Leczenie alergicznego nieżytu nosa

Farmakoterapia alergicznego nieżytu nosa ma swoje charakterystyczne cechy:

• działanie leków stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa szybko mija po ich odstawieniu, dlatego w przypadku przewlekłej postaci choroby leczenie powinno być długotrwałe;
• tachyfilaksja (szybko rozwijająca się tolerancja) nie występuje przy długotrwałym stosowaniu leków. Wyjątkiem są leki zwężające naczynia krwionośne i blokery receptora histaminowego H1 pierwszej generacji, których stosowanie może powodować tolerancję (zmniejszoną wrażliwość na stosowany lek);
• Leki przepisuje się zazwyczaj doustnie lub donosowo;
• Aktywne stosowanie glikokortykoidów zazwyczaj nie jest zalecane ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych.

W przypadku zapalenia spojówek powyższy schemat leczenia powinien obejmować bloker receptora histaminowego H1 lub kromon w postaci kropli do oczu.

Leczenie niefarmakologiczne alergicznego nieżytu nosa

Leczenie alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa obejmuje immunoterapię alergenową i farmakoterapię.

Immunoterapia swoista dla alergenu to leczenie wzrastającymi dawkami alergenu, które najczęściej podaje się podskórnie (rzadziej donosowo lub podjęzykowo). Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa immunoterapii podskórnej są sprzeczne. Uważa się, że immunoterapia jest najskuteczniejsza u dzieci i młodzieży z monowalentnym uczuleniem i łagodnym przebiegiem choroby.

Należy ją wykonywać ściśle według wskazań.

Wskazania do podskórnej immunoterapii swoistej:

• niewystarczająca skuteczność terapii farmakologicznej;
• odmowa przyjęcia leków przez pacjenta;
• manifestacja działań niepożądanych leków;
• okres stabilnej remisji klinicznej i funkcjonalnej:
• dokładna identyfikacja alergenu.

Immunoterapię podskórną powinien wykonywać alergolog w specjalistycznym gabinecie alergologicznym.

Alternatywne metody leczenia, takie jak homeopatia, akupunktura i fitoterapia, są często stosowane. Jednak obecnie nie ma dowodów naukowych potwierdzających skuteczność tych metod.

Leczenie farmakologiczne alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

Taktyka leczenia farmakologicznego zależy od stopnia zaawansowania choroby i obejmuje określone grupy leków.

Leki przeciwhistaminowe są stosowane w leczeniu alergicznego nieżytu nosa.

• Leki pierwszej generacji: chloropiramina, klemastyna, mebhydrolina, prometazyna, difenhydramina,
• Leki drugiej generacji: akrywastyna, cetyryzyna, loratadyna, ebastyna,
• Leki trzeciej generacji: desloratadyna, feksofenadyna. Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji (konkurencyjni antagoniści receptora histaminowego H1) mają szereg wad. Za główne niepożądane właściwości tej grupy leków uważa się krótkotrwałe działanie, wyraźne działanie uspokajające, rozwój tachyfilaksji, co wymaga częstej zamiany jednego leku na inny (co 7-10 dni). Ponadto leki te mają działanie podobne do atropiny (suchość błon śluzowych, zatrzymanie moczu, zaostrzenie jaskry).

Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji to wysoce selektywne blokery receptorów histaminowych H1. Leki te nie mają działania uspokajającego lub jest ono nieznaczne, nie mają działania antycholinergicznego, nie występuje tachyfilaksja podczas ich przyjmowania, leki mają długotrwałe działanie (można je przyjmować raz dziennie). Nowoczesne blokery receptorów histaminowych H1 są skuteczne w łagodzeniu wielu objawów, takich jak nieżyt nosa, kichanie, swędzenie nosa i nosogardła, objawy oczne. W porównaniu z lekami przeciwhistaminowymi pierwszej generacji, leki przeciwhistaminowe drugiej generacji są skuteczniejsze i bezpieczniejsze. W tej grupie leków ebastyna jest uważana za jedną z najskuteczniejszych i najszybciej działających. Ponadto ma działanie 24-godzinne, co pozwala na stosowanie jej nie tylko jako „środka doraźnego”, ale także jako leku do planowej terapii alergicznego nieżytu nosa.

Leki przeciwhistaminowe trzeciej generacji są wysoce selektywnymi blokerami receptorów histaminowych H2. Nowa, ale już dobrze sprawdzona desloratadyna jest aktywnym metabolitem loratadyny. Desloratadyna jest obecnie najsilniejszym z istniejących leków przeciwhistaminowych. W dawkach terapeutycznych wykazuje działanie przeciwhistaminowe, przeciwalergiczne i przeciwzapalne. Pod względem blokowania głównych mediatorów zapalenia alergicznego skuteczność desloratadyny jest porównywalna z deksametazonem. Działanie leku pojawia się w ciągu 30 minut od podania i utrzymuje się przez 24 godziny. Na tle przyjmowania desloratadyny zauważono znaczące zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej nosa w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa.

