Leczenie astmy oskrzelowej zależnej od infekcji

Program leczenia obejmuje następujące główne obszary.

Leczenie etiologiczne (w fazie ostrej) – likwidacja ostrego lub zaostrzenia przewlekłego procesu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym, dezynfekcja innych ognisk zakażenia.

W przypadku astmy oskrzelowej wywołanej przez grzyby Candida należy unikać kontaktu z grzybami pleśniowymi w miejscu pracy i w domu, stosować dezynfekujące roztwory grzybobójcze; ograniczyć spożywanie produktów zawierających grzyby drożdżopodobne (sery, piwo, wino, ciasto drożdżowe); odkażać ogniska zakażenia lekami przeciwgrzybiczymi.

1. Leczenie farmakologiczne: antybiotyki (biorąc pod uwagę wrażliwość flory i indywidualną tolerancję); sulfonamidy o przedłużonym uwalnianiu; w przypadku nietolerancji antybiotyków i sulfonamidów - nitrofurany, metronidazol (Trichopolum), antyseptyki (dioxidine), fitoncydy (chlorophyllipt); leki przeciwwirusowe.

W przypadku nosicielstwa grzybów Candida przeprowadza się dezynfekcję leworyną, nystatyną przez 2 tygodnie. W przypadku wyraźnych objawów klinicznych kandydomykozy leczenie przeprowadza się środkami przeciwgrzybiczymi o działaniu ogólnoustrojowym: amfoterycyną B, diflukanem, nizoralem, ancotilem. Lekiem z wyboru jest diflukan (flukonazol), który nie ma właściwości alergizujących i toksycznych.

2. Sanitacja oskrzelowo-płucna - sanityzacja dotchawicza, fibrobronchoskopia lecznicza (szczególnie w przypadku ropnego zapalenia oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli).
3. Leczenie zachowawcze lub operacyjne ognisk zakażeń w narządach laryngologicznych i jamie ustnej.

Desensytyzacja (w fazie remisji).

1. Specyficzne odczulanie na alergeny bakteryjne.
2. Leczenie autolizatem plwociny. Plwocina pacjenta z astmą oskrzelową jest bardzo niejednorodna pod względem składu antygenowego, nabywa właściwości autoantygenu i odgrywa ważną rolę w patogenezie choroby. Plwocina zawiera różne antygeny, w tym komórki bakteryjne, a także komórki wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej. Leczenie autolizatem plwociny jest rodzajem metody swoistego odczulania, najskuteczniejszej w astmie oskrzelowej zależnej od infekcji. W zależności od ciężkości choroby i czasu, jaki upłynął od ostatniego zaostrzenia, rozcieńczenia autolizatu wykonuje się od 1:40 000-1:50 000 do 1:200 000-1:500 000. Autolizat plwociny wstrzykuje się podskórnie w zewnętrzną powierzchnię barku. Przeprowadza się 3 cykle po 10-13 zastrzyków każdy w odstępach 2 tygodni między nimi. Pełny cykl leczenia obejmuje 30-50 zastrzyków. Leczenie rozpoczyna się dawką 0,1 ml, następnie w pierwszym cyklu 0,2-0,3 ml, w drugim cyklu - 0,3-0,4 ml, w trzecim - 0,3 ml. Cały cykl leczenia trwa 3,5-4,5 miesiąca, przerwy między cyklami - 3-6 miesięcy. Pozytywne wyniki leczenia odnotowuje się u 80-90% pacjentów (AV Bykova, 1996).

Przeciwwskazania do leczenia autolizatem plwociny:

• ciężkie zaostrzenie astmy oskrzelowej; wiek powyżej 60 lat;
• zależność od glikokortykoidów.

3. Niespecyficzne odczulanie a stosowanie Intalu i Ketotifenu.

Środki immunomodulacyjne i metody terapii pozaustrojowej (hemosorpcja, plazmafereza, napromieniowanie krwi ultrafioletem lub laserem).

Wpływ na stadium patofizjologiczne.

1. Przywrócenie funkcji drenażu oskrzeli: leki rozszerzające oskrzela, leki wykrztuśne, drenaż ułożeniowy, masaż klatki piersiowej.
2. Fizjoterapia.
3. Baroterapia.
4. Terapia sauną. Zaleca się korzystanie z sauny 2-3 razy w tygodniu. Po higienicznym prysznicu i późniejszym wytarciu suchym ręcznikiem, pacjent zostaje umieszczony w kabinie sauny dwa razy na 6-10 minut z 5-minutową przerwą w temperaturze 85-95 °C i wilgotności względnej 15%. Po wyjściu pacjent bierze ciepły prysznic i odpoczywa przez 30 minut.

Mechanizm działania sauny: rozluźnienie mięśni oskrzeli, zwiększenie ukrwienia błony śluzowej górnych dróg oddechowych, zmniejszenie oporu sprężystego tkanki płucnej.

Przeciwwskazania: wyraźny aktywny proces zapalny w układzie oskrzelowo-płucnym, wysokie nadciśnienie tętnicze, arytmia i zmiany patologiczne w EKG, atak astmy oskrzelowej i jej wyraźne zaostrzenie.

5. Speleoterapia.

Glikokortykoidy wziewne lub doustne (wskazania i metody leczenia są takie same jak w astmie atopowej). Konieczność terapii glikokortykoidami obserwuje się częściej niż w astmie oskrzelowej atopowej.

