Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia zatok

Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia zatoki czołowej ma następujące cele: otwarcie zatoki czołowej w zakresie niezbędnym do jej rewizji, usunięcie patologicznie zmienionej błony śluzowej i innych formacji patomorfologicznych (ziarniny, polipy, martwicze obszary tkanki kostnej itp.), rewizja fizjologiczna lub utworzenie nowego przetrwałego zespolenia czołowo-nosowego w celu zapewnienia funkcji drenażowej i wentylacyjnej zatoki czołowej. W przypadku występowania chorób współistniejących w innych zatokach przynosowych - ich jednoetapowa sanitacja chirurgiczna. We wszystkich przypadkach utworzenia nowego zespolenia czołowo-nosowego wskazane jest przyśrodkowe zwichnięcie przedniego końca środkowej małżowiny nosowej i usunięcie wszystkich komórek okołolejkowych błędnika sitowego, co zapewnia możliwość funkcjonowania naturalnego kanału, a także ułatwia proces tworzenia nowego zespolenia czołowo-nosowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Operacje przewlekłego zapalenia zatok czołowych

Wszystkie podejścia w leczeniu chirurgicznym przewlekłego zapalenia zatoki czołowej dzielą się na zewnętrzne transfrontalne (trepanacja przedniej ściany zatoki czołowej według Ogstona-Luca, według Kunt - całkowita resekcja przedniej ściany zatoki czołowej, łuku brwiowego i dolnej ściany zatoki czołowej z wpukleniem płata skórnego do obszaru tylnej ściany zatoki czołowej); zewnętrzne transorbitalne (trepanacja dolnej ściany zatoki czołowej według Jansen-Jacques); przeznosowe (usunięcie masy kostnej przed kanałem czołowo-nosowym z wstępnym wprowadzeniem do niego zakrzywionej sondy-przewodnika w kształcie guzika według Halle-Wacquet-Denis. Wiele innych metod otwierania zatoki czołowej jest w rzeczywistości modyfikacjami powyższych metod. Należy zauważyć, że operacja Kunta nie jest obecnie stosowana ze względu na jej traumatyczny charakter i defekt kosmetyczny, który powstaje po niej.

Metoda zewnętrzna Ogstona-Luke'a

To chirurgiczne podejście do otwarcia zatoki czołowej jest swego rodzaju analogiem operacji Caldwella-Luca w przypadku zatoki szczękowej. Za granicą ta metoda jest najbardziej popularna ze względu na delikatność, niski uraz, dobry dostęp do „wnętrza” zatoki, obecność wyraźnych wskazań do jej stosowania i dobre warunki do pielęgnacji jamy pooperacyjnej.

Wskazania: nieskuteczność metod leczenia niechirurgicznego (trepanopunktura, antybiotykoterapia, leki obkurczające naczynia krwionośne itp.); niemożność wykonania drenażu donosowego zatoki czołowej przez naturalny kanał czołowo-nosowy; przewlekłe zapalenie zatok czołowych z wielokomorową budową zatoki czołowej, polipowate zapalenie zatok czołowych, pourazowe zapalenie zatok czołowych, obecność odłamków kostnych i ciał obcych pochodzenia urazowego w zatoce czołowej, powikłania oczodołowe, ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu jako powikłanie przewlekłego zapalenia zatok czołowych, kiłowe zapalenie dziąseł kości czołowej itp.

Przeciwwskazania: ostre niepowikłane zapalenie zatok czołowych, dzieci poniżej 14. roku życia, ogólne choroby układowe, które są czasowym lub stałym przeciwwskazaniem do jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej. Kwestia interwencji chirurgicznej na zatokę czołową ze wskazań życiowych przy obecności pewnych przeciwwskazań jest rozstrzygana zgodnie ze szczególnym przypadkiem klinicznym i ważeniem stopnia ryzyka.

Typowe jest przygotowanie przedoperacyjne opisane w przypadku operacji Caldwella-Luca.

Znieczulenie nasiękowe obejmuje znieczulenie regionalne i miejscowe.

Znieczulenie regionalne:

• znieczulenie nerwu czołowego poprzez wstrzyknięcie 3-5 ml 1% roztworu nowokainy w okolicę łuku brwiowego lekko do wewnątrz od jego środka; igłę długości 3 cm wprowadza się do momentu zetknięcia się z górną ścianą oczodołu;
• znieczulenie gałęzi nerwu sitowego nerwu nosowego wewnętrznego; igłę wkłuwa się 1 cm powyżej wewnętrznego spoidła oka na głębokość 2 cm aż do zetknięcia z kością i po sprawdzeniu, czy igła nie wniknęła do naczynia krwionośnego, wstrzykuje się 3 ml 1% roztworu nowokainy.

