Sarkoma Kaposi

Mięsaka Kaposiego (synonimy: idiopatyczne stwardnienie mięsak krwotocznej, angiomatosis mięsak, mięsak naczyniakomięsak krwionośny) - wieloogniskowe nowotwór złośliwy pochodzenia naczyniowego, wpływające na skórę, narządy śluzowych.

Mężczyźni chorują znacznie częściej niż kobiety. Zachorowalność w Afryce jest ogromna: w Kongo wynosi 9% w stosunku do wszystkich nowotworów złośliwych.

Mięsak Kaposiego dotyka ludzi w wieku od 40 do 70 lat.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny mięsaka Kaposiego

Przyczyny i patogeneza mięsaka Kaposiego nie są w pełni zrozumiałe. Istnieją doniesienia o rzekomej wirusowej naturze choroby. Istnieje specjalny, jeszcze niezidentyfikowany wirus, który jednocześnie wywołuje efekt immunosupresyjny i onkogenny. A.A. Kalamkaryan i in. (1986) obserwowali pojawienie się mięsaka Kaposiego u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie immunosupresyjne w przypadku innych chorób. Objawy kliniczne tej postaci mięsaka Kaposiego wyrażone są w szybkiej progresji trzewny procesową podstawę przydzielić immunosupresyjne (immunodependent) formy. Potwierdza to również częste występowanie mięsaka Kaposiego AIDS, w: od 10 do 25%, zgodnie IL Ziegler et al. (1987). Ponieważ tkanka guza u pacjentów z mięsakiem Kaposiego DNA wyizolowany nowego wirusa - herpeswirus ludzkiego typu 8. Na przykład, obecność cytomegalii (CMV) jest potwierdzona serologicznego i analiz, jak i CMV tropizm do komórek śródbłonka i jej potencjał onkogenny. Z drugiej strony, niektórzy naukowcy uważają, że „transformacja” komórek śródbłonka mogą być przenoszone poprzez wydzielanie specyficznego czynnika wzrostu guza (TGF). Endogennych produktów TGF może służyć jako stały impuls ciągłego podziału komórkowego, co prowadzi do tworzenia się miejscowych lub powszechnego ogniska proliferacji komórek śródbłonka.

Istnieje opinia na temat ważnej roli wirusa limfocytów T (HTLV-III), który został wyizolowany u pacjentów z mięsakiem Kaposiego i AIDS. W tym przypadku kluczową rolę odgrywa pokonanie limfocytów T.

Niektórzy naukowcy uważają, że rozwój mięsaka Kaposiego i śródbłonek naczyń włosowatych krwionośnych i limfatycznych, oraz, oczywiście, nie jest to prawdą złośliwość, a wymawiane proliferacja komórek śródbłonka, która pojawia się pod wpływem czynników humoralnej.

[6], [7], [8], [9], [10]

Patologia KS

Obraz jest polimorficzny, zależy od czasu istnienia elementu i od przewagi jednego lub drugiego składnika morfologicznego. W początkowych stadiach choroby (zauważony elementy powierzchniowe blaszek) w skórze siatkowaty są okołonaczyniowe rozprzestrzenia różne rozmiary, składający się z okrągłych ogniw o dużych jądrach, spośród których widoczne są elementy limfatycznej histiocyty, komórki plazmatyczne czasem. W proliferacji często tworzą się naczynia tworzące skupienia koncentrycznie usytuowanych wydłużonych komórek. Miejscami identyfikuje się krwotoki i złogi hemosideryn, które są patognomiczne dla wczesnych stadiów mięsaka Kaposiego. W bardziej dojrzałych komórek (guzki infiltrowane blaszek węzłów) histologicznie ma kilka sposobów, w zależności od niej przewagą komórek wrzecionowatych niektórych składników proliferiruyushih i nowo utworzonych komórek. W przypadku występowania elementu naczyniowego (angiomatous przykładzie wykonania) na zmiany zależy od dużej liczby pojemników - zarówno wstępnie istniejące i nowo utworzone, są w różnych stadiach różnicowania. Te ostatnie mogą być różnego rodzaju: kapilary, tętniczki, żyłki i szczeliny limfatyczne. Wiele cienkościennych naczyń jest ostro rozszerzonych i wypełnionych krwią, tworząc luki takie jak "jeziora krwi". Czasami dominuje proliferacja naczyń limfatycznych, w wyniku czego obraz może przypominać obraz naczyń limfatycznych, zwłaszcza jeśli niektóre naczynia są ostre jak brzytwa.

