Jak leczy się talasemię?

Terapia transfuzyjna

Wskazania do rozpoczęcia terapii transfuzyjnej:

• główna postać β-talasemii, hemoglobinopatia H, w której poziom hemoglobiny spada poniżej 70 g/l;
• pośrednie i główne postacie β-talasemii, hemoglobinopatia H ze stężeniem hemoglobiny 70-90 g/l z wyraźnym opóźnieniem rozwoju fizycznego, obecnością zmian kostnych i znacznym powiększeniem śledziony.

Transfuzja krwinek czerwonych w talasemii jest konieczna do utrzymania poziomu hemoglobiny około 120 g/l, co zapobiega rozwojowi wtórnego hipersplenizmu, deformacji kości szkieletowych i hiperwolemii z powodu zahamowania nieskutecznej erytropoezy. Odstęp między transfuzjami wynosi średnio 2-6 tygodni i zależy od zdolności pacjenta do częstego zgłaszania się do kliniki, a także od objętości dostępnych krwinek czerwonych.

W przypadku braku chorób współistniejących, szybkość spadku stężenia hemoglobiny po transfuzji wynosi około 10 g/l na tydzień. Objętość przetoczonych czerwonych krwinek jest ustalana w zależności od odstępu między transfuzjami i stężenia dostępnych czerwonych krwinek.

Średnio, aby zwiększyć poziom hemoglobiny u pacjenta o 10 g/l, potrzeba 3 ml czerwonych krwinek na kilogram masy ciała pacjenta, przy Ht czerwonych krwinek wynoszącym 70%. Żelazo kumuluje się w organizmie najwolniej, gdy poziom hemoglobiny przed transfuzją wynosi 90–100 g/l, a odstępy między transfuzjami przekraczają 2 tygodnie.

Terapia chelatowa w przypadku wtórnego (potransfuzyjnego) przeciążenia żelazem

Przeciążenie żelazem można oszacować na podstawie ilości przetoczonych czerwonych krwinek, wysycenia transferyny żelazem lub poziomu SF. Parametry te korelują zarówno z całkowitymi zapasami żelaza w organizmie, jak i zawartością żelaza w wątrobie (bezpośredni pomiar ilości żelaza w suchej masie biopsji wątroby metodą spektrometrii absorpcji atomowej). Pacjenci z dużą postacią β-talu otrzymują średnio 165 (140) mg masy czerwonych krwinek/kg rocznie, co odpowiada 180 (160) mg Fe/kg rocznie lub 0,49 (0,44) mg Fe/kg dziennie (wartości dla pacjentów po splenektomii podano w nawiasach). Nadmiar żelaza kumuluje się w komórkach układu fagocytarnego makrofagów, ich pojemność wynosi około 10-15 g żelaza; następnie żelazo odkłada się we wszystkich narządach miąższowych i skórze, co prowadzi do rozwoju powikłań zagrażających życiu:

• marskość wątroby;
• kardiomiopatia;
• cukrzyca;
• niedoczynność tarczycy;
• niedoczynność przytarczyc;
• hipogonadyzm.

Jedynym sposobem zapobiegania uszkodzeniom narządów i tkanek jest długotrwałe podawanie środków chelatujących. Aby osiągnąć ujemny bilans żelaza u pacjentów zależnych od transfuzji, konieczne jest wydalanie 0,4-0,5 mg/kg żelaza dziennie.

Standardowa terapia chelatująca prowadzona jest za pomocą leku deferoksamina (Desferal - DF) podawanego podskórnie w dawce 20-40 mg/kg na dobę u dzieci i 40-50 mg/kg na dobę u dorosłych przez 8-12 godzin przez 5-7 dni w tygodniu w sposób ciągły lub dożylnie w sposób ciągły przez 24 godziny przez 7 dni, a następnie przechodzi się na podawanie podskórne.

