Niedokrwistość aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna to grupa chorób, których głównym objawem jest depresja hematopoezy szpiku kostnego zgodnie z danymi z aspiracji i biopsji szpiku kostnego oraz obwodowa pancytopenia (niedokrwistość o różnym nasileniu, trombocytopenia, leukogranulocytopenia i retikulocytopenia) przy braku diagnostycznych objawów białaczki, zespołu mielodysplastycznego, mielofibrozy i przerzutów nowotworowych. W niedokrwistości aplastycznej dochodzi do utraty wszystkich zarodków hematopoetycznych (erytrocytów, mieloidalnych, megakariocytów) i zastąpienia hematopoetycznego szpiku kostnego tkanką tłuszczową.

Znaczenie terminu „niedokrwistość aplastyczna” to połączenie zmniejszonej liczby hemoglobiny i czerwonych krwinek we krwi obwodowej z wyczerpanym, nieaktywnym szpikiem kostnym. Oczywiste jest, że termin ten, wprowadzony pod koniec XIX wieku i odzwierciedlający jedynie zewnętrzną, najbardziej uderzającą fenomenologię grupy dość zróżnicowanych chorób, nie jest precyzyjny. Rzeczywiście, równie ważną cechą nabytej niedokrwistości aplastycznej jest uszkodzenie zarodków granulocytarnych i megakariocytarnych. Z drugiej strony, terminy takie jak „depresje hematopoezy” lub „zespoły niewydolności szpiku kostnego” są albo nieprecyzyjne w swej istocie, albo są szerszymi koncepcjami. Tak więc, te grupy obejmują zespoły, które mają fundamentalne różnice etiologiczne i/lub patogenetyczne w stosunku do niedokrwistości aplastycznej, na przykład zespoły mielodysplastyczne lub przewlekła białaczka limfocytowa z dużych ziarnistych limfocytów.

Należy zauważyć, że w praktyce hematologicznej termin „niedokrwistość aplastyczna” jest używany wyłącznie do określenia nabytych aplazji trójliniowych. Zespoły monoliniowych cytopenii w połączeniu z aplazją lub redukcją odpowiadającego zarodka w szpiku kostnym mają inne nazwy.

Trójliniowa niedokrwistość aplastyczna została po raz pierwszy opisana przez Paula Ehrlicha w 1888 roku u kobiety w ciąży, która zmarła na piorunującą chorobę objawiającą się ciężką anemią, gorączką i krwotokami. Ehrlich podkreślił zaskakującą rozbieżność między anemią, leukopenią i wyczerpanym szpikiem kostnym, pozbawionym prekursorów erytrocytów i mieloidów. W rzeczywistości te dwa objawy - pancytopenia i słaby szpik kostny - służą obecnie jako główne kryteria diagnostyczne niedokrwistości aplastycznej. Badanie chorób, którym również towarzyszy pancytopenia, ale które nie mają nic (lub mają niewiele) wspólnego z niedokrwistością aplastyczną, doprowadziło do dodania kilku kolejnych objawów do niezbędnych kryteriów diagnozy niedokrwistości aplastycznej: braku powiększenia wątroby i śledziony, mielofibrozy, a także klinicznych i morfologicznych objawów zespołu mielodysplastycznego lub ostrej białaczki.

Obecnie powszechnie akceptowanym terminem jest „niedokrwistość aplastyczna”, która obejmuje wszystkie formy lub stadia niedokrwistości hipo- i aplastycznej, wcześniej zidentyfikowane przez różnych autorów. Częstotliwość występowania u dzieci wynosi 6-10 przypadków na 1 000 000 dzieci rocznie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny niedokrwistości aplastycznej

Przyczyna niedokrwistości aplastycznej nie jest jeszcze w pełni poznana. Wyróżnia się czynniki etiologiczne rozwoju niedokrwistości aplastycznej egzogenne i endogenne. Czynniki egzogenne odgrywają priorytetową rolę w rozwoju choroby, w tym efekty fizyczne, substancje chemiczne (głównie leki), czynniki zakaźne (wirusy, bakterie, grzyby).