W ogniskach proliferacji wydłużone komórki (wariant fibroblastyczny) tworzą wiązki przeplatane w różnych kierunkach. Komórki te mają wydłużone jądra, podobne do struktur fibroblastów. Mikroskopia elektronowa ujawniła, że duża liczba rybosomów i polisomów, wakuoli, powiększonych cystern sieci enoplazmatycznej i struktur lizosomalnych znajduje się w ich cytoplazmie. Jądra z dużymi jąderkami, wydłużone. Heterochromatyna jest rozprowadzana w pobliżu otoczki jądrowej.

Wśród komórek w znacznej ilości występują bardzo aktywne formy, charakteryzujące się obecnością w cytoplazmie dużej liczby struktur lizosomalnych, ostro rozszerzonych cystern retikulum endoplazmatycznego. Całkiem sporo mitów. Proliferacja wiary komórek jenopodobnych może być rozproszona, zajmująca całą grubość skóry właściwej lub ograniczona w postaci węzłów otoczonych kapsułką tkanki łącznej. Pomiędzy wrzecionowatymi komórkami widoczne są swobodnie leżące krwinki czerwone, lumeny nowoutworzonych naczyń krwotocznych i krwotoki.

W wersji mieszanej, histiologicznie wykrywane są zarówno zmiany angiopatyczne, jak i proliferacja komórek w kształcie wrzeciona. W tych przypadkach dużo hemosyderyny jest obecna w tkance.

Przy cofaniu się ognisk, zmiany fibroblastyczne stopniowo zwiększają się wraz ze spustoszeniem naczyń krwionośnych, homogenizacją, a czasem hyalinozą substancji kolagenowej. Jednak nawet w takich przypadkach często widać perivaskulyariye proliferuje z małych komórek niezróżnicowanych zaokrąglone mieszaninie z komórek limfatycznych i komórek plazmatycznych oraz naczyń guza, który jest dalszy postęp morfologicznej procesie ekspresji.

Należy zauważyć, że w obrazie histologicznym mięsaka Kaposiego dowolny równoległość z przebiegiem klinicznym choroby i nie oznaczony, posiada tylko dominację elementu konstrukcyjnego (angiomatous, fnbroblastichesky i mieszanej).

Histogeneza mięsaka Kaposiego

Pomimo dużej liczby prac dotyczących histogenezy mięsaka Kaposiego, pro i konwergencja typowych komórek w kształcie wrzeciona nie jest całkowicie wyjaśniona. Ultrastrukturalne dane wskazują, że nowotwór jest złożone zasadniczo z komórek śródbłonka i elementów charakterystycznych podobnych do fibroblastów, wśród których znajdują się głównie atypowe limfocytów. Komórki śródbłonka pochodzenia, zwykle otoczone przez błony, komórki fibroblastów z objawami wysokiej aktywności funkcjonalnej i limfocyty mają bardzo wąski cytoplazmy o dużej gęstości elektronowej, prawie nie zawierających organelli oraz rdzeń o dużej gęstości elektronowej, co wskazuje na ich słabą aktywność. Ten ostatni jest również potwierdzony faktem, że limfocyty są oddzielone od elementów guza jasnymi przestrzeniami i nie mają z nimi kontaktu.

