Objawy niedokrwistości aplastycznej

Badania retrospektywne wykazały, że średni czas od narażenia na czynnik etiologiczny do wystąpienia pancytopenii wynosi 6–8 tygodni.

Objawy niedokrwistości aplastycznej są bezpośrednio związane ze stopniem obniżenia 3 najważniejszych wskaźników krwi obwodowej - hemoglobiny, płytek krwi i neutrofili. Zdecydowana większość pacjentów z niedokrwistością aplastyczną zgłasza się do lekarza z powodu krwawienia, a zagrażające życiu krwawienie jako pierwszy objaw kliniczny choroby jest bardzo rzadkie. W typowych przypadkach mówimy o wybroczynach, krwawieniu z dziąseł i łatwo występujących wybroczynach. Poważne krwawienia trzewne - żołądkowo-jelitowe, nerkowe i wewnątrzczaszkowe - występują później. Zespół niedokrwistości objawia się łagodnym zmęczeniem, szumem usznym, uczuciem pulsowania w głowie, osłabieniem i innymi klasycznymi objawami niedokrwistości. Z reguły dzieci dobrze znoszą nawet bardzo ciężką niedokrwistość. Według literatury ciężkie infekcje rzadko występują jako pierwsze objawy choroby, jednak według naszych danych nie jest to do końca prawdą. Utrata masy ciała, splenomegalia, limfadenopatia i ból nie są typowe dla niedokrwistości aplastycznej. Pojawienie się tych objawów zmusza do poszukiwania innej przyczyny pancytopenii.

Oprócz dokładnego badania klinicznego, minimalny zakres niezbędnych badań diagnostycznych w przypadku podejrzenia niedokrwistości aplastycznej obejmuje:

• hemogram z oznaczeniem retikulocytów i ręcznym wyliczeniem wzoru leukocytarnego;
• mielogram z 2-3 anatomicznie różnych punktów;
• trepanobiopsja szpiku kostnego;
• test kruchości chromosomów z zastosowaniem diepoksybutanu lub mitomycyny (mitomycyny C);
• biochemiczne badanie krwi.

Zgodne zmniejszenie wskaźników pochodnych wszystkich trzech głównych linii hematopoezy szpiku kostnego (erytrocytów, granulocytów i trombocytów) jest typowe dla niedokrwistości aplastycznych, pomimo różnej kinetyki dojrzałych elementów krwi. U większości pacjentów zmniejsza się również liczba limfocytów i monocytów. Bezwzględna liczba retikulocytów jest niewystarczająca do ciężkości niedokrwistości. Wzrost hemoglobiny płodowej wraz z makrocytozą jest typowy dla niedokrwistości aplastycznych. Wzrost aktywności aminotransferaz surowicy, z wyjątkiem przypadków niedokrwistości aplastycznych związanych z zapaleniem wątroby, nie jest typowy. Względnie wysoka retikulocytoza, wzrost bilirubiny i dehydrogenazy mleczanowej wskazują na zespół współistniejący - napadową nocną hemoglobinurię.

Stan szpiku kostnego w niedokrwistościach aplastycznych należy oceniać zarówno na podstawie danych aspiracyjnych z kilku punktów, jak i danych z biopsji trepanacyjnej. Morfologię rezydentnych elementów erytro-, granulo- i megakariocytopoezy ocenia się na podstawie danych z badania punkcyjnego. Dyserytropoeza jest bardzo powszechną cechą niedokrwistości aplastycznych, a typowe jest również wykrywanie „megaloblastoidalnych” elementów erytroblastycznych, asynchroniczność dojrzewania jądra i cytoplazmy erytroblastów - objawy te są bardzo trudne do odróżnienia od dysplazji erytrocytowej wykrywanej w zespołach mielodysplastycznych. Często w punkcji stwierdza się wzrost liczby komórek plazmatycznych i makrofagów z objawami fagocytozy erytrocytów. Wykrycie blastów białaczkowych w aspiracie zmusza nas do ponownego rozważenia diagnozy.

