Mięsak Kaposiego

Mięsak Kaposiego (synonimy: idiopatyczny mnogi mięsak krwotoczny, angiomatoza Kaposiego, hemangiosarcoma Kaposiego) jest wieloogniskowym złośliwym nowotworem pochodzenia naczyniowego atakującym skórę i narządy śluzowe.

Mężczyźni są znacznie bardziej narażeni na chorobę niż kobiety. Częstość występowania jest wysoka w Afryce: w Kongo wynosi 9% wszystkich nowotworów złośliwych.

Mięsak Kaposiego dotyka osoby w wieku od 40 do 70 lat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny mięsaków Kaposiego

Przyczyny i patogeneza mięsaków Kaposiego nie zostały w pełni zbadane. Istnieją doniesienia o przypuszczalnie wirusowej naturze choroby. Istnieje specjalny, jak dotąd niezidentyfikowany wirus, który powoduje zarówno efekt immunosupresyjny, jak i onkogenny. AA Kalamkaryan i in. (1986) zaobserwowali występowanie mięsaków Kaposiego u pacjentów otrzymujących terapię immunosupresyjną z powodu innych chorób. Cechy kliniczne tej postaci mięsaków Kaposiego wyrażają się w szybkim postępie procesu z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, co dało podstawy do odróżnienia postaci immunosupresyjnej (immunozależnej). Potwierdza to również częste występowanie mięsaków Kaposiego w AIDS: od 10 do 25%, według IL Zieglera i in. (1987). DNA nowego wirusa, ludzkiego wirusa opryszczki typu 8, zostało wyizolowane z tkanki guza u pacjentów z mięsakami Kaposiego. Na przykład obecność zakażenia cytomegalowirusem (CMV) potwierdzają badania serologiczne i wirusologiczne, a także tropizm CMV do komórek śródbłonka i jego potencjał onkogenny. Z drugiej strony niektórzy naukowcy uważają, że „transformacja” komórek śródbłonka może być pośredniczona przez wydzielanie specyficznego czynnika wzrostu nowotworu (TGF). Endogenna produkcja TGF może służyć jako stały bodziec do ciągłego podziału komórek, skutkując powstawaniem zlokalizowanych lub rozległych ognisk proliferacji śródbłonka.

Wyrażono opinię o ważnej roli wirusa limfotropowego T (HTLV-III), który został wyizolowany od pacjentów z mięsakiem Kaposiego i AIDS. W tym przypadku kluczowa rola należy do uszkodzenia limfocytów T.

Niektórzy naukowcy uważają, że mięsak Kaposiego rozwija się w śródbłonku naczyń włosowatych naczyń krwionośnych i limfatycznych. Najwyraźniej nie jest to prawdziwy nowotwór złośliwy, lecz wyraźna proliferacja komórek śródbłonka, do której dochodzi pod wpływem czynników humoralnych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologia mięsaka Kaposiego

Obraz jest polimorficzny, zależny od czasu trwania istnienia elementu i przewagi jednego lub drugiego składnika morfologicznego. W początkowych stadiach choroby (elementy plamiste, blaszki powierzchowne) w warstwie siateczkowatej skóry właściwej występują okołonaczyniowe proliferaty o różnych rozmiarach, składające się z zaokrąglonych komórek z dużymi jądrami, wśród których można dostrzec elementy limfoidalne, histiocyty, a czasem komórki plazmatyczne. W proliferatach często tworzą się naczynia, które są skupiskami koncentrycznie rozmieszczonych wydłużonych komórek. Miejscami wykrywa się ogniska krwotoku i złogi hemosyderyny, co jest patognomoniczne dla wczesnych stadiów mięsaków Kaposiego. W bardziej dojrzałych elementach (guzki, blaszki naciekowe, węzły) obraz histologiczny ma kilka wariantów w zależności od przewagi jednego lub drugiego składnika proliferujących komórek i nowo powstałych komórek wrzecionowatych. W przypadku przewagi komponentu naczyniowego (wariant naczyniopochodny) w zmianie chorobowej stwierdza się dużą liczbę naczyń - zarówno istniejących wcześniej, jak i nowo powstałych, w różnych stadiach różnicowania. Te ostatnie mogą być różnego typu: naczynia włosowate, tętniczki, żyłki i szczeliny limfatyczne. Wiele cienkościennych naczyń jest ostro rozszerzonych i wypełnionych krwią, tworząc luki typu „jeziora krwi”. Czasami przeważa proliferacja naczyń limfatycznych, w wyniku czego obraz może przypominać limfangioma, zwłaszcza jeśli niektóre naczynia są torbielowato rozszerzone.