Znieczulenie miejscowe polega na obfitym śródskórnym i podskórnym nastrzykiwaniu 1% roztworem nowokainy łuku brwiowego i otaczających tkanek, którego powierzchnia powinna przekraczać rozmiar nacięcia, w tym obejmować skórę 3-4 cm poniżej nasady nosa. Zabieg znieczulenia kończy się głębokim znieczuleniem aplikacyjnym odpowiedniej połowy nosa w okolicy lejka, środkowej małżowiny nosowej, wysokich części przegrody nosowej i szczeliny węchowej.

Technika operacyjna. „Prosta trepanacja” (według definicji E. Eskata) zatoki czołowej składa się z 5 etapów.

1. Na całej długości łuku brwiowego wykonuje się jednoetapowe nacięcie w skórze i okostnej; hemostazę uzyskuje się poprzez podwiązanie naczyń lub termokoagulację; oko zabezpiecza się gazikiem; tkanki miękkie rozdziela się wraz z okostną za pomocą prostego, szerokiego dłuta, odsłaniając guzek czołowy i przednią ścianę zatoki czołowej; powierzchnię kości poszerza się za pomocą haczyków lub dwóch ekspanderów Jansena.
2. Trepanację zatoki czołowej wykonuje się za pomocą dłuta z rowkiem lub dłut Voyacheka z rowkiem, przesuwając się o 1 cm na zewnątrz od linii środkowej; krawędzie rany kostnej poszerza się i wygładza za pomocą cążków do kości lub stopniowo odcinając krawędzie rany kostnej małymi wiórkami za pomocą dłut Voyacheka z rowkiem.
3. Dokonuje się przeglądu jamy zatoki, określa się obszary zmian patologicznych błony śluzowej i obecność tkanek patologicznych; wykonuje się łyżeczkowanie jamy, szczególnie ostrożnie w okolicy przegrody międzyzatokowej, która może składać się tylko z jednego zdwojenia błony śluzowej, aby nie wprowadzić zakażenia do zatoki przeciwległej, jeśli nie jest ona zakażona; łyżeczkowanie należy wykonać ostrożnie w okolicy ściany rdzeniowej zatoki; po zakończeniu rewizji zatoki G. Laurens zaleca wykonanie czasowej tamponady zatoki w części górnej zewnętrznej.
4. Tworzy się kanał odpływowy czołowo-nosowy; w dolnym wewnętrznym kąciku zatoki znajduje się górny otwór naturalnego kanału czołowo-nosowego i wprowadza się do niego ostrą łyżeczkę o średnicy nie większej niż 5 mm na długim trzonku i wykonuje się ostrożne łyżeczkowanie kanału, przy czym ostra krawędź łyżeczki nie jest skierowana w stronę oczodołu, aby nie uszkodzić jego ścianek.

Narzędzie jest przesuwane do wewnątrz, do przodu, do tyłu, w dół, w górę, niszcząc tkanki naturalnego kanału czołowo-nosowego i otaczające komórki kości sitowej do rozmiaru, który pozwala na włożenie czubka małego palca do wykonanego otworu. Ponieważ etap ten wiąże się ze znacznym krwawieniem, wskazane jest wykonanie tylnej tamponady nosa przed jego wykonaniem, aby zapobiec przedostawaniu się krwi do gardła i krtani. Po uformowaniu sztucznego kanału czołowo-nosowego tymczasowy tampon jest usuwany z zatoki (patrz etap 3) i wykonuje się luźną tamponadę zatoki czołowej według Mikulicha, zaczynając od najdalszych rogów zatoki, umieszczając tampon w formie akordeonu, aby jego usunięcie nie spowodowało zakleszczenia się innych części tamponu w kanale. Koniec tamponu wprowadza się do górnego (zatokowego) otworu kanału za pomocą kleszczyków nosowych i opuszcza do jamy nosowej, skąd jest wyciągany i mocowany za pomocą kotwicy z gazy bawełnianej w nozdrzu po stronie, po której wykonano operację. Drugą połowę nosa pozostawia się wolną. Następnie usuwa się tampon nozdrza (patrz etap 4 operacji).