Leczenie wariantu dyshormonalnego

Korekcja niedoboru glikokortykoidów.

1. Terapia zastępcza w niedoczynności kory nadnerczy – stosowanie kortykosteroidów doustnie lub pozajelitowo, przy czym lek podaje się w maksymalnej dawce w pierwszej połowie doby (czyli z uwzględnieniem rytmu dobowego nadnerczy).
2. Aktywacja funkcji kory nadnerczy - leczenie etimizolem, glicyramem, stosowanie metod fizjoterapeutycznych (DKV, USG okolicy nadnerczy). W przypadku całkowitej niedoczynności glikokortykoidów aktywacja jest przeciwwskazana.
3. Stosowanie glikokortykoidów w postaci inhalacji.
4. Leczenie powikłań terapii glikokortykosteroidami.

Zmniejszenie kortykozależności

1. Metody leczenia pozaustrojowego (hemosorpcja, plazmafereza).
2. Leczenie za pomocą leków zapobiegających degranulacji komórek tucznych (Intal, Ketotifen).
3. Napromieniowanie krwi laserem.
4. Terapia rozładowcza i dietetyczna w połączeniu z akupunkturą.
5. W astmie oskrzelowej opornej na kortykosteroidy niektórzy autorzy zalecają dołączenie do terapii glikokortykosteroidami niehormonalnych leków immunosupresyjnych (cytostatyków): 6-merkaptopuryna (dawka początkowa dobowa - 150-200 mg, dawka podtrzymująca - 50-100 mg), matiopryna (dawka początkowa dobowa - 200-250 mg, dawka podtrzymująca - 100-150 mg), cyklofosfamid (dawka początkowa - 200-250 mg, dawka podtrzymująca - 75-100 mg). Kuracja trwa 3-6 miesięcy, powtórzenie jest możliwe po 3-6 miesiącach.

Korekcja zaburzeń dysowariancyjnych.

Pacjentki z astmą oskrzelową z zaburzeniami dysocjacyjnymi (niedostateczna funkcja ciałka żółtego) są leczone syntetycznymi progestagenami w drugiej fazie cyklu miesiączkowego. Najczęściej stosuje się Turinal i Norcolut (zawierają hormon ciałka żółtego). Leczenie progestagenami przywraca funkcję receptorów beta2-adrenergicznych, zwiększa ich wrażliwość na działanie adrenaliny i pomaga poprawić drożność oskrzeli. Skuteczność leczenia progestagenami wzrasta przy równoczesnym podawaniu witamin E, C oraz kwasu foliowego, kwasu glutaminowego, biorąc pod uwagę fazy cyklu miesiączkowego.

Schemat stosowania syntetycznych progestagenów, witamin i kwasu glutaminowego w leczeniu chorych na astmę oskrzelową z zaburzeniami dysocjacyjnymi

Fazy cyklu menstruacyjnego	Dni cyklu menstruacyjnego
Faza I	1-15 dni
kwas foliowy	0,002 g 3 razy dziennie doustnie
kwas glutaminowy	0,25 g 3 razy dziennie doustnie
Faza II	16-28 dni
norkolut (turinal)	0,005 g dziennie przez 10 dni
kwas askorbinowy	0,3 g 3 razy dziennie doustnie
octan a-tokoferolu	jedna kapsułka dziennie doustnie (witamina E)

Kurację przeprowadza się przez 3 miesiące (trzy cykle menstruacyjne). Jeśli efekt jest pozytywny, kuracje powtarza się w odstępach 2-3 miesięcy.

Leczenie syntetycznymi progestagenami prowadzi się w okresie ustępowania zaostrzeń astmy oskrzelowej na tle terapii podstawowej lub w fazie remisji.

Przeciwwskazania do leczenia syntetycznymi progestagenami:

• guzy o dowolnej lokalizacji;
• ostre choroby wątroby i dróg żółciowych;
• ostre zapalenie żył z historią powikłań zakrzepowo-zatorowych;
• cukrzyca (przeciwwskazanie względne);
• przewlekłe zakrzepowe zapalenie żył, żylaki, przewlekłe choroby wątroby i nerek.

Korekcja zaburzeń w produkcji męskich hormonów płciowych.

Leczenie jest przepisywane mężczyznom po 50 roku życia z rozwojem objawów klinicznych niedoboru androgenów, menopauzy męskiej, szczególnie u osób przyjmujących glikokortykosteroidy. Najbardziej odpowiednie jest stosowanie androgenów o przedłużonym działaniu - sustanon-250 lub omnodren 1 ml domięśniowo raz na 3-4 tygodnie.

Leki rozszerzające oskrzela, wykrztuśne, masaż.

Stosuje się je w celu przywrócenia drożności oskrzeli (metody są takie same jak w astmie oskrzelowej atopowej).

