Jak leczy się niedokrwistość aplastyczną?

Leczenie wrodzonych postaci niedokrwistości aplastycznej

Anemia Fanconiego

• Przeszczep szpiku kostnego.

Jest to metoda z wyboru w leczeniu niedokrwistości Fanconiego.

Przeprowadzono przeszczep szpiku kostnego od rodzeństwa identycznego z HLA, stosując łagodne kondycjonowanie - napromieniowanie piersiowo-brzuszne w dawce 6 Gy i cyklofosfamid w dawce 20 mg / kg. Takie podejście pozwala wyleczyć około 70-75% pacjentów z niedokrwistością Fanconiego.

• W przypadku braku dawcy do przeszczepu szpiku zaleca się leczenie zachowawcze - androgenów (anabolików steroidowych).

Anaboliki steroidowe stosowane u pacjentów z niedokrwistością Fanconiego

Nazwa leku	Dawka mg / kg / dzień	Droga podawania	Częstotliwość podawania
Methandostenolone (neborol, dianabol)	0,2-0,4	Enteral	Codziennie
Retabolil (da-durabolin, nandrolon)	1-1.5	Domięśniowo	1 raz w 7-14 dni
Fenobolina (durabolin; nieabsorbujący)	0,25-0,4	Domięśniowo	1 raz w 7-10 dni
Oxymetholone (dihydrotestosteron)	0,5-2	Enteral	Codziennie
Enanthate testosteronu	4	Domięśniowo	1 raz w ciągu 7 dni
Propionian testosteronu (orethon)	1-2	Podjęzykowo	Codziennie

Leczenie androgenami prowadzi się przez 3-6 miesięcy, podczas pierwszych 1,5-2 miesięcy podać pełną dawkę leków, a następnie przejść na wsparcie, które stanowi 1/2 całkowitej dawki terapeutycznej. Poprawa parametrów hematologicznych następuje 6-8 tygodni po rozpoczęciu leczenia - zwiększa się liczba retikulocytów i hemoglobiny, a następnie zwiększa się liczba leukocytów. Liczba płytek krwi nie zwiększa się przez długi czas.

Terapię zwykle rozpoczyna się od oksymetholonu w dawce 0,5-2 mg / kg / dobę dojelitowo codziennie. Odpowiedź na leczenie odnotowano 4-8 tygodni po rozpoczęciu leczenia. Około 50% pacjentów ma znaczną poprawę wskaźników hematologicznych. Odpowiedź na terapię androgenową ma wartość prognostyczną: średni czas przeżycia pacjentów reagujących na androgeny wynosi około 9 lat, brak odpowiedzi - 2,5 g.

• Zastąpienie terapii transfuzją krwi.

Wskazania do terapii substytucyjnej określają parametry hematologiczne:

• poziom hemoglobiny <80 g / l;
• bezwzględna liczba neutrofili <1, 0 x 10 ⁹ / l;
• liczba płytek krwi <20 x 10 ⁹ / l.

Transfuzję masy erytrocytów i zawiesiny trombiny rozpoczyna się dopiero wtedy, gdy wskaźniki osiągną wskazany poziom. Aby zdiagnozować możliwą hemosyderozę co 6 miesięcy, konieczne jest ustalenie poziomu ferrytyny w celu zaplanowania terapii deferalnej na czas.

• Hematopoetyczne czynniki wzrostu.

Może być przepisany jako próbna terapia dla nieskuteczności konwencjonalnego leczenia i braku kompatybilnego dawcy. Omówiono zastosowanie takich czynników wzrostu jak G-CSF, GM-CSF. Stwierdzono, że stosowanie erytropoetyny i G-CSF u pacjentów z niedokrwistością Fanconiego zwiększa bezwzględną liczbę neutrofili, płytek krwi, erytrocytów i komórek CD 34 +.

• W ostatnich latach odnotowano doniesienia o próbach leczenia pacjentów z niedrobnokomórkowym niedokrwistością metodą terapii genowej.

Leczenie niedokrwistości aplastycznej z wrodzoną dyskeratozą

Stosuje się przeszczep szpiku kostnego (schemat kondycjonowania stosuje się tak samo, jak w przypadku nabytej niedokrwistości aplastycznej), ale późna śmiertelność po BMT w tej grupie wynosi około 90%. U niektórych pacjentów skuteczna jest terapia androgenowa.

Leczenie niedokrwistości aplastycznej z zespołem Schwammana

Nie opracowano leczenia niedokrwistości aplastycznej w zespole Shvakhmana. W leczeniu zespołu złego wchłaniania zaleca się leczenie substytucyjne enzymami. W przypadku powikłań infekcyjnych konieczna jest terapia antybakteryjna. U niektórych pacjentów podawanie małych dawek prednizolonu zwiększa liczbę neutrofilów.

