Kręgosłup szyjny: anatomia rentgenowska kręgosłupa szyjnego

Biorąc pod uwagę unikalną strukturę kręgosłupa szyjnego (CS), znaczenie funkcji fizjologicznych, które zapewnia, i różnorodność procesów patologicznych, uznaliśmy za konieczne dokładniejsze omówienie cech anatomicznych i funkcjonalnych oraz niektórych wariantów patologii kręgosłupa szyjnego. Niestety, współczesna literatura krajowa na ten temat jest niemal całkowicie nieobecna. Naszym zdaniem, to właśnie jest powodem niedawnego gwałtownego wzrostu liczby pacjentów, u których diagnozuje się niewydolność kręgowo-podstawną bez wystarczających podstaw lub bez koniecznego uszczegółowienia. Prowadzi to do przepisywania tego samego rodzaju manipulacji terapeutycznych i leków na procesy patologiczne, które różnią się przyczynami anatomicznymi i mechanizmami patogenetycznymi, co jest mało uzasadnione.

Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne, kręgosłup szyjny dzieli się na strefę cranivertebralną, która obejmuje podstawę czaszki i dwa górne kręgi szyjne (w literaturze określa się ją jako Oc-C1-C2), oraz sam kręgosłup szyjny C3-C7. Strukturę kręgosłupa szyjnego tradycyjnie przeprowadza się na podstawie danych z metod radiologicznych - radiografii, TK i MRI. Zwracamy również uwagę, że ocena parametrów środkowej części podstawy czaszki i strefy cranivertebralnej, naszym zdaniem, powinna być przeprowadzana przede wszystkim przez neurochirurgów i neuropatologów, ponieważ główne dolegliwości wynikające z patologii tej strefy mają charakter mózgowy.

[ 1 ]

Anatomia rentgenowska strefy czaszkowo-kręgowej i kręgosłupa szyjnego

Duża złożoność budowy anatomicznej strefy czaszkowo-kręgowej uzasadnia potrzebę identyfikacji głównych punktów orientacyjnych w obrazie radiograficznym, wykorzystywanych w jej ocenie.

Na zdjęciach rentgenowskich strefy czaszkowo-kręgowej w projekcji bocznej ocenia się wzajemne relacje struktur podstawy czaszki, a także relacje podstawy czaszki do górnych kręgów szyjnych. Ważne jest, aby pamiętać o podstawowym warunku prawidłowej oceny relacji anatomicznych w tej strefie: zdjęcia rentgenowskie muszą zachować obrazy wszystkich niezbędnych struktur – podniebienia twardego i blachy perforowanej z przodu, kości potylicznej – z tyłu.

Oceniając centralną część podstawy czaszki, analizuje się następujące wskaźniki:

• Kąt klinowy (ryc. 58, a) powstaje przez przecięcie linii stycznych do płytki perforowanej (planum sphenoidale) i nachylenia Blumenbacha podstawy mózgu. Wartość kąta klinowego mieści się zazwyczaj w zakresie od 90° do 130°;
• Kąt nachylenia otworu wielkiego (FM) (ryc. 58, b) powstaje w wyniku przecięcia linii wejścia do FM (linia McRue'a) i linii łączącej tylną krawędź podniebienia twardego z tylną krawędzią FM (linia Chamberlena). Zazwyczaj kąt nachylenia FM wynosi od 0° do 18°.

Na zdjęciu rentgenowskim czaszki w projekcji przednio-tylnej, wykonanym przez otwarte usta („per os”), ocenia się stosunek powierzchni piramid kości skroniowych; linie styczne do nich zazwyczaj leżą na jednej linii prostej lub przecinają się pod kątem otwartym ku górze, wynoszącym co najmniej 160°.

Relację czaszki (jako całości) z kanałem kręgowym ocenia się na podstawie następujących wskaźników:

• Kąt kraniowertebralny powstaje w wyniku przecięcia linii stycznych do nachylenia podstawy mózgu i tylnej powierzchni kręgów C2. Kąt ten charakteryzuje wielkość fizjologicznej kifozy kraniowertebralnej, która normalnie wynosi 130°-165°.
• Kąt klinowo-kręgowy powstaje w wyniku przecięcia linii stycznych do płytki perforowanej (podstawy przedniego dołu rdzeniowego) i tylnej powierzchni zęba C kręgu. Zwykle jego wartość mieści się w zakresie od 80° do 105°.
• indeks Chamberlaina jest określany przez odległość między wierzchołkiem uzębienia C kręgu a linią łączącą tylną krawędź podniebienia twardego z tylną krawędzią BZO (tzw. linia Chamberlaina). Zwykle linia Chamberlaina przecina wierzchołek osi lub znajduje się w odległości 3 mm powyżej lub poniżej niej;
• Wskaźnik MacGregora określa się na podstawie odległości między wierzchołkiem uzębienia C2 a tzw. linią bazalną łączącą tylną krawędź podniebienia twardego z guzkiem potylicznym (tzw. linią Mae Gregor). Zazwyczaj linie Chamberlaina i Mae Gregor pokrywają się lub linia Mae Gregor znajduje się 2-4 mm niżej. Ocena relacji między otworem wielkim a czaszkową częścią kanału kręgowego pozwala ocenić stabilność strefy kraniowertebralnej. Następujące wskaźniki określa się za pomocą bocznego zdjęcia rentgenowskiego (ryc. 58, 59): kąt wejścia do otworu wielkiego, utworzony przez przecięcie linii stycznej do tylnej powierzchni uzębienia C2 i linii łączącej tylno-dolną krawędź trzonu C z tylną krawędzią otworu wielkiego. Zazwyczaj kąt ten wynosi od 25° do 55°.

