Klasyfikacja zapalenia płuc

W przeszłości opracowano kilka skutecznych klasyfikacji klinicznych zapalenia płuc, które umożliwiały ich podział w zależności od etiologii, wariantu klinicznego i morfologicznego zapalenia płuc, lokalizacji i rozległości zmiany, ciężkości przebiegu klinicznego, obecności niewydolności oddechowej i innych powikłań.

Przez długi czas w krajowej praktyce lekarskiej dominował podział zapaleń płuc głównie według zasady klinicznej i morfologicznej na zapalenia płuc płatowe (płatowe) i ogniskowe (bronchopneumonia), różniące się istotnie zmianami morfologicznymi miąższu płuc, patogenezą, objawami klinicznymi i rokowaniem. Jednak w ostatnich latach uzyskano nowe dane wskazujące, że taki podział nie odzwierciedla całej różnorodności wariantów klinicznych zapalenia płuc i, co najważniejsze, jest mało informatywny z punktu widzenia wyboru optymalnej terapii etiotropowej.

W ten sposób wykazano istotne cechy przebiegu klinicznego i wyników choroby wywołanej przez wewnątrzkomórkowe patogeny zapalenia płuc (Legionella, mykoplazmy, chlamydie itp.), mikroflorę Gram-ujemną, bakterie beztlenowe itp. Opisano istotne cechy zapalenia płuc zachłystowego, a także zapalenia płuc rozwijającego się na tle stanów niedoboru odporności i innych chorób współistniejących. W ten sposób wykazano decydujące znaczenie czynnika etiologicznego.

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami podstawą klasyfikacji zapalenia płuc jest zasada etiologiczna, która zapewnia identyfikację czynnika wywołującego zapalenie płuc. Zasada ta została w największym stopniu wdrożona w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób, 10. rewizja, 1992 (ICD-X).

Należy jednak uznać, że obecnie w rzeczywistej praktyce klinicznej, nie tylko w naszym kraju, ale i za granicą, ustalenie etiologiczne zapalenia płuc przy pierwszym kontakcie z pacjentem jest praktycznie niemożliwe. Co więcej, wiarygodna identyfikacja czynnika wywołującego zapalenie płuc w ciągu następnych 4-7 dni od wystąpienia choroby, nawet w dobrze wyposażonym specjalistycznym szpitalu, zwykle nie przekracza 60-70%, a w warunkach ambulatoryjnych - 10%. Niemniej jednak odpowiednia i, jeśli to możliwe, indywidualnie dobrana terapia etiologiczna powinna być przepisana pacjentowi natychmiast, natychmiast po klinicznym lub kliniczno-radiologicznym potwierdzeniu rozpoznania zapalenia płuc.

Dlatego w ciągu ostatnich 10 lat klasyfikacja zapalenia płuc zaproponowana przez Europejskie Towarzystwo Pulmonologów i Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej, a zatwierdzona przez V Narodowy Kongres Chorób Układu Oddechowego (Moskwa, 1995) zyskała powszechne uznanie. Zgodnie z tą klasyfikacją wyróżnia się 4 główne formy zapalenia płuc, z których każda wyróżnia się bardzo specyficznym spektrum najbardziej prawdopodobnych patogenów zapalenia płuc.

1. Pozaszpitalne zapalenie płuc rozwija się poza szpitalem, w warunkach „domowych” i jest najczęstszą postacią zapalenia płuc.
2. Zapalenie płuc nabyte szpitalnie (szpitalne, szpitalne), rozwijające się nie wcześniej niż 48-72 godziny po przyjęciu pacjenta do szpitala. Udział tych postaci zapalenia płuc wynosi 10-15% wszystkich przypadków choroby, ale śmiertelność sięga 30-50% i więcej w niektórych przypadkach ze względu na szczególną zjadliwość i oporność na terapię antybakteryjną mikroflory Gram-ujemnej, która jest główną przyczyną tej postaci zapalenia płuc.
3. Zapalenia płuc „atypowe” to zapalenia płuc wywołane przez patogeny wewnątrzkomórkowe („atypowe”) (Legionella, mykoplazma, chlamydia itp.).
4. Zapalenie płuc u chorych z niedoborami odporności.

Mimo całej konwencjonalności i wewnętrznej niespójności tej klasyfikacji, jej stosowanie w praktyce klinicznej jest obecnie w pełni uzasadnione, gdyż podział zapaleń płuc na pozaszpitalne i szpitalne (szpitalne) w większości przypadków pozwala praktykującemu lekarzowi bardziej racjonalnie podejść do wyboru optymalnego leczenia przeciwbakteryjnego, i to bezpośrednio po zebraniu wywiadu i badaniu klinicznym pacjenta.

Jednocześnie wielu badaczy, nie bez powodu, kwestionuje zasadność wyodrębniania tzw. „atypowych” zapaleń płuc jako osobnej grupy, ponieważ te ostatnie, wywoływane głównie przez patogeny wewnątrzkomórkowe, mogą rozwijać się zarówno w warunkach „domowych” (poza szpitalem), jak i szpitalnych. Dlatego też w obecnych wytycznych American and British Thoracic Societies (2001) zaleca się całkowite unikanie stosowania terminu „atypowe” zapalenia płuc.

Z drugiej strony coraz częściej dyskutuje się o celowości rozpoznawania innych rodzajów zapalenia płuc, których wystąpienie wiąże się ze szczególną sytuacją kliniczną: zachłyśnięciem się treścią żołądkową, zastosowaniem sztucznej wentylacji, zabiegami operacyjnymi, urazami itp.