Leczenie wariantu patogenetycznego o podłożu autoimmunologicznym

Program leczenia obejmuje następujące obszary:

1. Ograniczenie (zatrzymanie) procesów denaturalizacji i autosensybilizacji tkanek, walka z zakażeniami, w tym zakażeniami wirusowymi.
2. Leczenie atopii (niespecyficzne odczulanie, intal, środki przeciwstaminowe).
3. Terapia glikokortykosteroidami.
4. Leczenie immunomodulacyjne (leki tymomimetyczne – tymalina, T-aktywina; globulina antylimfocytarna w przypadku zmniejszania puli supresorów T)

Globulina antylimfocytarna zawiera przeciwciała przeciwko limfocytom, blokując ich interakcję z antygenami. Lek przepisywany w małych dawkach stymuluje funkcję supresorową limfocytów T i pomaga zmniejszyć syntezę IgE. Globulinę antylimfocytarną podaje się dożylnie w kroplówce w dawce 0,5-0,7 mg/kg. Pozytywny efekt pojawia się po 3-5 tygodniach od podania. Możliwe są następujące działania niepożądane: podwyższona temperatura ciała, dreszcze, powikłania infekcyjne. Przeciwwskazania do leczenia globuliną antylimfocytarną: uczulenie naskórka, nietolerancja preparatów białkowych i surowicy.

Leki immunosupresyjne, cytostatyki

U pacjentów z autoimmunologicznym wariantem astmy oskrzelowej prawie zawsze rozwija się zależność od glikokortykoidów i oporność na kortykosteroidy, różne powikłania ogólnoustrojowej terapii glikokortykoidami. W związku z powyższym zaleca się włączenie cytostatyków do kompleksu leczenia. W tej sytuacji wykazują one następujące pozytywne efekty:

• immunosupresyjne (hamują powstawanie przeciwciał przeciwpłucnych powstających w wyniku uczulenia pacjentów na antygeny tkanki płucnej); astma autoimmunologiczna jest wywołana przez reakcje alergiczne typu III-IV;
• przeciwzapalny;
• znacznie zmniejszyć dawkę i liczbę działań niepożądanych glikokortykosteroidów.

Do najczęściej stosowanych leków immunosupresyjnych należą:

Metotreksat jest antagonistą kwasu foliowego, który jest niezbędny do syntezy RNA i DNA, hamuje proliferację komórek jednojądrowych i fibroblastów, powstawanie autoprzeciwciał do układu oskrzelowo-płucnego i zmniejsza migrację neutrofili do miejsca zapalenia. Jest przepisywany w dawce 7,5-15 mg na tydzień przez 6-12 miesięcy.

Główne działania niepożądane metotreksatu to:

• leukopenia; trombocytopenia;
• rozwój powikłań infekcyjnych;
• toksyczne zapalenie wątroby;
• wrzodziejące zapalenie jamy ustnej;
• zwłóknienie płuc;
• łysienie.

Przeciwwskazania do leczenia metotreksatem:

• leukopenia;
• trombocytopenia; choroby wątroby i nerek; ciąża;
• czynny proces zapalny o dowolnej lokalizacji; wrzód trawienny.

Leczenie należy prowadzić pod kontrolą liczby leukocytów i płytek krwi we krwi obwodowej (1-2 razy w tygodniu) oraz wskaźników czynności wątroby i nerek.

Cyklosporyna A (sandimmune) to polipeptydowy cytostatyk wytwarzany przez grzyb Tolypodadium inflatum.

Mechanizm działania cyklosporyny:

• wybiórczo hamuje funkcję limfocytów T;
• blokuje transkrypcję genów odpowiedzialnych za syntezę interleukin 2, 3, 4 i 5, biorących udział w stanie zapalnym, dlatego cyklosporyna ma działanie przeciwzapalne;
• hamuje degranulację komórek tucznych i bazofilów, zapobiegając w ten sposób uwalnianiu z nich mediatorów zapalnych i alergicznych.

Cyklosporynę A podaje się doustnie w dawce 5 mg/kg na dobę przez okres 3–6 miesięcy.

Lek może powodować następujące działania niepożądane:

• przerost dziąseł;
• nadmierne owłosienie;
• dysfunkcja wątroby;
• parestezje;
• drżenie;
• nadciśnienie tętnicze;
• małopłytkowość;
• leukopenia.

Leczenie odbywa się pod kontrolą zawartości płytek krwi, leukocytów, funkcji wątroby i nerek we krwi. Przeciwwskazania do stosowania cyklosporyny są takie same jak w przypadku metotreksatu.

Jako leki immunosupresyjne stosuje się również przeciwciała monoklonalne przeciwko limfocytom T i cytokinom, a także antagonistów interleukin.

Terapia eferentna (hemosorpcja, plazmafereza).

Leki poprawiające mikrokrążenie i zapobiegające tworzeniu się skrzepów (heparyna 10-20 tys. j.m. dziennie przez 4 tygodnie, curantil do 300 mg/dobę).

Leki rozszerzające oskrzela, wykrztuśne.

Terapia psychotropowa (leki uspokajające, leki psychotropowe, psychoterapia racjonalna, autotrening).

Leczenie zaburzeń równowagi adrenergicznej

W przypadku braku równowagi adrenergicznej stosunek receptorów beta- i alfa-adrenergicznych ulega zaburzeniu, a dominujące stają się receptory alfa-adrenergiczne. Aktywność receptorów beta-adrenergicznych w tym typie astmy oskrzelowej jest znacznie zmniejszona. Często główną przyczyną rozwoju braku równowagi adrenergicznej jest przedawkowanie leków adrenergicznych.