Przyczyny niedokrwistości aplastycznej

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza niedokrwistości aplastycznej

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, które opierają się na licznych metodach badawczych z zakresu kultury, mikroskopii elektronowej, histologii, biochemii i enzymów, w patogenezie niedokrwistości aplastycznej istotne są trzy główne mechanizmy: bezpośrednie uszkodzenie komórek macierzystych pluripotentnych (PSC), zmiany w mikrośrodowisku komórki macierzystej i w rezultacie zahamowanie lub zakłócenie jej funkcji; oraz stan immunopatologiczny.

Patogeneza niedokrwistości aplastycznej

Objawy

Badania retrospektywne wykazały, że średni czas od narażenia na czynnik etiologiczny do wystąpienia pancytopenii wynosi 6–8 tygodni.

Objawy niedokrwistości aplastycznej są bezpośrednio związane ze stopniem obniżenia 3 najważniejszych wskaźników krwi obwodowej - hemoglobiny, płytek krwi i neutrofili. Zdecydowana większość pacjentów z niedokrwistością aplastyczną konsultuje się z lekarzem w sprawie krwawienia, a krwawienie zagrażające życiu jako pierwszy objaw kliniczny choroby jest bardzo rzadkie.

Objawy niedokrwistości aplastycznej

Klasyfikacja niedokrwistości aplastycznej

W zależności od tego, czy występuje izolowana supresja linii erytrocytów, czy wszystkich linii, rozróżnia się częściowe i całkowite formy niedokrwistości aplastycznej. Towarzyszy im odpowiednio izolowana niedokrwistość lub pancytopenia. Wyróżnia się następujące warianty choroby.

Klasyfikacja niedokrwistości aplastycznej

[ 9 ], [ 10 ]

Plan badania pacjentów z niedokrwistością aplastyczną

1. Badanie kliniczne krwi, mające na celu określenie liczby retikulocytów i komórek DC.
2. Hematokryt.
3. Grupa krwi i czynnik Rh.
4. Mielogramy z 3 anatomicznie różnych punktów i trepanobiopsja, określenie właściwości tworzących kolonie oraz analiza cytogenetyczna w dziedzicznych wariantach choroby.
5. Badania immunologiczne: oznaczanie przeciwciał przeciwko erytrocytom, płytkom krwi, leukocytom, oznaczanie immunoglobulin, typowanie wg systemu HLA, RBTL.

Rozpoznanie niedokrwistości aplastycznej

Leczenie niedokrwistości aplastycznej

Przeszczep szpiku kostnego od w pełni zgodnego histotypowo dawcy jest uważany za leczenie z wyboru w przypadku świeżo zdiagnozowanej ciężkiej niedokrwistości aplastycznej i powinien zostać wykonany natychmiast, ponieważ ten rodzaj leczenia jest najskuteczniejszy u dzieci.

Długoterminowy wskaźnik przeżycia u dzieci, które przeszły przeszczep szpiku kostnego we wczesnych stadiach choroby od dawcy w pełni zgodnego pod względem HLA, wynosi według literatury 65-90%. Najczęstszym rodzajem przeszczepu szpiku kostnego jest przeszczep allogeniczny, który wykorzystuje szpik kostny od rodzeństwa, tj. od braci lub sióstr, którzy mają największą bliskość antygenową do biorcy. Jeśli nie można uzyskać szpiku kostnego od rodzeństwa, próbują wykorzystać szpik kostny od innych krewnych lub zgodnych pod względem HLA dawców niespokrewnionych. Niestety, odpowiedniego dawcę można znaleźć tylko u 20-30% pacjentów. Możliwy jest przeszczep nie w pełni zgodnych komórek macierzystych z krwi pępowinowej dawcy.

Jak leczy się niedokrwistość aplastyczną?