Podawanie desferalu rozpoczyna się, gdy stężenie ferrytyny w surowicy (SF) jest większe niż 100 ng/ml lub stężenie żelaza w wątrobie jest większe niż 3,2 mg/g suchej masy. Dawka początkowa desferalu dla dzieci wynosi 25-30 mg/kg 5 nocy w tygodniu. Terapię prowadzi się pod kontrolą indeksu terapeutycznego, który powinien być utrzymywany co najmniej na poziomie 0,025. U dzieci poniżej 5 roku życia niepożądane jest stosowanie desferalu w dawce większej niż 35 mg/kg, przed zakończeniem okresu wzrostu - większej niż 50 mg/kg. Jeśli terapia chelatacyjna rozpoczyna się przed ukończeniem 3 roku życia, konieczne jest dokładne monitorowanie procesów wzrostu i rozwoju kości.

Wskaźnik terapeutyczny = średnia dawka dobowa (mg/kg) / SF (ng/ml)

Wskazania do dożylnego podawania deferoksaminy:

Absolutny:

• duże przeciążenie żelazem:
  • SF stale przekracza 2500 mcg/l;
  • zawartość żelaza w wątrobie wynosi ponad 15 mg/g suchej masy;
• znaczne uszkodzenie serca:
  • niemiarowość;
  • niewydolność serca;

Dodatkowy:

• trudności z regularnymi wlewami podskórnymi;
• okres ciąży;
• planowane przeszczepienie szpiku kostnego;
• aktywne wirusowe zapalenie wątroby.

Deferasiroks to kolejny doustny chelator, który jest obecnie stosowany jako monoterapia pierwszego rzutu w przypadku przeciążenia żelazem wywołanego transfuzją krwi u pacjentów z talasemią. Zalecana dawka początkowa u pacjentów z talasemią major wynosi 20 mg/kg raz dziennie, z możliwym zwiększeniem do 40 mg/kg.

Splenektomia

Wskazania do splenektomii w zespołach talasemicznych:

• wzrost zapotrzebowania na transfuzje krwinek czerwonych powyżej 200-220 ml/kg rocznie (przy Ht 75%);
• splenomegalia, której towarzyszy ból w lewym podżebrzu i/lub groźba pęknięcia śledziony;
• zjawiska hipersplenizmu.

Splenektomię w zespołach talasemicznych należy wykonać według bardzo ścisłych wskazań, w wieku nie wcześniej niż 5 lat po zakończeniu szczepień profilaktycznych, w tym szczepionek przeciwko meningokokom, pneumokokom, Haemophilus influenzae typu B i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (nie wcześniej niż 2 tygodnie po szczepieniu).

Biorąc pod uwagę skłonność chorych na talasemię do hiperkoagulacji, bezpośrednio przed zabiegiem należy wykonać badanie hemostazy, przepisać profilaktyczne dawki kwasu acetylosalicylowego (80 mg/kg mc. na dobę) lub leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Obserwacja ambulatoryjna

Raz w miesiącu - ogólne kliniczne badanie krwi.

Raz na kwartał - badanie metabolizmu żelaza, badania biochemiczne krwi (stężenie glukozy, kwasu moczowego, mocznika, kreatyniny, aktywność fosfatazy alkalicznej, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Raz na 6 miesięcy - EKG, echokardiografia (pomiar objętości komór, kurczliwości mięśnia sercowego, frakcji wyrzutowej, wskaźników skurczowych i rozkurczowych).

Raz w roku - badanie wirusologiczne:

• markery zapalenia wątroby typu B i C, HIV;
• biopsja wątroby z oznaczeniem zawartości żelaza w suchej masie;
• ocena funkcji gruczołów dokrewnych: oznaczanie stężenia wolnej T4 _, TSH, parathormonu, hormonu folikulotropowego, hormonu luteinizującego, testosteronu, estradiolu, kortyzolu; test tolerancji glukozy, densytometria, oznaczanie poziomu wapnia całkowitego i zjonizowanego we krwi.

W przypadku stwierdzenia odchyleń od normy należy wdrożyć odpowiednie leczenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]