W latach 1976 i 1979 Bruce Camitta i wsp. zidentyfikowali grupę prostych wskaźników krwi obwodowej i szpiku kostnego, które określają ciężkość choroby i rokowanie u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną.

Kryteria ciężkiej niedokrwistości aplastycznej

Komórkowość szpiku kostnego, określona za pomocą biopsji trepanacyjnej, wynosi mniej niż 25% (lub <50%, jeśli komórkowość nielimfoidalna szpiku kostnego wynosi <30%) i spełnione są co najmniej 2 z następujących warunków:

• neutrofile poniżej 500/µl;
• liczba płytek krwi poniżej 20 000/µl;
• skorygowana retikulocytoza mniejsza niż 40 000/μl (<1%).

Później zidentyfikowano superciężką postać niedokrwistości aplastycznej, która charakteryzuje się tymi samymi wskaźnikami, co w przypadku postaci ciężkiej, ale z liczbą neutrofili mniejszą niż 200/μl. Pozostałe przypadki klasyfikuje się jako postać nieciężką niedokrwistości aplastycznej (umiarkowana, średnia).

Wrodzona niedokrwistość aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna konstytucyjna (niedokrwistość Fanconiego)

Występuje przy supresji wszystkich zarazków hematopoezy i wrodzonych anomaliach rozwojowych. Opisano co najmniej 900 przypadków niedokrwistości Fanconiego. Jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, a rodzinne postacie choroby występują u braci i sióstr. Ustalono, że grupa pacjentów z niedokrwistością Fanconiego jest heterogenna pod względem genetycznym - wyróżnia się co najmniej 5 różnych grup (tzw. grupy komplementarne) - A, B, C, D, E, dla 3 z nich ustalono lokalizację defektu genu, a dla 2 zidentyfikowano określone białko.

Chorobę najczęściej rozpoznaje się w wieku 4-12 lat, kiedy pojawiają się objawy hematologiczne, ale u niektórych pacjentów można ją zaobserwować już w momencie urodzenia.

Charakterystyczne dla klinicystów są wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, zmniejszenie masy ciała (<2500 g) i wzrost 45-48 cm przy urodzeniu, z późniejszym opóźnieniem rozwoju fizycznego. Wiek kostny jest opóźniony o 2-5 lat w stosunku do wieku paszportowego. Najbardziej typowymi wrodzonymi anomaliami rozwojowymi u pacjentów są: małogłowie, małoocze, zez, zgięcie nakątne, hiperteloryzm, aplazja lub hipoplazja kciuka i pierwszej kości śródręcza, brak kości promieniowej, synostoza promieniowo-łokciowa, ręka pałeczkowata, syndaktylia, hipoplazja stawów biodrowych, anomalie rozwojowe żeber, wrodzone wady serca, wrodzone anomalie dróg moczowych i nerek, utrata słuchu. Około 10-33% pacjentów nie ma wrodzonych anomalii rozwojowych. Obserwuje się brązowo-brązową pigmentację skóry (spowodowaną odkładaniem się melaniny w komórkach warstwy podstawnej naskórka), rozproszoną, narastającą w miejscach naturalnych fałdów i plam „kawowych z mlekiem”. Często obserwuje się zaburzenia troficzne skóry, paznokci i zębów. Częste są choroby „przeziębieniowe”. U niektórych chorych występują zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym w postaci izolacji, „infantylizmu umysłowego”, rzadziej osłabienia. Rodzice skarżą się na bladość dziecka od urodzenia, stale zmniejszony apetyt, później dzieci zauważają bóle głowy, osłabienie, zmniejszoną tolerancję wysiłku fizycznego. Wątroba i śledziona nie są powiększone.