Fexofenadyna jest szybko działającym i skutecznym lekiem przeciwhistaminowym. Jest szybko wchłaniany, stężenie w osoczu krwi wynosi maksymalnie 1-5 godzin po podaniu doustnym, działanie po podaniu pojedynczej dawki utrzymuje się przez 24 godziny. W dawkach terapeutycznych (do 360 mg) fexofenadyna nie ma niepożądanego wpływu na funkcje psychomotoryczne i poznawcze.

Miejscowe leki przeciwhistaminowe: azelastyna, dimetinden-fenylefryna są dostępne w postaci aerozolu do nosa i kropli do oczu. Leki te są zalecane w przypadku łagodnych postaci choroby (postacie donosowe zatrzymują nieżyt nosa i kichanie) oraz w celu wyeliminowania objawów alergicznego zapalenia spojówek. Zalety tych leków: szybki początek działania (w ciągu 10-15 minut) i dobra tolerancja. Azelastyna i lewokabastyna są stosowane 2 razy dziennie po toalecie jamy nosowej.

Glikokortykoidy stosowane w leczeniu alergicznego nieżytu nosa: beklometazon, mometazon, flutikazon, hydrokortyzon, prednizolon, metyloprednizolon. Miejscowe glikokortykoidy są najskuteczniejszym środkiem codziennego leczenia wszystkich postaci alergicznego nieżytu nosa. Ich wysoka skuteczność wynika z wyraźnego działania przeciwzapalnego i wpływu na wszystkie stadia rozwoju alergicznego nieżytu nosa. Zmniejszają liczbę komórek tucznych i wydzielanie mediatorów zapalenia alergicznego, zmniejszają liczbę eozynofilów, limfocytów T, hamują syntezę prostaglandyn i leukotrienów, tłumią ekspresję cząsteczek adhezyjnych. Wszystkie te efekty prowadzą do zmniejszenia obrzęku tkanek i normalizacji oddychania nosowego, zmniejszenia wydzielania gruczołów śluzowych, zmniejszenia wrażliwości receptorów błony śluzowej nosa na czynniki drażniące. To z kolei powoduje ustanie kataru i kichania, zahamowanie swoistej i nieswoistej nadreaktywności nosa. Pacjenci dobrze tolerują nowoczesne leki glikokortykosteroidowe. Podczas ich stosowania nie występuje zanik błony śluzowej nosa ani zahamowanie transportu śluzowo-rzęskowego. Biodostępność leków z tej grupy jest bardzo niska, co zapewnia ich bezpieczeństwo ogólnoustrojowe. Rzadkie działania niepożądane w postaci suchości nosa, strupów lub krótkotrwałych krwawień z nosa są odwracalne i zwykle wiążą się z przedawkowaniem leku. Glikokortykosteroidy są skuteczne nie tylko w przypadku alergicznego nieżytu nosa, ale także w przypadku współistniejących chorób alergicznych, przede wszystkim astmy oskrzelowej.

Pierwszy przedstawiciel grupy miejscowych donosowych glikokortykosteroidów beklometazon, który jest stosowany w leczeniu alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej od 1974 roku. Beklometazon jest uważany za „złoty standard” podstawowej terapii alergicznego nieżytu nosa. Donosowe formy beklometazonu zmniejszają nasilenie składnika astmatycznego. Nasobek to dozowany spray zawierający wodną zawiesinę beklometazonu, ma wygodny sposób stosowania: 2 razy dziennie. Lek oddziałuje na receptory błony śluzowej nosa, nie wysusza jej i nie podrażnia, co pozwala szybko i skutecznie wyeliminować główne objawy. Jednocześnie częstość występowania działań niepożądanych jest niska. Aldecin (lek beklometazonowy) jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej przez otolaryngologów i alergologów od 10 lat. Lek okazał się skutecznym i bezpiecznym środkiem w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, pyłkowicy nosa i astmy oskrzelowej. Obecność dwóch końcówek (do nosa i ust) sprawia, że stosowanie leku jest wygodniejsze. Niewielka ilość substancji czynnej (50 mcg) w 1 standardowej dawce pozwala na indywidualny dobór wymaganej dawki dziennej dla dorosłych i dzieci.

