Kryptokokoza: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Kryptokokoza to choroba wywoływana przez przedstawiciela grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Cryptoccocus, który odnosi się do infekcji oportunistycznych. W immunokompetentnych osobach patogen jest zlokalizowany w płucach, ze stanami niedoboru odporności, proces ten jest uogólniony z udziałem opon mózgowych, nerek, skóry, aparatu kostnego. Kryptokokoza odnosi się do chorób związanych z markerem AIDS.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologia kryptokokozy

Grzyby z rodzaju Cryptoccocus są wszechobecne, stale znajdują się w środowisku zewnętrznym. Wariant neoformans występuje głównie w Ameryce Północnej, Europie i Japonii. Wariant gatti jest powszechny w Australii, Wietnamie, Tajlandii, Kambodży, Nepalu, Ameryce Środkowej. Grzyby zostały odizolowane od mleka, masła, różnych warzyw i owoców, z powietrza w pomieszczeniach. Uważa się, że głównym źródłem zakażenia ludzi są odchody gołębi i obficie zanieczyszczona gleba. Infekcja zachodzi aerogenicznie poprzez wdychanie małych komórek drożdży za pomocą cząsteczek kurzu, ale w pewnych warunkach możliwe jest zakażenie i przez uszkodzoną skórę, błony śluzowe, przewód pokarmowy. Transmisja wewnątrzmaciczna, a także przekazywanie od osoby do osoby nie są opisane. Biorąc pod uwagę rozpowszechnioną dystrybucję kryptokoków, powszechnie uważa się, że praktycznie wszyscy ludzie są zarażeni, ale ryzyko pojawienia się oczywistych postaci klinicznych jest bardzo małe. Grupami ryzyka rozwoju klinicznie wyrażonych postaci choroby są ludzie z różnymi stanami niedoboru odporności.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Co powoduje kryptokokozę?

Kryptokokoza jest wywoływana przez drożdżopodobne grzyby z rodzaju Cryptoccocus, które obejmują dużą liczbę gatunków, z których tylko C. Neoformans jest uważany za chorobotwórczy dla ludzi. Rośnie dobrze na większości pożywek, w szerokim zakresie temperatur od -20 ° C do + 37 ° C. Czynnik sprawczy ma znaczną odporność na czynniki środowiskowe, utrzymuje się w glebie przez długi czas.

Istnieją dwie odmiany C. Neoformans. W Europie i Ameryce Północnej C. Neoformans var. Neoformans oraz w strefach tropikalnych i subtropikalnych - C. Neoformans var. Gatti. Oba warianty są patogenne dla ludzi. U pacjentów z AIDS, C. Neoformans var. Neoformans (nawet w regionach tropikalnych, gdzie wcześniej rozpowszechniono tylko C. Neoformans var. Gatti, obecnie u osób zakażonych wirusem HIV występuje neoformizm C. Neoformans var.). Faza drożdży C. Neoformans ma kulisty, okrągły lub owalny kształt, średnia wielkość komórek od 8 μm do 40 μm, z małymi i dużymi odmianami u tego samego pacjenta. Czynnik sprawczy mnoży się przez pączkowanie. Grubości ściany otoczony załamujących światło grzybów mukopolisacharydowych wymiary kapsułki, które różnią się od praktycznie niewykrywalne dla grubości równej dwukrotnej średnicy samej komórce grzyba. Opisano zjawisko włóknienia S. Neoformans w odcinkach mózgu i tkanki płucnej. W hodowli możliwe jest tworzenie grzybni i pseudomielelii. Doskonałe formy mają strzępki, na których tworzy się duża liczba bocznych i końcowych podstawników, z których powstają haploidalne bazidospory.

Najbardziej rozpowszechnioną postacią w tkankach są okrągłe, zamknięte komórki. Chociaż czynnik sprawczy kryptokokozy ma zdolność oddziaływania na wszystkie tkanki ciała, ale głównie reprodukcja zachodzi w ośrodkowym układzie nerwowym. Istnieje kilka założeń, które wyjaśniają neurotropizm tego pasożyta. Uważa się, że surowica osoby zawiera anty-kryptokokowe (według innych źródeł czynnik bardziej uniwersalny - fungistatyczny), którego nie ma w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wzrost patogenu jest również ułatwiony przez obecność w wysokim stężeniu tiaminy, kwasu glutaminowego, węglowodanów, w nadmiarze w stosunku do obecnych w płynie mózgowo-rdzeniowym. W ośrodkowym układzie nerwowym nie ma czynników odporności komórkowej, które odgrywają wiodącą rolę w ograniczaniu wzrostu flory grzybowej. Jednak głównym czynnikiem patogenności w kryptokokach jest kapsułka polisacharydowa, która przyczynia się do jej wprowadzania, reprodukcji i uogólniania w zakażonym organizmie. Poza antygenami otoczkowymi patogen ma antygeny somatyczne posiadające właściwości endotoksyny bakterii Gram-ujemnych. Należy zauważyć, że wszystkie antygeny kryptokoków, pomimo wyraźnego efektu patogennego, mają niską immunogenność.

