Wysypka skórna (wysypka skórna)

Wysypka (exanthema) jest dyskretną patologiczną formacją skóry, jej odpowiedzią na działanie toksyn i metabolitów patogenu. Reakcja skóry objawia się przerostem naczyń łożyska mikrokrążenia, zwiększoną przepuszczalnością naczyń z rozwojem obrzęku i krwotoku, martwicą naskórka i głębszych warstw skóry, zmianami dystroficznymi w komórkach (dystrofia balonowa), zapaleniem surowiczym, ropnym, surowiczo-krwotocznym. W zależności od częstości występowania i nasilenia tych procesów powstaje jeden lub drugi rodzaj wysypki. Obecność wysypki jest ważna dla diagnozy, a w niektórych przypadkach dla oceny ciężkości choroby i jej rokowania.

W diagnostyce chorób skóry i chorób wenerycznych niezwykle istotna jest znajomość elementów morfologicznych wysypek skórnych pojawiających się na skórze i błonach śluzowych.

Rozróżnia się elementy morfologiczne pierwotne, które rozwijają się jako bezpośredni skutek procesu patologicznego w skórze i błonach śluzowych i powstają na niezmienionym tle, oraz elementy wtórne, które pojawiają się na skutek ewolucji elementów pierwotnych na ich powierzchni lub powstają po ich zaniku.

Pierwotne elementy morfologiczne obejmują: plamę, pęcherz, guzek, węzeł, gruzełek, pęcherzyk, bańkę, krostkę. Drugorzędne elementy morfologiczne obejmują: wtórną hipo- i hiperpigmentację (wtórną dyschromię), łuski, strupy, pęknięcia, nadżerki, owrzodzenia, blizny, roślinność, lichinizację, przetarcia. Te elementy wysypki są porównywane do liter alfabetu, które tworzą słowa i frazy. AI Kartamyshev (1963) napisał: „Tak jak nie możesz zaproponować książki do przeczytania osobie, która nie zna liter, tak nie możesz żądać, aby lekarz lub student zdiagnozował konkretną wysypkę skórną, jeśli nie rozumie składników, które ją tworzą”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Podstawowe elementy morfologiczne

Pod względem diagnostycznym najważniejsze są podstawowe elementy morfologiczne, na podstawie których charakteru (barwy, kształtu, wielkości, zarysu, konsystencji itp.) można w znacznej liczbie przypadków ustalić nozologię dermatoz.

Plama (plamka) to ograniczony obszar skóry o zmienionym kolorze, bez zmian w jej rzeźbie i konsystencji. Plama znajduje się na tym samym poziomie co otaczająca ją skóra. Plamy mogą być naczyniowe, pigmentowane i sztuczne. Przyczynami powstawania plam są hipopigmentacja lub depigmentacja (na przykład bielactwo) i hiperpigmentacja - gromadzenie się melaniny (na przykład plama „café au lait” w neurofibromatozie, plama mongolska lub hemosydyryna), nieprawidłowości w rozwoju naczyń skórnych (na przykład naczyniak włosowaty) i przejściowe rozszerzenie naczyń włosowatych. Rumień lub przekrwienie to plama spowodowana przejściowym rozszerzeniem naczyń włosowatych. Rozmiar plam waha się od 1 do 5 cm lub więcej średnicy. Plama rumieniowa o średnicy do 1 cm nazywana jest różyczką (na przykład różyczka kiłowa). Podczas diaskopii przekrwienie znika. Plamy powstałe w wyniku uwolnienia czerwonych krwinek poza naczynia nazywane są krwotocznymi. Małe plamy krwotoczne nazywane są wybroczynami, duże - wybroczynami. Sztuczne plamy (tatuaż, makijaż permanentny) pojawiają się w wyniku odkładania się nierozpuszczalnych substancji barwiących w skórze.

Grudka jest pierwotnym nieprążkowanym powierzchownym elementem morfologicznym charakteryzującym się zmianą koloru skóry, konsystencji i rozdzielczości bez tworzenia blizny. Grudki zwykle wystają ponad powierzchnię otaczającej skóry i można je wyczuć palpacyjnie. Grudki mogą powstawać w wyniku odkładania się substancji egzogennych lub produktów metabolicznych, nacieku komórkowego lub miejscowej hiperplazji. Powierzchnia grudki może być gładka (np. liszaj płaski) lub pokryta łuskami (np. łuszczyca). Guzki mogą być zapalne lub niezapalne. Grudki powstałe w wyniku proliferacji keratynocytów lub melanocytów są wyraźnie odgraniczone od otaczającej skóry. Głębsze grudki utworzone przez naciek komórkowy mają rozmyte granice. W wielu dermatozach występuje obwodowy wzrost grudek lub ich fuzja i tworzenie większych elementów - blaszek (np. ziarniniak grzybiasty). Blaszka - spłaszczona formacja, wyniesiona ponad poziom skóry i zajmująca stosunkowo dużą powierzchnię. Z reguły tablice mają wyraźne granice.