5. Rana skórna jest zszywana 3-4 szwami przy użyciu atraumatycznej igły, z gazą umieszczoną pod szwami. Szwy są usuwane 6 dnia po operacji. Operacja jest zakończona założeniem temblak i bandaża na czoło.

Trepanacja czołowo-oczodołowa zatoki czołowej według Kimshana

Metoda ta stała się najbardziej rozpowszechniona w XX wieku, ponieważ łączy w sobie takie pozytywne cechy, jak szerokie podejście do operowanego obszaru z możliwością, w razie potrzeby, otwarcia niemal wszystkich komórek sitowego błędnika, a nawet zatoki klinowej, przestrzeganie zasad całkowitego usuwania patologicznie zmienionych tkanek i dobry efekt kosmetyczny, stworzenie optymalnego sztucznego kanału czołowo-nosowego z dość skuteczną metodą jego zachowania. Dzięki tej metodzie istnieje możliwość jednoczesnej operacji drugiej zatoki czołowej przez przegrodę międzyzatokową, bez uciekania się do drugiej frontotomii. Jak zauważa AS Kiselev (2000), operacja ta jest preferowana w przypadku średnich i szczególnie dużych zatok czołowych. Wskazania i przeciwwskazania są takie same jak w przypadku metody Ogstona-Luke'a. VV Shapurov (1946) identyfikuje następujące wskazania do operacji Killiana na zatoce czołowej:

1. przewlekły ropniak zatoki czołowej z uszkodzeniem ścian kostnych, zwłaszcza ściany mózgowej;
2. nawracające zapalenie zatok czołowych lub zapalenie zatok nieustępujące po innych interwencjach chirurgicznych;
3. guzy zatoki czołowej;
4. ciała obce w wyniku uszkodzeń zatoki czołowej;
5. powikłania wewnątrzczaszkowe ostrego i przewlekłego ropnego zapalenia zatok czołowych.

Znieczulenie. W zależności od wskazań i przeciwwskazań stosuje się znieczulenie miejscowe i ogólne. Obecnie, w przypadku braku przeciwwskazań, wszystkie zabiegi chirurgiczne zatok przynosowych wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Technika chirurgiczna. Nazwa zabiegu (czołowo-oczodołowa trepanacja zatoki czołowej lub frontotomia oczodołowo-twarzowa) wynika z faktu, że podczas tego zabiegu chirurgicznego otwiera się ścianę twarzową zatoki czołowej i jej ścianę oczodołową, zachowując jednocześnie most kostny Killiana między otworami w tych ścianach, co zapewnia fizjologiczny kształt okolicy czołowo-oczodołowej jako „krokwi”. Technicznie rzecz biorąc, klasyczna operacja zatoki czołowej według Killiana obejmuje kilka etapów.

