Stłuczenie

Stłuczenie to zamknięte uszkodzenie mechaniczne tkanek miękkich lub narządów wewnętrznych bez widocznego naruszenia ich integralności anatomicznej.

Stłuczenie następuje w wyniku uderzenia tępym, twardym przedmiotem lub upadku na twardą powierzchnię. Gdy narządy wewnętrzne ulegają uszkodzeniu, występuje albo bezpośrednie uderzenie czynnika urazowego, uderzenie w płuco lub wątrobę z przemieszczonym żebrem, uderzenie w mózg z przemieszczonym fragmentem kości w złamaniach wklęsłych; albo rozwija się mechanizm deceleracji, gdy narząd jest przemieszczany przez bezwładność uderzeniem w ścianę, na przykład mózg o czaszkę, płuco o ścianę klatki piersiowej itp. Klinicznie, powierzchowne stłuczenie w większości przypadków powoduje zmiany miejscowe. Stłuczenie narządów wewnętrznych tworzy patologię układową i czasami ma poważne powikłania w postaci pęknięć, czasami dwufazowych, krwawienia itp.

Powierzchowne stłuczenie

Stopień stłuczenia zależy od miejsca przyłożenia siły, kierunku uderzenia, energii kinetycznej czynnika uszkadzającego. Przy uderzeniu pod kątem 90 stopni do powierzchni ciała integralność skóry nie ulega uszkodzeniu ze względu na wysoką wytrzymałość i odporność skóry na uderzenia mechaniczne. Jednak przy wysokiej energii kinetycznej (ponad 2 kg/cm2) mogą powstać rany stłuczeniowe. Przy uderzeniu pod kątem 30-75 stopni do powierzchni ciała powstają otarcia skóry, a przy ostrzejszym kącie przyłożenia siły następuje odwarstwienie z rozwojem krwiaka podskórnego z powodu stycznego uderzenia w tkanki miękkie i skórę.

Objawy kliniczne zależą od miejsca zastosowania siły. Nieskomplikowanemu stłuczeniu w obszarze tkanek miękkich towarzyszy klinicznie ból w momencie stłuczenia, który szybko ustępuje, a po 1-2 godzinach ponownie się nasila z powodu podrażnienia zakończeń nerwowych przez rozwijający się obrzęk i siniak (zmiana). Czas wystąpienia urazu określa kolor siniaka: przez pierwsze 2 dni ma on odcień fioletowo-fioletowy; do 5-6 dnia - niebieski; do 9-10 dnia - zielony; do 14 dnia - żółty - stopniowo blednie w miarę wchłaniania hemosyderyny.

Do skomplikowanych zalicza się: stłuczenia w okolicy stawów, które powodują hematrozę; stłuczenia w okolicy głowy, kręgosłupa, klatki piersiowej i brzucha, które często uszkadzają narządy wewnętrzne. Stłuczenia o wysokiej energii kinetycznej w okolicy kości prowadzą do ich złamań. Uderzenia w określone punkty lub strefy mogą powodować reakcję szokową, nawet śmiertelną.

Stłuczenie narządu

Diagnoza uszkodzenia mózgu

Istnieją trzy stopnie ciężkości wstrząsów mózgu i stłuczeń mózgu. Głównym objawem diagnostycznym różnicowym obecności urazu mózgu i jego ciężkości jest utrata przytomności. Pozostałe objawy odgrywają rolę pomocniczą i powinny być przeprowadzane przez neurochirurga.

Wstrząs mózgu jest łagodną i odwracalną postacią urazu czaszkowo-mózgowego z przeważającymi zaburzeniami czynnościowymi ośrodkowego układu nerwowego. Jednak wynik urazu w dużej mierze zależy od prawidłowości leczenia i, co najważniejsze, od przestrzegania okresu odpoczynku w łóżku. Co jest bardzo trudne do osiągnięcia u takich ofiar, ponieważ nie zdają sobie sprawy z powagi urazu (objaw Antona-Babińskiego).

Głównym kryterium rozpoznania wstrząsu mózgu jest krótkotrwała utrata przytomności trwająca od kilku sekund do 30 minut. Patologicznym podłożem wstrząsu mózgu jest obrzęk i opuchlizna (zmiana). W miarę ustępowania obrzęku i opuchlizny mózgu uszkodzenia szybko ustępują.