Blackempine-Diamond anemia (ABD)

• Leczenie kortykosteroidami - jest główną metodą leczenia ABD, to jest z kortykosteroidami rozpoczynającymi terapię na początku choroby. Należy przepisać prednizolon w dawce 2 mg / kg mc./dobę w 3 dawkach podzielonych przez 4 tygodnie; następnie dawkę dobową u pacjentów z pozytywną odpowiedzią (zwiększającą Hb do 100 g / l) należy stopniowo zmniejszać do minimalnej dawki podtrzymującej dobowej (codziennie lub co drugi dzień w celu utrzymania długotrwałej odpowiedzi).

Odpowiedź na leczenie prednizolonem najczęściej pojawia się w ciągu 2 tygodni, ale może być opóźniona. Czasami konieczne jest zwiększenie dawki początkowej. Leczenie należy przerwać zarówno u pacjentów, którzy nie odpowiedzą na leczenie, jak i u pacjentów z wysokim progiem odpowiedzi, gdy dawka większa niż 0,5 mg / kg mc./dobę jest wymagana do długotrwałej odpowiedzi. U dzieci z DBA czas trwania stosowania prednizolonu jest ograniczony przez rozwój ciężkich powikłań leczenia sterydami. U wszystkich pacjentów konieczne jest kontrolowanie rozwoju fizycznego (wzrostu), aw przypadku wystąpienia opóźnienia konieczne jest czasowe przerwanie leczenia steroidowego i przeprowadzenie regularnych transfuzji krwi. Może przywrócić wzrost dziecka. Należy pamiętać, że najbardziej narażone okresy w tym zakresie to pierwszy rok życia i okres dojrzewania. Odsetek pacjentów z dobrą pierwotną odpowiedzią wynosi dosłownie około 70%, ale niektórzy pacjenci stają się oporni podczas leczenia lub zaprzestają leczenia z powodu wysokiego progu odpowiedzi i / lub poważnych działań niepożądanych.

Wskaźniki charakteryzujące odpowiedź na leczenie dzieci z niedokrwistością Blackhamena-Diamenta

Odpowiedź na terapię	Zwiększenie liczby retikulocytów	Niezależność od transfuzji	Zmniejszona potrzeba hemotransfuzji	Regularne zapotrzebowanie na hemotransfuzję (1 co 3-6 tygodni)
Pełny	+	+	-	-
Częściowe	+	-	+	-
Zły częściowy	+	-	-	+
Brak odpowiedzi	-	-	-	+

• Terapia hemotriptypem jest terapią substytucyjną, jest powszechną alternatywą u pacjentów opornych na steroidy lub pacjentów z wysokim progiem odpowiedzi na leczenie prednizolonem.

Transfuzje erytrocytów przeprowadza się co 4-5 tygodni, u niemowląt co 2-3 tygodnie, w celu utrzymania poziomu hemoglobiny, co zapewnia optymalny wzrost dziecka. Najpoważniejszym powikłaniem leczenia transfuzją krwi jest rozwój hemosyderozy i wiązanie się z chorobami wirusowymi.

• Przeszczep szpiku kostnego. Jest to ważna alternatywa terapeutyczna dla opornych na sterydy pacjentów z ABD, którzy potrzebują transfuzji krwi w obecności dawcy zgodnego z HLA. Odnotowano doniesienia o pomyślnym transplantacji komórek krwi pępowinowej z rodzeństwa zgodnego z HLA, co prawdopodobnie wskazuje na celowość zamrożenia pępowiny od rodzeństwa pacjentów z DBA.
• Terapia wysokimi dawkami metyloprednizolonu (VDMP) - to kolejna alternatywa dla pacjentów z DBA.

Zaleca się przepisanie metyloprednizolonu w dawce dożylnej 100 mg / kg / dobę lub zgodnie z planem:

1-3 dni - 30 mg / kg / dzień; 4-7 dni - 20 mg / kg / dzień; 8-14 dni - 10 mg / kg / dzień; 15-21 dni - 5 mg / kg / dzień; 22-28 dni - 2 mg / kg / dzień. Wprowadzono dożylnie, powoli, w 20 ml 0,9% roztworu NaCl.