Gruźlica (tuberculum) jest pierwotnym niepaskowanym tworem, który powstaje w wyniku rozwoju nacieku ziarniniakowego (ziarniniaka) w skórze właściwej. Klinicznie jest dość podobny do grudek. Gruźlica ma wyraźne granice i wznosi się ponad poziom otaczającej skóry. Średnica gruzełków wynosi od 5 mm do 2-3 cm, kolor jest od różowoczerwonego do żółtoczerwonego, miedzianoczerwonego, brązowego, siniczego. Podczas diaskopii kolor gruzełków może się zmieniać (gruźlicze gruźlicze). Gruzełki mają gęstą lub ciastowatą konsystencję. Występują na ograniczonych obszarach skóry i mają tendencję do grupowania się (np. kiła) lub łączenia (np. gruźlica). W przeciwieństwie do guzków w miejscu gruzełków pozostaje blizna (w przypadku jej rozpadu - z utworzeniem owrzodzenia) lub zanik bliznowaty (z resorpcją nacieku gruźliczego). Gruźlice składają się z komórek nabłonkowych i limfoidalnych z domieszką komórek olbrzymich, czyli mają strukturę gruźliczą, co ma duże znaczenie w diagnostyce takich chorób jak gruźlica, kiła, trąd itp.

Węzeł jest pierwotnym, nieprążkowanym, okrągłym lub owalnym naciekiem zlokalizowanym w głębokiej skórze właściwej lub tkance podskórnej. Węzeł różni się od grudki większym rozmiarem (średnica od 2 do 10 cm lub większa) i głębokością. Węzły mogą być ruchome lub zrośnięte ze skórą i mogą powstawać w wyniku ograniczonego nieswoistego stanu zapalnego (np. rumień guzowaty), swoistych reakcji zapalnych (np. gruźlica skóry) lub procesu nowotworowego (np. dermatofibroma). Węzły mają miękką lub gęstą konsystencję. Węzeł histologiczny może być reprezentowany przez odkładanie się produktów metabolicznych w skórze właściwej lub tkance podskórnej.

Pęcherzyk (vesicula) to pierwotna formacja wnękowa zawierająca surowiczy lub surowiczo-krwotoczny płyn i wznosząca się ponad poziom skóry w postaci półkulistego lub okrągłego obrysu o wielkości 1,5-5 mm. Pęcherzyk ma ścianę, wnękę i dno. Ściany pęcherzyka są tak cienkie, że zawartość - osocze, limfa, krew lub płyn pozakomórkowy - prześwituje przez szczyt. Pęcherzyki powstają w wyniku rozwarstwienia naskórka (jama śródnaskórkowa) lub złuszczania naskórka ze skóry właściwej (jama podnaskórkowa). Złuszczanie warstwy rogowej naskórka prowadzi do powstawania pęcherzyków podrogowych. Dzieje się tak na przykład w liszajcu i podrogowej dermatozy krostkowej. Bezpośrednią przyczyną powstawania wnęk wewnątrznaskórkowych jest obrzęk międzykomórkowy lub gąbczasta choroba skóry. Spongiozę obserwuje się w reakcjach alergicznych typu opóźnionego (na przykład alergiczne kontaktowe zapalenie skóry) i wyprysku potnicowym. Zawartość pęcherza szybko wysycha, zamieniając się w strup. Jeśli ściana pęcherza zostanie uszkodzona, następuje erozja.