W ogniskach proliferacji wydłużone komórki (odmiana fibroblastyczna) tworzą wiązki splecione w różnych kierunkach. Komórki te mają wydłużone jądra, podobne w strukturze do fibroblastów. Badanie mikroskopem elektronowym wykazało, że ich cytoplazma zawiera dużą liczbę rybosomów i polisomów, wakuole, rozszerzone zbiorniki siateczki enloplazmatycznej, struktury lizosomalne. Jądra z dużymi jąderkami, wydłużone. Heterochromatyna jest rozmieszczona w pobliżu błony jądrowej.

Wśród komórek występuje znaczna liczba form bardzo aktywnych, charakteryzujących się obecnością dużej liczby struktur lizosomalnych w cytoplazmie, ostro rozszerzonych cystern siateczki śródplazmatycznej. Dość dużo mitoz. Proliferacja komórek wrzecionowatych może być rozproszona, zajmując całą grubość skóry właściwej, lub ograniczona w postaci węzłów otoczonych torebką tkanki łącznej. Pomiędzy komórkami wrzecionowatymi widoczne są swobodnie leżące erytrocyty, światła nowo powstałych naczyń i krwotoki.

W wariancie mieszanym histologicznie wykrywa się zarówno zmiany angiomatowe, jak i proliferację komórek wrzecionowatych. W tych przypadkach w tkance występuje dużo hemosyderyny.

W ogniskach regresji zmiany fibroblastyczne stopniowo nasilają się wraz z desolacją naczyń, homogenizacją, a niekiedy hialinozą substancji kolagenowej. Jednak nawet w takich przypadkach często można zaobserwować okołonaczyniowe proliferacje młodych niezróżnicowanych komórek o kształcie okrągłym z domieszką elementów limfoidalnych i komórek plazmatycznych, a także nowe formowanie się naczyń, co jest morfologicznym wyrazem dalszego postępu procesu.

Należy zwrócić uwagę, że w obrazie histologicznym mięsaków Kaposiego nie widać żadnej paraleli z obrazem klinicznym i przebiegiem choroby; widoczna jest jedynie przewaga jednego lub drugiego komponentu strukturalnego (naczyniakowego, fibroblastycznego i mieszanego).

Histogeneza mięsaków Kaposiego

Pomimo dużej liczby prac na temat histogenezy mięsaków Kaposiego, pochodzenie i zbieżność jego typowych wrzecionowatych komórek nie zostały w pełni wyjaśnione. Dane ultrastrukturalne pokazują, że guz składa się głównie z komórek o cechach śródbłonkowych i elementów podobnych do fibroblastów, wśród których przeważają limfocyty atypowe. Komórki pochodzenia śródbłonkowego są zwykle otoczone błoną podstawną, komórki podobne do fibroblastów wykazują oznaki wysokiej aktywności funkcjonalnej, a limfocyty mają bardzo wąską cytoplazmę o wysokiej gęstości elektronowej, prawie bez organelli i jądro gęste elektronowo, co wskazuje na ich słabą aktywność. To ostatnie potwierdza również fakt, że limfocyty są oddzielone od elementów guza jasnymi przestrzeniami i nie mają z nimi kontaktu.

