Rodzaje niedokrwistości hemolitycznej immunologicznej

W zależności od rodzaju przeciwciał wyróżnia się cztery typy niedokrwistości hemolitycznej o podłożu immunologicznym: alloimmunologiczną (izoimmunologiczną), transimmunologiczną, heteroimmunologiczną (haptenową) i autoimmunologiczną.

Niedokrwistości hemolityczne izoimmunologiczne

Występują one w przypadku niezgodności antygenowej genów matki i płodu (choroba hemolityczna noworodka) lub gdy do organizmu przedostaną się niezgodne pod względem antygenów grupowych erytrocyty (przetoczenie niezgodnej krwi), co prowadzi do reakcji surowicy dawcy z erytrocytami biorcy.

Choroba hemolityczna noworodka najczęściej wiąże się z niezgodnością krwi matki i płodu pod względem antygenu RhD, rzadziej antygenów ABO, a jeszcze rzadziej antygenów C, C, Kell i innych. Przeciwciała przenikające przez łożysko są wiązane na erytrocytach płodu, a następnie eliminowane przez makrofagi. Hemoliza wewnątrzkomórkowa rozwija się z powstawaniem pośredniej bilirubiny, toksycznej dla ośrodkowego układu nerwowego, z kompensacyjną erytroblastozą i powstawaniem pozardzeniowych ognisk hematopoezy.

Uodpornienie matki następuje w wyniku krwawienia z matki do płodu w objętości 0,25 ml lub większej, w co najmniej 15% przypadków pierwszego porodu u matek Rh-ujemnych. Częstotliwość występowania choroby hemolitycznej noworodka wzrasta wraz z interwencjami położniczymi i patologią łożyska. Powtórne porody, zwłaszcza z krótkim odstępem między szczepieniem a kolejną ciążą, a także wcześniejsze poronienia w stosunkowo długim okresie (10-14 tygodni) zwiększają prawdopodobieństwo uczulenia, a w konsekwencji rozwoju choroby hemolitycznej. Efekt ochronny w stosunku do konfliktu Rh zapewnia niezgodność krwi matki i płodu w układzie AB0 z powodu zniszczenia komórek płodu przez przeciwciała matczyne przeciwko antygenom A i B.

Środki zapobiegające uczuleniu Rh obejmują oznaczanie przeciwciał anty-Rh u uczulonej kobiety w czasie ciąży w 20., 28. i 36. tygodniu oraz w czasie porodu. Jest to konieczne, aby podjąć decyzję o profilaktycznym podaniu immunoglobuliny anty-Rh - anty-D IgG - po porodzie. W przypadkach ryzyka wewnątrzmacicznego uszkodzenia płodu (miano przeciwciał powyżej 1:8 w pośrednim teście Coombsa) wskazane jest wykonanie amniopunkcji z oznaczeniem zawartości bilirubiny i późniejszym wyborem taktyki postępowania. Skuteczne jest podanie anty-D IgG u uczulonej kobiety w 28.-36. tygodniu ciąży.

Najbardziej obiecujące jest profilaktyczne podawanie przeciwciał IgG anty-D w dawce 200-500 mcg w ciągu pierwszych 36-72 godzin po porodzie. W tym przypadku obserwuje się zahamowanie produkcji swoistych przeciwciał podczas powtórnej ciąży, zmniejszenie częstości występowania choroby hemolitycznej noworodka o ponad 10%. Wskazaniem do podania immunoglobuliny jest urodzenie dziecka Rh-dodatniego przez Rh-ujemną pierworódkę, zgodną z krwią matki według układu AB0.

Niedokrwistość hemolityczna transimmunologiczna

Spowodowana przez przezłożyskowy transfer przeciwciał od matek cierpiących na autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne; przeciwciała są skierowane przeciwko wspólnemu antygenowi krwinek czerwonych zarówno matki, jak i dziecka. Transimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna u noworodków wymaga systematycznego leczenia, biorąc pod uwagę okres półtrwania przeciwciał matczynych (IgG) wynoszący 28 dni. Stosowanie glikokortykosteroidów nie jest wskazane.