Od 29 dnia w dawce 1 mg / kg / dobę w 3 dawkach dojelitowo przez 3-6 miesięcy, aż do wzrostu stężenia hemoglobiny powyżej 100 g / l. Monitorowanie terapii jest obowiązkowe:

1. Punktualny punkt - przed kursem i 30 dniem.
2. Analiza kliniczna krwi z retikulocytami 1 raz w 5 dni.
3. Hemoglobina płodowa - przed kursem i 30 dniem.
4. Biochemia - (ALT, ACT, FMFA, cukier, elektrolity) 1 raz w 7 dni.
5. Analiza moczu 2 razy w tygodniu (kontrola stężenia glukozy).
6. EKG - przed kursem, a następnie 1 raz w ciągu 14 dni.
7. Ciśnienie krwi jest codziennie przez 45 dni.

• Przy oporności na sterydy możliwe jest mianowanie androgenów, 6-merkaptopuryny, cyklofosfamidu, cyklosporyny A, ATG / ALG.

Leczenie nabytej niedokrwistości aplastycznej

• Przeszczep szpiku kostnego (TCM)

Przeszczep szpiku kostnego od w pełni zgodnego z logiką dawcy jest uważany za terapię z wyboru w przypadku pierwotnie zdiagnozowanej ciężkiej niedokrwistości aplastycznej i powinien być wykonany natychmiast, ponieważ ten rodzaj leczenia jest najskuteczniejszy u dzieci.

Częstotliwość długoterminowego przeżycia u dzieci, które przeszły przeszczep szpiku we wczesnych stadiach choroby od całkowicie zgodnego z HLA dawcy, zgodnie z literaturą, wynosi 65-90%. Najbardziej rozpowszechnionym był allogeniczny przeszczep szpiku kostnego, który wykorzystuje szpik kostny od rodzeństwa, czyli od rodzeństwa o największym powinowactwie antygenowym do biorcy. Jeśli nie można uzyskać szpiku kostnego z powodu snbowania, spróbuj użyć szpiku kostnego od innych krewnych lub niespokrewnionych dawców zgodnych z HLA. Niestety, tylko dla 20-30% pacjentów można znaleźć odpowiedniego dawcę. Możliwe jest przeszczepianie niekompatybilnych komórek macierzystych krwi pępowinowej.

Przeprowadzenie przeszczepu szpiku kostnego wymaga starannego przygotowania do skutecznej immunosupresji. Wytwarzanie ( „regulacja”) przed przeszczepieniem szpiku kostnego jest podawanie wysokich dawkach cyklofosfamidu (200 mg / kg), globulina antytymocytarna (ATG) lub bez frakcjonowanej napromieniania całego ciała. Jedną z możliwych komplikacji allogenicznej transplantacji szpiku kostnego jest pojawienie się „przeszczep przeciwko gospodarzowi” szybkości reakcji, który jest o 25% przy rodziny szpiku kostnego, a 50% w transplantacji szpiku kostnego od niespokrewnionych dawców.

• Alternatywne terapie

Obejmują mianowanie terapii immunosupresyjnej (antilnphocytic / antitnmotsitarnogo globulin, cyklosporyna A, wysokie dawki metylprednizolonu) i krwiotwórcze czynniki wzrostu.

• Terapia immunosupresyjna

1. Antilimfocytowa (antytimocytarna) globulina (ALG).

Stosowany w leczeniu pacjentów z niedokrwistością aplastyczną w przypadku braku dawcy zgodnego z HLA. Zastosuj ALG, wyizolowany z limfocytów klatki piersiowej i ATG, wyizolowany z ludzkich komórek grasicy. W naszym kraju najpopularniejszy lek "antilimfolin", uzyskany przez immunizację królików lub kóz ludzkimi limfocytami.

ALG podaje się dożylnie za pomocą centralnego cewnika infuzyjnego przez 12 godzin, stosowanego w dawce 15 mg / kg / dobę przez 10 dni lub 40 mg / kg / dobę przez 4 dni. Ten ostatni schemat jest łatwiejszy w użyciu i powoduje mniej ciężką chorobę posurowiczą. Aby zmniejszyć reakcje alergiczne wraz z ALG zalecane średnie dawki kortykosteroidów.

Ci, którzy odpowiedzieli na leczenie, otrzymywali liczbę granulocytów w ciągu 1-2 miesięcy, a zależność od transfuzji zanikała po 2-3 miesiącach. Niewystarczająca skuteczność jednego cyklu leczenia ALG jest wskazaniem do powtarzających się kursów, ale lek jest przepisywany w większej dawce.

2. Cyklosporyna A (candymon).

Cykliczny polipeptyd składający się z 11 aminokwasów; jest syntetyzowany przez dwa szczepy grzybów.

