Terapia antyretrowirusowa

Decyzję o rozpoczęciu terapii antyretrowirusowej powinni podejmować wspólnie lekarz i pacjent. Przed przepisaniem terapii antyretrowirusowej w każdym przypadku konieczne jest przeprowadzenie badania klinicznego i laboratoryjnego pacjenta, ustalenie wskazań klinicznych i przeciwwskazań, ocena parametrów laboratoryjnych i, biorąc pod uwagę uzyskane dane, opracowanie akceptowalnego schematu leczenia. Niezwykle ważne jest przeprowadzenie z pacjentem przygotowania psychologicznego w celu zapewnienia ścisłego przestrzegania wybranego schematu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Terapia antyretrowirusowa: wskazania

Terapię antyretrowirusową należy rozpocząć na podstawie wyników badań laboratoryjnych, a zmiany w terapii powinny opierać się na monitorowaniu parametrów, takich jak osoczowe HIV RNA (ładunek wirusa) i liczba obwodowych komórek CD4+ T. Testy te są niezbędne do oceny replikacji wirusa, stanu odpornościowego pacjenta i ryzyka progresji choroby. Ładunek wirusa był początkowo określany wyłącznie w celach prognostycznych; obecnie służy również jako test do oceny wyników leczenia pacjentów. Liczne obserwacje wskazują na poprawę wyników klinicznych (zmniejszenie śmiertelności i progresji do AIDS) przy zmniejszonym ładunku wirusa.

Międzynarodowe Towarzystwo AIDS zorganizowało specjalne spotkanie w Stanach Zjednoczonych na temat terapii antyretrowirusowej u dorosłych, biorąc pod uwagę konsensus z grudnia 1999 r. Spotkanie to, w porównaniu z zaleceniami z 1995 r., dostarczyło bardziej szczegółowych informacji na temat monitorowania w trakcie leczenia, biorąc pod uwagę definicję oporności.

Ponadto wzięto pod uwagę pojawienie się nowych leków antyretrowirusowych, w szczególności efavirenzu, abacaviru i amprenawiru, co dało podstawę do rewizji poprzednich zaleceń. Zgodnie ze zmienionymi zaleceniami terapia antyretrowirusowa jest wskazana u pacjentów:

• z poziomem RNA HIV powyżej 30 000 kopii/ml,
• Poziom limfocytów CD4 350/ml,
• leczenie można również zalecić pacjentom z poziomem RNA wirusa HIV wynoszącym od 5000 do 30 000 kopii/ml i poziomem limfocytów CD4 wynoszącym od 350 do 500 x 10 ⁶ /l,
• Terapię można również uznać za wskazaną, jeśli liczba limfocytów CD4 wynosi powyżej 500 x10'7L, a poziom RNA HIV mieści się w przedziale 5000–30000 kopii/ml, biorąc pod uwagę możliwość postępu choroby u pacjentów z wysokim poziomem wirusa.

Leczenie antyretrowirusowe należy rozpocząć dopiero po wyleczeniu poważnych zakażeń oportunistycznych.

W 2002 r. pacjentom zakażonym wirusem HIV zaczęto bardziej rygorystycznie przepisywać terapię antyretrowirusową (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). Zgodnie z tymi zaleceniami, rozpoczęcie terapii APT u wcześniej nieleczonych pacjentów zaleca się w przypadku:

• objawowe zakażenie wirusem HIV,
• bezobjawowe zakażenie wirusem HIV z liczbą komórek CD4 poniżej 200 na ml krwi,
• bezobjawowe zakażenie wirusem HIV z liczbą CD4 powyżej 200 w przypadkach szybkiego spadku liczby komórek wirusowych lub wysokiego miana wirusa, większego niż 50 000–100 000 kopii RNA/ml.

W tym przypadku bierze się pod uwagę ryzyko indywidualnej toksyczności, interakcje leków i ich farmakokinetykę. Dużą wagę przywiązuje się do zainteresowania pacjenta lekiem i umiejętności przestrzegania terapii.

Wskazaniami do rozpoczęcia ART są ostre zakażenie HIV i stadia III AB i C, wskazania laboratoryjne to: spadek limfocytów CD4 poniżej 0,3x109 ze wzrostem stężenia RNA HIV we krwi powyżej 60 000 cop/ml. Jeśli wskaźniki te zostaną wykryte po raz pierwszy, to aby podjąć decyzję o ART, konieczne są powtarzane badania w odstępach co najmniej 4 tygodni, podczas gdy w stadium 3 A (2B według klasyfikacji z 1999 r.) przepisuje się terapię antyretrowirusową w formie mono- lub diterapii. Terapię antyretrowirusową zaleca się przy CD4 poniżej 0,2x107L (poniżej 200 w ml). W IV (stadium V według klasyfikacji z 1999 r.) ART nie jest przepisywany.

Zaleca się ilościowe pomiary poziomu RNA HIV w osoczu bezpośrednio przed rozpoczęciem terapii antyretrowirusowej i po 4-8 tygodniach leczenia w celu oceny początkowej skuteczności. Większość pacjentów doświadcza szybkiego spadku wiremii (0,5-0,7 log,0, czyli około 3-5 razy) w tym czasie, przy czym wiremia staje się niewykrywalna (<500 kopii RNA/ml osocza) po 12-16 tygodniach. Tempo spadku wiremii jest indywidualne i zależy od wielu czynników, w tym początkowej wiremii i liczby komórek CB4H, obecności poprzedniej terapii (jej czasu trwania), obecności zakażeń oportunistycznych i przestrzegania przez pacjenta wybranego schematu leczenia.

Kolejne pomiary wiremii powinny być wykonywane co 3–4 miesiące. Jeśli po 6 miesiącach leczenia dwukrotnie zmierzone wiremii nadal będzie przekraczać 500 kopii RNA/ml osocza, należy zmienić terapię antyretrowirusową.

Opracowano teraz bardziej czułe metody określania ładunku wirusowego (do 50 kopii RNA/ml). Dane kliniczne potwierdzają, że spadek poziomu RNA HIV poniżej 50 kopii/ml wiąże się z pełniejszą i dłuższą supresją wirusa niż spadek RNA HIV do 50–500 kopii/ml osocza.

Nie zaleca się wykonywania pomiaru wiremii w ciągu 4 tygodni po zakończeniu leczenia w przypadku współistniejącej infekcji, choroby objawowej lub po szczepieniu.