Klinicznie wstrząsowi mózgu towarzyszą bóle głowy, zawroty głowy, osłabienie; mogą wystąpić nudności i wymioty, które szybko ustępują. Charakterystyczne: oczopląs poziomy, zmniejszona reakcja źrenic na stymulację światłem, wygładzenie bruzdy nosowo-wargowej, które również szybko ustępują. Nie stwierdza się patologicznych odruchów oponowych. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest prawidłowy. Czasami obserwuje się zaburzenia wegetatywne w postaci: wzrostu ciśnienia krwi, tachykardii, wzrostu temperatury ciała, przyspieszonego oddechu, które szybko przemijają.

Stłuczenie ma wyraźne podłoże anatomiczno-patologiczne: w postaci krwotoków podpajęczynówkowych (płaskich lub klinowatych, sięgających głęboko do mózgu) w miejscu przyłożenia siły; zmiękczenia krwotoczne i ogniska zniszczenia. Najczęściej ogniska stłuczenia powstają w okolicy kory mózgowej lub móżdżku; rzadziej w pniu mózgu; lub w różnych kombinacjach ognisk półkulowych i móżdżkowych. W zależności od ciężkości uszkodzenia i objawów klinicznych rozróżnia się trzy stopnie stłuczenia.

[ 1 ], [ 2 ]

Stłuczenie I stopnia

W przypadku stłuczeń pierwszego stopnia powstają niewielkie krwotoki podpajęczynówkowe, obrzęki i opuchlizny. Utrata przytomności trwa od 30 minut do 1 godziny. Objawy kliniczne są bardziej nasilone niż w przypadku wstrząśnienia mózgu: są długotrwałe, uporczywe, mogą nasilać się od 2-3 dnia po urazie, ich regresja jest długa i następuje nie wcześniej niż po 2 tygodniach od urazu. Charakterystyczną cechą jest objaw amnezji wstecznej, kiedy poszkodowany nie pamięta okoliczności urazu. Nie objawia się ona we wszystkich przypadkach, ale jest patognomoniczna dla stłuczeń mózgu. W przypadku stłuczeń pierwszego stopnia objaw ten jest przejściowy i ustępuje w ciągu tygodnia. Nie obserwuje się paraliżu i niedowładu.

Objawy neurologiczne po odzyskaniu przytomności są wyraźne: bóle głowy, zawroty głowy, nudności; wymioty występują rzadko. W badaniu: oczopląs poziomy, zmniejszona reakcja źrenic na światło, wygładzenie bruzdy nosowo-wargowej. W badaniu unerwienia obwodowego asymetria pobudliwości odruchowej. Zmiany wegetatywno-naczyniowe nie różnią się od objawów wstrząśnienia mózgu.

Stłuczenie drugiego stopnia

Podłożem anatomicznym determinującym ten stopień stłuczenia jest rozwój płaskich krwotoków podpajęczynówkowych, niekiedy obejmujących całe pola. Utrata przytomności od 1 do 4 godzin. Czasami obserwuje się zaburzenia oddechowe i sercowe, wymagające terapii zastępczej, aż do pomocy reanimacyjnych, ale kompensacja, przy odpowiednim leczeniu, następuje w ciągu pierwszej doby.

Klinicznie, po odzyskaniu przytomności, stłuczeniu II stopnia towarzyszą silne bóle głowy, zawroty głowy, letarg i adynamia; amnezja wsteczna ma charakter długotrwały (od tygodnia do kilku miesięcy), ale przemijający.

Podczas badania: wyraźny oczopląs poziomy; wygładzenie bruzdy nosowo-wargowej; sztywność mięśni potylicznych, asymetria odruchów obwodowych; może wystąpić niedowład połowiczy lub porażenie połowicze; odruch podeszwowy, odruch Kerniga i Babińskiego. Ale wszystkie te objawy i zespoły są przejściowe, choć długotrwałe. Najczęściej proces kończy się powstaniem obszarów dystrofii mózgu lub zrostów opon mózgowych, co determinuje masę stanów neuropatologicznych w okresie pourazowym.

Stłuczenie III stopnia

Podłoże anatomiczne, które determinuje rozwój stłuczenia III stopnia, to: rozległe krwotoki podpajęczynówkowe w okolicy uderzenia i kontrataku, a także krwotoki w tkance mózgowej, czasami nawet w komorach mózgu. W istocie takie uszkodzenia można określić jako udar krwotoczny.

Obraz kliniczny wyraża się w postaci długotrwałej utraty przytomności, powyżej 4 godzin; utrzymującego się niedowładu połowiczego; zaburzeń unerwienia czaszkowego, obecności objawów Kerniga i Babińskiego.