Mechanizm działania i główne działania niepożądane leków stosowanych u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną

Drug Group	Mechanizm działania	Główne skutki uboczne
Globulina antylimfocytarna	Działanie limfocytotoksyczne na aktywowane T-supresory. Działanie immunostymulujące na granulocytopoezę (wzrost produkcji GM-CSF i IL-3) Wpływ na komórki macierzyste	Złośliwe zapalenie żyły po wstrzyknięciu do żyły obwodowej. Reakcje alergiczne: anafilaksja (w ciągu pierwszych 1-3 dni), choroba posurowicza (w 7-10 dniu po pierwszej dawce) CNS: gorączka, drgawki CCC: nadciśnienie, niewydolność serca, obrzęk płuc Infekcyjne (bakteryjne) powikłania Powikłania hematologiczne: hemoliza, zespół DIC, nasilenie neutropenii, małopłytkowość
Preparaty kortykosteroidowe (prednizolon, metyloprednizolon)	Działanie immunosupresyjne (zmniejszenie zawartości limfocytów T i B, zmniejszenie miana immunoglobulin w surowicy i miano przeciwciał). Zmniejszenie liczby komórek macierzystych związanych z erytropoezą i granulocytopoezą. Stymulacja migracji komórek macierzystych ze szpiku kostnego do krwioobiegu. Efekt hemostatyczny	Układ hormonalny: zespół Itzenko-Cushinga Metabolizm: naruszenie metabolizmu węglowodanów, zwiększenie masy ciała, osteoporoza. Żołądkowo-jelitowe: wrzody żołądka i jelit CNS: zaburzenia psychiczne, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe CCC: nadciśnienie Zespół niedoboru odporności
Sterydy anaboliczne (androgeny)	Zwiększ produkcję erytropoetyny przez nerki. Wpływ na komórkach macierzystych w fazie G O - G 1 i uwalnianie ich stymulacji in podatne na fazie mitozy erytropoetyny. Stymulacja granulocytopoezy z powodu powiększenia makrofagów szpiku kostnego za pomocą czynnika stymulującego kolonię	Układ hormonalny: wirylizacja, przedwczesne zamknięcie stref wzrostu kości, przyrost masy ciała. GI: hepatotoksyczność z możliwym rozwojem nowotworów wątroby, cholestazą
Cyklosporyna A (candymon)	Zahamuj rozwój reakcji typu komórkowego i zależnego od limfocytów T powstawania przeciwciał. W komórkowych blokach poziom limfocytów G O i G 1 cyklu komórkowego, sekrecja oraz hamuje wytwarzanie limfokin (interleukiny 1, 2, i beta-interferon), aktywowanych limfocytach T	Upośledzona czynność nerek (zwiększone stężenie mocznika i stężenie kreatyniny w surowicy). Przewód pokarmowy: hepatotoksyczność, utrata apetytu, nudności, wymioty, biegunka, zapalenie trzustki. CCC: nadciśnienie. CNS: ból głowy, parestezje, drgawki. Układ hormonalny: odwracalne bolesne miesiączkowanie i brak miesiączki, hirsutyzm. Reakcje alergiczne: reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne, wysypki, swędzenie. Przerost dziąseł. Infekcyjne powikłania

Lek jest dostępny w dwóch formach: ampułkowanej do podawania dożylnego i do podawania doustnego. Przygotowania dla per os:

• Neoral roztwór doustny - roztwór, 100 mg / ml
• Kapsułka Neoral lub kapsułka Sandimmun nr 10, 25, 50 i 100 mg w kapsułce

Roztwór można mieszać z mlekiem lub sokiem pomarańczowym w temperaturze pokojowej.

Cyklosporyna jest podawany w dawce 5 mg / kg / dzień każdego dnia przez cały okres leczenia, a przy dawce 8 mg / kg / dzień 1- 14 dnia od traktowania, a następnie zwiększa się dawkę 15 mg / kg / dzień (dwa dawek) r dzieci, 12 mg / kg / dzień (dwa dawek) dla osób dorosłych. Poziom dawki terapeutycznej we krwi 200-400 ng / ml. Wymagana terapia monitorowania: ciśnienie krwi każdego dnia, Biochemistry (ALT, ACT FMFA, bilirubina, cukier, mocznik, kreatynina, cholesterol, elektrolity) 1 raz na 7 dni. Poziom cyklosporyny w osoczu krwi oznacza się za pomocą testu radioimmunologicznego 1 raz na tydzień w ciągu pierwszych dwóch tygodniach leczenia, a następnie 1 raz na 2 tygodnie.

