porównywało skuteczność losartanu (50 mg/dobę) i nifedypiny (40 mg/dobę) przez 12 tygodni w leczeniu wtórnego zespołu Raynauda w twardzinie układowej. Ponadto odnotowano zmniejszenie nasilenia napadów skurczu naczyń w przypadku leczenia losartanem niż w przypadku leczenia nifedypiną, a zmniejszenie częstości napadów odnotowano tylko w przypadku leczenia losartanem. Jest on stosowany w leczeniu długotrwałym.
• Leki sympatykolityczne, zwłaszcza prazosyna, zapewniają tymczasowe działanie, które ustępuje po kilku tygodniach.
• W praktyce klinicznej pentoksyfilina (Trental) jest powszechnie stosowana w dużych dawkach (u dorosłych - do 400 mg 3 razy dziennie), jednak brak jest kontrolowanych badań oceniających skutki jej stosowania.

Heparyny drobnocząsteczkowe są stosowane w leczeniu ciężkiego zespołu Raynauda. Efekt występuje po 4 tygodniach leczenia.

W ostatnich latach syntetyczny analog prostaglandyny E1 alprostadil (IV 0,1-0,4 mcg/kg na minutę) i iloprost (IV 0,5-2 ng/kg na minutę) był stosowany w leczeniu ciężkich powikłań niedokrwiennych u pacjentów z twardziną układową, co pozwala na szybką poprawę stanu pacjentów. Przebieg leczenia obejmuje średnio 7-10 wlewów.

Leczenie miejscowe twardziny układowej

Zewnętrznie nanieść 20-30% roztwór dimetylosulfotlenku z dodatkiem środków rozszerzających naczynia krwionośne i przeciwzapalnych na zmienione chorobowo miejsca skóry. Do podania leków stosuje się fonoforezę. Nałożyć maści zawierające kortykosteroidy - aceponian metyloprednizolonu (advantan), mometazon (elocom); leki wazotropowe - maść heparynowa, trokserutyna (troxevasin); środki poprawiające trofizm tkanek - siarczan chondroityny (chondroxide), actovegin, solcoseryl, contractubex itp.

Leczenie chirurgiczne twardziny układowej

U dzieci leczenia operacyjnego praktycznie nie stosuje się.

Wskazania do konsultacji specjalistycznej

Jeśli zmiany twardzinowe zlokalizowane są na głowie i twarzy, pacjenci powinni udać się do okulisty (badanie lampą szczelinową) i neurologa.

Wskazania do hospitalizacji

• Świeżo zdiagnozowana młodzieńcza twardzina układowa w celu przeprowadzenia pełnego badania i doboru leczenia.
• Konieczność monitorowania stanu dziecka i kontroli leczenia, oceny jego skuteczności i tolerancji.
• Pojawienie się objawów postępu choroby i konieczność modyfikacji leczenia.

Prognoza

Rokowanie co do życia u dzieci z twardziną układową jest znacznie korzystniejsze niż u dorosłych. Współczynnik umieralności u dzieci z twardziną układową poniżej 14 roku życia wynosi zaledwie 0,04 na 1 000 000 populacji rocznie. Pięcioletni wskaźnik przeżycia dzieci z twardziną układową wynosi 95%. Przyczynami zgonu są postępująca niewydolność krążeniowo-oddechowa, twardzinowy przełom nerkowy. Możliwe jest powstanie wyraźnych defektów kosmetycznych, niepełnosprawność pacjentów z powodu dysfunkcji układu mięśniowo-szkieletowego i rozwój zmian trzewnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]