Oprócz weryfikacji czynnika etiologicznego, duże znaczenie we współczesnej klasyfikacji klinicznej zapalenia płuc przywiązuje się do diagnozy ciężkości zapalenia płuc, lokalizacji i rozległości uszkodzeń płuc, diagnozy powikłań zapalenia płuc, co pozwala na bardziej obiektywną ocenę rokowania choroby, dobór racjonalnego programu leczenia kompleksowego i identyfikację grupy pacjentów wymagających intensywnej terapii. Nie ulega wątpliwości, że wszystkie te nagłówki, wraz z empirycznymi lub obiektywnie potwierdzonymi informacjami o najbardziej prawdopodobnym czynniku sprawczym choroby, powinny zostać przedstawione we współczesnej klasyfikacji zapalenia płuc.

Najbardziej kompletna diagnoza zapalenia płuc powinna obejmować następujące elementy:

• formy zapalenia płuc (pozaszpitalne, szpitalne, zapalenie płuc na tle stanów niedoboru odporności itp.);
• występowanie dodatkowych przesłanek klinicznych i epidemiologicznych sprzyjających wystąpieniu zapalenia płuc;
• etiologia zapalenia płuc (potwierdzony lub podejrzewany czynnik zakaźny);
• lokalizacja i zasięg;
• odmiana kliniczna i morfologiczna przebiegu zapalenia płuc;
• ciężkość zapalenia płuc;
• stopień niewydolności oddechowej;
• obecność powikłań.

Z punktu widzenia prawidłowej interpretacji objawów klinicznych i radiologicznych ważne jest również zwrócenie uwagi na podłoże kliniczne i morfologiczne choroby - ogniskowe lub płatowe zapalenie płuc, które różnią się objawami klinicznymi oraz niektórymi cechami etiologii i patogenezy. Należy pamiętać, że terminy „płatowe” i „płatowe” zapalenie płuc nie są synonimami w ścisłym tego słowa znaczeniu, ponieważ uszkodzenie całego płata płuca (pleuropneumonia) w niektórych przypadkach może być wynikiem powstania ogniskowego zlewnego zapalenia oskrzelikowo-płucnego z uszkodzeniem kilku segmentów. Z drugiej strony zdarzają się przypadki, gdy płatowe zapalenie płuc przyjmuje przebieg aborcyjny i kończy się odpowiednim uszkodzeniem tylko kilku segmentów płata płuca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasyfikacja robocza zapalenia płuc

Według formularza

• Poza szpitalem (dom)
• Wewnątrzszpitalny (szpitalny, szpitalny)
• Zapalenie płuc u pacjentów z obniżoną odpornością

Ze względu na etiologię (zweryfikowany lub podejrzewany patogen)

• Paciorkowiec pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Chlamydia pneumoniae (pałeczka zapalenia płuc)
• Legionella spp.
• Gronkowiec złocisty
• Pałeczka zapalenia płuc
• Pałeczki okrężnicy
• Odmieniec pospolity
• Pseudomonas aeruginosa
• Bakterie beztlenowe (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. itp.)
• Wirusy
• Grzyby
• Inne patogeny

Zgodnie z warunkami klinicznymi i epidemiologicznymi występowania

• Dążenie
• Wczesny VAP
• Późny VAP
• Pooperacyjny
• Pourazowy
• Na tle POChP
• Na tle alkoholizmu
• Na tle nowotworów złośliwych
• Na tle stanów niedoboru odporności
• U osób poniżej 25 roku życia
• U osób powyżej 60 roku życia
• Inne opcje

Na podstawie cech klinicznych i morfologicznych

• Ogniskowe (zapalenie oskrzelików i płuc)
• Zbieżny ogniskowy
• Płatowy (płatowy)
• Obustronne (oznaczające lokalizację i zasięg)

Według lokalizacji i zasięgu

• Całkowity
• Udział (ze wskazaniem udziału)
• Segmentowy (oznaczający numer segmentu)

Ze względu na ciężkość przebiegu

• Ciężki kurs
• Umiarkowane nasilenie
• Łagodny przepływ

Komplikacje

• Niewydolność oddechowa (ostra lub przewlekła) ze wskazaniem stopnia
• Wysięk opłucnowy
• Powstawanie ropnia
• Zakaźny wstrząs toksyczny
• Posocznica
• Zespół ostrej niewydolności oddechowej
• Inne komplikacje

* - Wyłączone są tzw. „atypowe” zapalenia płuc, których ważność jest obecnie przedmiotem sporu

Poniżej przedstawiono kilka przykładów formułowania diagnozy zapalenia płuc, biorąc pod uwagę wszystkie nagłówki zawarte w klasyfikacji roboczej.

Przykłady diagnozy

• Pozaszpitalne zapalenie płuc wywołane przez pneumokoki, z uszkodzeniem segmentów IX i X prawego płuca, o średnim nasileniu, powikłane niewydolnością oddechową II stopnia.
• Szpitalne (zakażenie wentylacyjno-zachłystowe) zapalenie płuc (czynnik etiologiczny - Pseudomonas aeruginosa) z uszkodzeniem segmentów VIII-X płuca prawego, o ciężkim przebiegu, powikłanym wysiękowym zapaleniem opłucnej, wstrząsem toksycznym infekcyjnym i niewydolnością oddechową III stopnia.
• Pozaszpitalne zapalenie płuc wywołane przez Legionellę, zlokalizowane w dolnym płacie prawego płuca (płatowym), o ciężkim przebiegu, powikłane wysiękowym zapaleniem opłucnej, zakaźnym wstrząsem toksycznym i niewydolnością oddechową III stopnia.
• Pozaszpitalne płatowe (krupowe) zapalenie płuc o nieznanej etiologii, zlokalizowane w dolnym płacie płuca prawego, o średnim nasileniu, powikłane niewydolnością oddechową II stopnia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]