Odległości czaszkowo-kręgowe:

• przednia odległość kraniowertebralna (syn. supradentalna) mierzona jest między przednią krawędzią jamy kraniowertebralnej (basion) a wierzchołkiem zęba kręgowego C1. Zwykle odległość supradentalna wynosi 4-6 mm u dzieci i osiąga 12 mm u dorosłych;
• Tylna odległość kraniowertebralna mierzona jest między górną powierzchnią tylnego półłuku kręgu szczytowego Q a kością potyliczną. W przeciętnym położeniu głowy wskaźnik ten wynosi normalnie 4-7 mm, ale przy pochyleniu do przodu i do tyłu może wahać się od 0 do 13 mm;
• stosunek podstawy do wierzchołka jamy kręgowej C2: prostopadła poprowadzona od podstawy do linii wejścia do kanału kręgowego zazwyczaj przecina jamę kręgową C2;
• stosunek wielkości wejścia do kanału kręgowego do całkowitej wielkości otworu wielkiego (stosunek CB/AB) powinien normalnie wynosić nie mniej niż 1/2, częściej 3/4. Odległość CB szacuje się jako najmniejszą odległość „dostępną” do czaszkowej części rdzenia kręgowego - SAC (patrz skróty).

Główne parametry spondylometryczne charakteryzujące anatomię właściwego kręgosłupa szyjnego oceniane są za pomocą zdjęć rentgenowskich bocznych wykonanych z głową w przeciętnej pozycji fizjologicznej. Kręgosłup szyjny badany jest w pozycjach funkcjonalnych przechyłów strzałkowych i bocznych w celu wykrycia jego ukrytej patologii, najczęściej niestabilności lub hipermobilności poszczególnych segmentów kręgowo-ruchowych.

Odległość retrodentalną mierzy się między tylną powierzchnią zęba C2 a przednią powierzchnią tylnego półłuku kręgu szczytowego C1. Zwykle odległość retrodentalna powinna być równa lub przekraczać 2/3 odległości między wewnętrznymi konturami przedniego i tylnego półłuku kręgu C4; spadek tego wskaźnika obserwuje się w przypadku niestabilności atlantoaxialnej związanej z niestabilnością przedniego stawu Cruveilhiera.

Linia łącząca tylną ścianę kanału kręgowego pomiędzy kręgami C1 i C3 nazywana jest linią Swischuka od nazwiska autora, który ją opisał. Zazwyczaj podstawa wyrostka kolczystego C2 powinna znajdować się nie dalej niż 1 mm za tą linią (tzw. test Swischuka). Naruszenie tych relacji jest charakterystyczne dla niestabilności szczytowo-obrotowej związanej z niestabilnością przedniego stawu Cruveilhiera lub z niestabilnością cielesno-zębową C2.

Stosunek wymiaru strzałkowego kanału kręgowego, mierzonego na poziomie trzonu kręgu C4, do wymiaru przednio-tylnego tego trzonu w literaturze zagranicznej określany jest jako wskaźnik Pawłowa, a w literaturze krajowej jako wskaźnik Czajkowskiego. Według danych zagranicznych wskaźnik ten powinien normalnie przekraczać 0,8, a jego spadek wskazuje na obecność wrodzonego zwężenia kanału kręgowego szyjnego. W literaturze krajowej wartość wskaźnika przekraczająca 1,0 uważa się za prawidłową, przy wartościach od 0,8 do 1,0 stan uważa się za wyrównany, a przy wartości mniejszej niż 0,8 – za zdekompensowane zwężenie kanału kręgowego.

Wśród innych wskaźników prawidłowego, fizjologicznego stanu kręgosłupa szyjnego należy wyróżnić:

• jądra kostnienia wyrostków kręgowych szyjnych pojawiają się w wieku 10-12 lat;
• naturalny klinowaty kształt kręgów szyjnych utrzymuje się nawet do 10 lat;
• maksymalna odległość retropharyngealna na poziomie trzonów kręgów C2-C4 nie powinna przekraczać 7 mm, na poziomie kręgów C5-C7 – 20 mm;
• na poziomie odcinka C2-C3 u dzieci możliwa jest fizjologiczna ruchomość kręgów w zakresie od 0 do 3 mm, co ocenia się jako pseudoniestabilność określonego odcinka;
• zrośnięcie się trzonu i zęba C2 następuje, według danych radiograficznych, w wieku 3-6 lat. Jednak w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego cień chrząstkozrostu zębowo-korporalnego utrzymuje się znacznie później, w tym można go wykryć u osób dorosłych;
• wielkość szczeliny stawowej Cruveilhiera nie przekracza 3-4 mm;
• odległość nadzębowa wynosi u dzieci 4-6 mm, a u dorosłych dochodzi do 12 mm;
• Stosunek odległości między basionem a tylnym półłukiem kręgu szczytowego do odległości między przednim łukiem kręgu szczytowego a opistionem jest w literaturze określany jako wskaźnik mocy, wskaźnik charakteryzujący stabilność strefy czaszkowo-kręgowej, który zwykle jest równy lub mniejszy od 1,0.