Aby uzyskać bardziej wiarygodne wyniki, oznaczenie poziomu wiremii należy przeprowadzać w tych samych warunkach ze względu na różnice pomiędzy testami komercyjnymi.

Terapia antyretrowirusowa pierwszego rzutu: terapia powinna być prowadzona w połączeniu z lekami o wysokiej aktywności przeciwwirusowej i dobrej tolerancji. Pierwszy schemat powinien pozostawić opcje strategiczne na przyszłość, tj. obejmować leki, które zapewniają najmniejszą oporność krzyżową.

Polecane schematy: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Nelson zaleca DDKD4T zamiast AZT+3TC.

Obecnie planowane jest przejście na nową koncepcję APT, opartą na różnych lekach, aby stworzyć prostsze schematy leczenia, w tym takie, w których leki można przyjmować raz dziennie. Zalecane schematy: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Zastosowanie prostych i skutecznych schematów w terapii pierwszego rzutu może wydłużyć okres jej skuteczności, tj. zmniejszyć potrzebę stosowania drugiej linii HAART.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Terapia antyretrowirusowa u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem HIV

Do tej pory istnieją przekonujące dowody na to, że terapia antyretrowirusowa jest skuteczna i wskazana u wszystkich pacjentów z objawowym zakażeniem wirusem HIV, niezależnie od poziomu wiremii i liczby komórek T CD4+. Jednak w przypadku osób z bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV, u których liczba komórek T CD4+ wynosi > 500/ml, możemy mówić jedynie o teoretycznej skuteczności stosowania leków antyretrowirusowych ze względu na brak danych z wystarczająco długoterminowych obserwacji.

Obecnie stosowane połączenia leków antyretrowirusowych wykazują wyraźne działanie przeciwwirusowe, jednak wszystkie z nich mogą powodować działania niepożądane, powikłania i wchodzić w interakcje z innymi lekami, dlatego decyzja o przepisaniu leczenia pacjentom z przewlekłym bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV powinna być podejmowana na podstawie porównania szeregu czynników, które określają ryzyko i korzyści leczenia.

Poważne argumenty wpływające na decyzję o rozpoczęciu terapii to: realna lub potencjalna szansa na osiągnięcie maksymalnego zahamowania replikacji wirusa; zachowanie funkcji odpornościowych; poprawa jakości życia i wydłużenie życia; zmniejszenie ryzyka lekooporności dzięki wczesnemu zahamowaniu replikacji wirusa; minimalne efekty toksyczne i interakcje lekowe.

Czynnikami negatywnymi dla wczesnego zastosowania takiego leczenia, jak terapia antyretrowirusowa, mogą być: potencjalne działania niepożądane leku, potencjalne ryzyko wystąpienia wczesnej lekooporności, potencjalne ograniczenie wyboru terapii w przyszłości itp.

Podejmując decyzję o terapii u pacjentów bezobjawowych, należy wziąć pod uwagę chęć rozpoczęcia terapii przez pacjenta, stopień istniejącego niedoboru odporności określony na podstawie liczby komórek CD4+ T, ryzyko progresji HIV określone na podstawie poziomu RNA HIV w osoczu, potencjalne korzyści i ryzyko związane z terapią początkową oraz prawdopodobieństwo przestrzegania przez pacjenta przepisanego schematu leczenia.

Jeśli terapia jest przepisana, konieczne jest stosowanie silnych kombinacji, aby osiągnąć redukcję ładunku wirusa do poziomu niewykrywalnego. Zasadniczo terapia antyretrowirusowa jest wskazana u wszystkich pacjentów z liczbą komórek T CD4+ <500/mm3 lub poziomem ładunku wirusa >10 000 KonHU(bDNA) lub >20 000 kopii RNA (RT-PCR) w 1 ml osocza.

Jednak w przypadku pacjentów z bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV obecnie stosuje się dwa podejścia do podawania terapii antyretrowirusowej: pierwsze jest podejściem terapeutycznym bardziej agresywnym, podczas którego większość pacjentów należy leczyć na wczesnym etapie choroby, biorąc pod uwagę fakt, że zakażenie wirusem HIV ma niemal zawsze charakter postępujący; drugie jest podejściem terapeutycznym ostrożniejszym, umożliwiającym późniejsze rozpoczęcie terapii antyretrowirusowej, biorąc pod uwagę stopień przewidywanego ryzyka i korzyści.

Pierwsze podejście opiera się na zasadzie wczesnego rozpoczęcia terapii przed rozwinięciem się znacznej immunosupresji i osiągnięciem niewykrywalnego miana wirusa. Tak więc wszyscy pacjenci z liczbą komórek CD4+ T mniejszą niż 500/ml, jak również ci z liczbą komórek CD4+ T większą niż 500/ml, ale miano wirusa większe niż 10 000 kopii (bDNA) lub 20 000 kopii (RT-PCR) w 1 ml osocza, powinni rozpocząć terapię antyretrowirusową. Wczesna terapia antyretrowirusowa może pomóc zachować komórki immunokompetentne i rozwinąć odpowiednią odpowiedź immunologiczną, dlatego zaleca się, aby wszystkim pacjentom z pierwotnym zakażeniem przepisano terapię antyretrowirusową, jeśli to możliwe.

W bardziej konserwatywnym podejściu pacjentom z niskim ładunkiem wirusowym i niskim ryzykiem rozwoju choroby HIV z liczbą komórek T CD4+ mniejszą niż 500/ml nie przepisuje się terapii antyretrowirusowej. W takich przypadkach monitorowanie i obserwacja pacjentów są kontynuowane.

Jeżeli terapia antyretrowirusowa ma zostać wdrożona u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali leków antyretrowirusowych, powinna rozpocząć się od schematów leczenia mających na celu obniżenie miana wirusa do poziomu niewykrywalnego.

W oparciu o doświadczenie z lekami przeciwwirusowymi zaleca się terapię przeciwwirusową dwoma nukleozydowymi inhibitorami RT i jednym silnym inhibitorem proteazy (PI). Możliwe są inne alternatywne schematy leczenia. Obejmują one dwa PI, takie jak rytonawir i sakwinawir (z jednym lub dwoma NRTI) lub newirapinę zamiast PI. Podwójna terapia PI-antyretrowirusowa z rytonawirem i sakwinawirem bez NRTI hamuje wiremię poniżej granicy wykrywalności i jest wygodna w dawkowaniu dwa razy dziennie; jednak niezawodność tej kombinacji nie jest dobrze ustalona, dlatego zaleca się dodanie co najmniej jednego NRTI, jeśli terapia przeciwwirusowa jest rozpoczynana z dwoma PI.