Ważne jest, aby monitorować stężenie kreatyniny w osoczu: zwiększenie stężenia kreatyniny o ponad 30% normy wymaga zmniejszenia dawki cyklosporyny o 2 mg / kg / dobę co tydzień, dopóki poziom kreatyniny nie zostanie znormalizowany. Jeśli poziom cyklosporyny> 500 ng / ml - terapia zostanie zatrzymana. Po obniżeniu poziomu do 200 ng / ml lub niższego, terapię wznawia się o dawkę o 20% mniejszą niż oryginalna.

Maksymalny efekt cyklosporyny obserwuje się po 3-6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia.

3. Kortykosteroidy to duże dawki metyloprednizolonu (IUD).

Metyloprednizolon podaje się dożylnie w dawce 20 mg / kg / dobę przez 3 dni, a następnie stopniową redukcję dawki przez 1 miesiąc.

Interakcje cyklosporyny z lekami

Farmakokinetyka

Zmniejsz poziom cyklosporyny w surowicy	Zwiększ poziom cyklosporyny w surowicy
Carbomazepina	Erytromycyna
Fenobarbital	Flukonazol
Rifampin	Ketokonazol
Trimetonim (dożylnie)	Nifedypina
Metoklopramid (raglan)	Imipenem-Celastin
Fenytoina	Methylprednisolone
	Prednizolon

Interakcja farmakologiczna

• Aminoglikozydy, amfoterycyna B, NLPZ, trimetoprim - zwiększenie nefrotoksyczności
• Methylprednisolone - drgawki
• Azatiopryna, kortykosteroidy, cyklofosfamid - nasilają immunosupresję, zwiększają ryzyko zakażenia i ryzyko nowotworu.

Możliwe jest podawanie metyloprednizolonu dojelitowo lub dożylnie zgodnie z następującym harmonogramem: 1-9 dni: 1 μg / kg / dzień 10-11 dni: 0,66 mg / kg / dzień 12-13 dni: 0,5 mg / kg / dzień 14-16 dni: 0,33 mg / kg / dzień 17-18 dni: 0,16 mg / kg / dzień Dzień 19: 0,04 mg / kg / dzień Dzień 20 : 0,33 mg / kg / dzień 21 dni: nie podaje się 22 dnia: 0,16 mg / kg / dzień 23 dzień: nie podaje się 24 dnia: 0,08 mg / kg / dzień 25 Dzień: Anuluj (kurs minął).

Oprócz metyloprednizolonu, szczególnie w dniach podawania ATG, zaleca się transfuzję trombokoncentratu, tak aby liczba płytek krwi przekraczała 20 x 10 ⁹ / L. 4.

Wysokie dawki cyklofosfamidu.

Przypisać pacjentom z ciężkim A A, który nie ma histozgodnego dawcy. Najczęściej spotykany jest następujący schemat:

1-3 dni - dożylnie 45 mg / kg / dobę; 4-9 dni - dożylnie 5 mg / kg / dobę; 10-20 dni - 3,75 mg / kg / dzień dożylnie; 21-27 dni - 2,5 mg / kg / dzień dożylnie; 28-31 dni - 1, 5 mg / kg / dzień dożylnie; 32 dzień - w środku 5 mg / kg / dzień; 33-56 dni - 10 mg / kg / dzień w środku; 57-100 dni - 7,5 mg / kg / dzień w środku.

• Hematopoetyczne czynniki wzrostu

Rekombinowane ludzkie krwiotwórcze czynniki wzrostu są używane tylko w kompleksowym leczeniu pacjentów z anemią aplastyczną, ponieważ powodują one przemijające zwiększenie liczby białych krwinek i nie wpływa na naturalny przebieg choroby, ale zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych.

1. Czynnik stymulujący kolonię granulocytów i makrofagów (GM-CSF).

Przy stosowaniu GM-CSF wzrasta poziom neutrofilów, monocytów i eozynofili, a także zwiększa się komórkowość szpiku kostnego. Znaczący efekt leczenia pojawia się po 2 tygodniach, zwykle po dłuższym leczeniu. Efekt jest lepszy u pacjentów z początkowo wysokim poziomem neutrofilów. Jest przepisywany w dawce 5 μg / kg / dobę od pierwszego dnia leczenia immunosupresyjnego.

2. Czynnik stymulujący kolonię granulocytów (G-CSF).

Gdy jest stosowany, liczba neutrofili wzrasta, efekt leczenia jest zauważalny po 2 tygodniach. Dzieci z początkowo niskim poziomem neutrofili reagują gorzej na leczenie. Dawka wynosi 5 μg / kg / dzień.