Program leczenia obejmuje następujące obszary:

1. Całkowite odstawienie leków adrenomimetycznych aż do momentu przywrócenia wrażliwości receptorów beta-adrenergicznych.
2. Zwiększona aktywność receptorów beta2-adrenergicznych, przywrócenie ich wrażliwości:
   • glikokortykosteroidy (głównie pozajelitowo w dawkach odpowiadających dawkom stosowanym w stanie astmatycznym, np. hemisukcynian hydrokortyzonu początkowo w dawce 7 mg/kg masy ciała, następnie 7 mg/kg co 8 godzin przez 2 dni, po czym dawkę stopniowo zmniejsza się o 25-30% na dobę do minimalnej dawki podtrzymującej);
   • rozładowanie i terapia dietetyczna;
   • baroterapia;
   • korekcja niedotlenienia (wdychanie mieszanki tlenowo-powietrznej o zawartości tlenu 35-40%;
   • łagodzenie kwasicy metabolicznej poprzez dożylne wlewy wodorowęglanu sodu pod kontrolą pH osocza (zwykle podaje się około 150-200 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu);
3. Dożylne podanie eufyliny na tle stosowania glikokortykosteroidów (dawka początkowa 5-6 mg/kg kroplówką przez 20 minut, a następnie do uzyskania poprawy w dawce 0,6-0,9 mg/kg/h, lecz nie więcej niż 2 pkt.).
4. Leczenie lekami stabilizującymi błony komórkowe (Intal, nedokromil sodu) zmniejsza potrzebę inhalacji stymulantów beta2-adrenergicznych i glikokortykoidów.
5. Zmniejszona aktywność receptorów alfa-adrenergicznych: stosowanie piroksanu (0,015 g 3 razy dziennie doustnie przez 2 tygodnie, można stosować droperidol - 1-2 razy dziennie domięśniowo 1 ml 0,25% roztworu. Leczenie blokerami alfa-adrenergicznymi odbywa się pod ścisłą kontrolą ciśnienia krwi i jest przeciwwskazane w niedociśnieniu tętniczym, ciężkich organicznych zmianach serca i naczyń krwionośnych.
6. Zmniejszona aktywność receptorów cholinergicznych: leczenie preparatami atrovent, troventol, platyfschlina, atropina, belladonna.
7. Leczenie antyoksydantami (witamina E, autotransfuzja krwi naświetlanej światłem ultrafioletowym, laser helowo-neonowy).
8. Zastosowanie środków optymalizujących mikrolepkość matrycy lipidowej błon (inhalacja preparatu liposomowego z lilii, wykonanego z naturalnej fosforanowo-dylocholiny; leczenie preparatem Lipostabil).
9. Zastosowanie leków pobudzających receptory beta2-adrenergiczne po przywróceniu wrażliwości receptorów beta2-adrenergicznych na te leki.

Leczenie wariantu neuropatogenetycznego

1. Działanie lecznicze na ośrodkowy układ nerwowy (prowadzone w sposób zróżnicowany, z uwzględnieniem charakteru zaburzeń stanu czynnościowego ośrodkowego układu nerwowego):
   • leki uspokajające (elenium - 3 razy dziennie po 0,005 g, seduxen - 2-3 razy dziennie po 0,005 g itp.);
   • neuroleptyki (chlorpromazyna - 0,0125-0,025 g 1-2 razy dziennie); leki nasenne (radedorm 1 tabletka przed snem); leki przeciwdepresyjne (amitryptylina - 0,0125 g 2-3 razy dziennie).
2. Wpływ leków na ośrodkowy układ nerwowy: psychoterapia (racjonalna, patogenetyczna, sugestia w stanie czuwania i hipnozy), trening autogenny, programowanie neurolingwistyczne.
3. Wpływ na układ nerwowy autonomiczny:
   • akupunktura;
   • elektroakupunktura;
   • blokady nowokainowe (śródskórne przykręgosłupowe, nerwobólowo-wspomagające);
   • masaż punktowy.
4. Ogólna terapia wzmacniająca (terapia multiwitaminowa, adaptogeny, fizjoterapia, zabiegi spa).

Leczenie astmy wywołanej wysiłkiem fizycznym

Astma wysiłkowa rozwija się w trakcie lub po aktywności fizycznej. Jako niezależna odmiana choroby występuje u 3-5% chorych na astmę oskrzelową, u których jedynie submaksymalna aktywność fizyczna powoduje niedrożność oskrzeli, przy braku objawów alergii, infekcji, zaburzeń układu hormonalnego i nerwowego.