Mometazon zaczyna działać w ciągu pierwszych 12 godzin po podaniu. Stosowanie mometazonu raz dziennie pozwala na zatrzymanie wszystkich objawów alergicznego nieżytu nosa, w tym przekrwienia błony śluzowej nosa, na 24 godziny, co zwiększa przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Ze względu na niską biodostępność (poniżej 0,1%) stosowanie mometazonu gwarantuje wysokie bezpieczeństwo ogólnoustrojowe (nie wykryto go we krwi nawet przy 20-krotnym przekroczeniu dawki dobowej). Mometazon nie powoduje suchości w jamie nosowej, ponieważ zawiera nawilżacz. Przy długotrwałym stosowaniu (12 miesięcy) mometazon nie powoduje zaniku błony śluzowej nosa, a wręcz przeciwnie, pomaga przywrócić jej prawidłową strukturę histologiczną. Lek jest dopuszczony do stosowania u dzieci od drugiego roku życia.

Flutikazon ma wyraźne działanie przeciwzapalne. W średnich dawkach terapeutycznych nie wykazuje działania ogólnoustrojowego. Ustalono, że flutikazon znacznie zmniejsza produkcję mediatorów zapalnych wczesnej i późnej fazy alergicznego nieżytu nosa. Flutikazon w aerozolu do nosa ma szybkie działanie kojące i chłodzące na błonę śluzową nosa: zmniejsza przekrwienie, świąd, katar, dyskomfort w zatokach przynosowych i uczucie ucisku wokół nosa i oczu. Lek jest uwalniany w butelkach wyposażonych w wygodny spray dozujący. Lek stosuje się 1 raz dziennie.

Glikokortykoidy systemowe (hydrokortyzon, prednizolon, metyloprednizolon) są stosowane w leczeniu ciężkich postaci alergicznego nieżytu nosa w okresie zaostrzenia w krótkim okresie, gdy inne metody są nieskuteczne. Schemat leczenia dobierany jest indywidualnie.

Stabilizatory błony komórek tucznych: kromony (kromoglikan) i ketotifen. Stabilizatory błony komórek tucznych są stosowane w celu zapobiegania okresowemu alergicznemu nieżytowi nosa lub w celu wyeliminowania okresowych objawów choroby, ponieważ leki te nie mają wystarczającego wpływu na niedrożność nosa. Działanie stabilizujące błonę tych leków rozwija się powoli (w ciągu 1-2 tygodni), inną istotną wadą jest konieczność przyjmowania 4 razy dziennie, co stwarza znaczne niedogodności dla pacjentów. Należy zauważyć, że kromony nie mają skutków ubocznych. Pozwala to na ich stosowanie u dzieci i kobiet w ciąży.

Środki zwężające naczynia krwionośne: nafazolina, oksymetazolina, tetryzolina, ksylometazolina. Środki zwężające naczynia krwionośne (agonisty alfa-adrenergiczne) stosuje się w postaci kropli lub sprayów. Skutecznie i szybko przywracają oddychanie nosowe na krótki czas. Przy krótkich cyklach leczenia (do 10 dni) nie powodują nieodwracalnych zmian w błonie śluzowej jamy nosowej. Jednak przy dłuższym stosowaniu rozwija się zespół „odbicia”: występuje uporczywy obrzęk błony śluzowej małżowiny nosowej, obfity wyciek z nosa i zmiany w budowie morfologicznej błony śluzowej jamy nosowej.

Blokery receptorów M-cholinergicznych: bromek ipratropium. Lek praktycznie nie wykazuje ogólnoustrojowej aktywności antycholinergicznej, miejscowo blokuje receptory M-cholinergiczne, zmniejszając nieżyt nosa. Jest stosowany w leczeniu umiarkowanych i ciężkich postaci przewlekłego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa jako część złożonej terapii.

Leki mukolityczne: acetylocysteina i karbocysteina są zalecane w przypadku przewlekłych, przerywanych postaci kaszlu.

Biorąc pod uwagę, że zapalenie alergiczne jest procesem przewlekłym, wysiłki terapeutyczne powinny być skoncentrowane na właściwym doborze terapii podstawowej. Lekami terapii podstawowej mogą być glikokortykoidy i kromony.

Środki zwężające naczynia krwionośne i blokery receptora histaminowego H1 są stosowane jako środki objawowe w alergicznym nieżycie nosa. Wyjątkiem są łagodne formy sezonowego (przerywanego) alergicznego nieżytu nosa, kiedy można stosować tylko te grupy leków.

Dalsze zarządzanie

Pacjenci z alergicznym nieżytem nosa wymagają regularnych badań lekarskich u laryngologa i alergologa. Jest to spowodowane ryzykiem rozwoju polipowatego zapalenia zatok przynosowych i astmy oskrzelowej u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa. Pacjenci powinni odwiedzać laryngologa 1-2 razy w roku.