Pojawienie się zmian hematologicznych najczęściej odnotowuje się w wieku 4-12 lat; u chłopców pojawienie się zmian hematologicznych odnotowuje się zazwyczaj wcześniej niż u dziewczynek. Średni wiek wystąpienia pancytopenii u chłopców wynosi 7,9 roku (od 0 do 32 lat), u dziewczynek - 9 lat (0-48 lat). Często zespół krwotoczny wywołany małopłytkowością pojawia się jako pierwszy, w postaci samoistnych wybroczyn i wybroczyn, okresowych krwawień z nosa, następnie dołącza się postępująca niedokrwistość i leukopenia. Choroba może rozpocząć się od izolowanej leukopenii lub niedokrwistości, lub wystąpić jednocześnie z niedokrwistością i małopłytkowością.

Pancytopenia występuje we krwi obwodowej. Niedokrwistość jest normochromiczna, charakteryzuje się anizocytozą z tendencją do makrocytozy, umiarkowana poikilocytoza. Retikulocyty początkowo osiągają 2-2,5%, wraz z postępem choroby retikulocytoza maleje. Leukopenia jest przewlekła i osiąga największe nasilenie w okresie terminalnym (granulocyty stanowią do 0,1 x 10 ⁹ /l). Trombocytopenia osiąga znaczny stopień w miarę postępu choroby (do pojedynczych płytek w rozmazie). OB jest zwykle podwyższone.

W niedokrwistości typu Fanconiego występuje stres erytropoetyczny, który charakteryzuje się makrocytozą, wysokim poziomem Hb F, wysokim poziomem erytropoetyny w surowicy i obecnością antygenu i.

Punktowy mostek we wczesnych stadiach choroby jest normo- lub hipokomórkowy. Liczba blastów mieści się w granicach normy. Zawartość komórek linii erytrocytowej jest zwiększona z opóźnieniem ich dojrzewania i nieprawidłowościami morfologicznymi w postaci anizocytozy, nakłucia bazofilowego w normoblastach, a czasami obserwuje się pojawienie się megaloblastów. Linia granulocytarna jest „zwężona”, możliwe jest opóźnienie dojrzewania na etapie mielocytów neutrofilowych i metamielocytów. Linia megakariocytarna jest znacznie „zwężona” już we wczesnych stadiach choroby. W miarę postępu choroby obserwuje się wyraźną hipokomórkowość szpiku kostnego z supresją wszystkich linii i proliferacją tkanki tłuszczowej. Zwiększa się liczba komórek siateczkowatych, plazmatycznych i mastocytów w szpiku kostnym. Hipoplazję szpiku kostnego potwierdzają wyniki biopsji trepanobioptycznej.

Wśród biochemicznych wskaźników niedokrwistości aplastycznej charakterystyczny jest wzrost poziomu hemoglobiny płodowej do 15% (przy normie 2%), jeszcze przed rozwojem cytopenii; w miarę postępu aplazji poziom hemoglobiny płodowej osiąga 45%.

Ustalono, że komórki pacjentów z niedokrwistością typu Fanconiego nie są zdolne do naprawy wiązań poprzecznych DNA, które powstają pod wpływem tzw. klastogenów - diepoksybutanu, mitomycyny C itp. Zjawisko to stanowi podstawę współczesnej diagnostyki niedokrwistości typu Fanconiego, a u wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedokrwistości typu Fanconiego należy wykonać test z diepoksybutanem.

Przebieg niedokrwistości Fanconiego charakteryzuje się okresami zaostrzeń i remisji. Bez leczenia 80% pacjentów umiera w ciągu 2 lat od rozpoznania pancytopenii, a około 100% w ciągu 4 lat. Przyczyną zgonu, obok ciężkiej niedokrwistości, są najpoważniejsze objawy zespołu krwotocznego - krwawienie z przewodu pokarmowego, krwotok wewnątrzczaszkowy i dodanie różnych infekcji.

U pacjentów z niedokrwistością typu Fanconiego istnieje duże ryzyko przekształcenia się choroby w zespół mielodysplastyczny, ostrą białaczkę (szczególnie mieloblastyczną lub monoblastyczną) oraz nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego.

