Leczenie bólu neuropatycznego

Obecnie leczenie bólu neuropatycznego polega na stosowaniu:

• leki przeciwdepresyjne,
• leki przeciwdrgawkowe,
• tramadol,
• opioidy,
• środki znieczulające miejscowo.

Europejskie wytyczne dotyczące leczenia bólu neuropatycznego

Status problemu

• Ból neuropatyczny jest powszechny w populacji
• Ból neuropatyczny często osiąga wysoki stopień intensywności
• Ból neuropatyczny często wiąże się z chorobami współistniejącymi (depresją, lękiem, zaburzeniami snu), wysokim stopniem niepełnosprawności, obniżoną jakością życia i zmniejszoną zdolnością do pracy

Ból neuropatyczny jest słabo diagnozowany i leczony w praktyce terapeutycznej.

Taktyka medyczna

• Uważnie słuchaj pacjenta (słowa opisujące ból neuropatyczny);
• Oceń rodzaj bólu (neuropatyczny, nocyceptywny, mieszany, żaden z nich);
• Rozpoznanie choroby, która doprowadziła do wystąpienia bólu neuropatycznego i, jeśli to możliwe, jej leczenie;
• Opracowanie strategii leczenia mającej na celu zmniejszenie bólu, zwiększenie sprawności funkcjonalnej pacjenta i poprawę jakości życia;
• Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej i prowadzić je aktywnie.

Diagnostyka bólu neuropatycznego

Zastosowanie metod przesiewowych w celu identyfikacji oznak możliwego bólu neuropatycznego. Kryteria bólu neuropatycznego:

• Lokalizacja bólu odpowiada anatomicznym strefom unerwienia;
• W badaniu klinicznym stwierdza się zaburzenia czucia (na dotyk, ukłucie igłą, bodźce cieplne, zimne);
• Przyczyna bólu neuropatycznego została ustalona (za pomocą metod klinicznych i instrumentalnych).

Podstawową metodą leczenia bólu neuropatycznego jest farmakoterapia.

Zasady farmakoterapii są następujące:

• Określenie leku do leczenia i jego przepisanie;
• Poinformowanie pacjenta o chorobie, taktyce leczenia, możliwych działaniach niepożądanych, czasie trwania leczenia;
• Monitorowanie stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich. 50

Bolesna polineuropatia (wykluczono bolesną polineuropatię po chemioterapii i polineuropatię wywołaną przez HIV)

• Dowody skuteczności: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), duloksetyna, wenlafaksyna, pregabalina, gabapentyna, opioidy, tramadol (poziom A);
• NNT*: TLPD = 2,1-2,5, wenlafaksyna = 4,6, duloksetyna = 5,2, rpentyna = 3,9, opioidy = 2,6, tramadol = 3,4;
• niewskazane: preparaty kapsaicyny, meksyletyna, okskarbazepryna, SSRI, topiramat (poziom A), memantyna, mianseryna, miejscowa klonidyna, poziom B); wyniki niejednoznaczne/sprzeczne: karbamaryna, walproinian, SSRI.

Zalecenia:

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), pregabalina, gabapentyna (leki pierwszego rzutu);
• IOZN - leki drugiego rzutu (w przypadku braku ryzyka powikłań kardiologicznych);
• Tramadol i silne opioidy są lekami trzeciej linii
• NNT – liczba pacjentów potrzebnych do leczenia. Wskaźnik przedstawiający stosunek liczby pacjentów w badaniu do liczby pacjentów z 50% lub większą redukcją intensywności bólu. Im niższy wskaźnik NNT, tym skuteczniejsze leczenie.

Neuralgia postherpetyczna

• Skuteczność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD), pregabaliny, gabapentyny i opioidów została udowodniona (poziom A);
• Prawdopodobnie skuteczne: miejscowo stosowana lidokaina, tramadol, walproinian, miejscowo stosowana kapsaicyna (poziom B);
• NNT: TLPD = 2,6, pregabalina = 4,9, gabapentyna = 4,4, opioidy = 2,7, tramadol = 4,8, walproinian = 2,1;
• Nie zaleca się: antagonistów NMDA, mezyletyny, lorazepamu (poziom A).

Zalecenia:

• TCA, pregabalina, gabapentyna są lekami pierwszego rzutu;
• Lidokaina miejscowo (szczególnie u osób w podeszłym wieku i przy występowaniu allodynii);
• Silne opioidy są lekami drugiej linii.

Neuralgia nerwu trójdzielnego

Wykazano, że karbamazepina jest skuteczna (poziom A), NNT = 1,8; okskarbazepina jest prawdopodobnie skuteczna (poziom B);

• Inne leki (baklofen, lamotrygina) można przepisać wyłącznie w przypadku nieskuteczności karbamazepiny lub okskarbazepiny lub gdy leczenie chirurgiczne jest niepożądane,
• Nie zaleca się stosowania kropli do oczu zawierających środki znieczulające (poziom A).

Zalecenia:

• Karbamazepina 200-1200 mg na dobę lub Okskarbazepina 600-1800 mg na dobę;
• W przypadkach opornych na leczenie - leczenie operacyjne.

Ból neuropatyczny ośrodkowy

Ból centralny po udarze, ból po urazie kręgosłupa:

• Prawdopodobnie skuteczne: pregabalina, lamotrygina, gabapentyna. TCA (poziom B)
• Nie zaleca się stosowania: walproinianu, meksyletyny (poziom B).

Ból neuropatyczny w stwardnieniu rozsianym:

• Kanabinoidy (poziom A) zaleca się stosować wyłącznie w przypadku, gdy inne leki okazały się nieskuteczne.
• Pregabalina – na ból ośrodkowy:
• Kanabinoidy w leczeniu bólu związanego ze stwardnieniem rozsianym.
• Ból korzeniowy kręgosłupa: brak randomizowanych badań klinicznych;
• Ból neuropatyczny pooperacyjny/pourazowy: bardzo niewiele badań;
• Zespół bólu regionalnego złożonego typu 2: brak randomizowanych badań klinicznych.
• Ból neuropatyczny w guzie naciekowym: gabapentyna lub amitryptylina w połączeniu z opioidami,
• Ból neuropatyczny pourazowy/pooperacyjny: amitryptylina lub wenlafaksyna;
• Ból fantomowy: gabapentyna czy morfina (?);
• Zespół Guillaina-Barrégo: gabapentyna.

Ocena skuteczności leczenia

1. Istotnym klinicznie efektem jest redukcja bólu o ponad 30%;
2. Redukcja zjawisk towarzyszących bólowi neuropatycznemu (badanie ankietowe pacjenta, ocena allodynii podczas kolejnych wizyt);
3. Poprawa snu i nastroju;
4. Usprawnianie funkcji (podczas wywiadu z pacjentem ustala się, co potrafi, ocenia się zachowanie i działania pacjenta podczas wizyty lekarskiej);
5. Poprawa jakości życia;
6. Możliwe skutki uboczne.

Pozycja 1,2,3,4,5 - pozycja 6 = ogólna satysfakcja. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, wskazana jest neurostymulacja.