Program leczenia astmy wywołanej wysiłkiem fizycznym obejmuje następujące obszary:

1. Stosowanie agonistów receptorów beta2-adrenergicznych - 1-2 inhalacje 5-10 minut przed wysiłkiem fizycznym.
2. Leczenie stabilizatorami komórek tucznych (Intal, Tailed). Intal wdycha się w dawce dobowej 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Leki te można stosować w leczeniu patogenetycznym nadreaktywności oskrzeli (kurs 2-3 miesiące), a także profilaktycznie 20-30 minut przed aktywnością fizyczną.
3. Leczenie antagonistami wapnia (nifedypina). Lek ten można stosować w leczeniu patogenetycznym (30-60 mg/dzień przez 2-3 miesiące) lub jako środek zapobiegawczy na 45 minut przed aktywnością fizyczną. Tabletkowane formy antagonistów wapnia żuć, trzymać w ustach przez 2-3 minuty i połykać.
4. Inhalacja siarczanu magnezu (dawka jednorazowa - 0,3-0,4 g, seria 10-14 inhalacji).
5. Ergoterapia to stosowanie reżimu treningowego o wzrastającej intensywności aktywności fizycznej z wykorzystaniem ergometrów (ergometr rowerowy, bieżnia, stepper itp.). Dwumiesięczny cykl ergoterapii z 3-4 sesjami tygodniowo na ergometrze rowerowym całkowicie eliminuje skurcz oskrzeli po wysiłku u 43% pacjentów i zmniejsza jego nasilenie u 40% pacjentów.
6. Wolontariacka kontrola oddechu w spoczynku i podczas wysiłku fizycznego. Oddychanie w kontrolowanym trybie hipowentylacji z częstością oddechów 6-8 na minutę przez 30-60 minut 3-4 razy dziennie eliminuje lub znacznie zmniejsza nasilenie skurczu oskrzeli po wysiłku.
7. Inhalacje leków antycholinergicznych berodualu i troventolu jako leczenie profilaktyczne i zapobiegawcze.
8. Kuracja inhalacyjna z heparyny.

Udowodniono, że inhalacje heparyną zapobiegają rozwojowi ataków astmy po wysiłku fizycznym. Heparyna działa jako specyficzny bloker receptorów trifosforanu inozytolu i blokuje uwalnianie wapnia w komórkach tucznych i innych.

9. Zastosowanie masażu punktowego. Hamuje reakcje obturacyjne na poziomie dużych oskrzeli, eliminuje hiperwentylację w odpowiedzi na wysiłek fizyczny. Stosowana jest metoda hamowania, czas masażu jednego punktu wynosi 1,5-2 minuty, do zabiegu stosuje się nie więcej niż 6 punktów.
10. Zapobieganie skurczowi oskrzeli wywołanemu zimnym powietrzem i aktywnością fizyczną:
    • oddychanie przez specjalną maskę kondycjonującą, która tworzy strefę wymiany ciepła i masy, która w równym stopniu redukuje utratę ciepła i wilgoci z oskrzeli;
    • oddziaływanie wibracyjne na całe ciało za pomocą wibracji mechanicznych o częstotliwościach infradźwiękowych i niskich przez 6-8 minut przed aktywnością fizyczną.

Mechanizm działania polega na zmniejszeniu podaży mediatorów w komórkach tucznych.

Leczenie astmy aspirynowej

Astma aspirynowa jest kliniczną i patogenetyczną odmianą astmy oskrzelowej związaną z nietolerancją kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Często występuje w połączeniu z polipowatością nosa, a taki zespół nazywa się triadą astmatyczną (astma + nietolerancja kwasu acetylosalicylowego + polipowatość nosa).

Po zażyciu kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w błonie komórkowej z kwasu arachidonowego tworzą się leukotrieny na skutek aktywacji szlaku 5-lipooksygenazy, co powoduje skurcz oskrzeli.

Program leczenia astmy oskrzelowej wywołanej aspiryną obejmuje następujące obszary:

1. Wyeliminuj produkty zawierające naturalne i dodane salicylany.

Produkty zawierające salicylany

Występujący naturalnie				Zawiera dodane salicylany
Owoce	Jagody	Warzywa	Grupa mieszana
Jabłka Morele Grejpfruty Winogrono Cytryny Brzoskwinie Melony Pomarańcze Śliwki Śliwki	Czarna porzeczka Wiśniowy Jeżyna Malina Truskawki Truskawka Żurawina Agrest	Ogórki Pieprz Pomidory Ziemniak Rzodkiewka Rzepa	Orzech migdałowy Różne odmiany Porzeczki Rodzynek Zieleń zimowa	Napoje z warzyw korzeniowych Cukierki miętowe Cukierki z dodatkiem zieleniny Wyroby cukiernicze z dodatkiem zieleniny

2. Wykluczenie leków zawierających aspirynę, a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych: citramonu, asfenu, askofenu, nowocefaliny, teofedryny, kwasu acetylosalicylowego w połączeniu z kwasem askorbinowym (różne warianty), indometacyny (metindolu), voltarenu, brufenu itp.
3. Wykluczenie substancji spożywczych zawierających tartrazynę. Tartrazyna jest stosowana jako żółty kaloryczny dodatek do żywności i jest pochodną smoły węglowej. Nietolerancja krzyżowa na tartrazynę występuje u 30% pacjentów z nietolerancją aspiryny. Dlatego produkty zawierające tartrazynę są wykluczone z diety pacjentów z astmą aspirynową: żółte ciasta, mieszanki glazurnicze, żółte lody, żółte cukierki, woda sodowa, ciasteczka.
4. Wykluczenie substancji leczniczych zawierających tartrazynę: inderal, dilantin, eliksofilina, eliksir stomatologiczny, multiwitaminy itp.
5. Leczenie lekami stabilizującymi błonę komórkową (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desensytyzacja kwasem acetylosalicylowym w celu zmniejszenia wrażliwości na niego. U pacjentów z niską wrażliwością na aspirynę (dawka progowa - 160 mg i więcej) zaleca się jeden z następujących schematów desensytyzacji:
   • aspirynę przyjmuje się w ciągu całego dnia w odstępach dwugodzinnych w rosnących dawkach 30, 60, 100, 320 i 650 mg;
   • Aspirynę przyjmuje się przez 2 dni w odstępach trzygodzinnych:
     • pierwszego dnia 30, 60, 100 mg;
     • drugiego dnia 150, 320, 650 mg, a w kolejnych dniach przejście na dawkę podtrzymującą 320 mg.

