Jak leczy się młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe?

Wskazania do hospitalizacji

Podstawowe badanie i leczenie pacjentów z młodzieńczym zapaleniem skórno-mięśniowym zawsze odbywa się w specjalistycznym szpitalu reumatologicznym.

Leczenie bezlekowe młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego

Pacjentom z młodzieńczym zapaleniem skórno-mięśniowym zaleca się wczesną aktywację, aby zapobiec rozwojowi ciężkiej dystrofii mięśniowej, przykurczów i osteoporozy. W miarę ustępowania aktywności choroby zaleca się dawkowanie wysiłku fizycznego (LFK). Masażu nie wykonuje się, dopóki aktywność zapalna w mięśniach nie ustąpi całkowicie. W okresie remisji możliwa jest rehabilitacja w specjalnych sanatoriach (kąpiele siarkowe, radonowe, solankowe) w celu zmniejszenia nasilenia przykurczów.

Leczenie farmakologiczne młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego

Wskazane jest leczenie patogenetyczne (podstawowe) immunosupresyjne i przeciwzapalne.

Główne leczenie młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego ma na celu zahamowanie autoimmunologicznego stanu zapalnego skóry, mięśni i innych narządów. Podstawą terapii patogenetycznej młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego są glikokortykosteroidy; cytostatyki przepisuje się zgodnie ze wskazaniami.

Leczenie objawowe ma na celu wyeliminowanie zaburzeń mikrokrążenia i przemiany materii, utrzymanie funkcji narządów wewnętrznych, zapobieganie powikłaniom choroby i leczenie.

Zasady terapii patogenetycznej:

• wczesne umówienie wizyty;
• indywidualne podejście do wyboru najbardziej racjonalnego schematu leczenia, uwzględniające objawy kliniczne, stopień aktywności i charakter przebiegu choroby;
• ciągłość (terminowa zmiana dawek leków hamujących i podtrzymujących, z uwzględnieniem fazy choroby);
• ciągły monitoring skuteczności i bezpieczeństwa terapii;
• czas trwania i ciągłość leczenia;
• stopniowe, powolne zmniejszanie dawki;
• anulowanie wyłącznie w przypadku utrzymującej się remisji klinicznej i laboratoryjnej.

Podstawą leczenia młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego, jak i wielu innych chorób reumatycznych, są ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy. Glikokortykosteroidy przepisuje się doustnie, w przypadku dysfagii można je podawać przez rurkę, a w przypadku ciężkiej dysfagii pozajelitowo. Leczenie młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego odbywa się za pomocą krótko działających glikokortykosteroidów (prednizolon, metyloprednizolon).

Leczenie młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego rozpoczyna się natychmiast po rozpoznaniu, ponieważ wczesny początek prowadzi do lepszych wyników, aż do całkowitego ustąpienia choroby. Maksymalna dawka supresyjna prednizolonu w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym wynosi 1 mg/kg. W przypadku wysokiej aktywności choroby, stanów kryzysowych, można przepisać wyższą dawkę, ale nie więcej niż 1,5 mg/kg. Najlepiej stosować połączenie prednizolonu w dawce 1 mg/kg doustnie z innymi metodami leczenia. Dzienna dawka leku jest dzielona, a dawka jest przepisywana w pierwszej połowie dnia, ze szczególnym uwzględnieniem wczesnych godzin porannych. Naprzemienne podawanie (co drugi dzień) jest nieskuteczne w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym.

Maksymalna dawka przepisywana jest w 6-8 tygodniu (w zależności od aktywności choroby), po czym rozpoczyna się stopniowe, powolne zmniejszanie dawki do dawki podtrzymującej (prednizolon należy zastąpić metyloprednizolonem ze względu na jego mniejszą aktywność mineralokortykoidową; 5 mg prednizolonu odpowiada 4 mg metyloprednizolonu). Im niższa dawka prednizolonu, tym wolniej jest on zmniejszany, a odbywa się to poprzez późniejsze przyjmowanie go. Przy dobrej odpowiedzi na glikokortykosteroidy dawkę prednizolonu zmniejsza się tak, aby po 6 miesiącach leczenia wynosiła co najmniej 0,5 mg/kg, a pod koniec pierwszego roku leczenia - co najmniej 0,25-0,3 mg/kg od dawki początkowej (1 mg/kg). W przypadku oznak spowolnienia procesu tempo zmniejszania dawki glikokortykosteroidów jest spowalniane, a w celu przezwyciężenia oporności na sterydy stosuje się dodatkowe metody leczenia.