3. Interleukina 3 (IL-3).

Od 1990 roku doniesiono o skuteczności IL-3 u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną. Biorąc pod uwagę, że IL-3 oddziałuje na komórki polipotencjalne, oczekiwano dwu- lub trójliniowego wpływu jej stosowania, gdy lek został przepisany. Jednakże działanie hematologiczne było ograniczone do komponentu mieloidowego, a IL-3 była mniej skuteczna w korygowaniu neutropenii niż GM-CSF i G-CSF. Lek ma wyraźną toksyczność, najczęstszymi działaniami niepożądanymi są gorączka, krwawienie i bóle głowy. Obecnie wyciąga się wniosek o niskiej wartości terapeutycznej IL-3.

4. Inne hematopoetyczne czynniki wzrostu.

W literaturze istnieją doniesienia o stosowaniu interleukiny 1 (IL-1), ale wykazały wysoką toksyczność leku i niewystarczający efekt hematologiczny. Erytropoetyna jest zwykle przepisywana w połączeniu z G-CSF, odpowiedź na leczenie odnotowano 10 dni później. Badania kliniczne trombopoetyny (megakariocytarnego czynnika wzrostu) są bardzo wczesne i nie obejmują pacjentów z niedokrwistością aplastyczną.

Wspólne stosowanie terapii immunosupresyjnej i czynników wzrostu zapobiega wczesnej śmiertelności z powodu infekcji w agranulocytozie. Zwiększenie poziomu granulocytów obojętnochłonnych już na początku przebiegu terapii czynnikami wzrostu pozwala na przedłużenie przeżycia pacjentów wystarczająco długo przed przywróceniem szpiku kostnego za pomocą leków immunosupresyjnych (lub przed TCM).

Obecnie najlepsze wyniki uzyskuje się przez wspólne wykorzystywanie ATG, cyklosporyna A, G-CSF. Natychmiastowe wyniki leczenia immunosupresji nie różniły od wyników transplantacji szpiku kostnego, stwierdzić, że za sukces immunosupresji jako o wysokim ryzyku nawrotu aplazja i ryzyka (32%) pod koniec klonów utrat - zespół mielodysplastyczny i ostrej białaczki limfoblastycznej.

Hematopoetyczne czynniki wzrostu

Nazwa czynnika	Mechanizm działania	Forma wydania	Producent	Główne skutki uboczne
Granocyte (lenograstim)	G-CSF	Butelka wynosiła 33,6 miliona jm (263 μg)	Ron-Poulenc Rohrer, Francja	Anafilaksja przewodu pokarmowego: anoreksja, nudności, wymioty, biegunka.
Neopogen (Filgrastim)	G-CSF	Fiolka lub strzykawka z 300 MU ED (300 μg) i 48 milionów VD (480 μg)	Hoffman LaRouche, Szwajcaria	SSS: niedociśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zapalenie osierdzia. CNS: gorączka, krążenie mózgowe, dezorientacja, drgawki, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Leucomax (molegrass)	G-CSF	Fiolka zawiera 150 300, 400 μg substancji aktywnej	Schering-Plough, Stany Zjednoczone	Reakcje w miejscu wstrzyknięcia (wstrzyknięcie podskórne). Zwiększone narządy miąższowe, obrzęk (przy stosowaniu GM-CSF w wysokich dawkach)

• Androgeny

Niezależnie nie są używane, częściowo skuteczne w połączeniu z ALG.

• Leczenie objawowe

Obejmuje powołanie pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, terapią hemokomponentową (zastępczą), antybiotykoterapią, objawową terapią hemostatyczną, desferałem.

• Terapia hemoskładnikowa

Stosowany w leczeniu zespołów anemicznych i krwotocznych. Zastosuj przemyte (EMOLT) lub rozmrożone erytrocyty, trombokoncentrat, świeżo mrożone osocze.

Obecnie hemoterapia pacjentów z niedokrwistością aplastyczną opiera się na następujących zasadach:

• odmowa użycia krwi w puszkach;
• ściśle zróżnicowane wskazania do stosowania składników krwi;
• stosowanie skutecznych dawek składników krwi;
• maksymalna zgodność z immunologiczną zgodnością krwi dawcy i biorcy;
• stosowanie składników pochodzących głównie od krewnych dawców pacjenta;
• zgodność z przepisem "jeden dawca - jeden odbiorca".