Patogeneza kryptokokozy

Bramą wejściową infekcji jest droga oddechowa. Aerozol zawierający patogenu (kurz, śluzowych wydzielinami z pacjentem lub nośnikiem) wprowadzenia do dróg oddechowych, co prowadzi do powstawania skupianiem się w płucach, które z immunosupresją osobnika może być źródłem dalszego krwiopochodnej rozpowszechniania w narządach i tkankach. Uważa się, że zakaźne są małe, otoczkowe, podobne do drożdży komórki o średnicy mniejszej niż 2 mikrony, zdolne do dotarcia do pęcherzyków z powietrzem. Zakłada się, że bazydiospory, ze względu na swój mały rozmiar, można również uznać za chorobotwórcze. W ciele ludzkim kryptokoki mogą również przenikać przez uszkodzoną skórę, błony śluzowe, przewód pokarmowy. U osób immunokompetentnych choroba jest usuwana, lokalnie i spontanicznie kończy się sanacja ciała. Czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju zakażeń kryptokokowych jest wrodzona lub nabyta niedobór odporności, głównie jego połączenia komórkowego. U pacjentów z zachowaną odpornościowy patogenów stan Cryptococcus, trafiając do płuc, to utrzymuje się przez kilka miesięcy lub lat, i tylko wtedy, gdy zmiana okoliczności (immunosupresyjnych) zaczyna się mnożyć i rozpowszechniania w organizmie, wpływając na różnicę tkanek i narządów. Pośrednim dowodem tej sytuacji jest wysoka częstość występowania kryptokokozy u pacjentów z AIDS.

Objawy kryptokokozy

Objawy kryptokokozy są określane przez stan układu odpornościowego zainfekowanego. Wśród przejawianych postaci wyróżnia się przewlekły przebieg zakażenia u osób praktycznie zdrowych (przewlekłe nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) oraz ostrą, często błyskawiczną, u osób z różnymi wadami układu immunologicznego.

Podczas infekcji u osób z prawidłową odpornością zwykle są niewyraźne, kryptokokoza niespecyficzne objawy - bóle głowy, począwszy okresowe, a następnie stałe, zawroty głowy, nudności, wymioty, drażliwość, zmęczenie, utrata pamięci, zaburzenia psychiczne. W wyniku wzrostu ciśnienia śródczaszkowego ujawnia się stagnacja tarczy nerwu wzrokowego, objawy meningizmu. Ze względu na klęski nerwów czaszkowych może zmniejszyć ostrość widzenia, podwójne widzenie pojawiać, neyroretinity, oczopląs, anizokariya, opadanie powiek, zanik nerwu wzrokowego, porażenie nerwu twarzowego. Temperaturę można nieznacznie zwiększyć, ale czasami występuje uporczywy stan; są nocne poty, bóle w klatce piersiowej. U zdrowych osób czasami możliwe są objawy dróg oddechowych - niewielki kaszel, czasami z flegmą. W wielu przypadkach choroba jest self-eliminacji, zidentyfikowane głównie w prewencyjnej badaniu rentgenowskim w postaci szczątkowych efektów w płucach. U osób bez niedoboru odporności zmiany skórne mogą ulec uszkodzeniu. W ogóle, kryptokokowym infekcji u osób z prawidłową statusu immunologicznego łagodny kończy odzysku i pozostawia resztkową zmian, zwłaszcza po zapalenia opon i mózgu.