Dziedziczna niedokrwistość aplastyczna z ogólnym zaburzeniem hematopoezy bez wrodzonych anomalii rozwojowych (niedokrwistość Estrena-Damesheka)

Jest to całkowita postać dziedzicznej niedokrwistości aplastycznej, dziedziczona autosomalnie recesywnie, występuje z pancytopenią i nie towarzyszą jej wady wrodzone. Choroba jest niezwykle rzadka, zaburzenia hematologiczne są zauważane we wczesnym dzieciństwie. Rokowanie jest niekorzystne.

Dyskeratoza wrodzona (zespół Zinssera-Cole'a-Engmanna)

Zespół charakteryzuje się objawami dysplazji ektodermalnej (patologiczne rogowacenie pojedynczych komórek warstwy kolczystej naskórka skóry i błon śluzowych) w połączeniu ze zmianami hematologicznymi (niedokrwistość aplastyczna rozwija się u około 50% pacjentów). W 75% przypadków zespół dziedziczy się recesywnie sprzężony z chromosomem X i dlatego występuje u chłopców; u 25% dzieci z chorobami dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący (opisano mniej więcej taką samą liczbę pacjentów). Dotknięta jest skóra i jej pochodne, błony śluzowe. Występuje wielokrotna rozproszona hiperkeratoza z dominującą lokalizacją na twarzy, szyi, plecach, klatce piersiowej; zanik skóry dłoni i stóp, nadmierna potliwość dłoniowo-podeszwowa; upośledzony wzrost i dystrofia paznokci; hipotrychoza rzęs; zablokowanie kanałów łzowych i łzawienie; leukoplakia błon śluzowych jamy ustnej, głównie języka i dziąseł; uszkodzenia gruczołów dokrewnych (niska masa ciała, niedorozwój drugorzędowych cech płciowych). Zmiany hematologiczne są różnorodne: pancytopenia, niedokrwistość izolowana, trombocytopenia, neutropenia. Wiek zachorowania na niedokrwistość aplastyczną w tym zespole może być bardzo różny, średni wiek zachorowania na AA wynosi 15 lat.

W przeciwieństwie do pacjentów z niedokrwistością typu Fanconiego, komórki pochodzące od pacjentów z wrodzoną dyskeratozą nie wykazują zwiększonej wrażliwości na antygeny sieciujące, dlatego te niekiedy fenotypowo podobne zespoły można różnicować na podstawie testu z diepoksybutanem.

Zespół Shwachmana-Diamonda

Charakteryzuje się niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, karłowatością, chondrodysplazją metafizyczną, neutropenią, czasami anemią, trombocytopenią. Dziedziczone w sposób autosomalny dominujący.

Choroba ujawnia się klinicznie we wczesnym wieku i charakteryzuje się objawami uszkodzenia przewodu pokarmowego i zmianami hematologicznymi. Obserwuje się biegunkę, biegunkę tłuszczową, powolny przyrost masy ciała i hipotrofię. Charakterystyczne są zmiany w układzie kostnym w postaci chondrodnasplazji przynasadowej i powstawanie patologii ortopedycznej, zahamowanie wzrostu. U niektórych pacjentów może wystąpić galaktozemia, która prowadzi do hepatosplenomegalii, opóźnionego rozwoju psychoruchowego. Charakterystyczne są nawracające choroby układu oddechowego, zapalenie ucha, ropnie i zapalenie kości i szpiku. U niektórych dzieci występuje opóźnienie w rozpoczęciu dojrzewania.