Czas trwania glikokortykosteroidów oblicza się indywidualnie w każdym przypadku w zależności od skuteczności tego rodzaju leczenia u danego pacjenta, określanej przez czas ustąpienia objawów klinicznych i osiągnięcia remisji, obecność nawrotów i terminowość rozpoczęcia odpowiedniej terapii. Ale nawet przy wczesnym podaniu glikokortykosteroidów, dobrej odpowiedzi na leczenie i braku nawrotów, całkowity czas trwania leczenia wynosi co najmniej 3 lata (średnio - 3-5 lat), przy przebiegu ospałym i/lub nawracającym - 3 lata lub więcej. Glikokortykosteroidy odstawia się tylko na tle trwałej, długotrwałej (> 1 roku) remisji klinicznej i laboratoryjnej.

W przypadku wysokiej aktywności choroby (II-III stopień aktywności, kryzys), zaburzeń zagrażających życiu, szczególnych wskazań, terapia jest wzbogacana o dodatkowe metody leczenia. Należą do nich terapia pulsacyjna glikokortykosteroidami, w tym w połączeniu z plazmaferezą, cytostatykami, dożylnymi immunoglobulinami.

Terapia pulsacyjna polega na dożylnym podaniu ultrawysokich, uderzeniowych dawek leku. Jej stosowanie pozwala na jak najszybsze złagodzenie wysokiej aktywności zapalnej choroby, unikając w ten sposób stosowania bardzo wysokich dawek doustnych glikokortykosteroidów. Metyloprednizolon stosuje się w pojedynczej dawce 10-15 mg/kg, średnio 2-5 zabiegów dziennie lub co drugi dzień. Lek rozcieńcza się w 100-250 ml fizjologicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy i podaje przez 35-45 minut. Otwarte badania wykazały skuteczność terapii pulsacyjnej u pacjentów z ostrą, aktywną chorobą; przy wczesnym podaniu zmniejsza stopień niewydolności czynnościowej i częstość występowania zwapnień w przyszłości. Terapia pulsacyjna metyloprednizolonem sprawdziła się dobrze w łagodnych zaostrzeniach młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego, umożliwiając złagodzenie narastającej aktywności choroby bez zwiększania dawki prednizolonu. Ciężkie zaostrzenia młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego zawsze wymagają jednak zwiększenia dawki doustnych glikokortykosteroidów do maksymalnej.

Krajowe kontrolowane badania udowodniły skuteczność dyskretnej plazmaferezy (DPP) w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym, zwłaszcza w połączeniu z terapią pulsacyjną, tzw. terapią synchroniczną. W zależności od aktywności choroby stosuje się 3-5 zabiegów DPP co drugi dzień, 6 godzin po każdej sesji, terapię pulsacyjną podaje się w dawce 10-12 mg/kg. Stosowanie DPP bez odpowiedniej immunosupresji prowadzi do pogorszenia stanu z powodu rozwoju zespołu „odbicia”. Wskazaniem do synchronizacji DPP z terapią pulsacyjną z glikokortykosteroidami jest wysoka aktywność młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego (stopień III, kryzys miopatyczny), w tym ciężkie zaostrzenia (na tle zwiększenia dawki prednizolonu - do 1 mg/kg). Inne wskazania do terapii synchronicznej w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym: nasilony zespół rozlanej skóry, długotrwały nieleczony lub niewłaściwie leczony proces, osłabienie objawów klinicznych na tle doustnej terapii glikokortykosteroidami.

Współczesne taktyki leczenia pacjentów z młodzieńczym zapaleniem skórno-mięśniowym obejmują wczesne podawanie leków cytostatycznych przy umiarkowanej i wysokiej aktywności choroby, co pozwala na szybsze osiągnięcie stabilnej remisji klinicznej i laboratoryjnej, skracając okres przyjmowania dużych dawek glikokortykosteroidów. Należy pamiętać, że cytostatyki są nieskuteczne w monoterapii, są przepisywane w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym wyłącznie w połączeniu z glikokortykosteroidami.

Tradycyjnie metotreksat jest stosowany w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym; w wielu wytycznych dotyczących leczenia miopatii zapalnych jest on określany jako lek z wyboru spośród „leków drugiej linii” ze względu na optymalny stosunek „skuteczności do toksyczności”. Metotreksat jest klasyfikowany jako środek antyproliferacyjny, ale stosowany w małych dawkach ma głównie działanie przeciwzapalne.