Zastąpienie PI newirapiną lub stosowanie dwóch NRTI osobno nie zmniejsza wiremii poniżej progów wykrywalności tak dobrze, jak dwa NRTI plus PI, więc te połączenia należy stosować tylko wtedy, gdy nie jest możliwe bardziej rygorystyczne leczenie. Jednak niektórzy eksperci omawiają wybór potrójnej terapii, obejmującej PI lub newirapinę, u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali leków przeciwwirusowych.

Inne schematy leczenia z użyciem dwóch PI lub PI i NNRTI jako terapii początkowej są obecnie w fazie badań klinicznych. Badania kliniczne dwóch zatwierdzonych NNRTI, poparte pomiarami wiremii, wykazały korzyści ze stosowania newirapiny w porównaniu z delawirdyną.

Należy zauważyć, że chociaż 3TS jest silnym NRTI w połączeniu z innymi NRTI, mogą wystąpić sytuacje, w których nie zostanie osiągnięta całkowita supresja wirusa, a oporność wirusa na 3TS rozwija się szybko. Dlatego zaleca się optymalne stosowanie tego leku w połączeniu z trzema lub większą liczbą środków przeciwwirusowych. Takie schematy leczenia powinny również obejmować inne środki przeciwwirusowe, takie jak NNRTI newirapina i delawirdyna, na które oporność rozwija się szybko.

W ostatnich latach zaproponowano nowe terapie antyretrowirusowe. Należą do nich efavirenz (Sustiva), zydowudyna i lamiwudyna (prawdopodobnie Combivir), inna opcja: indinavir, zydowudyna i lamiwudyna, a także efavirenz, d4T, ZTC).

Stosowanie leków antyretrowirusowych w monoterapii nie jest wskazane, chyba że nie ma innego wyjścia lub u kobiet w ciąży w celu zapobiegania zakażeniom okołoporodowym.

Rozpoczynając terapię, wszystkie leki należy przyjmować jednocześnie, w pełnej dawce, ale w przypadku stosowania rytonawiru, newirapiny i połączenia rytonawiru i sakwinawiru dawki leków należy dostosować. Szczególną uwagę należy zwrócić na interakcje leków IP z innymi lekami.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Terapia antyretrowirusowa u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV

Stadium zakażenia HIV u pacjentów z zakażeniami oportunistycznymi, zespołem wyniszczenia lub nowotworami złośliwymi uważa się za zaawansowane. Wszyscy pacjenci z zaawansowanym zakażeniem HIV powinni otrzymywać terapię antyretrowirusową, ale należy wziąć pod uwagę pewne szczególne względy. Jeśli pacjent ma ostrą infekcję oportunistyczną lub inne powikłanie zakażenia HIV, decyzja o rozpoczęciu terapii powinna opierać się na ostrożnym doborze schematów leczenia antyretrowirusowego w oparciu o toksyczność leku, akceptowalność wybranej terapii, interakcje leków i nieprawidłowości laboratoryjne. Początkowa terapia antyretrowirusowa powinna obejmować najbardziej intensywne schematy (dwa NRTI: jeden PI). Rozpoczętej terapii antyretrowirusowej nie należy przerywać w trakcie ostrej infekcji oportunistycznej lub nowotworu złośliwego, chyba że jest to spowodowane toksycznością leku, nietolerancją lub interakcjami leków.

U pacjentów z zakażeniem HIV przechodzącym w AIDS, otrzymujących złożone kombinacje leków antyretrowirusowych, możliwe są interakcje wielu leków, dlatego wybór powinien zostać dokonany z uwzględnieniem wszystkich potencjalnych interakcji i toksyczności krzyżowej leków. Na przykład stosowanie ryfampicyny w leczeniu aktywnych postaci gruźlicy jest problematyczne u pacjentów otrzymujących inhibitory proteazy, które negatywnie wpływają na metabolizm ryfampicyny, ale jednocześnie są niezbędne do skutecznego zahamowania replikacji wirusa u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV. Z drugiej strony ryfampicyna zmniejsza stężenie inhibitorów proteazy we krwi, co może sprawić, że wybrany schemat leczenia będzie suboptymalny. Jednakże, chociaż ryfampicyna jest przeciwwskazana lub niezalecana do jednoczesnego stosowania ze wszystkimi inhibitorami proteazy, jej stosowanie w zmniejszonych dawkach jest przedmiotem dyskusji.

Do innych czynników komplikujących przebieg zaawansowanego zakażenia wirusem HIV zalicza się zespół wyniszczenia i anoreksję, których obecność u pacjenta może zaburzyć wchłanianie niektórych inhibitorów proteazy (PI) i zmniejszyć skuteczność leczenia, np. terapii antyretrowirusowej.

Supresja szpiku kostnego związana z AZT, jak również neutropenia wywołana przez ddC, d4T i ddl, może nasilać bezpośrednie skutki zakażenia HIV, co może prowadzić do nietolerancji leku.

Hepatotoksyczność związana z niektórymi inhibitorami proteazy może ograniczać stosowanie tych leków, szczególnie u pacjentów z dysfunkcją wątroby.

Wchłanianie i okres półtrwania niektórych leków mogą być zmienione przez jednoczesne stosowanie leków przeciwwirusowych, zwłaszcza PI i NNRTI, których metabolizm obejmuje enzymy cytochromu P450: rytonawir, indipawir, sakwinawir, nelfinawir i delawirdyna hamują go, newirapina go indukuje. Inhibitory cytochromu P450 mają potencjał zwiększania stężeń niektórych leków, które mają podobne szlaki metaboliczne. Dodanie inhibitora cytochromu P450 może czasami poprawić profil farmakokinetyczny wybranych leków (np. dodanie rytonawiru do sakwinawiru) i ich działanie przeciwwirusowe, ale te interakcje mogą prowadzić do zagrażających życiu konsekwencji, dlatego pacjenci powinni być poinformowani o wszystkich możliwych konsekwencjach, a decyzja o przepisaniu takich połączeń powinna być uzgodniona z pacjentem.