Badania krwi od najmłodszych lat wykazują bezwzględną neutropenię, liczba neutrofili jest mniejsza niż 1 x 10 ⁹ /l. Dojrzałe neutrofile charakteryzują się hiposegmentacją jąder i obserwuje się spadek chemotaksji neutrofilów. Wraz z neutropenią około 50% pacjentów ma niedokrwistość z retikulocytopenią, 60-70% dzieci ma trombocytopenię, a około 25% pacjentów rozwija niedokrwistość aplastyczną. W nakłuciu mostka liczba mielokaryocytów może być prawidłowa, zmniejszona lub zwiększona; obserwuje się opóźnienie dojrzewania neutrofili na etapie metamielocytów. Rokowanie jest najbardziej niekorzystne we wczesnym dzieciństwie, kiedy około 25% dzieci umiera z powodu powikłań infekcyjnych; możliwy jest również śmiertelny wynik z powodu krwotoków do narządów życiowych.

Dziedziczna niedokrwistość aplastyczna z selektywnym niedoborem erytropoezy (niedokrwistość Blackfana-Diamonda)

Częstość występowania choroby wynosi 1:1 000 000 żywych urodzeń; 5-7:1 000 000 we Francji, 10:1 000 000 w Skandynawii, występuje we wszystkich grupach etnicznych, chłopcy i dziewczynki są dotknięci w równym stopniu. Zdecydowana większość (75%) to przypadki sporadyczne; w niektórych przypadkach możliwe jest dziedziczenie autosomalne dominujące, autosomalne recesywne lub sprzężone z chromosomem X.

Pierwsze objawy choroby wykrywane są w pierwszych miesiącach lub w pierwszym roku życia - 35% pacjentów z niedokrwistością przy urodzeniu, 65% w pierwszych 6 miesiącach życia, a w 90% przypadków chorobę diagnozuje się przed ukończeniem pierwszego roku życia. Rozpoznanie niedokrwistości Blackfana-Diamonda u dzieci powyżej 2 lat jest mało prawdopodobne. Dzieci rodzą się zwykle w terminie z prawidłową masą ciała i wzrostem, rozwój psychomotoryczny jest prawidłowy. Bladość skóry i błon śluzowych obserwuje się od pierwszych dni życia, ale oczywiste objawy kliniczne niedotlenienia: letarg lub pobudzenie, lęk, senność, odmowa jedzenia, zjawiska dyspeptyczne - pojawiają się, gdy hemoglobina spada do 60-30 g/l. Wrodzone wady rozwojowe występują rzadziej (w 25% przypadków) niż w niedokrwistości Fanconiego. Niektórzy pacjenci mają charakterystyczne cechy fenotypowe: włosy koloru holo, zadarty nos, dużą górną wargę, hiperteloryzm. W miarę postępu choroby skóra staje się woskowata, a w wieku 5-6 lat, z powodu rozwoju hemosyderozy, staje się szara, szczególnie w okolicy szyi, pach, fałdów pachwinowych i narządów płciowych. Zespół krwotoczny jest nieobecny. Obserwuje się hepatomegalię i splenomegalię; w przebiegu choroby śledziona kurczy się, a wątroba stopniowo powiększa. Wiek kostny pozostaje w tyle za wiekiem paszportowym o 4-5 lat, zmienia się tempo kostnienia. Opóźniona jest wymiana zębów mlecznych, często wykrywa się próchnicę.

We krwi obwodowej normochromiczna makrocytarna niedokrwistość hipo- lub aregeneratywna (retikulocyty 0-0,1%) jest zwykle ciężka. Liczba leukocytów i płytek krwi utrzymuje się na poziomie prawidłowym w pierwszych latach życia; czasami zauważa się tendencję do trombocytozy. Przy długim przebiegu choroby może rozwinąć się umiarkowana trombocytopenia. Po pierwszej dekadzie życia może pojawić się również umiarkowana neutropenia, prawdopodobnie z powodu zmniejszenia skuteczności klonalnej prekursorów granulocytów.

Pod względem biochemicznym obserwuje się wysoki poziom aktywności deaminazy adenozyny w erytrocytach; poziom hemoglobiny płodowej jest prawidłowy lub umiarkowanie podwyższony; zawartość antygenu i w erytrocytach jest podwyższona; zawartość erytropoetyny w surowicy jest podwyższona.