1. Jednoetapowe nacięcie skóry i okostnej tkanek miękkich wzdłuż linii, wzdłuż brwi od jej zewnętrznej krawędzi, łukowato, ale boczną powierzchnię zewnętrznego nosa do bruzdy nosowo-wargowej (krawędź otworu gruszkowatego). AS Kiselev (2000) zaleca, aby nie wykonywać nacięcia okostnej w okolicy górno-przyśrodkowej krawędzi oczodołu. Przed nacięciem VV Shapurov zaleca wykonanie prostopadłych nacięć prowadzących do linii przyszłego nacięcia tylko do głębokości naskórka, niezbędnych do kosmetycznie poprawnego dopasowania brzegów rany podczas jej ostatecznego zszywania. Hemostaza.
2. Oddzielenie tkanek miękkich wzdłuż linii nacięcia w górę od górnej krawędzi oczodołu o 1-1,5 cm bez odwarstwienia okostnej, ze szczególnym uwzględnieniem zapewnienia, że okostna w kącie górno-przyśrodkowym oka pozostaje przyczepiona do kości. Warunek ten jest konieczny do prawidłowego odżywienia przyszłego płata kostno-okostnowego.
3. Nacięcie okostnej równolegle do pierwszego nacięcia, 0,5-1 cm nad nim. Oznacza to granice przyszłego mostu Killiana.
4. Odwarstwienie okostnej w górę od miejsca nacięcia i odsłonięcie warstwy korowej powierzchni twarzowej kości czołowej.
5. Trepanacja przedniej ściany zatoki czołowej, którą wykonuje się albo dłutem rowkowanym, albo „oraniem” kory i usuwaniem gąbczastych odłamków kości za pomocą dłut rowkowanych Voyacheka. Otwór jest początkowo niewielki i służy do określenia wielkości i zawartości zatoki oraz orientacji względem górnej krawędzi przyszłego mostu.
6. Rozszerzanie otworu trepanacyjnego w ścianie twarzowej zatoki czołowej wykonuje się za pomocą wygodnych narzędzi (szczypce Haeka, kleszcze kostne, dłuta Voyacheka itp.). Wielkość otworu mierzy się objętością zatoki i jej zawartości (polipy, cholesteatoma, ziarnina, guz), stanem patologicznym jej ścian (zapalenie kości i szpiku, obecność sekwestrów i przetok), charakterem procesu patologicznego, a w zależności od tych wskaźników czasami konieczne jest usunięcie całej ściany twarzowej zatoki czołowej.
7. Według Killiana kolejnym etapem było wyskrobanie całej zawartości zatoki czołowej. Obecnie tak radykalne podejście do błony śluzowej zatoki czołowej jest niedopuszczalne. Postawę wobec niego podyktowały względy zawarte w opisie operacji Caldwella-Luca. W przypadku powikłań wewnątrzczaszkowych (ropień zewnątrz- i podtwardówkowy, ropień płata czołowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.) interwencja chirurgiczna nabiera rozszerzonego charakteru i jest uwarunkowana rodzajem wewnątrzczaszkowego procesu patologicznego.
8. Okostna jest odrywana poniżej krawędzi nacięcia wzdłuż linii, zachowując nienaruszoną okostną przyczepioną do kości między nacięciami 2 i 3. Odrywanie jest wykonywane na dolnej (oczodołowej) ścianie zatoki czołowej i na bocznej powierzchni zewnętrznego nosa. Wspomniane odrywanie jest wykonywane tylko na wewnętrznej trzeciej części powierzchni ściany oczodołu, aby nie uszkodzić ścięgna mięśnia skośnego górnego, który jest przyczepiony bardziej na zewnątrz. Na bocznej powierzchni zewnętrznego nosa okostna jest odrywana do górnej krawędzi dołu woreczka łzowego. W etapie 8 oko jest chronione przez nałożenie na nie serwetek z gazy i łyżeczki odpowiedniej wielkości. Podczas trepanacji kości należy zachować ostrożność w stosunku do płytki papierowej.
9. Trepanacja dolnej ściany zatoki czołowej rozpoczyna się poniżej nacięcia w okostnej, aby zaznaczyć dolną krawędź mostka, i kontynuuje się wzdłuż wyrostka czołowego szczęki, aż do wejścia do jamy nosowej. Sonda guzikowa wprowadzona od strony zatoki pod mostkiem przez kanał czołowo-nosowy do jamy nosowej służy jako prowadnica podczas usuwania kości za pomocą wąskiego dłuta rowkowanego. Przez otwór wykonany w kości i błonie śluzowej nosa w kierunku tylno-przyśrodkowym można, jeśli to konieczne, otworzyć komórki błędnika sitowego, zachowując ostrożność w stosunku do płytek sitowych i papierowych. Zatokę klinową można również otworzyć za pomocą tego samego podejścia.
10. Zszywanie rany warstwa po warstwie, dolne warstwy katgutem, skóra igłą atraumatyczną przy jednoczesnym dopasowaniu nacięć prowadzących.
11. Ostatnim etapem operacji jest założenie drenu wykonanego z gumy lub materiału polimerowego. Górny koniec drenu powinien znajdować się na poziomie dna zatoki czołowej, ale jeśli jest zainstalowany wyżej, to na bocznych ścianach odcinka drenu znajdującego się w zatoce wycina się okienka, aby gromadzący się wysięk i krew spływały do drenu i były uwalniane przez jego dolny koniec. Ten ostatni, wystający 1 cm poza przedsionek nosa, jest zszywany, zawiązywany jedwabną nicią i mocowany do głowy, aby dren nie wypadł z jamy pooperacyjnej. Zakłada się opatrunek temblakowy. Drugiego dnia zatokę przemywa się roztworem antyseptycznym, wprowadza się do niej roztwór antybiotyku, można również stosować napary z glistnika, dziurawca, rumianku, różeńca górskiego i innych preparatów ziołowych, które wspomagają procesy naprawcze i regeneracyjne w zatoce czołowej. Drążek usuwa się po 3 tygodniach.