Silna terapia antyretrowirusowa często wiąże się z pewnym stopniem regeneracji układu odpornościowego. W związku z tym u pacjentów z zaawansowaną infekcją HIV i subklinicznymi zakażeniami oportunistycznymi (atypowymi mykobakteriozami lub CMV) mogą rozwinąć się nowe odpowiedzi immunologiczne na patogen i w związku z tym mogą rozwinąć się nowe objawy związane ze zmianami w odpowiedzi immunologicznej i/lub zapalnej. Zjawisk tych nie należy traktować jako niepowodzeń terapii antyretrowirusowej. W takich przypadkach konieczne jest leczenie zakażeń oportunistycznych równolegle z terapią antyretrowirusową i jednoczesne monitorowanie ładunku wirusowego.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Terapia antyretrowirusowa w przypadku ostrego zakażenia wirusem HIV

Szacuje się, że co najmniej 50%, a prawdopodobnie nawet 90% osób z ostrą infekcją HIV ma przynajmniej niektóre objawy tzw. „ostrego zespołu retrowirusowego” i dlatego są kandydatami do wczesnej terapii. Chociaż istnieją dowody na krótkotrwałe efekty leczenia na ładunek wirusowy i liczbę komórek T CD4+, długoterminowe wyniki kliniczne terapii antyretrowirusowej w przypadku pierwotnej infekcji HIV są nieznane. Dotychczas zakończone badania kliniczne były ograniczone przez małe rozmiary próby, krótki okres obserwacji i często przez schematy, które obecnie uważa się za mające suboptymalną aktywność przeciwwirusową. Jednak badania te ogólnie potwierdzają pogląd, że terapia antyretrowirusowa jest konieczna w trakcie ostrej infekcji HIV. Trwające badania kliniczne badają długoterminową skuteczność kliniczną silniejszych schematów.

Teoretyczne uzasadnienie wczesnej interwencji przedstawia się następująco:

• konieczne jest stłumienie początkowej „eksplozji” replikacji wirusa i zmniejszenie stopnia rozprzestrzenienia się wirusa w organizmie;
• konieczne jest złagodzenie nasilenia ostrej fazy choroby;
• Istnieje możliwość, że terapia antyretrowirusowa wpłynie na pierwotną lokalizację wirusa, co ostatecznie może zmniejszyć szybkość postępu choroby;
• Możliwe, że leczenie zmniejszy tempo mutacji wirusów poprzez zahamowanie ich replikacji.

Wielu ekspertów zgadza się z leczeniem ostrego zakażenia HIV w oparciu o teoretyczne uzasadnienia, ograniczone dane z badań klinicznych na jego korzyść i doświadczenie klinicystów HIV. Jednak lekarz i pacjent muszą mieć jasność, że leczenie pierwotnego zakażenia HIV opiera się na rozważaniach teoretycznych, a potencjalne korzyści opisane powyżej muszą być rozważone w kontekście możliwych ryzyk, które obejmują:

• skutki uboczne wpływające na jakość życia, związane z toksycznym działaniem leków i specyfiką ich podawania;
• możliwość wystąpienia lekooporności, jeśli początkowa terapia antyretrowirusowa nie powstrzyma skutecznie replikacji wirusa, co ograniczy przyszłe opcje leczenia;
• konieczność prowadzenia leczenia o nieokreślonym czasie trwania.

Terapia antyretrowirusowa jest zalecana u wszystkich pacjentów z laboratoryjnymi dowodami ostrego zakażenia HIV, które obejmują obecność RNA HIV w osoczu, co ustalono za pomocą czułego testu PCR lub bDNA, w połączeniu z serologią HIV (przeciwciała HIV). Chociaż RNA HIV w osoczu jest preferowaną metodą diagnostyczną, badanie antygenu p24 może być odpowiednie, jeśli nie jest ono dostępne.

Gdy lekarz i pacjent podejmą decyzję o rozpoczęciu terapii antyretrowirusowej w przypadku pierwotnego zakażenia HIV, powinni dążyć do obniżenia poziomu RNA HIV w osoczu poniżej progu wykrywalności. Obecne doświadczenie sugeruje, że terapia antyretrowirusowa w przypadku ostrego zakażenia HIV powinna obejmować kombinację dwóch NRTI i jednego silnego PI. Można stosować te same leki, które są stosowane w leczeniu ustalonego zakażenia HIV.

Ponieważ:

• ostatecznym celem terapii jest zahamowanie replikacji wirusa poniżej progu wykrywalności,
• korzyści terapii opierają się głównie na rozważaniach teoretycznych i
• Ponieważ nie wykazano jeszcze długoterminowych korzyści klinicznych, żaden schemat, który nie powinien skutkować maksymalnym zahamowaniem replikacji wirusa, nie jest akceptowalny dla osób z ostrą infekcją HIV. Potrzebne są dodatkowe badania kliniczne, aby zbadać rolę terapii antyretrowirusowej w zakażeniu pierwotnym.

Oznaczenia RNA HIV i liczby komórek CD4+ w osoczu, a także monitorowanie toksyczności w ostrej fazie zakażenia HIV, należy wykonywać zgodnie ze zwykłymi wytycznymi, tj. na początku leczenia, po 4 tygodniach, a następnie co 3–4 miesiące. Niektórzy eksperci uważają, że nie jest konieczne mierzenie RNA HIV w 4. tygodniu, aby ocenić skuteczność terapii ostrej infekcji, ponieważ ładunek wirusowy może się zmniejszyć (w porównaniu ze szczytem) nawet w przypadku braku leczenia.

Wielu ekspertów uważa również, że oprócz pacjentów z ostrą infekcją HIV, leczenie jest również konieczne u osób z potwierdzoną serokonwersją w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Chociaż początkowy „wybuch” wiremii u zakażonych dorosłych zwykle ustępuje w ciągu dwóch miesięcy, leczenie w tym czasie jest uzasadnione faktem, że replikacja wirusa w tkance limfoidalnej w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zakażeniu nie jest jeszcze maksymalnie tłumiona przez układ odpornościowy.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Terapia antyretrowirusowa i przerwy

Czasami z jednego lub drugiego powodu (nieznośne skutki uboczne, interakcje leków, brak leku itp.) terapia antyretrowirusowa jest przerywana. Nie ma wiarygodnych informacji na temat tego, na ile dni, tygodni lub miesięcy można przerwać stosowanie jednego leku lub całej kombinacji bez konsekwencji. Jeśli istnieje potrzeba przerwania terapii antyretrowirusowej na dłuższy okres, to teoretycznie lepiej jest przerwać stosowanie wszystkich leków niż kontynuować terapię jednym lub dwoma lekami antyretrowirusowymi. Takie podejście pozwala zminimalizować ryzyko pojawienia się opornych szczepów wirusa.

Przerwę w terapii przeciwwirusowej zalecają również autorzy krajowi. Jednak przerwa jest możliwa tylko przy kontroli poziomu komórek CD4 i ładunku wirusowego.

