Konsekwencje upośledzonego przepływu krwi wrotnej

Gdy ilość krwi wrotnej przepływającej do wątroby zmniejsza się z powodu rozwoju krążenia obocznego, rola tętnicy wątrobowej wzrasta. Wątroba zmniejsza swoją objętość, a jej zdolność do regeneracji maleje. Dzieje się tak prawdopodobnie z powodu niewystarczającej podaży czynników hepatotropowych, w tym insuliny i glukagonu, wytwarzanych przez trzustkę.

W obecności krążenia obocznego zwykle sugeruje się nadciśnienie wrotne, chociaż czasami przy znacznym rozwoju krążenia obocznego ciśnienie w żyle wrotnej może się zmniejszyć. Jednocześnie krótkotrwałe nadciśnienie wrotne może wystąpić bez rozwoju krążenia obocznego.

W przypadku znacznego zespolenia wrotno-systemowego może dojść do rozwoju encefalopatii wątrobowej, sepsy wywołanej przez bakterie jelitowe oraz innych zaburzeń krążeniowych i metabolicznych.

Zmiany morfologiczne w nadciśnieniu wrotnym

Podczas sekcji zwłok objawy znacznego krążenia obocznego są praktycznie niewidoczne, gdyż żylaki znajdują się w stanie zapadniętym.

Śledziona jest powiększona, jej torebka jest pogrubiona. Z powierzchni cięcia wycieka ciemna krew (włóknisto-zastoinowa splenomegalia). Ciała Malpighiego nie są widoczne. Badanie histologiczne ujawnia rozszerzone zatoki wyścielone pogrubionym śródbłonkiem. Obserwuje się proliferację histiocytów, czasami z towarzyszącą fagocytozą erytrocytów. Ogniska krwotoku okołotętniczego mogą rozwinąć się w guzki syderozy i włóknienia.

Naczynia układu wrotnego i śledziony. Tętnica śledzionowa i żyła wrotna są powiększone, kręte i mogą zawierać tętniaki. W żyłach wrotnych i śledzionowych wykrywa się krwotoki podśródbłonkowe, skrzepy ścienne, blaszki błony wewnętrznej i zwapnienia. Takich żył nie można używać do interwencji chirurgicznych.

W 50% przypadków marskości wątroby wykrywa się małe tętniaki tętnicy śledzionowej.

Zmiany w wątrobie zależą od przyczyny nadciśnienia wrotnego.

Związek między stopniem wzrostu ciśnienia w żyle wrotnej a ciężkością marskości, a zwłaszcza włóknienia, jest słaby. Bardziej wyraźny związek obserwuje się między nadciśnieniem wrotnym a liczbą węzłów w wątrobie.

Żylaki

Przełyk

Jeżeli nie ma żylaków przełyku i żołądka i krwawienia z nich, to nadciśnienie wrotne nie ma znaczenia klinicznego. Krew dopływa do żylaków przełyku głównie z lewej żyły żołądkowej. Jej tylna gałąź zwykle wpływa do układu żył nieparzystych, a przednia komunikuje się z żylakami bezpośrednio poniżej połączenia przełyku z żołądkiem, tworząc w tym miejscu wiązkę cienkich równoległych żył, które przechodzą w duże kręte żyły w dolnej części przełyku. Żyły przełyku są ułożone w 4 warstwach. Żyły śródnabłonkowe w nadciśnieniu wrotnym mogą endoskopowo wyglądać jak czerwone plamy, ich obecność wskazuje na możliwość pęknięcia żylaków. Splot żylny powierzchowny uchodzi do większych żył głębokich splotu podśluzówkowego. Żyły perforujące łączą splot podśluzówkowy z czwartą warstwą żył, splotem przydankowym. Zazwyczaj największe żylaki należą do głębokiego splotu podśluzówkowego, który łączy się z żylakami żołądka.