Do leczenia niedokrwistości używane prania lub rozmrożone czerwonych krwinek, które charakteryzują się niską zawartością leukocytów, antygenów białkowych osocza, przeciwciała, cytrynian sodu i płytek krwi, co znacznie zmniejsza ryzyko powikłań po transfuzji. Częstotliwość podawania zależy od pacjenta i ciężkości anemii. Obrzęku wyrażanego niedokrwistości (hemoglobiny poniżej 60 g / l, erytrocytach mniej niż 2,0 x 10 ¹² / l) prowadzi prania lub przetoczenie rozmrożonych czerwonych ciałek krwi w 10 ml / kg masy ciała na dobę. W dalszej poprawy wskaźników transfuzji czerwonych krwinek prowadzone 2 razy w tygodniu, w celu utrzymania poziomu hemoglobiny nie jest mniejsza niż 90 g / l, co jest wystarczające do usunięcia niedotlenienia tkanek.

Transfuzje koncentratów płytek krwi są pokazane, gdy:

• liczba płytek <5,0 x 10 ⁹ / L, niezależnie od obecności lub braku krwotoku;
• liczba płytek krwi wynosi 5-10 x 10 ⁹ / l, nawet przy minimalnych krwotokach i (lub) hipertermii 38 ^o C lub więcej;
• liczba płytek krwi 20 x ¹⁰⁹, 1 dla zjawisk spontanicznego krwawienia;
• Ilość płytek <30 x 10 ⁹ / l, gdy wyrażone objawy krwawienia (krwawienie z błonami śluzowymi jamy ustnej, do nosa, narządów rodnych, lokalne trzewny - przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego i wylewu krwi do mózgu);
• liczba płytek krwi wynosi 20-50 x 10 ⁹ / l lub mniej u dzieci przed przebiciem (sternalna, lędźwiowa i inne), cewnikowanie dużych żylnych pni i inne traumatyczne zabiegi;
• gwałtowny spadek liczby płytek o więcej niż 50 x 10 ⁹ / l przez 1 dzień lub 2,5 x 10 ⁹ / l przez 1 godzinę, niezależnie od obecności lub braku krwawienia.

1 służy do transfuzji płytek dawki koncentratu 0,5-0,7 x 10 ⁹ komórek, otrzymanych z 500 ml krwi konserwowanej, na 10 kg wagi ciała, lub 4 dawek na 1 m ² powierzchni ciała dziecka.

Podczas przeprowadzania transfuzji koncentratów płytek ważne jest monitorowanie skuteczności terapeutycznej: zatrzymania zespołu krwotocznego, określenia liczby płytek we krwi obwodowej.

Główne wskazania do transfuzji świeżego mrożonego osocza u pacjentów z anemią aplastyczną komplikacje spowodowane niedoborem czynników krzepnięcia, obserwowane w przypadku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zaburzenia czynności wątroby krwawienia.

• Terapia antybiotykowa

Jest przepisywany w celu złagodzenia pojawiających się powikłań zakaźnych. Ryzyko zarażenia znacznie zwiększa poziom neutrofili co najmniej 0,5 x 10 ⁹ / l, i jest bezpośrednio zależne od czasu trwania neutropenii. W przypadku ciężkiej neutropenii objawy zakażenia mogą być niewyraźne, więc pacjenci mogą te antybiotyki profilaktyczne. Wskazania bezwzględne terapii antybiotykowej u pacjentów z anemią aplastyczną neutropenii i 0,5 x 10 ⁹ / l jest występowanie gorączki do 38 ^° C, co należy traktować jako objaw infekcji. Badanie fizyczne jest konieczne próby w celu ustalenia miejsca zakażenia, zwracając szczególną uwagę na stronie wtykowej cewnika żylnego, zatok obocznych nosa, jamy ustnej, regionu odbytu. Przed rozpoczęciem leczenia muszą być prowadzone posiewy krwi z żyły obwodowej (w dwóch różnych miejscach), mocz, kał, plwocina, wymaz gardła i nosa i możliwą zbieranego materiału z miejsc zakażenia; wykonać prześwietlenie klatki piersiowej. Empiryczne leczenie antybiotykami rozpoczyna się natychmiast po pobraniu materiału do zaszczepienia. Jeśli nie wykryto źródło zakażenia, wyznacza antybiotyki o szerokim spektrum działania, działające na bakterie Gram-ujemnych i Gram-dodatnich ziarniaków. Przepisać kombinację aminoglikozydy Therapy III Wytwarzanie: amikacyna, tobramycyna, sisomycyny, netilmitspn i cefalosporyny III Wytwarzanie cefotaximu (Claforan) ceftriakson (Rocephin), ceftazydym (fortaz, tazidim, tazitsef), ceftizoksym (tsefizoks, epotsillin) itd lub ureidopenitsillinamin :. Azlocylina , mezlocylina, piperotsillin, możliwe cefalosporyny i karbapenemy generacji monoterapii III Tien imipenem, meropinem. Po otrzymaniu wyników siewu lub po niepowodzeniu terapii może być konieczna zmiana schematu leczenia antybiotykami. Jeśli gorączka trwające ponad 72 godzin, przewidziane środki przeciwgrzybicze (B amfotoretsin 0,5-1 mg / kg / dzień). Po antybiotyki zakażenia zakończenie trwa tak długo, jak liczba neutrofili przekracza 0,5h10 ⁹ / l.