W nakłuciu mostka szpik kostny jest normokomórkowy, z hipokomórkowością zauważalną w miarę postępu choroby. Linia erytrocytów jest mocno zwężona; kryterium diagnostycznym jest brak lub mała liczba erytroblastów (mniej niż 5% komórek jądrzastych) w szpiku kostnym. Linia mieloidalna i megakariocytowa pozostają niezmienione. Liczba komórek siateczkowatych i limfocytów jest zwiększona, podczas gdy liczba komórek plazmatycznych pozostaje niezmieniona.

Niedokrwistość Blackfana-Diamonda jest przewlekła, 80% pacjentów osiąga remisję po zastosowaniu kortykosteroidów; spontaniczną remisję opisano u 20% pacjentów. „Stała hipoksja, upośledzone wykorzystanie żelaza, konieczność żywotnych transfuzji czerwonych krwinek stale prowadzą do hemosyderozy, która następnie staje się „zabójcą” chorego dziecka”. Możliwa jest transformacja w zespół mielodysplastyczny, ostrą białaczkę (limfoblastyczną, mieloblastyczną, promielocytową, megakariocytową), guzy lite (hepatoblastoma, rsteosarcoma, złośliwy włóknisty histiocytoma), limfogranulomatoza.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową niedokrwistości Blackfana-Diamonda przeprowadza się z innymi typami niedokrwistości, w przebiegu których dochodzi do zmniejszenia liczby retikulocytów we krwi obwodowej.

Niedokrwistość w okresie rekonwalescencji po chorobie hemolitycznej noworodka.

Czasami może być połączony ze spadkiem intensywności erytropoezy. Kryzysy aplastyczne, charakteryzujące się retikulocytopenią i spadkiem liczby prekursorów erytrocytów, mogą komplikować różne rodzaje choroby hemolitycznej. Takie epizody są przejściowe, ponadto zwykle wykrywa się objawy wcześniejszej choroby hemolitycznej. Rozwój kryzysów aplastycznych wiąże się z zakażeniem parwowirusem B19. Taktyka postępowania z pacjentem jest zwykle wyczekująca: przy znacznym spadku poziomu hemoglobiny wykonuje się transfuzje krwi.

Przejściowa erytroblastopenia wieku dziecięcego

Jedna z najczęstszych postaci aplazji erytrocytowej. Etiologia choroby jest nieznana. U wcześniej zdrowych dzieci w wieku od 5 miesięcy do 6 lat, najczęściej w wieku 2 lat, powoli rozwija się ciężka anemia aregeneratywna, spowodowana gwałtownym spadkiem czerwonych krwinek w szpiku kostnym.

Rozwój anemii może być poprzedzony infekcją wirusową 1 do 2 miesięcy wcześniej, chociaż nie udowodniono związku choroby z konkretnym patogenem; często stosuje się parwowirus B19. Wywiad i badanie fizykalne nie dostarczają informacji; zauważalna jest jedynie wyraźna bladość skóry i błon śluzowych. We krwi obwodowej poziom Hb jest obniżony do 30-80 g/l, retikulocyty są nieobecne, liczba leukocytów i płytek krwi jest zwykle prawidłowa, ale 10% pacjentów ma neutropenię (<1,0 x 10 ⁹ /l), a 5% ma trombocytopenię (<100 x 10 ⁹ /l). Badania laboratoryjne wykazują prawidłowe poziomy deaminazy adenozyny erytrocytów i aktywności hemoglobiny płodowej; zgodnie z charakterystyką enzymatyczną erytrocyty są klasyfikowane jako populacja starzejąca się. Poziom żelaza w surowicy jest podwyższony. Przejściowa erytroblastopenia jest również potwierdzona prawidłowymi wynikami badań klinicznych krwi przed chorobą. Punktowe mostki wykazują ostre zwężenie linii erytrocytów, brak prekursorów, z wyjątkiem normocytów i erytrocytów. Badania hodowli szpiku kostnego ujawniły kilka mechanizmów patogenetycznych: obecność inhibitorów komórek macierzystych w surowicy lub nieprawidłowości tych ostatnich, wyrażone albo w ich liczbie, albo w zdolności do reagowania na erytropoetynę. Autoimmunologiczna geneza choroby jest możliwa przy uszkodzeniu pierwotnych prekursorów erytrocytów, a nie dojrzałych erytrocytów. Spontaniczna remisja występuje kilka miesięcy po wystąpieniu choroby. Transfuzje krwi mogą być wymagane do czasu wyzdrowienia, nie stosuje się kortykosteroidów.