Pęcherz (bulla) to pierwotny ograniczony torbielowaty twór o średnicy 0,5-0,7 cm lub większej, składający się z dna, czapeczki i wnęki. Pęcherz zawiera płyn i wystaje ponad skórę; ma ostre krawędzie i okrągły lub owalny zarys. Często pęcherze są jednokomorowe. Gdy kilka pęcherzy lub duże pęcherze się łączą (na przykład w przypadku dyshidrosis, pęcherzowej epidermofitozy), mogą tworzyć się pęcherze wielokomorowe. Zawartość pęcherzy może być surowicza, krwawa lub ropna. Czapeczka może być gęsta, napięta (na przykład w przypadku opryszczkowego zapalenia skóry) lub wiotka (na przykład w przypadku pęcherzycy zwykłej). Pęcherze mogą być zlokalizowane na podłożu zapalnym (na przykład w przypadku opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa) lub na zewnętrznie niezmienionej skórze (na przykład w przypadku pęcherzycy zwykłej). Jama pęcherza jest zlokalizowana śródnaskórkowo (np. w pęcherzycy zwykłej lub liściastej, podrogowej ropowicy) lub podnaskórkowo (np. w pemfigoidzie Levera, opryszczkowym zapaleniu skóry Duhringa). Gdy czapeczka pęcherza zostanie zniszczona, powstaje erozja, wzdłuż której krawędzi znajdują się fragmenty czapeczki pęcherza. Czasami zawartość pęcherza wysycha w strup, po odrzuceniu którego nie pozostają żadne ślady. Pęcherze zlokalizowane podnaskórkowo pozostawiają blizny po ustąpieniu (np. w dystroficznej epidermolizie pęcherzowej, porfirii pęcherzowej itp.).

Krosta to pierwotny pas morfologiczny element zawierający ropny lub ropno-krwotoczny wysięk. Ropny wysięk może być biały, żółty lub żółtozielony. Krosta rozwija się wokół mieszków włosowych (zwykle gronkowcowe) lub na gładkiej skórze (zwykle paciorkowcowe). Wielkość i kształt krost są różne. Krosta ograniczona do mieszka włosowego nazywana jest zapaleniem mieszków włosowych. Ma kształt stożkowaty i zwykle jest przebita włosem w środku. Powierzchowna krosta, której zawartość szybko wysycha w strup, nazywana jest phlycteia (na przykład przy liszaju). Powierzchowne krosty pozostawiają po wygojeniu tymczasową de- lub hiperpigmentację, a głębokie pozostawiają blizny.

Pęcherz (urtica) to pierwotny niepaskowany element morfologiczny (grudka lub blaszka) o płaskiej powierzchni, który występuje z obrzękiem górnych odcinków warstwy brodawkowatej skóry właściwej. Patognomicznym objawem pęcherza jest jego nietrwałość: zwykle istnieją nie dłużej niż kilka godzin i towarzyszy im świąd i pieczenie. Pęcherze mogą mieć gładką powierzchnię, okrągły, pierścieniowy lub nieregularny kształt. Ze względu na ruch obrzęku skóry właściwej, kształt i rozmiar pęcherzy szybko się zmieniają. Kolor elementu jest jasnoróżowy.

Elementy morfologiczne drugorzędne

Dyschromia (dyschromia cutis) to zaburzenie pigmentacji występujące w miejscu rozpuszczonych pierwotnych lub wtórnych elementów morfologicznych wysypki, odpowiadających ich rozmiarowi i zarysowi. Rozróżnia się wtórną hiperpigmentację, de- i hipopigmentację. Hiperpigmentacja w miejscu dawnych elementów pierwotnych powstaje w wyniku odkładania się melaniny (w melasmie) i hemosyderyny (w plamach krwotocznych). Spadek zawartości melaniny w skórze powoduje rozwój wtórnych plam hipo- i depigmentacyjnych (w znamieniu amelanotycznym, bielactwie). Wtórna hiper- i hipopigmentacja znikają bez śladu.

Łuska (squama) to rozluźniona złuszczająca się komórka warstwy rogowej naskórka. Podczas przemieszczania się z warstwy podstawnej na powierzchnię keratynocyty tracą jądra i inne organelle komórkowe i zamieniają się w substancję rogową. Normalnie u zdrowej osoby całkowita wymiana komórek naskórka - keratynocytów następuje co 27 godzin. Proces złuszczania jest niezauważalny. Przy zwiększonej proliferacji keratynocytów naskórka obserwuje się zaburzenie procesu różnicowania komórek i znajdują się w nim komórki z jądrami (parakeratoza), a na powierzchni skóry pojawiają się łuski. Łuski mogą być duże (łuszczenie lamelarne), średnie lub małe, jak pył (łuszczenie śluzowe). Można je łatwo oddzielić (na przykład w łuszczycy). Łuski trudne do oddzielenia powstają na przykład w keratodermii, rybiej łusce, rogowaceniu słonecznym. Skóra staje się gruba i szorstka, jak gruby papier ścierny. Czasami łuski zostają nasączone wysiękiem i tworzą się łuszczące się strupy.