Dla pacjentów z niską wrażliwością na aspirynę (dawka progowa mniejsza niż 160 mg) EV Evsyukova (1991) opracowała schemat odczulania małymi dawkami aspiryny, przy czym dawka początkowa jest 2 razy mniejsza od dawki progowej. Następnie w ciągu dnia dawkę nieznacznie zwiększa się w odstępach 3-godzinnych pod kontrolą wskaźników wymuszonego przepływu wydechowego. W kolejnych dniach dawkę aspiryny stopniowo zwiększa się do dawki progowej i przyjmuje 3 razy dziennie. Po osiągnięciu dobrych wskaźników drożności oskrzeli przechodzi się do podtrzymującego podawania jednej dawki progowej aspiryny dziennie, którą przyjmuje się przez kilka miesięcy.

Pacjenci z bardzo wysoką wrażliwością na aspirynę (dawka progowa 20-40 mg) przechodzą kurs AUFOK składający się z 5 sesji przed odczulaniem, przy czym przerwa między pierwszymi trzema sesjami wynosi 3-5 dni, a między pozostałymi - 8 dni. Funkcję oddychania zewnętrznego bada się 20 minut przed i 20 minut po AUFOK. Po kursie AUFOK zauważa się 2-3-krotne zwiększenie progu wrażliwości na aspirynę.

7. W bardzo ciężkich przypadkach astmy aspirynowej stosuje się leczenie glikokortykosteroidami.

Leczenie astmy oskrzelowej cholinergicznej (wagotonicznej)

Odmianą cholinergiczną astmy oskrzelowej jest odmiana, w której występuje wzmożone napięcie nerwu błędnego.

Program leczenia obejmuje następujące działania.

1. Zastosowanie obwodowych leków M-antycholinergicznych (atropina, platyfilina, wyciąg z pokrzyku wilczej jagody, belloid).
2. Inhalacyjne stosowanie leków M-antycholinergicznych: bromek iprotropium (Atrovent), bromek oksytropium (Oxyvent), bromek glikotropium (Robinul). Leki te są bardziej preferowane w porównaniu z platyfiliną, atropiną, belladonna, ponieważ nie przenikają przez barierę krew-mózg, nie mają negatywnego wpływu na transport śluzowo-rzęskowy. Stosuje się je 2 inhalacje 4 razy dziennie.
3. Stosowanie leku złożonego berodual, składającego się z beta2-adrenergicznego stymulanta fenoterolu i antycholinergicznego bromku ipratropium. Stosuje się go 2 inhalacje 4 razy dziennie.
4. Akupunktura - łagodzi objawy wagotonii.

Leczenie astmy oskrzelowej wywołanej przez żywność

1. Dieta eliminacyjna i hipoalergiczna.

Wyklucz produkty, które powodują ataki astmy oskrzelowej pokarmowej u pacjenta, a także produkty, które są bardziej prawdopodobne, aby wywołać astmę (ryby, owoce cytrusowe, jaja, orzechy, miód, czekolada, truskawki). W przypadku alergii na zboża wyklucz ryż, pszenicę, jęczmień, kukurydzę. W przypadku alergii na jaja kurze konieczne jest wykluczenie również mięsa kurczaka, ponieważ występuje na nie jednocześnie uczulenie.

2. Rozładowywanie i terapia dietetyczna.
3. Enterosorpcja.
4. Stabilizatory komórek tucznych (ketotifen).
5. Metody leczenia pozaustrojowego (hemosorpcja, plazmafereza).

Leczenie astmy oskrzelowej nocnej

Astmą oskrzelową nocną nazywamy taką, w której objawy duszności występują wyłącznie lub z wyraźną przewagą w godzinach nocnych i nad ranem.

Około 74% chorych na astmę oskrzelową budzi się między 1 a 5 rano z powodu nasilenia skurczu oskrzeli, podczas gdy nie ma istotnych różnic między atopowymi i nieatopowymi postaciami choroby. Często w początkowej fazie astmy oskrzelowej nocne ataki duszności są jedynym objawem choroby, dlatego astma oskrzelowa nie jest diagnozowana przez lekarza podczas badania pacjenta w ciągu dnia.