Najnowsze badania oparte na koncepcji układu fagocytów jednojądrowych wskazują na możliwość zaangażowania komórek śródbłonka i fibroblastów podścieliska w procesy odpowiedzi immunologicznej i proliferacji guza. ER Aschida i in. (1981) stwierdzili, że komórki śródbłonka uczestniczą w reakcjach immunologicznych poprzez aktywację limfocytów T. Mają one na swojej powierzchni receptory dla fragmentu Fc IgG i składnika C3 dopełniacza. Mogą oddziaływać z komórkami immunokompetentnymi, które wydzielają różne mediatory, w tym prostaglandynę E1 i heparynę, które mają zdolność stymulowania angiogenezy. Immunomorfologiczne wykrycie markera śródbłonkowego - antygenu czynnika VIII (białka specyficznego dla komórek śródbłonka) w wielu komórkach mięsaków Kaposiego wskazuje na ich pochodzenie śródbłonkowe. IA Kazantseva i in. (1986) w wyniku kompleksowego badania biopsji ze zmiany chorobowej przy użyciu mikroskopu elektronowego, metod immunomorfologicznych i radioautograficznych potwierdzili pochodzenie elementów guza z śródbłonka i okołonaczyniowych komórek fibroblastycznych o wysokiej aktywności funkcjonalnej. Autorzy stwierdzili również, zwłaszcza w elementach guzkowych z dużą liczbą komórek wrzecionowatych, wysoką zawartość kolagenu typu IV, tj. kolagenu błon podstawnych wytwarzanego zarówno przez śródbłonki, jak i perycyty. Badania radioautograficzne pozwoliły autorom na ustalenie aktywnego wbudowywania ³ H-tymidyny zarówno do śródbłonków proliferujących naczyń włosowatych, jak i do komórek okołonaczyniowych, co wskazuje na aktywną syntezę DNA i ich zdolność do wchodzenia w mitozę.

Analiza przedstawionych danych pozwala przypuszczać, że w histogenezie mięsaków Kaposiego uczestniczą zarówno komórki śródbłonka, jak i okołonaczyniowe pluripotentne niezróżnicowane komórki.

Histopatologia

Pod względem histologicznym wyróżnia się dwie główne cechy: zaburzenie formowania się naczyń oraz proliferację komórek wrzecionowatych.

Na wczesnym etapie (w elementach plamistych, blaszkach powierzchniowych) w warstwie siateczkowatej skóry właściwej wykrywane są nacieki okołonaczyniowe, które składają się z zaokrąglonych komórek z dużymi jądrami (elementy limfoidalne, histiocyty, rzadko komórki plazmatyczne). W proliferatach często znajdują się naczynia, małe ogniska krwotoku i złogi hemosyderyny, co jest patognomoniczne nawet dla wczesnych stadiów mięsaków Kaposiego. Bardziej dojrzałe elementy (guzki, blaszki naciekowe, formacje guzkowo-guzowe) charakteryzują się proliferacją naczyniową (wariant naczyniopochodny) i powstawaniem komórek wrzecionowatych (wariant fibroblastyczny). W ogniskach proliferacji znajdują się komórki wrzecionowate, które są zlokalizowane w postaci pasm splecionych w różnych kierunkach. Komórki te mają wydłużone jądra podobne w strukturze do jąder fibroblastów. Możliwe są ogniskowe krwotoki z odkładaniem się hemosyderyny, a także zmiany naczyniakowate i proliferacja komórek wrzecionowatych.

Objawy mięsaka Kaposiego

Objawy kliniczne mięsaków Kaposiego są różne i zależą od czasu trwania choroby. W początkowych stadiach pojawiają się czerwono-niebieskie plamy o różnych rozmiarach i kształtach, elementy guzkowe o barwie różowej, a następnie niebieskawej. Później wysypka przyjmuje postać naciekających elementów guzkowych o różnych rozmiarach, czerwono-niebieskiej barwie z brązowawym odcieniem. Guzki mogą się zlewać, tworząc duże guzowate ogniska, owrzodzenia z powstawaniem ostro bolesnych wrzodów. Często w okolicy zmiany chorobowej skóra jest gęsta, obrzękła, o barwie fioletowo-niebieskiej. Ogniska są zlokalizowane głównie na skórze dystalnych części kończyn, mają tendencję do lokalizowania się w pobliżu żył powierzchownych. Według AA Kalamkaryan i in. (1986), IL Ziegler (1987), w 93,8% przypadków są zlokalizowane na kończynach dolnych, głównie na stopach i przednio-bocznych powierzchniach podudzi. Charakterystyczna jest symetria zmiany. Jednak inne obszary skóry i błon śluzowych również mogą być dotknięte.