Diagnostykę stłuczeń oraz diagnostykę różnicową z krwiakami wewnątrzczaszkowymi i śródmózgowymi, z którymi stłuczenie to często występuje, należy przeprowadzać na specjalistycznych oddziałach neurochirurgii i intensywnej terapii, gdzie poszkodowani są hospitalizowani w celu otrzymania pomocy doraźnej.

Stłuczenie innych narządów

W 5-7% przypadków urazów klatki piersiowej, zwłaszcza jeśli uderzenie pada na przednią część klatki piersiowej i mostek, powstaje wyraźne stłuczenie serca. Klinicznie i według danych EKG są one podobne do zawału mięśnia sercowego. W 43-47% przypadków zamkniętego urazu klatki piersiowej obserwuje się ukryte stłuczenie serca, co daje obraz kliniczny choroby wieńcowej, ale jego przyczynę ujawniają dopiero badania specjalistyczne.

Stłuczenie nerek obserwuje się dość często, zwłaszcza w przypadku urazów mnogich. Głównym kryterium rozpoznania jest obecność wyraźnej hematurii lub mikrohematurii. Urolog powinien wykonać pełen zakres badań w celu diagnostyki różnicowej z uszkodzeniem innych części układu moczowo-płciowego.

Diagnoza stłuczenia wątroby i śledziony jest prawidłowa, ale diagnostyka jest bardzo trudna w przypadkach o niewielkim nasileniu, a poważniejsze stłuczenia tworzą pęknięcia podtorebkowe. To samo dotyczy stłuczeń narządów pustych.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka stłuczeń płuc

W 42-47% pojedynczych urazów klatki piersiowej i w 80-85% urazów łączonych powstają stłuczenia płuc. Z reguły powstają one podczas upadku na półkę lub z wysokości większej niż dwa metry, lub gdy dochodzi do bezwładnościowego przemieszczenia płuca przy uderzeniu w ścianę klatki piersiowej, na przykład w wypadkach samochodowych.

W ciągu pierwszych 6 godzin obserwuje się wyraźną duszność i osłabienie oddechu. Po czym następuje poprawa stanu, obraz kliniczny ulega wygładzeniu, ale w 2-3 dniu po urazie następuje charakterystyczne pogorszenie stanu: ból w klatce piersiowej nasila się, duszność powraca, powstają zmiany fizyczne i radiologiczne, które określają trzy stopnie ciężkości płuca lub stłuczenia płuca.

[ 7 ], [ 8 ]

Stłuczenie I stopnia

Towarzyszy temu powstawanie naprzemiennego zapalenia płuc (nie mylić z zapaleniem płuc – ropnym zapaleniem końcowych odcinków tkanki płucnej) z powodu obrzęku i krwotoków w poszczególnych płatach płuc (krwioplucie występuje niezwykle rzadko – w 7% przypadków).

Bóle w klatce piersiowej pojawiają się ponownie podczas oddychania i kaszlu, umiarkowana sinica i duszność, może występować stan podgorączkowy. Osłuchiwanie: osłabiony oddech z drobnymi bulgoczącymi lub trzeszczącymi rzężeniami. Zdjęcia rentgenowskie płuc, częściej w dolnym płacie, ujawniają liczne, małe, średnio intensywne, niewyraźne zaciemnienia tkanki płucnej, mogą występować linie Kerleya (poziomo położone, słabo intensywne ciemniejące linie wzdłuż naczyń limfatycznych). Pogorszenie trwa do 6-7 dnia po urazie, z późniejszą poprawą.

[ 9 ], [ 10 ]

Stłuczenie drugiego stopnia

Towarzyszy temu powstawanie wysiękowego krwiopłucnej z lokalizacją wysięku w zatoce żebrowo-przeponowej lub bruździe międzypłatowej. Duszność i sinica są bardziej nasilone, występuje obraz kliniczny zespołu opłucnowego. Na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej widoczne jest jednorodne zaciemnienie w obszarze lokalizacji wysięku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Stłuczenie III stopnia

Towarzyszy temu powstawanie hemoaspiracji lub niedodmy płucnej z rozwojem zespołu niewydolności oddechowej. Powstaje wyraźny zespół niedotlenienia i zespół zaburzeń oddechowych. Na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej: przy hemoaspiracji wielokrotne obustronne zaciemnienie tkanki płucnej typu „śnieżna zamieć”; przy niedodmie płucnej – jednorodne zaciemnienie płuc z przesunięciem śródpiersia w kierunku zaciemnienia.

[ 15 ]