Badania przeprowadzone w ostatnich latach pochodzących od koncepcji systemu fagocytów jednojądrzastych, sugerują możliwość zaangażowania komórek śródbłonka i fibroblasty zrębu w procesach odpowiedzi immunologicznej i proliferacji nowotworu. ER Aschida i in. (1981) stwierdzili, że komórki śródbłonka uczestniczą w odpowiedziach immunologicznych poprzez aktywację limfocytów T. Mają receptory na swojej powierzchni w stosunku do fragmentu Fc IgG i komponentu C3 dopełniacza. Mogą wchodzić w interakcje z immunokompetentnymi komórkami, które wydzielają różne mediatory, w tym prostaglandynę E1 i heparynę, które mają zdolność stymulowania angiogenezy. Immunomorfologichesky identyfikacji markera śródbłonka - antygen związany z czynnikiem VIII (białka specyficzne dla komórek nabłonka), w wielu komórkach mięsaka Kaposiego, wskazuje na ich pochodzenie śródbłonka. I.A. Kazantsev i in. (1986), w wyniku biopsji całościowych badań na uszkodzenia z zastosowaniem mikroskopu elektronowego immunomorphological, metody radioautographic potwierdziło pochodzenie z komórek śródbłonka, komórek nowotworowych i okołonaczyniowych fibroblasty wykazujące wysoką aktywność funkcjonalną. Autorzy stwierdzili również, zwłaszcza z żeliwa elementów na dużą liczbę komórek w kształcie wrzeciona, o wysokiej zawartości kolagenu typu IV, m. E. Kolagenu błony wytwarzane zarówno przez komórki śródbłonka i perycytów. Radioautographic badania umożliwiły autorom ustalenia aktywnego włączenia ³ H-tymidyny w proliferacji komórek śródbłonka naczyń włosowatych, a w komórkach okołonaczyniowych, co oznacza, że aktywna syntezę DNA i możliwość wprowadzania do mitozy.

Analiza tych danych sugeruje, że w histogenezie mięsaka Kaposiego biorą udział zarówno śródbłonka, jak i okołonaczyniowe pluripotencjalne niezróżnicowane komórki.

Gistopatologia

Wyróżnia się histologicznie dwa główne objawy: nieuporządkowane tworzenie naczyń i proliferację komórek w kształcie wrzeciona.

Na wczesnym etapie (w cętkowanej komórki, powierzchniowe naklejki) w strukturze siatkowej skóry ujawnia okołonaczyniowych nacieków, które składają się z okrągłych ogniw o dużych jądrach (elementy limfatycznej histiocytów, komórki plazmatyczne rzadko). Proliferacyjne naczyń wykazują często małą ogniska krwotoki i osadzania hemosyderyna patologicznym, który jest nawet dla wczesnych etapach mięsaka Kaposiego. Więcej elementów dojrzały (guzki naciekający tworzenia guza płytkami sferoidalnego), charakteryzujące się proliferacją naczyń (angiomatous przykładzie wykonania) i tworzą komórkę wrzeciona (wariant fibroblastów). W ogniskach proliferacji znajdują się komórki w kształcie wrzeciona, które są rozmieszczone w postaci pasm splecionych w różnych kierunkach. Komórki te mają wydłużone jądra, podobne do struktur fibroblastów. Możliwe jest krwotok ogniskowy z odkładaniem hemosyderyny. A także angiomatyczne zmiany i proliferacja komórek w kształcie wrzeciona.

Objawy mięsaka Kaposiego

Objawy kliniczne mięsaka Kaposiego są różne, w zależności od czasu trwania choroby. W początkowych stadiach pojawiają się czerwonawo-cyjanotyczne plamki o różnych rozmiarach i kształtach, elementy przypominające guzki różu, a następnie kolor cyjanotyczny. W przyszłości wysypki stają się wyglądem infiltrowanych elementów sferoidalnych o różnych rozmiarach, czerwonawo-cyjanotycznym kolorze z brązowawym odcieniem. Węzły mogą się łączyć, tworząc duże, garbate ogniska, owrzodzenia z powstawaniem ostrych bolesnych wrzodów. Często w obszarze zmiany skóra jest zbita, obrzękliwa, purpurowo-cyjanotyczna w kolorze. Ogniska są zlokalizowane głównie na skórze dystalnych części kończyn, mają tendencję do osadzania się w pobliżu żył powierzchownych. Według A.A. Kalamkaryan i współpracownicy. (1986), IL Ziegler (1987), w 93,8% przypadków są na kończynach dolnych, głównie na stopach i przednio-bocznych powierzchniach łydek. Symetria zmiany jest charakterystyczna. Może to jednak dotyczyć innych obszarów skóry, a także błon śluzowych.