Przebieg choroby może być ostry, podostry i przewlekły. Ostry przebieg charakteryzuje się szybko postępującą gorączką i uogólnionymi zmianami skórnymi w postaci licznych zmian guzkowych na kończynach, twarzy i tułowiu. Towarzyszą temu zmiany w węzłach chłonnych i narządach wewnętrznych. Czas trwania choroby wynosi od 2 miesięcy do 2 lat. W przebiegu podostrym rzadziej występuje uogólnienie wysypek skórnych. W przebiegu przewlekłym występuje stopniowy postęp wysypek skórnych w postaci elementów plamisto-guzkowych i blaszkowych. Czas trwania choroby wynosi 8-10 lat i więcej.

Postacie kliniczne mięsaków Kaposiego

Obecnie wyróżnia się następujące postacie kliniczne mięsaków Kaposiego: klasyczną (sporadyczną, europejską); endemiczną (afrykańską); epidemiczną; jatrogenną (immunozależną, immunosupresyjną). W zależności od przebiegu wyróżnia się postacie ostre, podostre i przewlekłe mięsaków Kaposiego.

Najczęstszą postacią choroby jest postać klasyczna, charakteryzująca się obecnością plam, guzków, blaszek naciekowych, węzłów chłonnych i guzów.

U większości chorych wysypka rozpoczyna się od pojawienia się elementów plamistych, u 1/3 - od pojawienia się guzków, a u niewielkiej liczby - obrzęku.

Pierwotne zmiany chorobowe lokalizują się najczęściej na skórze kończyn, zwłaszcza dolnych, na grzbietowych powierzchniach nóg i przedniej powierzchni podudzi. Elementy wysypkowe mogą jednak lokalizować się również na innych obszarach skóry (małżowiny uszne, powieki, policzki, podniebienie twarde, prącie). W okresie pełnego rozwoju choroby u prawie wszystkich chorych (95%) proces jest rozległy i symetryczny. Dlatego charakterystycznymi cechami mięsaków Kaposiego są: wieloogniskowość, częstość występowania i symetria wysypek.

Mięsak Kaposiego zaczyna się od pojawienia się czerwono-niebieskich lub czerwono-brązowych wyraźnie odgraniczonych plam wielkości soczewicy do 1 cm lub więcej. Z czasem powoli zwiększają one swoje rozmiary i osiągają średnicę do 5 cm, ich kolor z reguły się zmienia: czerwono-niebieski przechodzi w ciemnobrązowy. Powierzchnia plam jest gładka, tylko w niektórych przypadkach są pokryte szarawymi łuskami. Później na tle plam pojawiają się nacieczone blaszki, guzki i węzły.

Powstałe guzki mają wielkość małego groszku i są kuliste lub płaskie, początkowo różowe, a ostatecznie brązowiejące. Guzki mogą być izolowane lub grupowane i łączyć się w duże blaszki lub węzły.

Blaszki naciekowe od 1 cm do wielkości dziecięcej dłoni i częściej mają kształt okrągły, rzadziej owalny. Powierzchnia blaszek na początku choroby jest nierówna, z czasem pokrywa się brodawkowatymi naroślami. Półkuliste guzy od wielkości dużego groszku do orzecha laskowego wyraźnie wyrastają ponad poziom normalnej skóry. Ich kolor na początku choroby jest czerwono-niebieskawy, później nabierając niebieskawo-brązowawego odcienia. W wyniku rozpadu guzów rzadko pojawiają się blaszki naciekowe, głębokie owrzodzenia o nieregularnych zarysach z lekko wywiniętymi brzegami o niebieskawo-fioletowym kolorze i grudkowatym krwisto-zgorzelinowym dnie. Charakterystycznymi objawami są obrzęk chorej kończyny i rozwój limfostazy, słoniowacizny.