Główne przyczyny nocnych ataków astmy oskrzelowej:

• obecność dobowych rytmów zmian drożności oskrzeli (nawet u zdrowych osób maksymalną drożność oskrzeli obserwuje się od 13:00 do 17:00, minimalną - od 3:00 do 5:00 rano). U pacjentów z nocną astmą oskrzelową wyraźnie zauważa się obecność dobowego rytmu drożności oskrzeli, którego pogorszenie następuje w nocy;
• dobowe wahania ciśnienia barometrycznego, wilgotności względnej i temperatury powietrza. Układ oddechowy chorych na astmę oskrzelową jest nadwrażliwy na obniżenie temperatury otoczenia w nocy;
• wzmożony kontakt chorego na astmę oskrzelową z agresywnymi alergenami w godzinach wieczornych i nocnych (duże stężenie grzybów zarodnikowych w powietrzu w ciepłe letnie noce; kontakt z pościelą zawierającą alergeny – poduszki pierzowe, roztocza dermatofagoidalne w materacach itp.);
• wpływ pozycji poziomej (w pozycji poziomej pogarsza się klirens śluzowo-rzęskowy, słabnie odruch kaszlu, wzrasta napięcie nerwu błędnego);
• wpływ refluksu żołądkowo-przełykowego, zwłaszcza podczas jedzenia przed snem (skurcz oskrzeli jest odruchowo wywoływany, zwłaszcza u osób ze zwiększoną reaktywnością oskrzeli; możliwe jest również drażniące działanie aspirowanej kwaśnej treści na drogi oddechowe w nocy). Takim pacjentom nie zaleca się przyjmowania teofedryny po południu (obniża napięcie dolnego zwieracza przełyku);
• efekt przepukliny przeponowej (występuje u niektórych pacjentów), podobny do efektu refluksu żołądkowo-przełykowego;
• wzmożona aktywność nerwu błędnego, zwłaszcza w cholinergicznej odmianie astmy oskrzelowej i zwiększona wrażliwość oskrzeli na acetylocholinę w nocy;
• najwyższe stężenie histaminy we krwi występuje w nocy;
• zwiększona tendencja komórek tucznych i bazofili do degranulacji w nocy;
• zmniejszenie stężenia katecholamin i cAMP we krwi w nocy;
• dobowy rytm wydzielania kortyzolu ze spadkiem jego poziomu we krwi w nocy;
• rytmy dobowe zmian liczby adrenoreceptorów na limfocytach chorych na astmę oskrzelową (limfocyty niosą receptory beta-adrenergiczne tego samego typu co mięśnie gładkie oskrzeli), najmniejsze zagęszczenie receptorów beta-adrenergicznych obserwuje się w godzinach wczesnoporannych.

Zapobieganie i leczenie nocnych ataków astmy oskrzelowej

1. Utrzymywanie stałych, komfortowych warunków w sypialni (jest to szczególnie ważne w przypadku pacjentów o zwiększonej wrażliwości na zmiany klimatu).
2. W przypadku uczulenia na roztocze domowe - ich gruntowne zniszczenie (radykalne leczenie mieszkań najnowszymi środkami roztoczobójczymi, wymiana pościeli - materace piankowe, poduszki itp.).
3. Zwalczanie zapylenia w pomieszczeniach, stosowanie systemów filtracyjnych, które pozwalają na usunięcie z powietrza niemal 100% zarodników grzybów, pyłków, kurzu domowego i innych cząstek. Systemy obejmują generator aerozolu, wentylatory, urządzenia jonizacyjne, filtry naładowane elektrostatycznie.
4. Pacjentom z refluksem żołądkowo-przełykowym zaleca się niejedzenie przed snem, zajmowanie podwyższonej pozycji w łóżku oraz przepisywanie leków zobojętniających i środków osłaniających. W niektórych przypadkach (zwłaszcza w przypadku przepukliny przeponowej) możliwe jest leczenie operacyjne.
5. W celu poprawy oczyszczania śluzowo-rzęskowego przepisuje się bromoheksynę, zwłaszcza przed snem, 0,008 g 3 razy dziennie i 0,008 g wieczorem, lub ambroksol (lasolvan), metabolit bromoheksyny, 30 mg 2 razy dziennie i wieczorem.
6. Pacjentom z ciężką hipoksemią zaleca się oddychanie tlenem podczas snu (pomaga to zwiększyć wysycenie hemoglobiny tlenem i zmniejsza liczbę ataków astmy w nocy). Aby zmniejszyć hipoksemię, zaleca się również długotrwałe stosowanie leku Vectarion (Almitrine) 0,05 g 2 razy dziennie.
7. Stosując zasadę chronoterapii. Wstępnie mierzona jest drożność oskrzeli w różnych porach przez trzy dni. Następnie zaleca się przyjmowanie leków rozszerzających oskrzela w okresach spodziewanego pogorszenia funkcji oddechowych. Tak więc inhalacje agonistów beta-adrenergicznych przepisuje się 30-45 minut przed tym czasem, Intal - 15-30 minut, Beclomet - 30 minut, przyjmowanie euphyllinu doustnie - 45-60 minut. U większości pacjentów chronoterapia niezawodnie zapobiega nocnym atakom astmy oskrzelowej.

Programy samoleczenia dla pacjentów z astmą oskrzelową zostały opracowane za granicą. Pacjenci monitorują drożność oskrzeli w ciągu dnia za pomocą przenośnych spirometrów i pikflometrów; odpowiednio dostosowują swoje agonisty beta-adrenergiczne, zmniejszając w ten sposób liczbę ataków astmy.

8. Przyjmowanie preparatów teofiliny przez dłuższy czas jest głównym sposobem zapobiegania nocnym atakom astmy oskrzelowej. Tradycyjnie przyjmowanie tych preparatów w równych dawkach dwa razy dziennie (rano i wieczorem) powoduje, że stężenie teofiliny we krwi jest niższe w nocy niż w ciągu dnia, ze względu na pogorszenie jej wchłaniania w nocy. Dlatego jeśli przeważają nocne ataki duszności, optymalnie jest przyjmować jedną trzecią dawki dobowej rano lub w porze lunchu i dwie trzecie dawki wieczorem.