Wtórna (nabyta) aplazja linii erytrocytowej

Objawiają się również niedokrwistością, której towarzyszy retikulocytopenia i spadek liczby prekursorów erytrocytów w szpiku kostnym. Wtórna aplazja zarodka erytrocytowego może być spowodowana infekcjami wirusowymi (świnka, wirus Epsteina-Barr, parwowirus B19) oraz typowym zapaleniem płuc i posocznicą bakteryjną; lekami (chloramfenikol, penicylina, fenobarbital, difenylohydantoina); przeciwciałami przeciwerytrocytowymi; niedoborami odporności; grasiczakiem; nowotworami złośliwymi.

Epizody ostrej niewydolności erytropoezy mogą towarzyszyć wielu infekcjom wirusowym. W tym przypadku liczba krążących retikulocytów jest znacznie zmniejszona (mniej niż 0,1%), a poziom żelaza w surowicy wzrasta. Liczba prekursorów erytrocytów w szpiku kostnym jest zmniejszona. Epizody te są zwykle zatrzymywane i nie pozostawiają żadnych konsekwencji. Najczęściej wtórna aplazja erytrocytowa jest spowodowana przez parwowirus B19.

U wszystkich niemowląt w celu rozpoznania erytroblastopenii konieczne jest przeprowadzenie następujących badań:

1. Zawartość przeciwciał IgM i IgG w surowicy (matka i dziecko).
2. DNA wirusa w surowicy krwi.
3. DNA wirusa w szpiku kostnym.

Badania te mogą pomóc w odróżnieniu erytroblastopenii spowodowanej zakażeniem parwowirusem B19 od erytroblastopenii o innym podłożu.

W leczeniu wtórnej erytroblastopenii ważne jest wyeliminowanie przyczyny choroby - odstawienie leku, leczenie choroby podstawowej lub tymektomia. W przypadku wykrycia przeciwciał przeciwerytrocytowych wskazane są kortykosteroidy, jeśli są nieskuteczne - leki immunosupresyjne (cyklofosfamid lub azatiopryna). W przypadku niedoboru odporności, zakażenie parwowirusem może mieć charakter przewlekły, wówczas stosuje się immunoglobulinę dożylnie.

Nabyta niedokrwistość aplastyczna

Obraz kliniczny nabytych niedokrwistości aplastycznych różni się w zależności od całkowitego lub selektywnego uszkodzenia hematopoezy. U chorych na nabytą niedokrwistość aplastyczną, w przeciwieństwie do postaci dziedzicznych, nie występują wrodzone anomalie rozwojowe, rozwój fizyczny i psychiczny dzieci nie ulega zmianie, wiek kostny odpowiada wiekowi paszportowemu.