Przebieg kryptokokozy u osób z obniżoną odpornością jest ostry. Najczęściej choroba zaczyna się od zjawisk kryptokokoza ostrego zapalenia opon i mózgu z gorączką i szybko rosnących objawów dysfunkcji mózgu: apatia, ataksja, zaburzenia świadomości, senność, śpiączka. Proces szybko zakłada uogólnioną postać. Pacjent szybko rozwija zjawisko niedociśnienia, kwasicę z szybko rosnącą nierównowagą wskaźników perfuzji-wentylacji, co jest związane z wtórnym zaangażowaniem w proces śródmiąższowego płuca. Czasami pierwotna zmiana chorobowa jest zlokalizowana w płucach, w tym przypadku proces rozpoczyna się pojawieniem się nudnych, bolesnych bólów w klatce piersiowej, kaszlu z plwociną i krwawych pasm. Biorąc pod uwagę, że proces ten obejmuje śródmiąższową tkankę płucną, na pierwszy plan wysuwa się gwałtownie rozwijająca się niewydolność oddechowa (tachypnea, dławienie, szybko rosnąca akrocyanoza). X-ray kryptokokoza miąższu płuc wykryte pojedyncze infiltracji bardzo charakterystyczny wygląd nacieków izolacji w postaci „coins” są dobrze zdefiniowane w środkowych i dolnych płatów płuc (2-7 cm). Mogą jednak występować duże, rozmyte nacieki, często przypominające złośliwe uszkodzenia płuc. Przypadkowe ubytki są niezwykle rzadkie i nietypowe, ale czasami małe ogniskowe zmiany w płucach przypominają prosówkową gruźlicę. W tym samym czasie, kryptokokoza nie charakteryzuje się zwapnieniem i nie ma również zwłóknienia. U pacjentów z uogólnioną postacią może mieć wpływ skóra na twarzy, szyi, tułowiu, kończynach w postaci małych grudek, krost, wrzodziejących ogniskach wegetatywnych lub wrzodziejących wadach podobnych do skóry podstawowej. Węzły chłonne nie są powiększone. W przypadku rozsianych zmian możliwe jest wprowadzenie kryptokoków do kości czaszki, żeber, dużych rurowych kości. W miejscu uszkodzenia widoczne są obrzęki i tkliwość, mogą pojawić się tak zwane zimne ropnie, jak w gruźlicy kości. Podczas badania rentgenowskiego z reguły wizualizowane są niszczące zmiany ogniskowe. W przypadku rozsianej kryptokokozy może dojść do uszkodzenia nadnerczy, mięśnia sercowego, wątroby, nerek i prostaty.

Przebieg infekcji u pacjentów z HIV jest wyjątkowy. Udział kryptokokozy OUN stanowi od 60 do 90% wszystkich przypadków kryptokokozy w HIV. Uszkodzenie CNS rozwija się u pacjentów z HIV na etapie AIDS na tle uogólnionej postaci kryptokokozy. Reakcja na temperaturę rzadko przekracza 39 ° C, głównym objawem jest wyraźny, wyczerpujący ból głowy. Szybkie objawy kryptokokozy łączą się: nudności, wymioty, drgawki, przeczulica (lekka, słuchowa, dotykowa). Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych mogą być obecne lub nie. Klinika zapalenia opon mózgowych jest podobna do kliniki bakteryjnego zapalenia opon mózgowych. Kryptokokoza OUN kiedy proces obejmuje opon mózgowo-rdzeniowych cewnika, do przestrzeni podpajęczynówkowej, okołonaczyniowe obszarach, co jest charakterystyczne dla zapalenia opon i mózgu. Charakterystyczną cechą kryptokokowym zapalenia opon i mózgu jest charakterystyczny wzór likieru: on lekko mętny lub kremowy kolor i nie jest charakter ropny, w obecności dużej liczby cryptococci można nabyć galaretowatą charakter. W wyniku tych wszystkich zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym jest zakłócony odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego z komór do przestrzeni podpajęczynówkowej rozwoju wodogłowia i ependimatita. Miejscowe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego mogą mieć postać dobrze zdefiniowanego ziarniniaka, który przypomina gumowaty.

Kryptokokoza płuc u pacjentów z HIV występuje z utratą masy ciała, gorączka, kaszel, niekiedy z skąpe rozdzielania plwociny, duszność, pojawienie się bólu w klatce piersiowej z powodu zaangażowania opłucnej. Badanie rentgenowskie ujawnia zarówno pojedyncze, jak i rozproszone nacieki śródmiąższowe z uszkodzeniami korzeni płuca, a czasami obecność płynu w jamie opłucnej. W przypadku rozsianej kryptokokozy płuc rozwija się ostre śródmiąższowe zapalenie płuc z akumulacją kryptokoków w pęcherzykowym mięśniu śródmiąższowym.