Coraz częściej stosuje się teofilinę drugiej generacji o przedłużonym uwalnianiu (działa przez 24 godziny i przyjmuje się ją raz dziennie).

Przy przyjmowaniu dawki dziennej teofiliny o przedłużonym uwalnianiu drugiej generacji rano, najwyższe stężenie teofiliny w surowicy obserwuje się w ciągu dnia, a stężenie nocne jest o 30% niższe od średniego stężenia w ciągu doby. Dlatego w przypadku astmy oskrzelowej występującej w nocy preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu doustnym należy przyjmować wieczorem.

Lek Unifil, przepisany w dawce 400 mg o godzinie 20:00 ponad 3000 pacjentów z nocnymi lub porannymi atakami duszności, niezawodnie zapobiegał tym atakom u 95,5% pacjentów (Dethlefsen, 1987). Krajowy lek Teopec (rozszerzona teofilina pierwszej generacji, działa przez 12 godzin) na nocne ataki duszności przyjmuje się na noc w dawce 0,2-0,3 g.

9. Przyjmowanie długotrwale β-adrenomimetyków. Leki te kumulują się w tkance płucnej ze względu na wysoką rozpuszczalność w lipidach i dlatego mają przedłużone działanie. Są to formoterol (przepisywany w dawce 12 mcg 2 razy dziennie jako aerozol dozowany), salmeterol, terbutalina retard w tabletkach (przyjmować 5 mg o 8 rano i 10 mg o 8 wieczorem), saltos w tabletkach (przyjmować 6 mg 3 razy dziennie.

Ustalono, że optymalna dawka wynosi połowę dawki dobowej rano i 2/3 dawki wieczorem.

10. Przyjmowanie leków antycholinergicznych.

Bromek ipratropium (Atrovent) - inhalacja 10-80 mcg, zapewnia działanie przez 6-8 godzin.

Bromek oksytropium w inhalacjach w dawce 400–600 mcg zapewnia działanie rozszerzające oskrzela utrzymujące się do 10 godzin.

Leczenie tymi lekami, wdychanymi przed snem, zapobiega nocnym atakom astmy oskrzelowej. Leki te są najskuteczniejsze w astmie oskrzelowej cholinergicznej, a ich działanie jest bardziej widoczne w astmie oskrzelowej zależnej od infekcji niż w astmie atonicznej.

11. Regularne leczenie stabilizatorami komórek tucznych pomaga zapobiegać nocnym atakom astmy. Stosowane są Intal, ketotifen i azelastyna, lek o przedłużonym uwalnianiu. Opóźnia uwalnianie mediatorów z komórek tucznych i neutrofili, przeciwdziała efektom leukotrienów C4 i D4, histaminy i serotoniny. Azelastynę przyjmuje się w dawce 4,4 mg 2 razy dziennie lub w dawce 8,8 mg 1 raz dziennie.
12. Kwestia skuteczności wieczornych inhalacji glikokortykosteroidów w profilaktyce nocnej astmy oskrzelowej nie została ostatecznie rozstrzygnięta.

Badanie kliniczne

Astma oskrzelowa o nasileniu łagodnym do umiarkowanego

Badanie u terapeuty 2-3 razy w roku, pulmonologa, laryngologa, stomatologa, ginekologa - 1 raz w roku. Ogólne badanie krwi, plwociny, spirografia 2-3 razy w roku, EKG - 1 raz w roku.

Badanie alergologiczne - według wskazań.

Działania lecznicze i prozdrowotne: głodówka dawkowana - raz na 7-10 dni; akupunktura, odczulanie niespecyficzne dwa razy w roku; mikroklimat leczniczy; psychoterapia; leczenie uzdrowiskowe; wykluczenie kontaktu z alergenem; odczulanie specyficzne według wskazań; ćwiczenia oddechowe.

Ciężka astma oskrzelowa

Badanie przez terapeutę raz na 1-2 miesiące, przez pulmonologa, alergologa - raz w roku; badania są takie same jak w astmie oskrzelowej lekkiej i umiarkowanej, ale u pacjentów sterydozależnych wykonuje się badanie moczu i krwi na zawartość glukozy dwa razy w roku.

Działania lecznicze i prozdrowotne: głodówka dawkowana - raz na 7-10 dni; dieta antyalergiczna, terapia odczulająca, ćwiczenia oddechowe, fizjoterapia, psychoterapia, halo- i speleoterapia, masaż, ziołolecznictwo, leki rozszerzające oskrzela.

W zakresie obserwacji ambulatoryjnej w przypadku każdej postaci i nasilenia astmy oskrzelowej konieczne jest zapewnienie edukacji pacjenta. Pacjent powinien znać istotę astmy oskrzelowej, metody samodzielnego zatrzymania ataku astmy, sytuacje, w których konieczne jest wezwanie lekarza, indywidualne czynniki wyzwalające astmę, których należy unikać, oznaki pogorszenia stanu i drożności oskrzeli, indywidualną dawkę dzienną leków zapobiegawczych w celu kontroli astmy.