Patogeneza swędzenia skóry

Świąd (swędzenie) to odczucie czuciowe lub nocycepcja specyficzna dla skóry (i przyległych błon śluzowych), która fizjologicznie działa jako system ostrzegawczy przed łaskotaniem i podprogowymi odczuciami bólowymi. W różnych stopniach jakościowych i ilościowych towarzyszy licznym chorobom skóry.

Swędzenie jest jedną z najczęstszych dolegliwości dotyczących skóry. Jest to nieprzyjemne uczucie, któremu towarzyszy ciągła potrzeba mechanicznej reakcji skóry. Przewlekły świąd, podobnie jak ból, może znacząco wpłynąć na ogólny stan pacjenta, a w skrajnych przypadkach doprowadzić do groźby samobójstwa. Jednak świąd i późniejsze drapanie są odbierane negatywnie w kategoriach społecznych i dlatego, zwłaszcza w okolicy anogenitalnej, są często opisywane przez pacjentów jako uczucie pieczenia lub suchości. Swędzenie z jednej strony jest funkcjonalną nocycepcją, która służy do usuwania szkodliwych pasożytów i resztek roślinnych ze skóry, z drugiej strony jest objawem choroby, która może prowadzić do uszkodzenia skóry.

Świąd jest ściśle związany z bólem, ale różni się od niego w następujących punktach: oba odczucia są nieprzyjemne, ale ból realizuje odruch „unikania”, a świąd, przeciwnie, jest niemal wymuszonym odruchem „przetwarzania”, którego realizacja podczas drapania, pocierania prowadzi do natychmiastowej (choć krótkotrwałej) satysfakcjonującej ulgi. Taka zmiana odczuć z nieprzyjemnych na przyjemne jest jednym z powodów, dla których choroby skóry są postrzegane jako osobiste. Ponadto skutki drapania z powodu świądu są zawarte w obrazie morfologicznym szeregu dermatoz i mogą, ze swojej strony, ponownie poprzez błędne koło, być zaangażowane w patogenezę świądu i choroby skóry.

Wspólną podstawę strukturalną bólu i świądu ilustrują liczne obserwacje: brak tych odczuć, zarówno wrodzonych, jak i nabytych, prawie zawsze występuje parami. Jednakże świąd nie jest identyczny z łagodnym bólem, ponieważ oba odczucia mają swoją własną jakość i własne spektrum intensywności, nie przechodzą w siebie i są rozdzielne: podgrzanie skóry do 40°C blokuje swędzenie, ale zwiększa odczucie bólu; usunięcie naskórka prowadzi do utraty odczucia swędzenia, jednak odczucie bólu pozostaje; drażnienie prądami o wysokiej częstotliwości powoduje ból z niewielkim podrażnieniem swędzącym.

W mediacji świądu i bólu decydującą rolę odgrywają wolne zakończenia włókien delta typu A i włókien typu C. Jeśli wcześniej potwierdzały to jedynie obserwacje kliniczne, obecnie istnieją również badania neurofizjologiczne, które wspierają teorię, że włókna świądu i bólu stanowią jedną całość o różnych progach aktywności.

Spektrum percepcji świądu waha się od lekkiego łaskotania, rozgrzewająco-palącego, tnącego do tępego, bolesnego. Dlatego odruchowe „reakcje przetwarzania” są zupełnie inne: drapanie, jak w egzemie, odpowiada próbie usunięcia punktowych źródeł świądu ze skóry (czyn destrukcyjny); delikatne pocieranie, jak w liszaju płaskim; ze słabo zlokalizowanym lub rozległym źródłem świądu (na przykład ziarniniak grzybiasty lub pokrzywka mechaniczna) lub chłodzeniem (ostra pokrzywka). Drapanie nie jest zatem oczywistą konsekwencją świądu. Prawdopodobnie ta różnica w percepcji świądu jest równoważona przez różnorodność mediatorów przyczynowych lub ich zmianę.

Oprócz fizycznych, chemicznych, biochemicznych, przeciwdrobnoustrojowych i immunologicznych funkcji barierowych skóry, w jej roli jako strefy granicznej między ciałem a środowiskiem, unerwienie skóry właściwej i naskórka odgrywa decydującą rolę pod względem wrażeń i odpowiadającej im odpowiedzi. Obecnie nie jest już akceptowalne, aby istniały oddzielne specyficzne receptory dla różnych wrażeń. Obecnie przyjmuje się, że istnieją mieszane receptory dla percepcji ciepła, zimna, bólu, swędzenia i dotyku. Niektóre nocyceptory reagują na bodźce chemiczne, ale ich zachowanie wobec różnych substancji chemicznych jest również wyraźnie różne. Obecnie nie ma jasno zdefiniowanych substancji chemicznych, które powodują tylko swędzenie lub tylko ból; nawet histamina powoduje albo swędzenie, albo ból, w zależności od dawki.