Wiele mówi się o przerwach w leczeniu. Niektórzy autorzy sugerują terapię przerywaną, inni uważają, że wskazane jest robienie przerw w leczeniu. Przerywana terapia antyretrowirusowa jest zalecana u pacjentów, u których poziom RNA HIV spada poniżej 500 kopii na ml, przerwy są uważane za możliwe od 3 do 6 miesięcy. Najbardziej obiecujące jest robienie tych przerw u pacjentów, u których poziom wiremii wynosi poniżej 50 kopii na ml, a CD4 wynosi powyżej 300 na mm3. Dybul M i in., 2001 zalecają następujący schemat terapii przerywanej: zerit i lamiwudyna, indinawir przez 7 dni, 7 dni przerwy, a leczenie to trwa rok. Autorzy zgłosili pozytywny wynik stosowania tego schematu. Według Faussi, 2001, u pacjentów poddanych terapii przerywanej zespół lipodystrofii był mniej wyraźny, a obserwowano spadek całkowitych trójglicerydów i cholesterolu.

Następnie Dybul i wsp. przeanalizowali wyniki leczenia 70 pacjentów, którzy otrzymywali leczenie przez 8 tygodni i 4 tygodnie bez leczenia (przerywana terapia antyretrowirusowa). Podczas każdego odstawienia leku poziom wiremii wzrastał o około 20%. Liczba komórek CD4 zmniejszała się, ale nieznacznie. Poziom lipidów we krwi również spadał. Według najnowszych zaleceń, przy wiremii powyżej 30-50 kopii RNA na ml i komórkach CD4 poniżej 400, zaleca się długotrwałą terapię antyretrowirusową, jednak możliwe są przerwy, ale tylko w sytuacji, gdy występuje stabilna supresja replikacji wirusa i znacząca poprawa parametrów immunologicznych. Pacjenci, u których w wywiadzie stwierdzono CD4 poniżej 200 i u których zarejestrowano zakażenia oportunistyczne, powinni systematycznie stosować farmakoterapię bez żadnych przerw.

Specjalne szwajcarsko-hiszpańskie badania wykazały, że przerywana terapia antyretrowirusowa u pacjentów z poziomem RNA HIV poniżej 400 kopii na ml i CD4 powyżej 300 na mm3 ^, którzy otrzymali wysoce aktywną terapię antyretrowirusową w czterech cyklach 8-tygodniowego leczenia i 2-tygodniowych przerw, była skuteczna. Leczenie przerwano po 40 tygodniach, a pacjenci nie otrzymywali terapii do 52. tygodnia włącznie, jednak terapia antyretrowirusowa była przepisywana, jeśli poziom RNA HIV w osoczu wzrósł powyżej 5000 kopii na ml.

Wieloośrodkowe badania przeprowadzone przez C. Fagarda (2000), Lori i in. (2000-2002) w miastach Włoch i USA wykazały możliwość i perspektywy przerw w terapii antyretrowirusowej. Zastosowanie kompleksu 3-4 leków przeciwwirusowych może zapewnić tymczasowy efekt w HAART u przewlekle chorych zakażonych wirusem HIV, ale może mu towarzyszyć wzrost wiremii i spadek limfocytów CD4. W związku z tym proponuje się stosowanie leków zwiększających odporność komórkową swoistych dla wirusa HIV komórek Th1 i poziom interferonu gamma podczas przerw w leczeniu.

Dlatego terapia antyretrowirusowa z przerwami jest uzasadniona i wskazana. Jednocześnie wymagają one kontrolnych oznaczeń CD4 i wiremii co najmniej raz w miesiącu lub lepiej po 2 tygodniach od zaprzestania HAART.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Modyfikacja nieskutecznych schematów terapii antyretrowirusowej

Terapia antyretrowirusowa może być nieskuteczna. Występuje z powodu wielu okoliczności, takich jak początkowa oporność wirusa na jeden lub więcej środków, zmienione wchłanianie lub metabolizm leków, niepożądane skutki farmakokinetyki leków na poziomie środków terapeutycznych itp.

Głównym parametrem oceny wyniku terapeutycznego jest ładunek wirusowy. Powikłania kliniczne i zmiany w liczbie komórek T CD4+ mogą uzupełniać test ładunku wirusowego w ocenie odpowiedzi na terapię.

W przypadku niepowodzenia terapeutycznego kryteria zmiany terapii antyretrowirusowej są następujące:

• zmniejszenie stężenia RNA HIV w osoczu po 4-8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia o mniej niż 0,5-0,7 log|n;
• niemożność obniżenia poziomu wirusa do poziomu niewykrywalnego w ciągu 4-6 miesięcy od rozpoczęcia terapii;
• wznowienie wykrywania wirusa w osoczu po początkowym zahamowaniu do poziomu niewykrywalnego, potwierdzające rozwój oporności;
• trzykrotny lub większy wzrost stężenia RNA HIV w osoczu;
• niewykrywalna wiremia u pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną dwoma NRTI (pacjenci otrzymujący podwójne NRTI, którzy osiągnęli cel niewykrywalnego ładunku wirusowego, mają wybór kontynuowania tego schematu lub zmiany na schemat o wyższym priorytecie. Poprzednie doświadczenia pokazują, że większa liczba pacjentów pozostających na terapii podwójnym NRTI ostatecznie doświadcza niepowodzenia wirusologicznego w porównaniu z pacjentami stosującymi schematy o wyższym priorytecie);
• trwały spadek liczby komórek T CD4+ potwierdzony co najmniej dwoma odrębnymi badaniami;
• pogorszenie stanu klinicznego.

Terapię antyretrowirusową należy zmieniać w trzech kategoriach pacjentów:

• osoby przyjmujące jeden lub dwa leki NRTI z wykrywalnym lub niewykrywalnym poziomem wirusa:
• osoby poddane silnej terapii skojarzonej, w tym IP, z nawracającą neuremią po początkowym zahamowaniu do poziomu niewykrywalnego;
• osoby stosujące silną terapię skojarzoną, w tym inhibitory AI, u których miano wirusa nigdy nie spadło do poziomu niewykrywalnego.

Zmodyfikowany schemat leczenia dla wszystkich pacjentów powinien w jak największym stopniu hamować aktywność wirusa; jednak w przypadku pierwszej kategorii osób wybór nowych kombinacji jest znacznie szerszy, ponieważ nie przyjmowały one IP.