Strupy (crusta) powstają, gdy zawartość pęcherzyków, pęcherzy, wydzieliny (ropny wysięk, krew lub osocze) wysycha z powierzchni nadżerek i owrzodzeń. Istnieją strupy surowicze, ropne i krwotoczne. Strupy utworzone z zaschniętego osocza są żółte, te utworzone z ropy są zielone lub żółtozielone, a te utworzone z krwi są brązowe lub ciemnoczerwone. Powierzchniowe cienkie strupy w kolorze miodu są charakterystyczne dla liszajca. Strupy mogą być cienkie, kruche, łatwo kruszące się lub grube, zrośnięte ze skórą. Jeśli wysięk wsiąknie we wszystkie warstwy naskórka, powstają trudne do oddzielenia grube strupy. Jeśli występuje martwica tkanek podskórnych, element ten nazywa się ecthyma. Liczne, masywne, stożkowate, ropno-krwotoczne strupy nazywane są rupiah.

Pęknięcie (rhagades, fissura) to linijny defekt (pęknięcie), który powstaje w wyniku utraty elastyczności i naciekania poszczególnych obszarów skóry. Pęknięciom często towarzyszy ból. Rozróżnia się pęknięcia powierzchowne i głębokie. Pęknięcia powierzchowne rozwijają się w obrębie naskórka i często występują wraz z suchością skóry, wypryskiem dłoni i stóp, międzypalcową grzybicą stóp, zmianami zakaźnymi i drożdżakowymi kącików ust itp. Szybko ulegają nabłonkowaniu i ustępują bez śladu. Głębokie pęknięcia są zlokalizowane w obrębie naskórka i skóry właściwej, często krwawią z tworzeniem krwotocznych strupów, są bolesne, ustępują z tworzeniem blizny (np. blizny Robinsona-Fourniera w kile).

Erozja jest powierzchownym defektem naskórka, podczas gdy skóra właściwa pozostaje nienaruszona. Erozja występuje po otwarciu elementów torbielowatych - pęcherzyków, pęcherzy i powierzchownych krost. Erozje mają takie same zarysy i rozmiary jak elementy pierwotne. Mogą być jednak pierwotne przy mechanicznym podrażnieniu naskórka podczas drapania (na przykład przy świądzie starczym), a także z powodu maceracji i tarcia stykających się powierzchni naskórka. Czasami erozje tworzą się na wykwitach grudkowych, zwłaszcza gdy są zlokalizowane na błonach śluzowych (na przykład kiła grudkowo-erozyjna). Po zagojeniu się erozji nie pozostaje blizna, ale można zaobserwować przejściową hipo- lub depigmentację.

Wrzód (ulcus) to głęboki defekt skóry, w którym naskórek i warstwa brodawkowata skóry właściwej są utracone. Głębokie owrzodzenia obejmują wszystkie warstwy skóry właściwej i tkanki podskórnej. Wrzody mogą wystąpić, gdy otwierają się gruźlice, węzły lub głębokie krosty; tym różnią się od rany, która jest defektem zdrowej tkanki. Wrzody mają dno i krawędzie, które mogą być miękkie (np. w gruźlicy) lub gęste (np. w raku skóry). Wrzody zawsze się goją, tworząc bliznę.

Blizna (blizna) powstaje, gdy goją się owrzodzenia, gruźliczki i węzły. W obrębie blizny nie ma żadnych przydatków skóry (mieszków włosowych, gruczołów łojowych i potowych), a także naczyń krwionośnych i włókien elastyny. Dlatego powierzchnia blizny jest pozbawiona rowków charakterystycznych dla normalnego naskórka. Naskórek w bliznach jest gładki, czasami wygląda jak bibułka. Blizny mogą również powstawać bez wcześniejszego owrzodzenia, tzw. drogą suchą. Świeże blizny mają różowoczerwony kolor, ich powierzchnia jest błyszcząca. Starsze blizny mogą być hiper- lub depigmentowane. Klinicznie rozróżnia się blizny płaskie, leżące na tym samym poziomie co normalna skóra, przerostowe, pogrubione, wystające ponad powierzchnię otaczającej skóry (blizny keloidowe) i zanikowe, gdy ich powierzchnia jest ścieńczona i znajduje się poniżej powierzchni normalnej skóry. Zanik bliznowaty występuje, gdy głęboko położony naciek ulega resorpcji bez uszkodzenia integralności naskórka.

