Silne opioidy i ból przewlekły

Wcześniej powiedziano, że przewlekły ból patologiczny może stać się samodzielną chorobą z poważnymi konsekwencjami dla wielu narządów i układów. Ból patologiczny traci swoje funkcje ochronne, ma dla organizmu znaczenie niedostosowawcze i patologiczne. Nieprzezwyciężalny, silny, patologiczny ból powoduje zaburzenia psychiczne i emocjonalne, rozpad ośrodkowego układu nerwowego, częste działania samobójcze, zmiany strukturalne i czynnościowe oraz uszkodzenia narządów wewnętrznych i układu sercowo-naczyniowego, zmiany dystroficzne tkanek, zaburzenia funkcji wegetatywnych i układu hormonalnego, wtórny niedobór odporności. Istnieje duży arsenał nienarkotycznych środków przeciwbólowych do leczenia przewlekłego bólu. Ale w tych sytuacjach, w których ich stosowanie jest ograniczone przez występowanie skutków ubocznych (żołądkowo-, nefro- i hepatotoksyczność) lub ich potencjał przeciwbólowy jest wyczerpany, pojawia się pytanie o możliwość stosowania silnych opioidowych środków przeciwbólowych w leczeniu przewlekłego bólu nieonkologicznego. Lekarze uznali, że z prawnego i etycznego punktu widzenia pacjentom z przewlekłym bólem nie można odmawiać opioidowych środków przeciwbólowych, które zapewniają maksymalną ulgę w bólu; Opioidy zaczęto stosować w leczeniu bólu związanego z reumatoidalnym zapaleniem stawów, bólu pleców i bólu neuropatycznego.

Przepisywanie opioidowych (narkotycznych) środków przeciwbólowych na ból nieonkologiczny jest możliwe tylko wtedy, gdy lekarze mają wysokie wykształcenie teoretyczne i poważne doświadczenie kliniczne w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych. Lekarz musi być w stanie jasno określić charakter i przyczynę bólu, rozważyć i wykorzystać cały arsenał metod leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego dla konkretnego pacjenta, w tym chirurgicznego.

Analgetyki opioidowe są głównym sposobem leczenia zespołów bólowych somatogennych o umiarkowanym i wysokim nasileniu w różnych dziedzinach medycyny. Pod względem działania przeciwbólowego znacznie przewyższają wszystkie znane analgetyki nieopioidowe. Analgetyki opioidowe mają centralny mechanizm działania, który jest realizowany poprzez interakcję z receptorami opioidowymi w różnych częściach ośrodkowego układu nerwowego.

Do klasy nowoczesnych opioidowych leków przeciwbólowych zalicza się leki o różnym działaniu przeciwbólowym i różnym spektrum innych dodatkowych właściwości, co ma ogromne znaczenie dla prawidłowego wyboru opioidu w konkretnych sytuacjach klinicznych. Różnice we właściwościach różnych opioidów wynikają z ich odmiennych relacji z receptorami opioidowymi:

1. powinowactwo do pewnego typu receptora (receptory mu-, kappa-, sigma),
2. stopień wiązania z receptorem (siła i czas trwania efektu),
3. zdolność konkurencyjna (antagonizm) w stosunku do pewnego typu receptora.

Opioidy mogą zatem być agonistami lub stagonistami określonych receptorów, co determinuje spektrum właściwości właściwych dla każdego opioidu.

Opioidy z różnych grup różnią się stopniem ekspresji takich specyficznych właściwości, jak zdolność wywoływania tolerancji i uzależnienia.

Tolerancja, czyli oporność na analgezję opioidową, związana jest z „przyzwyczajeniem się” receptorów do dawki stosowanego opioidu i spadkiem efektu przeciwbólowego podczas długotrwałej terapii (w przypadku morfiny tolerancja zaczyna pojawiać się po 2-3 tygodniach), co wymaga stopniowego zwiększania dawki przeciwbólowej opioidu.

Uzależnienie od narkotyków (fizyczne i/lub psychiczne) może rozwinąć się w różnym czasie od rozpoczęcia terapii. Uzależnienie fizyczne objawia się, gdy nagle zaprzestaje się zażywania narkotyków, z charakterystycznym zespołem odstawienia (pobudzenie psychoruchowe, dreszcze, skurcze brzucha, nudności, wymioty, ślinienie się itp.) i wymaga specjalnej terapii. Uzależnienie psychiczne (uzależnienie lub narkomanię) charakteryzuje nieodparta potrzeba psychologiczna uzyskania narkotyku (nawet przy braku bólu), aby uniknąć poważnych przeżyć emocjonalnych i poważnego dyskomfortu podczas zaprzestania zażywania narkotyków.