Zmiany skórne w kryptokokach u pacjentów z HIV są reprezentowane przez zabarwione grudki, krosty, wrzodziejące ogniska martwicze. Zmiany skórne są zarówno miejscowe, jak i rozproszone.

U pacjentów z HIV, nerki są często dotknięte, a proces przebiega bezobjawowo, ale może postępować zgodnie z typem odmiedniczkowego zapalenia nerek z rdzeniastą martwicą nerek. I po pierwotnym leczeniu, ogniskiem uporczywej infekcji może być gruczoł krokowy.

Rozpoznanie kryptokokozy

Objawy kryptokokoza tak polimorficzne, że rozpoznanie różnica musi być przeprowadzane w zależności od lokalizacji uszkodzenia, a należy pamiętać, że choroba może odzwierciedlać jedynie stan immunosupresyjne spowodowane schorzenie lub niekorzystne czynniki prowadzące do immunosupresji lub może służyć jako marker dla HIV -infekcja. Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych jest zróżnicowana w gruźlicze zapalenie opon mózgowych, wirusowe zapalenie opon, proces rozsianego, grzybicze zapalenie opon różnej natury, bakteryjne zapalenie opon mózgowych. Zmiany chorobowe w płucach są zmuszone do wykluczenia przerzutów nowotworów złośliwych płuc, gruźlica, mięsaka. Zmiany skórne w kryptokokoza ponieważ ich nepatognomonichnosti wymagają eliminacji kiły, gruźlicy skóry, raka podstawnokomórkowego skóry. Zmiany kostne należy odróżnić od zapalenia kości i szpiku, zapalenia okostnej, bakterii lub gruźlicy.

Rozpoznanie kryptokokozy opiera się na kompleksie danych klinicznych i laboratoryjnych. U pacjentów z zakażeniem wirusem HIV, z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i zapaleniem opon mózgowych, zawsze wykazano test na kryptokokozę, to właśnie ten patogen jest jedną z głównych przyczyn uszkodzenia OUN u tych pacjentów. Laboratoryjne metody diagnostyczne obejmują badanie mikroskopowe preparatów podawanych maskotek płynu rdzeniowego, plwociny, ropy, innych tkanek rozłączalnych biologicznie i tkanek ciała. Możliwe jest wykrycie antygenu C. Neoformans przez reakcję aglutynacji lateksu w tym samym medium biologicznym.

Diagnozę przeprowadza się, wykrywając pączkujące komórki drożdży otoczone przezroczystą kapsułką podczas barwienia tuszem. Rozpoznanie można potwierdzić, uzyskując czystą kulturę i identyfikując czynnik sprawczy, ponieważ C. Neoformans można łatwo wyizolować z krwi pacjentów z AIDS.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Leczenie kryptokokozy

Zalecane amfoterycyna B / w 0,7-1,0 mg / kg, 1 raz dziennie w połączeniu z flucytozyny w / w dawce 25 mg / kg do 4 razy dziennie pacjentom rozwój kryptokokowe zapalenie opon bez HIV - 2 tygodnie, a następnie flukonazol w dawce 0,4 g raz na dobę - 10 tygodni, następnie leczenie podtrzymujące flukonazolem podaje się w ciągu 6-12 miesięcy przez 0,2-0,4 g raz na dobę lub wewnątrzskonazol w stężeniu 0,2 g 2 razy na dobę lub Amfoterycyna B w IV 1 mg / kg 1-3 razy w tygodniu. Na tle HIV podaje amfoterycyny b / 0,7-1,0 mg / kg, 1 raz dziennie w połączeniu z flucytozyny w / w dawce 25 mg / kg 4 razy dziennie - 3 tygodnie, a następnie podaje się do wewnątrz flukonazol 0,4 g raz dziennie - 10 tygodni, następnie leczenie podtrzymujące kryptokokozę z flukonazolem w środku stosuje się 0,2 g raz dziennie przez całe życie. Kryptokokoza płucna bez zakażenia HIV jest leczona flukonazolem w ilości 0,2-0,4 g raz dziennie przez 3-6 miesięcy. W przypadku kryptokokozy płucnej na tle zakażenia HIV flukonazol jest pokazany wewnątrz przez 0,2-0,4 g raz dziennie lub itrakonazol wewnątrz 0,2 g 2 razy dziennie przez całe życie.