Dyskusja na temat alternatywnych schematów leczenia powinna uwzględniać skuteczność schematu zastępczego, tolerancję leku i przestrzeganie schematu przez pacjenta.

Zalecenia dotyczące modyfikacji terapii (Wytyczne dotyczące leczenia zakażeń wirusem HIV u osób dorosłych i młodzieży, Departament Zdrowia USA, maj 1999).

Zalecenia dotyczące zmian w terapii różnią się w zależności od wskazań do zmian. Jeśli osiągnięto pożądaną redukcję wiremii, ale u pacjenta rozwinęła się toksyczność lub nietolerancja, czynnik sprawczy powinien zostać zastąpiony innym czynnikiem z tej samej klasy czynników o innym profilu toksyczności i tolerancji. Podczas Siódmego Europejskiego Sympozjum Terapii HIV „For Life”, Budapeszt, 1-3 lutego 2002 r., istotne były następujące kwestie w terapii HIV: co robić po pierwszej porażce, jak wybrać terapię drugiej linii, próba znalezienia schematu, który może w jak największym stopniu stłumić RNA HIV do <50 kopii. W takim przypadku zaleca się przeprowadzenie:

• Analiza historii choroby – wybór leku antyretrowirusowego na podstawie opinii ekspertów i rozważań dotyczących standardu opieki
• Analiza oporności: genotypowa i/lub fenotypowa, oporność krzyżowa.
• Dokładna ocena tolerancji/toksyczności.
• Przy określaniu stężenia leku w organizmie należy brać pod uwagę:
  • przestrzeganie leczenia;
  • interakcje lekowe - IP, w połączeniu z ich nasileniem przez rytonawir, biorąc pod uwagę toksyczność, a w szczególności hipertoksyczność mitochondrialną;
  • monitorowanie stężeń leków;
  • farmakokinetyka leków.

Jeśli osiągnięto pożądaną redukcję ładunku wirusowego, ale pacjent otrzymywał schemat leczenia niepriorytetowy (dwa NRTI lub monoterapię), rozpoczętą terapię można kontynuować pod ścisłym monitorowaniem poziomu ładunku wirusowego lub można dodać inny lek do obecnego schematu zgodnie z intensywnymi schematami terapeutycznymi. Większość ekspertów uważa, że stosowanie schematów nieintensywnych kończy się niepowodzeniem i zaleca schematy priorytetowe. Istnieją dowody potwierdzające niepowodzenie terapeutycznie skutecznych schematów, w tym PI, z powodu rozwoju krzyżowo opornych szczepów HIV, zwłaszcza jeśli replikacja wirusa nie została całkowicie zahamowana. Takie zjawiska są najbardziej charakterystyczne dla klasy PI. Oczywiste jest, że szczepy wirusowe, które stały się oporne na jeden z PI, stają się mniej wrażliwe na większość lub wszystkie PI. W związku z tym powodzenie kombinacji PI + dwa NNRTI może być ograniczone, nawet jeśli wszystkie składniki różnią się od poprzedniego schematu, w którym to przypadku możliwa jest zmiana na dwa PI. Możliwe kombinacje dwóch PI są obecnie przedmiotem aktywnych badań.

Zmiana schematu leczenia z powodu niepowodzenia terapeutycznego powinna idealnie obejmować zastąpienie wszystkich składników lekami, których pacjent wcześniej nie stosował. Zazwyczaj stosuje się dwa nowe NRTI i jeden nowy PI, dwa PI z jednym lub dwoma nowymi NRTI lub PI w połączeniu z NNRTI. Może być konieczne dostosowanie dawki z powodu interakcji lekowych, gdy stosuje się inhibitory proteazy lub PI + NNRTI.

Uzasadnione są różne schematy terapii przeciwwirusowej. Terapia antyretrowirusowa - monoterapia lekami krajowymi - timazid 0,2x3 razy, fosfazyd 0,4x3 razy dziennie jest zalecana we wczesnych stadiach zakażenia HIV przy liczbie CD4 poniżej 500 i/lub przy mianie wirusa od 20 000 do 100 000 kopii RNA HIV. Bi-terapia antyretrowirusowa przy użyciu inhibitorów odwrotnej transkryptazy jest wskazana w obecności objawów klinicznych i przy nieskuteczności monoterapii, biorąc pod uwagę liczbę komórek CD4 i poziom miana wirusa. Autorzy uważają jednak, że możliwe jest przepisywanie terapii skojarzonej tylko zgodnie ze wskazaniami klinicznymi przy braku danych laboratoryjnych.

Wiodący naukowiec w tej dziedzinie B. Gazzard (1999) maluje pesymistyczny obraz przyszłej terapii zakażenia HIV. Standardowa wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa, obejmująca 2 NRTI w połączeniu z inhibitorami proteazy lub NNRTI, zmniejsza ładunek wirusowy do poziomu niewykrywalnego przez najbardziej czułe metody. Taka terapia antyretrowirusowa jest standardem w leczeniu pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymywali terapii antyretrowirusowej.

Jednak po pierwsze, długoterminowe, 3-letnie badania kliniczne podważają skuteczność leczenia. Po drugie, koszt terapii skojarzonej przez rok jest dość wysoki. Po trzecie, badania obejmujące wygodę, toksyczność, interakcje farmakologiczne, oporność i brak efektu wymagają nowych pomysłów na terapię antyretrowirusową.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Przestrzeganie schematu leczenia HIV

Wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa wymagała przestrzegania schematu leczenia, aby osiągnąć dobre wyniki. Konsekwencją nieprzestrzegania przepisanego schematu leczenia jest ryzyko, że lek nie będzie miał działania. Głównym niebezpieczeństwem jest to, że niewystarczająca dawka leku antyretrowirusowego z powodu nieprzestrzegania schematu leczenia może prowadzić do zwiększenia ilości DNA w osoczu, rozwoju lekooporności i negatywnych konsekwencji w zakresie postępu choroby i śmierci. Czynniki, które wpływają na dokładność przyjmowania leku przez pacjenta, to:

• w zależności od stopnia zaawansowania choroby, pacjent musi być świadomy zagrożenia, jakie niesie ze sobą choroba i wierzyć, że stosowanie się do schematu leczenia zmniejszy to zagrożenie;
• schemat leczenia musi sugerować, że pacjent rozumie złożoność, czas trwania, bezpieczeństwo i koszt zaproponowanego mu schematu leczenia;
• relacja między pacjentem a pracownikiem służby zdrowia, lekarz musi monitorować potrzebę konsekwentnego przestrzegania zaleconego sposobu leczenia, mając na uwadze korzyści dla pacjenta i przebieg choroby.