Anatomiczna struktura żył połączenia przełykowo-żołądkowego, które zapewniają połączenie między krążeniem wrotnym a układowym, jest bardzo złożona. Zwiększony przepływ krwi i jego redystrybucja do układu żyły głównej górnej w nadciśnieniu wrotnym zostały mało zbadane. Pomiędzy strefą żyły przeszywającej a strefą żołądka znajduje się strefa przejściowa. W tej strefie przepływ krwi jest kierowany w obu kierunkach; zapewnia to depozycję krwi między układem żyły wrotnej i nieparzystej. Turbulentny charakter przepływu krwi w żyłach przeszywających łączących żylaki z żyłami przydankowymi pomaga wyjaśnić wysoką częstotliwość pęknięć w dolnej trzeciej części przełyku. Nawrót żylaków po endoskopowej skleroterapii jest najwyraźniej spowodowany obecnością połączeń między różnymi pniami żylnymi lub rozszerzeniem żył splotu żylnego powierzchniowego. Brak efektów skleroterapii można również wytłumaczyć niemożnością uzyskania zakrzepicy żył przeszywających.

Żołądek

Krew w żylakach żołądka pochodzi głównie z krótkich żył żołądka i wpływa do podśluzówkowego splotu żylnego przełyku. Żylaki żołądka są szczególnie widoczne w pozawątrobowej postaci nadciśnienia wrotnego.

Radiologicznie żylaki dwunastnicy pojawiają się jako ubytki wypełnienia. Obecność rozszerzonych naczyń obocznych wokół przewodu żółciowego sprawia, że operacja jest niebezpieczna.

Jelito grube i odbytnica

Żylaki okrężnicy i odbytnicy rozwijają się w wyniku tworzenia się naczyń obocznych między żyłami krezkowymi dolnymi i biodrowymi wewnętrznymi. Ich pierwszym objawem klinicznym może być krwawienie. Można je zidentyfikować podczas kolonoskopii. Źródło krwawienia można zlokalizować za pomocą scyntygrafii z erytrocytami znakowanymi ^99m Tc. Po skutecznej skleroterapii żył przełykowych szybko rozwijają się żylaki okrężnicy.

Obecność naczyń obocznych pomiędzy górnymi (układ żył wrotnych) a środkowymi i dolnymi (układ żyły głównej dolnej) żyłami hemoroidalnymi przyczynia się do powstawania żylaków żył odbytniczo-odbytniczych.

Zmiany naczyniowe jelit w nadciśnieniu wrotnym

W przypadku przewlekłego nadciśnienia wrotnego nie tylko rozwijają się żylaki, ale także dochodzi do różnych zmian w błonie śluzowej jelit, wynikających z zaburzeń mikrokrążenia.

Patologia żołądka z nadciśnieniem wrotnym. Dopływ krwi do żołądka jest zaburzony: zwiększa się liczba przetok tętniczo-żylnych między właściwą płytką mięśniową błony śluzowej a rozszerzonymi prekapilarami i żyłami warstwy podśluzówkowej - ektazja naczyniowa. Zwiększa się przepływ krwi w błonie śluzowej żołądka. Prawdopodobieństwo jej uszkodzenia i krwawienia, np. pod wpływem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), znacznie wzrasta. Po skleroterapii żył przełyku mogą nasilić się zmiany w błonie śluzowej żołądka. Można je zmniejszyć jedynie poprzez obniżenie ciśnienia wrotnego.

Zastoinowa jelito czcze i kolonopatia. Podobne zmiany rozwijają się w dwunastnicy i jelicie czczym. Histologicznie stwierdza się zwiększenie liczby i średnicy naczyń w kosmkach jelita czczego. Obserwuje się obrzęk i przekrwienie błony śluzowej, która łatwo ulega uszkodzeniu.

O kolonopatii zastoinowej świadczy rozszerzenie naczyń włosowatych błony śluzowej i pogrubienie błony podstawnej przy braku objawów zapalenia błony śluzowej.

Zmiany naczyniowe w innych strukturach

Oboczne naczynia wrotno-systemowe mogą również tworzyć się w zrostach narządów jamy brzusznej ze ścianą jamy brzusznej, które występują po zabiegu chirurgicznym lub zapaleniu miednicy mniejszej. Żylaki występują również w miejscach, w których błony śluzowe i skóra stykają się, np. po ileostomii lub kolostomii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]