Metotreksat przepisuje się raz w tygodniu, ponieważ częstsze stosowanie leku wiąże się z rozwojem ostrych i przewlekłych reakcji toksycznych. U dzieci metotreksat przyjmuje się doustnie w dawce 10-15 mg/m2 ^powierzchni ciała raz w tygodniu. Dawkę zwiększa się stopniowo pod kontrolą pełnej morfologii krwi i poziomu transaminaz. Aby zmniejszyć toksyczność leku, kwas foliowy przepisuje się dodatkowo w dawce 1 mg/dobę dziennie, z wyjątkiem dnia przyjmowania metotreksatu. Efekt rozwija się po 1-2 miesiącach leczenia, czas podawania wynosi 2-3 lata do momentu osiągnięcia stabilnej remisji klinicznej i laboratoryjnej, pod warunkiem braku powikłań.

Alternatywnymi cytostatykami stosowanymi w leczeniu młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego (na przykład, gdy metotreksat jest nieskuteczny) są azatiopryna, cyklofosfamid i cyklosporyna A. Azatiopryna jest mniej skuteczna niż metotreksat.

Cyklofosfamid podaje się doustnie w dawce 1-2 mg/kg lub w postaci przerywanej terapii pulsacyjnej (10-15 mg/kg na miesiąc) w przypadku zmian zagrażających życiu. Lek sprawdził się w śródmiąższowych zmianach płuc w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym.

W przypadku opornej na sterydy odmiany choroby skuteczna jest cyklosporyna A, stosowana w dawce 3–5 mg/kg na dobę, z późniejszym przejściem na dawkę podtrzymującą 2–2,5 mg/kg na dobę przez kilka miesięcy lub lat, aż do uzyskania efektu klinicznego. Obecnie lek jest z powodzeniem stosowany w śródmiąższowej chorobie płuc, w tym szybko postępującej.

Leki aminochinolinowe (przeciwmalaryczne) nie mają niezależnej wartości w leczeniu młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego, ich skuteczność w tej chorobie jest kontrowersyjna. W literaturze zagranicznej istnieje opinia, że leki te można stosować w celu złagodzenia zaostrzeń zespołu skórnego w zapaleniu skórno-mięśniowym bez zwiększania dawki glikokortykosteroidów, a w „zapaleniu skórno-mięśniowym bez zapalenia mięśni” są skuteczne jako monoterapia. W niektórych przypadkach są stosowane w celu utrzymania remisji choroby na tle niskiej dawki podtrzymującej glikokortykosteroidów.

Dane dotyczące skuteczności nowych leków, takich jak mykofenolan mofetylu, takrolimus, fludarabina i leków biologicznych (infliksimab, rytuksymab) w leczeniu zapalenia skórno-mięśniowego u dorosłych i młodzieńczego są sprzeczne.

Szczególne miejsce w terapii młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego zajmują immunoglobuliny dożylne (IVIG). W młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym skuteczność IVIG wykazano w kilku otwartych badaniach, których wieloośrodkową analizę przeprowadzili Rider L. i Miller F. w 1997 r. Wykazano, że stosowanie IVIG w dawce 2 g/kg miesięcznie przez 3-9 miesięcy (na tle przyjmowania GC) pozwoliło na zatrzymanie objawów zespołu skórnego u 29%, a miopatycznego – u 30% spośród 27 pacjentów z młodzieńczym zapaleniem skórno-mięśniowym opornym na terapię glikokortykosteroidami. U 8 pacjentów odnotowano zmniejszenie lub zanik zwapnień. Za mechanizmy działania immunosupresyjnego IVIG uważa się hamowanie cytokin prozapalnych, blokowanie odkładania się składników układu dopełniacza, konkurencyjne wiązanie się z receptorami Fc makrofagów, limfocytów B i antygenów docelowych, konkurencję o rozpoznawanie antygenów przez uwrażliwione komórki T. W zapaleniu skórno-mięśniowym najważniejsza jest zdolność IVIG do blokowania odkładania się kompleksów białkowych dopełniacza (MAC) w naczyniach włosowatych śródmięśnia dzięki wiązaniu C3b, co zapobiega włączeniu aktywowanego białka C3 do konwertazy C5.

Nie opracowano jasnego schematu stosowania IVIG w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym. Aby uzyskać efekt immunosupresyjny, IVIG przepisuje się w dawce 2 mg/kg na miesiąc, dzieląc tę dawkę na 2 dawki przez 2 kolejne dni (alternatywna opcja to 0,4 mg/kg na dobę przez 5 kolejnych dni). Leczenie prowadzi się przez 6-9 miesięcy, aż do uzyskania znaczącej poprawy klinicznej, normalizacji poziomu enzymów „rozpadu mięśni” i zmniejszenia dawki glikokortykosteroidów. IVIG jest nieskuteczna jako leczenie początkowe i monoterapia zapalenia skórno-mięśniowego, stosuje się je jako środek dodatkowy w przypadku opornych na sterydy wariantów choroby.