Początkowa terapia antyretrowirusowa powinna być starannie dobrana, biorąc pod uwagę życzenia i styl życia pacjenta. Zaangażowanie farmakologa, który ma szczegółowe właściwości farmakologiczne leku, jest niezwykle ważne. Farmaceuta powinien omówić z pacjentem liczbę tabletek, które należy przyjmować dziennie, możliwość wyboru dogodnych opcji leczenia, konieczność przestrzegania odstępów między dawkami, wymagania dietetyczne i ograniczenia dietetyczne. Szczególnie ważne jest rozważenie działań niepożądanych, a także możliwości interakcji lekowych (patrz załączniki). Konieczne jest również uwzględnienie ograniczeń warunków przechowywania leków. Niektóre leki są przechowywane w specjalnych warunkach, co należy wziąć pod uwagę w przypadku osób przyjmujących leki poza domem. Niektórzy pacjenci mają trudności z połykaniem, dla których należy wybierać leki w postaci płynnej.

Jednym z najważniejszych aspektów jest sojusz między pacjentem a pracownikiem służby zdrowia, oparty na szacunku dla stron i uczciwej wymianie informacji (zrozumieniu - „compliance”). Aby poprawić przestrzeganie schematu leczenia, konieczne jest uwzględnienie indywidualnych potrzeb każdego konkretnego pacjenta, wyjaśnienie przepisanych instrukcji i przypominanie o przestrzeganiu schematu i harmonogramu leczenia. Wskazane jest sprawdzenie, co pacjent zapamiętał po każdej konsultacji. Podczas kolejnych obserwacji wskazany jest bliski kontakt z pacjentem, możliwość odwiedzenia lub zadzwonienia do pacjenta w celu wyjaśnienia trudności w przyjmowaniu leków i przestrzeganiu schematu leczenia. Konieczne jest przestrzeganie zasady: zapewnij najlepszy lek dla danego pacjenta, biorąc pod uwagę jego styl życia. Farmaceuta, omawiając z pacjentem wszystkie kwestie związane z przyjmowanymi lekami, może odegrać ważną rolę i pomóc osobie zakażonej HIV osiągnąć najlepszy wynik leczenia.

Powody słabego przestrzegania APT:

• problem adekwatności psychologicznej pacjenta (depresja, narkomania, psychotropowe skutki uboczne leków),
• znaczna liczba tabletek do zażycia dziennie (czasami około 40),
• wielokrotne dawki leków dziennie,
• trudne warunki przyjmowania leków związane z:
  • pora dnia,
  • obecność, charakter i czas przyjmowania pokarmu,
  • przyjmowanie innych leków,
  • szczegóły podawania (np. indinavir należy popić co najmniej 1,5 l płynu, co przy 3 dawkach daje 4,5 l na dobę),
  • duży rozmiar tabletek i kapsułek,
  • nieprzyjemny smak leków (np. rytonawir smakuje jak mieszanka alkoholu i oleju rycynowego),
  • ciężkie reakcje niepożądane (szczególnie ze strony ośrodkowego układu nerwowego, ligudystrofia, hiperglikemia, kwasica mleczanowa, hiperlipidemia, krwawienie, osteoporoza, wysypka itp.),
  • dalsze zażywanie narkotyków.

Słabe przestrzeganie terapii prowadzi do:

• wzrost ładunku wirusowego, pogorszenie stanu zdrowia i wzrost śmiertelności,
• rozwój odporności,
• gwałtowny spadek jego skuteczności.

Niewystarczające przestrzeganie leczenia jest główną przyczyną spadku skuteczności ART. Najczęstszymi przyczynami słabego przestrzegania są: pacjenci są bardzo zajęci lub zapominalscy (52%), przebywanie poza domem (46%), zmiany stylu życia (45%), depresja (27%), brak leków (20%) itp. Oznacza to, że częstość naruszeń przepisanego schematu leczenia waha się od 23% do 50%. Prawdziwym sposobem na poprawę przestrzegania jest stosowanie prostszych schematów leczenia, najlepiej z podawaniem raz dziennie, na przykład ddl (videx) 400 mg, lamiwudyna (epivir) 300 mg, zerit (stawudyna) 1,0 na dobę itp.

Schemat raz dziennie, jak wykazał N. Nelson (2002), jest skuteczny i dobrze tolerowany. Zmniejszenie liczby tabletek ułatwia podawanie, poprawia przestrzeganie zaleceń, a zatem ma potencjalny sukces terapeutyczny.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Terapia antyretrowirusowa: skutki uboczne

Zgodnie z klasyfikacją (Wytyczne dotyczące leków przeciwretrowirusowych, 2002) rozróżnia się działania niepożądane specyficzne dla klasy (charakterystyczne dla klasy leków) oraz działania niepożądane charakterystyczne dla poszczególnych leków w obrębie klasy.

Działania niepożądane specyficzne dla klasy NRTI: hiperlaktatemia z możliwym stłuszczeniem wątroby, w rzadkich przypadkach - lipodystrofia (Lenzon, 1997).

Do efektów ubocznych IP specyficznych dla danej klasy należą zaburzenia żołądkowo-jelitowe, hiperlipidemia, lipodystrofia i zmniejszona wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę. Zaburzenia metaboliczne spowodowane przez IP korelują z czasem ich stosowania. Zaburzenia metabolizmu lipidów mogą być czynnikiem ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych.

Sposoby ograniczania skutków ubocznych APT: dobór kombinacji leków o minimalnych skutkach ubocznych, optymalizacja dawek leków (stosowanie monitoringu), możliwość przerwy w leczeniu, późniejsze rozpoczęcie terapii lub naprzemienne podawanie różnych schematów leczenia, stosowanie nowych, mniej toksycznych leków lub mniej toksycznych postaci dawkowania.

Stosowanie inhibitorów proteazy doprowadziło do rozwoju zespołu lipodystrofii, który charakteryzuje się redystrybucją depozytów tłuszczu: utratą tkanki tłuszczowej na twarzy i odkładaniem się tłuszczu w jamie brzusznej i szyi (garb bawoli) z powiększeniem piersi, a także cukrzycą i ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Inhibitory odwrotnej transkryptazy są mniej zaangażowane w ten zespół. Autor przedstawia opis tego zespołu, biorąc pod uwagę inne dane z literatury. Zaburzenia fizyczne i metaboliczne w zespole lipodystrofii

A. Wystąpienie jednego lub więcej z poniższych objawów podczas przyjmowania inhibitorów proteazy.

1. Redukcja lub utrata tkanki tłuszczowej na twarzy, ramionach i nogach.
2. Gromadzenie się tłuszczu na brzuchu, karku („garb bawoli”) i klatce piersiowej u kobiet.
3. Sucha skóra i usta.