Przebieg choroby może być ostry, podostry i przewlekły. Ostry przebieg charakteryzuje się szybko postępującą symptomatologią z gorączką i uogólnioną zmianą skóry w postaci licznych guzkowo-guzowatych zmian na kończynach, twarzy i tułowiu. Towarzyszy temu uszkodzenie węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych. Czas trwania choroby od 2 miesięcy do 2 lat. W podostrym płynięciu, generalizacja wysypek skórnych występuje rzadziej. W przebiegu przewlekłym następuje stopniowe postępowanie wysypek skórnych w postaci niejednolitych i płytkowych elementów. Czas trwania choroby wynosi 8-10 lat lub więcej.

Kliniczne postaci mięsaka Kaposiego

Obecnie wyróżnia się następujące postaci kliniczne mięsaka Kaposiego: klasyczna (sporadyczna, europejska); endemiczny (afrykański); epidemia; jatrogenny (immuno-zależny, immunosupresyjny). W trakcie nurtu rozróżnia się ostre, podostre i przewlekłe postaci mięsaka Kaposiego.

Najczęściej spotykana jest klasyczna postać choroby, charakteryzująca się obecnością plam, guzków, naciekowych płytek, węzłów i guzów.

U większości pacjentów wysypki zaczynają się od pojawienia się cętkowanych elementów, 1/3 - z pojawieniem się guzków i niewielką liczbą - obrzękiem.

Pierwotne zmiany chorobowe są najczęściej zlokalizowane na skórze kończyn, zwłaszcza dolnych, na tylnej powierzchni jęka i przedniej powierzchni goleni. Jednak elementy wysypki mogą być zlokalizowane na innych obszarach skóry (uszy, powieki, policzki, podniebienie twarde, penis). W okresie całkowitego rozwoju choroby prawie wszyscy pacjenci (95%) mają szeroko rozpowszechniony i symetryczny proces. Dlatego w przypadku mięsaka Kaposiego charakterystyczne są: wielokanałowość, rozpowszechnienie i symetria wysypki.

Mięsak Kaposiego zaczyna się od pojawienia się czerwonawo-cyjanotycznych lub czerwonawo-brązowych wyraźnie zaznaczonych plamek tak dużych jak soczewica do 1 cm lub więcej. Z biegiem czasu powoli rosną i osiągają średnicę do 5 cm, a ich kolorystyka z reguły się zmienia: kolor czerwono-cyjanotyczny zmienia się w ciemnobrązowy. Powierzchnia plam jest gładka, tylko w niektórych przypadkach pokryte szarawymi łuskami. W przyszłości na tle plam pojawiają się infiltrowane tablice, guzki i węzły.

Guzki tworzące rozmiar małego grochu są kuliste lub płaskie, początkowo różowe, a ostatecznie nabierają brązowego koloru. Guzki mogą być zlokalizowane w izolacji lub w grupach i scalane w duże płytki lub węzły.

Naciekające płytki od 1 cm do wielkości dłoni dziecka i częściej mają zaokrąglone. Rzadko - owalny kształt. Powierzchnia płytek na początku choroby jest nierówna, ostatecznie pokryta jest papillomatous growths. Półkoliste guzy od dużego grochu do orzecha laskowego wyraźnie wznoszą się ponad poziom normalnej skóry. Ich kolor na początku choroby jest czerwonawo-cyjanotyczny, później nabrał niebiesko-brązowego odcienia. W wyniku upadku guzów, rzadko - naciekowe tablice pojawiają się głębokie owrzodzenia o nieregularnym kształcie z lekko niebieskawy toczone obosieczny kolorze fioletowym i nierówne krovjanisto-zgorzel dołu. Charakterystyczne cechy to obrzęk chorej kończyny i rozwój limfostazy, słoniowacizna.