Zarówno mikroskopia świetlna, jak i elektronowa nie są w stanie całkowicie i jednoznacznie odróżnić neuronów czuciowych naskórka. Dopiero technika immunohistochemiczna w połączeniu z mikroskopią immunoelektronową i zastosowaniem przeciwciał do neuropeptydów pozwoliła na dalsze różnicowanie. W obrębie włókien nerwowych skóry udało się zlokalizować takie substancje, jak substancja P, peptyd genu kalcytoniny, neurotrofina i wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP). Wiadomo również, że niektóre włókna są dostarczane z kombinacją takich neuropeptydów.

Z punktu widzenia fizjologii zmysłów proces rozwoju świądu jako objawu zależy od unerwienia skóry. Różne receptory skórne przekazują odczucie świądu głównie poprzez polimodalne włókna nerwowe C i A. Wśród receptorów skórnych wyróżnia się:

• Receptory dotykowe: (krążki Merkla, włókna A, ciałka dotykowe Meissnera, ciałka blaszkowate Vatera-Paciniego i ciałka Golgiego-Mazzoniego).
• Receptory temperatury: (w powierzchniowej sieci nerwowej skóry właściwej znajdują się receptory odczuwania zimna - ciałka Krausego oraz receptory odczuwania ciepła - ciałka Ruffiniego).
• Receptory bólu są reprezentowane przez wolne zakończenia nerwowe.

Świąd jest przenoszony głównie przez niezmielinizowane, wolno przewodzące włókna C do ośrodkowego układu nerwowego. Świąd jest powodowany przez mechaniczną, termiczną, elektryczną lub chemiczną stymulację polimodalnych włókien nerwowych C. Wolne zakończenia nerwowe tych niezmielinizowanych włókien nerwowych na połączeniu naskórkowo-skórnym pełnią funkcję nocyceptorów i są pobudzane bezpośrednio lub pośrednio przez uwalnianie różnych mediatorów. Substancje powodujące świąd obejmują aminy (histaminę, serotoninę), proteazy (egzogenną papainę, kalikreinę, trypsynę) i różne peptydy (bradykininę, sekretynę), neuropeptydy (substancję P, wazoaktywny polipeptyd jelitowy), hormon tarczycy kalcytoninę, a także metabolity kwasu arachidonowego, interleukinę-2, czynniki wzrostu i różne biologicznie czynne substancje eozynofilów i płytek krwi. Prostaglandyny i endorfiny działają jako modulator obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. Wiele z tych substancji to potencjalne wyzwalacze histaminy; inne, takie jak papaina i kalikreina, bezpośrednio powodują swędzenie. Histamina jest ważnym, ale nie jedynym mediatorem swędzenia, co wyjaśnia czasami niezadowalającą odpowiedź terapeutyczną na leki przeciwhistaminowe.

Impulsy nerwowe wywołujące uczucie swędzenia przekazywane są włóknami nerwowymi czuciowymi do tylnych rogów rdzenia kręgowego, gdzie przekazywane są do neuronów drogi rdzeniowo-wzgórzowej, przez którą przekazywane są do wzgórza, a następnie do strefy czuciowej kory mózgowej.

Ze względu na krzyżową pobudliwość polimodalnych włókien C, świąd przybiera różne cechy. Na przykład mucanain, wyizolowany ze strąków rośliny Mycina pruriens, powoduje czysty świąd, podczas gdy typowe uczucie histaminy składa się w około 60% ze świądu i w 40% z bólu. Natomiast olej musztardowy powoduje czysty ból pieczenia. Stymulacja receptorów nocyceptywnych przez bradykininę i prawdopodobnie kwaśne środowisko tkankowe w dermatozach zapalnych prowadzi do tego, że działanie elektroforetyczne histaminy jest postrzegane jako pieczenie.

Pojedyncze mediatory lub ich kombinacja są w stanie aktywować poszczególne receptory w ww. włóknach C, w wyniku czego przekroczony zostaje pewien próg podrażnienia lub uruchamiana jest kaskada, która podczas stymulacji nerwu przetwarzana jest w ośrodkowym układzie nerwowym jako sygnał interpretacyjny swędzenia.