B. Zaburzenia metaboliczne

Hiperlipidemia jest specyficznym efektem inhibitorów proteazy. Czas trwania leczenia inhibitorami proteazy jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń metabolicznych. Hipercholesterolemia rozwija się u 26% pacjentów przyjmujących inhibitory proteazy przez 1 rok, u 51% po 2 latach i u 83% po 3 latach. Lipodystrofia rozwija się u ponad 60% pacjentów przyjmujących inhibitory proteazy (Saag M.. 2002). U takich pacjentów występuje zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Objawy nie są powodem do przerwania stosowania inhibitorów proteazy. Należy podjąć decyzję o przejściu na naefavirenz lub przepisać inhibitor proteazy atazanavir, który nie powoduje lipopolydystrofii, a nawet jest w stanie korygować zespół.

Leki stosowane w leczeniu dyslipidemii:

• Statyny - hamują syntezę cholesterolu.

Fibraty - stymulują aktywność LP-lipazy. Żywice adsorbujące żółć - zwiększają usuwanie cholesterolu i lipidów z organizmu.

Lipostat (prawastatyna sodowa). Każda tabletka zawiera 10 lub 20 mg prawastatyny sodowej. Substancje pomocnicze: laktoza, powidon, celuloza mikrokrystaliczna, karboksymetyloceluloza sodowa i stearynian magnezu.

Lipostat należy do klasy inhibitorów reduktazy HMG-CoA, nowych środków hipolipemicznych, które zmniejszają biosyntezę cholesterolu. Środki te są konkurencyjnymi inhibitorami reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA), enzymu, który katalizuje początkowy etap biosyntezy cholesterolu, a mianowicie konwersję HMG-CoAM do mewalonianu, co determinuje szybkość całego procesu.

Leczenie preparatem Lipostat należy traktować jako jeden ze składników interwencji mającej na celu zwalczanie licznych czynników ryzyka u osób ze zwiększonym ryzykiem miażdżycy naczyń spowodowanej hipercholesterolemią.

Lek Lipostat należy stosować w połączeniu z dietą ograniczającą spożycie tłuszczów nasyconych i cholesterolu w przypadkach, gdy odpowiedź na dietę i inne metody leczenia bez stosowania leków jest niewystarczająca.

Sposób podawania i dawkowanie. Przed rozpoczęciem leczenia lipostatem pacjentowi należy przepisać standardową dietę obniżającą poziom cholesterolu. Podczas leczenia lekiem pacjent powinien kontynuować tę dietę. Zalecana dawka lipostatu wynosi od 10 do 40 mg, raz dziennie przed snem. Zazwyczaj stosowana dawka początkowa wynosi 10–20 mg. Jeśli stężenie cholesterolu w surowicy jest znacznie podwyższone (na przykład całkowity cholesterol wynosi ponad 300 mg/dl), dawkę początkową można zwiększyć do 40 mg na dobę. Lipostat można przyjmować niezależnie od pory posiłków, a dawkę dzienną można podzielić na kilka dawek. Ponieważ maksymalny efekt przepisanej dawki ujawnia się w ciągu czterech tygodni, w tym okresie należy regularnie oznaczać poziom lipidów i odpowiednio dostosowywać dawkę, biorąc pod uwagę reakcję pacjenta na lek i ustalone zasady leczenia.

Do poważnych powikłań zalicza się osteopenię, osteoporozę i osteoneurozę. Pacjentom z bólem kości lub stawów zaleca się wykonanie badań rentgenowskich. Leczenie przeprowadza się za pomocą preparatów wapniowo-fosforanowych i witaminowych. Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku martwicy kości i złamań patologicznych.

Wytyczne dotyczące zintegrowanego stosowania leków

1. Spodziewaj się odstępstw od schematu leczenia. Zawsze zakładaj, że schemat leczenia nie będzie przestrzegany.
2. Rozważ leczenie z perspektywy pacjenta. Dostawcy usług opieki zdrowotnej powinni rozumieć sytuację każdego pacjenta. Lekarz powinien być świadomy oczekiwań, celów, odczuć i poglądów pacjenta dotyczących choroby i leczenia.
3. Rozwijaj partnerstwo między pacjentem a lekarzem. Odpowiedzialność za podejmowane decyzje powinna być równo dzielona między pacjenta i lekarza. Oznacza to, że pacjent powinien otrzymywać dostępne, zrozumiałe informacje, aby móc podejmować odpowiednie decyzje dotyczące terapii.
4. Przyjmij postawę zorientowaną na pacjenta. Satysfakcja pacjenta jest głównym kryterium. Pytania, życzenia i uczucia pacjenta powinny stanowić punkt wyjścia terapii. Wszelkie odchylenia powinny zostać omówione.
5. Indywidualizuj leczenie. Wszystkie aspekty terapii, wszystkie niezbędne pomoce terapeutyczne powinny być omawiane indywidualnie. Należy unikać uniwersalnych rozwiązań.
6. Zaangażuj rodzinę we wspólną pracę. Rodzina i bliscy przyjaciele powinni być zaangażowani w proces leczenia w celu uzyskania wsparcia. Należy pomóc pacjentowi, aby nie porzucał środowiska społecznego podczas walki z chorobą.
7. Zapewnij czas trwania i dostępność. Pacjent musi być absolutnie pewien czasu trwania i dostępności terapii.
8. Rozważ usługi innych pracowników socjalnych i służby zdrowia. Lekarz może zapewnić tylko część profesjonalnej pomocy w walce z chorobą. Muszą być zaangażowani inni specjaliści.
9. Powtórz wszystko. Wysiłki na rzecz osiągnięcia współpracy w ramach relacji terapeutycznej muszą być podejmowane nieustannie w trakcie całego leczenia.
10. Nie poddawaj się. Kwestia zgodności jest niezwykle złożona i wieloaspektowa. Postawa wobec choroby i śmierci jest fundamentalnym tematem w życiu, szczególnie w relacji między lekarzem a pacjentem. Tylko w ścisłej i stałej współpracy lekarz i pacjent mogą osiągnąć sukces.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]