Czasami obrzęki mogą być pierwszymi objawami choroby. Subiektywnie chory zajmuje się swędzeniem i pieczeniem oraz owrzodzeniem żywiołów - ostrym, bolesnym bólem. W procesie patologicznym często biorą udział błony śluzowe jamy ustnej. W tym przypadku wysypki znajdują się na miękkim i twardym niebie, policzkach, wargach, języku, w gardle, krtani. Guzkowate guzy i naciekowe formacje znacznie różnią się od otaczającej śluzówki i mają wiśniowy kolor. Mogą również występować zmiany narządów wewnętrznych, węzłów chłonnych, układu mięśniowo-szkieletowego.

Wraz z przedłużającym się przebiegiem choroby, poszczególne ogniska cofają się. Całkowita spontaniczna remisja występuje bardzo rzadko (u 2% pacjentów).

Endemiczny mięsak Kaposiego obserwuje się głównie u młodych ludzi, częściej u mężczyzn. Ta forma objawia się formami guzkowymi, naciekowymi i nowotworowymi, zlokalizowanymi głównie na kończynach; Węzły chłonne są rzadko dotknięte. Limfadenopatyczny wariant endemicznego mięsaka Kaposiego występuje głównie u afrykańskich dzieci w wieku 10 lat i młodszych. Istnieje złośliwy przebieg z ciężką poliadenopatią i szybkim zaangażowaniem w patologiczny proces narządów wewnętrznych. Wysypki są bardzo wrażliwe na promieniowanie i chemioterapię. Nawroty występują szybciej niż w klasycznej formie. Prognozy są niekorzystne: pacjenci umierają w okresie od 5 miesięcy do 2 lat.

Epidemiczny mięsak Kaposiego jest pewnego rodzaju markerem AIDS. Postać epidemiczna mięsaka Kaposiego różni się od klasycznego bardziej agresywnego przebiegu i objawia się wieloma zmianami skórnymi obejmującymi węzły chłonne i szybkim rozprzestrzenianiem się procesu na narządy wewnętrzne.

Jatrogenna (immunosupresyjna) postać mięsaka Kaposiego występuje u pacjentów z nowotworem otrzymujących leki cytotoksyczne oraz u osób otrzymujących leki immunosupresyjne po transplantacji nerki.

Opisano także rzadkie i charakterystyczne formy mięsaka Kaposiego: przerostowy, przypominający kukurydzę, ziarniniak pyogenny i inne.

Ostra postać mięsaka Kaposiego charakteryzuje się szybkim przebiegiem z uogólnieniem procesu i zaangażowaniem narządów wewnętrznych. Istnieje wyraźne naruszenie ogólnego stanu pacjenta, w ciągu kilku miesięcy może dojść do śmiertelnego wyniku o wystąpieniu choroby.

W postaci podostrej, w przeciwieństwie do postaci ostrej, obserwuje się powolne uogólnianie wysypek. Efekt śmiertelny pojawia się za 3-5 lat.

Przewlekła postać mięsaka Kaposiego jest łagodna nawet przez 10 lat lub dłużej.

[11], [12], [13], [14], [15],

Diagnostyka różnicowa mięsaka Kaposiego

Mięsak Kaposiego należy odróżnić od pseudosarcoma Kaposiego, ziarniniaka pyogennego, czerniaka, mięśniaka gładkokomórkowego, mięsaka złośliwego naczyniaka.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Leczenie mięsaka Kaposiego

Obecnie, w zależności od obrazu klinicznego choroby, stosuje się mono- lub polychemoterapię (cyklofosfamid, winkrystyna, winblastyna, porydyna). Skuteczność leczenia wzrasta wraz z użyciem interferonu 2 (viferon), induktorów interferonu.

Do miejscowego leczenia stosuje się radioterapię, która jest wykonywana w obecności formacji guza o dużym obszarze zmian. Pojedyncza pozycja - 8 g, łącznie - do 30 wstrzykiwania został cytostatyki zmiany chorobowej (winblastyna - 0,1 mg preparatu na 1 cm ² obszaru nowotworu). Aby usunąć wypukłości powyżej powierzchni miejsca, stosuje się chirurgiczne wycięcie lub kriodestrukcję.