Czasami pierwszym objawem choroby może być obrzęk. Subiektywnie chorym dokucza świąd i pieczenie, a w przypadku owrzodzenia elementów - ostry, przeszywający ból. W proces patologiczny często zaangażowane są błony śluzowe jamy ustnej. W tym przypadku wysypka zlokalizowana jest na miękkim i twardym podniebieniu, policzkach, wargach, języku, w gardle, krtani. Formacje guzkowo-guzowate i naciekowe różnią się ostro kolorem od otaczającej błony śluzowej i mają wiśniowo-czerwony kolor. Można również zaobserwować zmiany chorobowe narządów wewnętrznych, węzłów chłonnych i układu mięśniowo-szkieletowego.

Przy długim przebiegu choroby poszczególne ogniska ulegają regresji. Całkowitą samoistną remisję obserwuje się bardzo rzadko (u 2% chorych).

Mięsak Kaposiego endemiczny występuje głównie u ludzi młodych, częściej u mężczyzn. Ta postać objawia się guzkowatymi, naciekowymi i guzowatymi formacjami, zlokalizowanymi głównie na kończynach; węzły chłonne są rzadko zajęte. Wariant limfadenopatyczny endemicznego mięsaka Kaposiego występuje głównie u dzieci afrykańskich w wieku 10 lat i młodszych. Obserwuje się przebieg złośliwy z wyraźną poliadenopatią i szybkim zaangażowaniem narządów wewnętrznych w proces patologiczny. Wysypka jest bardzo wrażliwa na promieniowanie i chemioterapię. Nawroty występują szybciej niż w postaci klasycznej. Rokowanie jest niekorzystne: chorzy umierają w ciągu 5 miesięcy do 2 lat.

Epidemiczny mięsak Kaposiego jest rodzajem markera AIDS. Epidemiczna postać mięsaka Kaposiego różni się od klasycznej bardziej agresywnym przebiegiem i objawia się licznymi zmianami skórnymi obejmującymi węzły chłonne i szybkim rozprzestrzenianiem się procesu do narządów wewnętrznych.

Jatrogenna (immunosupresyjna) postać mięsaka Kaposiego występuje u pacjentów onkologicznych, którym podawano cytostatyki, a także u osób, którym podawano leki immunosupresyjne po przeszczepie nerki.

Opisano również rzadkie i charakterystyczne postacie mięsaków Kaposiego: ziarniniak przerostowy, przypominający modzel, ziarniniak ropny itp.

Ostra postać mięsaków Kaposiego charakteryzuje się szybkim postępem z uogólnieniem procesu i zajęciem narządów wewnętrznych. Obserwuje się wyraźne pogorszenie ogólnego stanu pacjenta, a zgon może nastąpić kilka miesięcy po wystąpieniu choroby.

W postaci podostrej, w przeciwieństwie do postaci ostrej, obserwuje się powolne uogólnianie się wysypki. Zgon następuje po 3-5 latach.

Przewlekła postać mięsaka Kaposiego ma łagodny przebieg i trwa do 10 lat lub dłużej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka różnicowa mięsaków Kaposiego

Mięsak Kaposiego należy różnicować z mięsakiem rzekomym Kaposiego, ziarniniakiem ropnym, czerniakiem, mięśniakiem gładkokomórkowym i mięsakiem naczyniopochodnym.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Leczenie mięsaków Kaposiego

Obecnie, w zależności od obrazu klinicznego choroby, stosuje się mono- lub polichemioterapię (cyklofosfamid, winkrystyna, winblastyna, prospidyna). Skuteczność leczenia wzrasta przy zastosowaniu interferonu a 2 (viferon), induktorów interferonu.

Do leczenia miejscowego stosuje się radioterapię, którą przeprowadza się w przypadku obecności formacji nowotworowych o dużym obszarze dotkniętym chorobą. Pojedyncza dawka wynosi 8 g, dawka całkowita wynosi do 30 g. Zaleca się wstrzyknięcie cytostatyków do zmiany chorobowej (winblastyna - 0,1 mg leku na 1 cm2 ^powierzchni guza). W celu usunięcia wystających ponad powierzchnię węzłów stosuje się wycięcie chirurgiczne lub kriodestrukcję.