Niedokrwistość hemolityczna heteroimmunologiczna

Związane z utrwaleniem haptenu pochodzenia medycznego, wirusowego lub bakteryjnego na powierzchni erytrocytu. Erytrocyt jest losową komórką docelową, na której zachodzi reakcja hapten-przeciwciało (organizm wytwarza przeciwciała przeciwko „obcym” antygenom). W 20% przypadków hemolizy immunologicznej można ujawnić rolę leków. Wiele leków, takich jak penicylina i cefalosporyny, przyłącza się do błony erytrocytu, zmieniając w ten sposób jej właściwości antygenowe, co prowadzi do produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko kompleksowi erytrocyt-lek. Inne leki, takie jak fenacetyna, sulfonamidy, tetracyklina, PAS, izoniazyd, hydrochlorotiazyd, chinina i chinidyna, tworzą potrójne kompleksy immunologiczne (fragment Fab IgG - lek - białko błony erytrocytu), powodując zniszczenie erytrocytu. Przeciwciało i lek tworzą kompleksy immunologiczne, które wiążą się niespecyficznie z białkami błonowymi erytrocytów i aktywują dopełniacz. Przeciwciało jest skierowane zarówno przeciwko lekowi, jak i białku błonowemu. Alfa-metylodopa, lewodopa, prokainamid, ibuprofen, diklofenak, tiorydyzyna i interferon α powodują powstawanie przeciwciał skierowanych przeciwko białkom błonowym erytrocytów, a nie przeciwko lekowi. Ustalono, że dodatni bezpośredni test Coombsa obserwuje się u 10-20% pacjentów otrzymujących alfa-metylodopę, ale hemolizę obserwuje się tylko u 2-5%. Cefalotyna powoduje niespecyficzne wiązanie białek osocza (w tym IgG, białek dopełniacza, transferyny, albuminy i fibrynogenu) z błoną erytrocytów. Test Coombsa jest dodatni, ale hemoliza występuje rzadko.

Heteroimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne są podobne w obrazie klinicznym do autoimmunologicznych niedokrwistości hemolitycznych z niekompletnymi ciepłymi aglutyninami. Rokowanie jest korzystne, efekt terapeutyczny osiąga się poprzez eliminację haptenu, na przykład poprzez przerwanie podawania leku lub oczyszczenie zakażenia. Stosowanie glikokortykoidów jest możliwe i zależy od ciężkości niedokrwistości. Terapia hemotransfuzyjna nie jest wskazana ze względu na ciężkość izoimmunizacji.

Niedokrwistości hemolityczne autoimmunologiczne

W tym typie niedokrwistości hemolitycznej organizm pacjenta wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko własnym niezmodyfikowanym antygenom czerwonych krwinek. Występują w każdym wieku.

W zależności od orientacji komórkowej przeciwciał rozróżnia się niedokrwistość autoimmunohemolityczną z przeciwciałami przeciwko antygenowi erytrocytów szpiku kostnego oraz niedokrwistość autoimmunohemolityczną z przeciwciałami przeciwko antygenowi erytrocytów krwi obwodowej.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna towarzysząca głównemu procesowi patologicznemu - chorobom limfoproliferacyjnym (przewlekła białaczka limfocytowa, chłoniak), układowym chorobom tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy) lub stanom niedoboru odporności, uważa się za wtórną lub objawową. Jeśli przyczyny niedokrwistości autoimmunohemolitycznej nie można ustalić, mówi się o idiopatycznej niedokrwistości autoimmunohemolitycznej.

Niedokrwistości hemolityczne autoimmunologiczne klasyfikuje się w zależności od cech autoprzeciwciał, które je pośredniczą: temperatury, w której przeciwciała reagują z erytrocytami i zdolności do powodowania ich aglutynacji i hemolizy. Przeciwciała, które wiążą erytrocyty w temperaturze 36 °C, nazywane są przeciwciałami ciepłymi, podczas gdy te, które reagują z erytrocytami w temperaturze nie wyższej niż 26 °C, nazywane są przeciwciałami zimnymi. Przeciwciała, które wiążą się z erytrocytami w zimnie i powodują hemolizę w cieple, nazywane są dwufazowymi. Jeśli przeciwciała są w stanie aglutynować tylko erytrocyty, nazywane są aglutyninami (kompletnymi lub niekompletnymi), a jeśli aktywują dopełniacz i powodują hemolizę wewnątrznaczyniową, są hemolizynami.

Na podstawie powyższych objawów rozróżnia się następujące rodzaje niedokrwistości autoimmunohemolitycznej:

• z niekompletnymi aglutyninami cieplnymi;
• napadowa zimna hemoglobinuria (niedokrwistość hemolityczna o podłożu autoimmunologicznym z dwufazowymi hemolizynami Donatha-Landsteinera);
• z kompletnymi zimnymi aglutyninami.

Rzadko, ciepłe aglutyniny mogą być kompletne i należeć do klasy IgM. Opisano również przypadki łączonych autoimmunologicznych niedokrwistości hemolitycznych z ciepłymi i zimnymi przeciwciałami, w szczególności po mononukleozie zakaźnej, gdy wirus Epsteina-Barr aktywuje ogromną pulę limfocytów B produkujących szeroki zakres przeciwciał.

W zależności od etiologii, niedokrwistości autoimmunohemolityczne mogą być idiopatyczne lub wtórne w wyniku zakażeń, zespołów niedoboru odporności, chorób autoimmunologicznych, zespołów limfoproliferacyjnych [przewlekłej białaczki limfocytowej (CLL), chłoniaków], nowotworów i narażenia na leki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]