Aby zidentyfikować ryzyko rozwoju uzależnienia od narkotyków, możesz użyć kwestionariuszy CAGE i CAGE-AID. Różnice polegają na tym, że pierwszy kwestionariusz ma na celu zidentyfikowanie ryzyka uzależnienia od alkoholu, podczas gdy drugi zawiera pytania mające na celu zidentyfikowanie uzależnienia od narkotyków.

Pytanie	Tak	NIE
Czy kiedykolwiek chciałeś (ogólnie lub w ciągu ostatnich 3 miesięcy) ograniczyć spożycie alkoholu lub leków?
Czy osoby z Twojego otoczenia wypowiadały się (ogólnie lub w ciągu ostatnich 3 miesięcy) na temat Twojego spożywania alkoholu lub narkotyków?
Czy kiedykolwiek czułeś się winny z powodu picia alkoholu lub zażywania narkotyków?
Czy kiedykolwiek zdarzyło Ci się wypić drinka lub zażyć lek rano jako pierwszą rzecz, aby uspokoić nerwy lub wyleczyć kaca (ogólnie lub w ciągu ostatnich 3 miesięcy)?

Zdolność do wywoływania uzależnienia (tzw. potencjał narkotyczny) jest wyrażana w różny sposób w opioidach różnych grup. Niektóre opioidy (gramal, butorfanol, nalbufina) ze względu na minimalny potencjał narkotyczny nie są klasyfikowane jako narkotyki i są nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi. Agoniści receptora µ (oprócz tramadolu) mają większą zdolność do wywoływania uzależnienia. Ze względu na duże znaczenie społeczne tej niebezpiecznej właściwości opioidowych leków przeciwbólowych, wszystkie kraje mają specjalny system kontroli nad stosowaniem narkotyków, aby zapobiec możliwemu nadużywaniu. Różnice między różnymi opioidami w potencjale narkotycznym determinują cechy ich rozliczania, przepisywania, wydawania i stosowania.

Aby zminimalizować ryzyko rozwoju uzależnienia psychicznego przy stosowaniu opioidów u pacjentów z przewlekłym bólem, konieczna jest wstępna selekcja i systematyczny monitoring stosowania zalecanych dawek narkotycznych leków przeciwbólowych.

Większość opioidów jest metabolizowana w wątrobie, a ich metabolity są wydalane przez nerki, dlatego działanie opioidów może być nasilone u pacjentów z upośledzoną funkcją tych narządów miąższowych i może objawiać się depresją ośrodkowego układu nerwowego (ospałość, depresja oddechowa).

Przeciwwskazaniami do stosowania wszystkich opioidowych leków przeciwbólowych są: nadwrażliwość (nietolerancja) na konkretny lek, zatrucie alkoholem lub lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (leki nasenne, narkotyki, leki psychotropowe), jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO i okres 2 tygodni po ich odstawieniu, ciężka niewydolność wątroby lub nerek, padaczka, zespół odstawienia leku, ciąża i karmienie piersią. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu opioidów pacjentom w podeszłym wieku i w wieku starczym (bezpieczna dawka leku przeciwbólowego może być 1,5-2 razy niższa niż u osób w średnim wieku).

W ostatnim czasie do medycyny praktycznej coraz częściej wprowadza się transdermalne systemy terapeutyczne (TTS) służące do dawkowania leków (estrogenów, androgenów, lidokainy).

TTS pozwala pacjentowi na samodzielne podawanie leku bez pomocy personelu medycznego; zabieg jest nieinwazyjny, co niewątpliwie wpływa na większą współpracę pacjenta z leczeniem.

Przepisywanie wszystkich narkotycznych leków przeciwbólowych powinno odbywać się wyłącznie w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji wcześniej stosowanej terapii etiopatogenetycznej i niskiego ryzyka rozwoju uzależnienia, znajomości przez lekarza wszystkich właściwości przepisanego leku, interakcji lekowych, powikłań.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]