Typowy ośrodek świądu w OUN nie został jeszcze zidentyfikowany. Za pomocą funkcjonalnej tomografii emisyjnej pozytonów wykazano, że zwiększona prędkość przepływu krwi w korze obręczy jest oznaką aktywacji neuronalnej w świądzie wywołanym histaminą. Niektórzy badacze sugerują, że ten obszar może być odpowiedzialny za aspekt sensoryczny świądu wywołanego histaminą, podczas gdy obszar przedruchowy prawdopodobnie odpowiada za przygotowanie do drapania.

Histamina jest najlepiej znaną substancją badaną w związku ze świądem. Jest składnikiem komórek tucznych, a gdy jest uwalniana przez ich degranulację i wiązanie się z receptorami alfa, według Lewisa (1927) zachodzą trzy zjawiska: rumień plamisty z rozszerzeniem naczyń włosowatych, zaczerwienienie bez zwiększenia masy tkanki, rozwój bąbla po 60-90 sekundach, a następnie utworzenie małego obszaru anemicznego spowodowanego obrzękiem i towarzyszącym uciskiem naczyń włosowatych.

Działanie histaminy można całkowicie lub częściowo zatrzymać, blokując receptory histaminowe za pomocą leków przeciwhistaminowych H1. Dlatego leki przeciwhistaminowe były zawsze stosowane w celu stłumienia świądu w różnych chorobach skóry i różnych chorobach wewnętrznych. Jednocześnie okazało się, że szereg form świądu nie reaguje na leki przeciwhistaminowe, więc poszukiwanie innych mediatorów stało się jeszcze bardziej konieczne.

Inna biogenna amina, serotonina, jest również zdolna do wywoływania świądu i bąbli po wstrzyknięciu lub elektroforezie. Jest jednak słabszym czynnikiem świądowym niż histamina. Serotonina nie kumuluje się w komórkach tucznych i może wywoływać zarówno działanie przeciwbólowe, jak i przeciwbólowe. Może odgrywać szczególną rolę w świądzie mocznicowym lub wątrobowym. Badania wykazały, że kapsaicyna, chociaż zmniejsza bąble wywołane serotoniną, nie może wpływać na otaczający rumień. Proteinazy są również świądowe. Trypsyna i chymotrypsyna powodują świąd, ich działanie jest jednak znoszone przez stosowanie leków przeciwhistaminowych, należy zauważyć, że modulacja następuje poprzez uwalnianie histaminy. Papaina i kalikreina, przeciwnie, nie wywołują własnych efektów zależnych od histaminy.

Ostatnio wiele uwagi poświęcono związkowi między neuropeptydami a świądem. Substancja P powoduje intensywny świąd, częściowo za pośrednictwem histaminy. Terapeutyczne zastosowanie kapsaicyny dodatkowo wyjaśniło tę kwestię. Miejscowe zastosowanie kapsaicyny na skórze powoduje wyczerpanie substancji P przez neuropeptydy do tego stopnia, że uszkadzają niezmielinizowane włókna typu C. Początkowo występuje intensywne pieczenie i ból, a także świąd, następnie percepcja lub produkcja substancji P zostaje zablokowana.

Działanie opioidów pomogło wyjaśnić naturę świądu. Morfina eliminuje ból, ale z drugiej strony powoduje świąd. Chociaż opioidy, takie jak morfina, powodują świąd poprzez uwalnianie histaminy z komórek tucznych, leki przeciwhistaminowe nie są w stanie przerwać tego procesu poprzez blokadę receptora.

Prostaglandyny i eikozanoidy, które występują w dużych ilościach w skórze jako część reakcji immunologicznych i alergicznych, najwyraźniej również odgrywają rolę w swędzeniu. Po wstrzyknięciu prostaglandyny mogą powodować łagodne swędzenie, które jest jednak znacznie mniejsze niż swędzenie spowodowane histaminą, ale które jest najwyraźniej pośredniczone przez histaminę lub swędzenie histaminy może być nasilone przez prostaglandynę E2. Leukotrieny, takie jak LTB4, powodują rumień, ale nie wytwarzają pęcherzy po wstrzyknięciu do skóry. Inhibitory syntezy prostaglandyn, takie jak kwas acetylosalicylowy lub indometacyna, nie są w stanie regulować tego swędzenia. Z drugiej strony kwas acetylosalicylowy odgrywa decydującą rolę w leczeniu silnego swędzenia w trzecim trymestrze ciąży i jest skuteczniejszy niż antagonista H1 chlorfeniramina.