IVIG jest również stosowany jako lek zastępczy w rozwoju zakażeń współistniejących. W tym przypadku dawka kursowa wynosi 200-400 mg/kg, największą skuteczność odnotowuje się przy łączeniu IVIG z lekami przeciwbakteryjnymi.

W leczeniu młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego duże znaczenie ma leczenie objawowe, którego celem jest korygowanie zaburzeń wywołanych przez samą chorobę oraz zapobieganie i leczenie powikłań terapii.

W ostrym okresie młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego konieczne jest przepisanie infuzji, terapii detoksykacyjnej (roztwory glukozy i soli), leków poprawiających mikrokrążenie (pentoksyfilina, leki kwasu nikotynowego), leków przeciwpłytkowych i leków przeciwzakrzepowych. W ciężkim zapaleniu naczyń, współistniejącym zespole antyfosfolipidowym, po zakończeniu cyklu bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych (heparyna sodowa), pacjent zostaje przeniesiony na doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna) z dostosowaniem dawkowania zgodnie z wartościami INR. Możliwe jest długotrwałe stosowanie kwasu acetylosalicylowego.

W celu poprawy mikrokrążenia, gdy aktywność procesu ustaje, w okresie niepełnej remisji, podczas przyjmowania glikokortykosteroidów, pacjent z młodzieńczym zapaleniem skórno-mięśniowym stale przyjmuje leki naczyniowe (pentoksyfilinę, nicergolinę i inne) oraz leki przeciwpłytkowe.

Najskuteczniejszą profilaktyką kalcynozy jest odpowiednia terapia, która pozwala na szybką ulgę w procesie zapalno-martwiczym w mięśniach. Jednak kwas etidronowy, który ma również umiarkowane działanie przeciwosteoporotyczne, jest dodatkowo stosowany w profilaktyce i leczeniu kalcynozy. Kwas etidronowy stosuje się wewnętrznie, w formie aplikacji z DMSO i elektroforezy na obszary kalcynozy. Niestety, długotrwała rozsiana kalcynoza praktycznie nie daje się skorygować, natomiast stosunkowo świeże zwapnienia ulegają redukcji lub nawet całkowitemu wchłonięciu.

Konieczne jest terminowe łączenie leków, które zapobiegają rozwojowi poważnych skutków ubocznych glikokortykosteroidów. Przede wszystkim zapobiega się osteoporozie sterydowej: przez cały okres leczenia glikokortykosteroidami pacjent otrzymuje preparaty wapnia (ale nie więcej niż 500 mg/dobę) w połączeniu z cholekalcyferolem i kalcytoniną. Na tle przyjmowania prednizolonu lub metyloprednizolonu, zwłaszcza w dużych dawkach, konieczna jest niemal stała profilaktyka uszkodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego - naprzemienne stosowanie leków zobojętniających i osłaniających. Biorąc pod uwagę właściwość glikokortykosteroidów do zwiększania wydalania potasu i magnezu, pacjent powinien stale otrzymywać odpowiednie leki.

Leczenie chirurgiczne młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego

Ostatnio w literaturze pojawiły się dane dotyczące możliwości chirurgicznej korekcji poważnych, upośledzających następstw młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego (zwapnień, przykurczów).

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Pacjentom z młodzieńczym zapaleniem skórno-mięśniowym, podobnie jak wszystkim pacjentom przyjmującym glikokortykosteroidy, zaleca się konsultację u okulisty raz na 6 miesięcy ze względu na fakt, że jednym z rzadko występujących działań niepożądanych jest zaćma.

Prognoza

W ostatnich latach, dzięki ulepszonej diagnostyce i rozszerzonemu asortymentowi leków, rokowanie w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym znacznie się poprawiło. Przy wczesnej inicjacji i odpowiednim leczeniu większość pacjentów może osiągnąć stabilną remisję kliniczną i laboratoryjną. Według LA Isaeva i MA Zhvania (1978), którzy obserwowali 118 pacjentów, zgony odnotowano w 11% przypadków, a głęboką niepełnosprawność u 16,9% dzieci. W ostatnich dekadach ciężka niewydolność funkcjonalna rozwinęła się w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym w nie więcej niż 5% przypadków, a odsetek zgonów nie przekracza 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]