W zapobieganiu zakażeniom u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną z neutropenią koniecznie umieszcza się pacjenta w oddzielnym pomieszczeniu, komorze kwarcowej, codziennej zmianie ubrania, płukaniu gardła, selektywnym odkażaniu jelita.

• Objawowe leczenie hemostatyczne

Obejmuje mianowanie adroksonu, dicnonu, kwasu epsilon-aminokapronowego w dawkach wieku; stosowanie miejscowych hemostatyków (gąbka hemostatyczna, trombina).

• Terapia Cholator

Jest przepisywany w celu zmniejszenia objawów hemosyderozy, która rozwija się u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną. Desferal (deferoksamina) wiąże i usuwa żelazo żelaza z tkanek z moczem. Lek rozszczepia żelazo z ferrytyny, hemosyderyny, transferyny i nie ekstrahuje jej ze związków hemin. Wskazaniami do desferalu są zwiększenie stężenia ferrytyny> 1000 ng / ml oraz pozytywne wyniki testu desferalnego (zwiększone wydalanie żelaza z moczem). Lek Desferal jest przepisywany w dawce 20 mg / kg / dobę dożylnie kroplówki dziennie przez 30 dni. Po czterotygodniowej przerwie powtarzane są kursy leczenia.

• Splenektomia

Wcześniej dość często wykonywane jako "terapia rozpaczy", teraz nie ma niezależnej wartości, jest pomocniczą metodą leczenia. Z dziedziczną niedokrwistością aplastyczną praktycznie nie stosuje się. Wskazania dla pacjentów splenektomii z nabytych niedokrwistości aplastycznej może być głęboki małopłytkowość ogniotrwałej, zespół krwotoczny i wyrazili potrzebę częstych transfuzji płytek krwi, hipersplenizmem.

Aby ocenić wyniki leczenia pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, stosuje się następujące kryteria charakteryzujące obecność remisji.

1. Całkowita remisja kliniczna i hematologiczna.
   • Brak klinicznych objawów choroby i objawów zespołu krwotocznego.
   • Zawartość hemoglobiny we krwi przekracza 110 g / l.
   • Zawartość granulocytów jest większa niż 2 x 10 ⁹ / l.
   • Liczba płytek krwi przekracza 100 x 10 ⁹ / l.
   • Hematokryt jest wyższy niż 0,35.
   • Brak ryzyka powikłań infekcyjnych.
2. Częściowa remisja kliniczno-hematologiczna.
   • Brak klinicznych objawów choroby i objawów zespołu krwotocznego.
   • Zawartość hemoglobiny we krwi przekracza 80 g / l.
   • Zawartość granulocytów jest większa niż 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Liczba płytek krwi przekracza 20 x 10 ⁹ / l.
   • Brak powikłań infekcyjnych.
   • Pacjenci nie zależą od transfuzji składników krwi.
3. Poprawa kliniczno-hematologiczna.
   • Parametry krwi obwodowej pozwalają leczyć pacjentów ambulatoryjnych.
   • Występowanie wyraźnych objawów krwotocznych.
   • Zawartość granulocytów jest większa niż 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Liczba płytek krwi przekracza 20 x 10 ⁹ / l.
   • Istnieje zapotrzebowanie na terapię hemocekotwórczą.
4. Brak efektu.

Postęp klinicznych objawów hematologicznych, wzrost objawów krwotocznych, pojawienie się powikłań zakaźnych.

Nadzór nad dozownikiem

Kliniczną obserwację pacjentów z niedokrwistością aplastyczną w remisji wykonuje hematolog.

• Kliniczne badanie krwi raz na 10 dni.
• Stała opieka medyczna ze szczepień.
• Zwolnienie z lekcji wychowania fizycznego.
• Zajęcia w szkole są dozwolone, ale w zależności od stanu, zajęcia są możliwe na indywidualnym planie iw domu.
• Przeciwwskazane przyjmowanie następujących leków: lewomittyna, salicylany i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, dezagreganty (kurantil itp.); przeciwwskazane przez FTL.

[1], [2], [3], [4],