Rola cytokin i czynników wzrostu pod kątem ich możliwego związku ze świądem jest wyjaśniana. W tym względzie szczególnie ważne jest badanie, które było w stanie udowodnić, że czynnik neurotropowy neurotrofina-4 odgrywa rolę w kontekście świądu w atopowym zapaleniu skóry.

Świąd jest najczęstszym objawem dermatologicznym, który może występować w połączeniu z wieloma chorobami skóry lub bez widocznej klinicznie choroby skóry: xerodermia (suchość skóry), dermatozoonozy (świerzb, wszawica, ukąszenia owadów), atopowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, toksykodermia polekowa, liszaj płaski, egzema, pokrzywka, świerzbiączka, opryszczkowata dermatoza Dühringa, słoneczne zapalenie skóry.

W dermatozach świąd jest objawem i konsekwencją choroby skóry. Odpowiednią dermatozy rozpoznaje się na podstawie typowych wysypek. Wielu chorobom skóry towarzyszy świąd. Intensywny świąd, prowadzący do drapania i jego skutków, obserwuje się w egzemie, atopowym zapaleniu skóry, niektórych grzybicach i pasożytniczych chorobach skóry. W wielu dermatozach (liszaj płaski, pokrzywka) pomimo intensywności świądu nie występują żadne skutki drapania, ponieważ skóra jest pocierana, a nie drapana. Tacy pacjenci mają charakterystyczne błyszczące płytki paznokci. Kryzysy świądu są typowe dla atopowego zapalenia skóry. W prostym podostrym świerzbiączku drapanie powoduje wysypkę, po której świąd nagle ustaje, pozostają tylko krwotoczne strupy, ale nie ma śladów drapania. Świąd jest również objawem pokrzywki i nasila się podczas drapania, ale nie występują przeczosy.

Częste gorące kąpiele lub codzienne gorące prysznice z mydłami o niskiej zawartości tłuszczu, a zwłaszcza dodatkami do kąpieli, mogą wysuszać skórę, często z ledwo widocznym łuszczeniem, a skóra reaguje intensywnym swędzeniem. U osób starszych swędzą obszary skóry, które są ubogie w gruczoły łojowe, szczególnie przedramiona i piszczele, szczególnie zimą, gdy wilgotność powietrza w mieszkaniu jest niska z powodu ogrzewania.

Każdy pacjent cierpiący na świąd powinien zostać zbadany pod kątem dermatozoonoz (świerzb, ukąszenia owadów, wszawica). Świerzb jest najczęstszą pasożytniczą chorobą skóry przebiegającą ze świądem. Świąd ze świerzbem występuje szczególnie często w nocy. W przypadku świądu skóry głowy i uszu należy wykluczyć wszy; w przypadku świądu w okolicy łonowej, krocza, klatki piersiowej, pach - wszawicę łonową; w przypadku świądu w okolicy lędźwiowej, łopatek, szyi - wszawicę wywołaną przez wszy odzieżowe.

Świąd jest stałym towarzyszem atopowego zapalenia skóry. Jego intensywność jest zmienna; może być rozproszony lub zlokalizowany, czasami ograniczony do obszaru pojedynczych wysypek. Ten ostatni występuje u starszych pacjentów atopowych ze swędzącymi zmianami. Świąd może poprzedzać nawrót atopowego zapalenia skóry. Skutki drapania spowodowane świądem zamykają błędne koło, powodując stan zapalny, prowadzący do zakażenia gronkowcowego, a tym samym ponownie do stanu zapalnego, który przyczynia się do utrzymywania się choroby.

Świąd skóry z wysypką pokrzywkową, a także atopowe zapalenie skóry, są wywoływane przez klasyczny mediator histaminę. Wiele innych chorób skóry może również towarzyszyć świądowi skóry. Diagnozę „pruritus sine materia” można ustalić, gdy wyczerpano wszystkie możliwości diagnostyczne, a przyczyna somatyczna długotrwałego świądu nie jest ustalona. Nieświadome wymuszone drapanie prowadzi do powstania liniowych pasów na skórze. Czasami dermatolodzy mówią o „pruritus sine materia”, gdy po badaniu skóra jest poza tym zdrowa. Świąd jako objaw zależy mniej od histaminy, a bardziej od innych mediatorów (serotoniny, prostaglandyn i innych substancji wazoaktywnych). Przewlekły świąd bez oczywistej przyczyny częściej dotyka osoby starsze, zwłaszcza mężczyzn. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę świąd starczy lub ogólną suchość skóry (suchość skóry).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]