Roślinności (vegetationes) charakteryzują się proliferacją brodawek skórnych, pogrubieniem kolczystej warstwy naskórka na powierzchni różnych elementów patologicznych: grudek, nacieków zapalnych, nadżerek itp. Czasami powierzchnia roślinności może być pokryta warstwą rogową. Takie roślinności są szarawe, suche i gęste przy palpacji (na przykład z brodawkami). Przy pęcherzycy wegetatywnej na przykład powierzchnia roślinności ulega erozji. Klinicznie występują jako miękkie, soczyste, łatwo krwawiące, różowoczerwone kosmkowate twory pokryte surowiczą lub surowiczo-ropną wydzieliną. Szybko rosnące roślinności przypominają wyglądem kalafior (na przykład spiczaste kłykciny kończyste). Roślinności często występują na dnie ubytków erozyjnych-wrzodziejących.

Lichenizacja (lichenoficatio) charakteryzuje się pogrubieniem i zagęszczeniem skóry, zwiększeniem wzoru skóry z powodu nacieku grudkowego, który razem przypomina skórę shagreen. Lichenizacja występuje w wyniku ciągłego drapania, najczęściej u osób cierpiących na choroby alergiczne. Występuje w atopowym zapaleniu skóry, ziarniniaku grzybiastym i prostym liszaju Vidala.

Otarcie, czyli przetarcie (excoriatio), to naruszenie integralności skóry w wyniku uszkodzenia mechanicznego. Często przetarcia występują w wyniku intensywnego drapania paznokciami lub innymi przedmiotami podczas intensywnego swędzenia (neurodermit, egzema itp.). Są one zazwyczaj liniowe, paskowate lub okrągłe. Otarcia mogą być powierzchowne, prowadząc jedynie do naruszenia integralności naskórka i warstwy brodawkowatej (znikają bez śladu) i głębokie, przenikające do głębokich części skóry właściwej (pozostawiają blizny).

Wypryski mogą obejmować dowolny element pierwotny, najczęściej pęcherzyk, krostkę lub guzek. W takich przypadkach otarcie odpowiada rozmiarowi wypryskiwanego elementu. Na przykład w świerzbie wypryski odpowiadają kształtowi pęcherzyków. Wypryski mogą być również spowodowane patomimią.

Główny wpływ

Pierwotny afekt to specyficzna zmiana skórna w miejscu wniknięcia patogenu, często z towarzyszącym regionalnym zapaleniem węzłów chłonnych. Występuje w chorobach zakaźnych z przenośnym lub (rzadziej) kontaktowym mechanizmem przenoszenia patogenu. Pojawienie się pierwotnego afektu z reguły poprzedza inne objawy choroby i stanowi ważny objaw diagnostyczny.

Enanthem to miejscowa, dyskretna zmiana błony śluzowej, podobna do wysypki skórnej. Ma ona istotne znaczenie kliniczne i diagnostyczne.

Kryteria klasyfikacji wysypek

• rodzaje elementów wysypki: różyczka, plamka, rumień, grudka, grudka, guzek, pokrzywka, pęcherzyk, krostka, bulla, wybroczyny, siniaki;
• rozmiary: małe - do 2, średnie - do 5, duże - powyżej 5 mm średnicy;
• forma: prawidłowa, nieprawidłowa;
• jednorodność elementów wysypkowych: monomorficzna (wszystkie elementy należą do tego samego typu i mają tę samą wielkość); polimorficzna (elementy wysypkowe różnią się znacznie kształtem, wielkością lub występują w nich elementy różnych typów);
• lokalizacja elementów: symetryczna i niesymetryczna, przeważająco w jednym lub drugim obszarze skóry;
• obfitość wysypki: pojedyncza (do 10 pierwiastków), skąpa (można policzyć pierwiastki) i obfita (wiele);
• metamorfoza wysypki: pojawienie się pierwiastka, jego rozwój, często z przejściem jednego rodzaju pierwiastka w inny i zanikaniem wysypki;
• czas pojawienia się: wczesny - 1-2, średni - 3-4 i późny - po 5 dniu choroby. Charakteryzując wysypkę, należy wskazać tło skóry (blada, przekrwiona).

[ 8 ]