Całkowite postacie niedokrwistości aplastycznej charakteryzują się połączeniem zespołów krwotocznego, anemicznego i infekcyjno-septycznego. Zespół krwotoczny wywołany trombocytopenią jest wyraźnie wyrażony: liczne wybroczyny i wybroczyny na skórze i błonach śluzowych, spojówkach, nawracające krwawienia z nosa, dziąseł, macicy, przewodu pokarmowego i nerek, krwotoki w miejscach wstrzyknięć. Bezpośrednią przyczyną zgonu u takich pacjentów są najczęściej krwotoki w narządach życiowych. Uszkodzenie zarodka erytrocytów prowadzi do rozwoju zespołu anemicznego, w którym pacjent odczuwa ogólne osłabienie, zmniejszony apetyt, zawroty głowy, zwiększone zmęczenie, bladość skóry i błon śluzowych, paliczki paznokci, zmiany w układzie sercowo-naczyniowym: powiększenie granic serca, przytłumione tony, tachykardia, szmer skurczowy o różnym nasileniu, możliwe są skurcze dodatkowe, duszność. Obecność leukogranulocytopenii powoduje rozwój zespołu infekcyjno-septycznego: łatwe dodawanie zakażeń o dowolnej lokalizacji, wrzodziejąco-martwicze zmiany skóry, błon śluzowych. Charakterystyczny jest ciężki przebieg zakażeń wywołanych nie tylko przez florę patogenną, ale także przez patogeny oportunistyczne i grzybicze. Węzły chłonne, wątroba, śledziona nie są powiększone. Przy selektywnym uszkodzeniu zarodka erytrocytów występują objawy jedynie zespołu anemicznego.

Wszystkie objawy choroby mogą pojawiać się i nasilać w sposób mniej lub bardziej ostry.

Zmiany hematologiczne w niedokrwistości aplastycznej obejmują neutropenię (bezwzględna liczba neutrofili mniejsza niż 1,5 x 10 ⁹ /l), niedokrwistość (Hb < 110 g/l), trombocytopenię (liczba płytek krwi < 100 x 10 ⁹ /l) i retikulocytopenię, która nie odpowiada ciężkości niedokrwistości. Mielogram wykazuje gwałtowny spadek komórkowości, redukcję linii mieloidalnych i erytrocytowych, zmienną limfocytozę i brak megakariocytów. U pacjentów z powolnym rozwojem aplazji obszary aktywnej hematopoezy - „gorące kieszonki” - mogą utrzymywać się przez długi czas. Trepanobiopsja ujawnia gwałtowny spadek platformy hematopoezy - dominuje tłusty szpik kostny, elementy hematopoetyczne są reprezentowane przez resztkowe ogniska erytro- i mielopoezy, megakariocytów praktycznie nie wykrywa się.

W zależności od stopnia zaawansowania, nabyte niedokrwistości aplastyczne są klasyfikowane w zależności od głębokości cytopenii, retikulocytozy i resztkowej komórkowości szpiku kostnego zgodnie z danymi z biopsji trepanobiopsyjnej. Stosowane są kryteria stopnia zaawansowania niedokrwistości aplastycznej opracowane przez Międzynarodową Grupę Badań nad Niedokrwistością Aplastyczną - „kryteria Kamitty”:

1. liczba granulocytów mniejsza niż 500 w 1 µl;
2. liczba płytek krwi mniejsza niż 20 000 w 1 µl;
3. liczba retikulocytów mniejsza niż 40 000/µl (lub mniejsza niż 1% po uwzględnieniu prawidłowego hematokrytu).

Niedokrwistość aplastyczna jest uważana za ciężką, jeśli dwa z powyższych parametrów krwi są obecne w połączeniu ze zmniejszoną komórkowością. Jeśli zespół hematologiczny spełnia kryteria ciężkiej niedokrwistości aplastycznej, ale liczba granulocytów jest mniejsza niż 200 w 1 μl - superciężka niedokrwistość aplastyczna. Wszystkie inne przypadki są charakteryzowane jako nieciężka niedokrwistość aplastyczna.

Diagnostykę różnicową nabytej niedokrwistości aplastycznej przeprowadza się głównie w przypadku ostrej białaczki, niedokrwistości megaloblastycznej, zespołu hipersplenizmu i przerzutów nowotworowych do szpiku kostnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]