Leczenie pooperacyjne. Charakter leczenia pooperacyjnego determinowany jest przez stan wyjściowy zatoki, tj. zmiany patologiczne, które były wskazaniem do interwencji chirurgicznej, jej objętość i stan jamy pooperacyjnej, obecność lub brak powikłań, w tym oczodołowych i wewnątrzczaszkowych, a także technikę stosowaną w danej placówce medycznej. Z reguły w niepowikłanym ropnym zapaleniu zatoki czołowej bez uszkodzenia tkanki kostnej z częściowo zachowaną błoną śluzową leczenie pooperacyjne ogranicza się do pozajelitowego podawania antybiotyków i codziennego płukania zatoki czołowej jednym z powyższych roztworów. W przypadkach skomplikowanych (zapalenie kości czołowej, zniszczenie ściany mózgu, ropowica oczodołu itp.) ranę leczy się otwarcie: codziennie przepłukuje się roztworem antybiotyku, zmienia jego skład, luźno tamponuje się tamponem nasączonym żelem solcoseryl lub innym reparantem, aż do momentu oczyszczenia rany z tkanki martwiczej i pojawienia się w niej normalnych ziarnin, które są pierwszym objawem gojenia się rany. Następnie rana jest stopniowo wypełniana tkanką ziarninową, a wzdłuż krawędzi nacięcia tworzy się tkanka bliznowata, wciągając je do jamy.

Jeśli proces ten pozostawimy samemu sobie, powstaje cofnięta, kosmetycznie niewypłacalna blizna. Dlatego też, gdy obszar jest wystarczająco wypełniony tkanką ziarninową, brzegi rany odświeża się nacięciami, tkankę bliznowatą wycina się, a następnie zakłada się szwy wtórne, pozostawiając gumowy dren w bocznym rogu rany na kilka dni. Aby zapobiec obliteracji sztucznego kanału czołowo-nosowego po usunięciu rurki, pojawiające się w nim ziarniny są ściskane lub usuwane ostrą łyżką, lub przyżegane azotanem srebra, a także poddawane bougienazie sondami czołowymi Rittera. Ten etap pooperacyjnego leczenia pacjenta jest najbardziej pracochłonny i odpowiedzialny, ponieważ zdecydowana większość nawrotów przewlekłego zapalenia zatok czołowych i powtarzających się operacji jest spowodowana przerostem kanału czołowo-nosowego. Proces ten jest również ułatwiony przez indywidualną zdolność tkanek u niektórych osób do tworzenia masywnych i szorstkich blizn, gdy są ranne. Aby zapobiec zwężeniu i obliteracji kanału czołowo-nosowego w okresie pooperacyjnym, zaproponowano wiele metod z wykorzystaniem obojętnych materiałów polimerowych, licznych allo- i heteromateriałów, różnych metod bougienage i kiretażu. Jednak, jak zawsze zauważono, pomyślny wynik odnotowano w większości przypadków tylko wtedy, gdy autor sam zastosował jedną lub drugą metodę.

W tym względzie naszą uwagę zwróciła metoda opracowana w klinice VT Palchun przez Gerarda Schagera (1990), oparta na wykorzystaniu liofilizowanej tętnicy wzmocnionej od wewnątrz stopem tytanowo-niklowym, który ma tzw. pamięć strukturalną, w formie spiralnej rurki jako protezy kanału czołowo-nosowego. Ochłodzona do +10°C spirala ta łatwo rozciąga się w pasek i w tej formie jest wprowadzana do światła liofilizowanej tętnicy i jako „przeszczep drenażowy” jest wzmacniana szwami katgutowymi w przygotowanym wcześniej łożu kostnym kanału czołowo-nosowego. Podgrzana do temperatury ciała, metalowa taśma ponownie przyjmuje kształt spirali i wzmacnia ściany tętnicy, zapobiegając ich zapadaniu się. Dalsza pielęgnacja zespolenia i zatoki odbywa się w ogólnie przyjęty sposób. Po 30 dniach usuwa się metalową spiralę wzmacniającą, po uprzednim umyciu kanału czołowo-nosowego schłodzonym roztworem antyseptycznym. Schłodzenie spirali nadaje jej właściwości plastyczne i łatwo ją usunąć pęsetą lub kleszczami, rozciągając się w pasek, pozostawiając dobrze uformowaną anastomozę, której ścianki uzyskują niezbędną elastyczność dzięki tworzeniu się tkanki łącznej w miejscu zlizowanej tętnicy.

Otwarcie zatoki czołowej przezoczodołowej według N. V. Biełogołowowa. N. V. Biełogołowow nazwał swoją metodę „Halle's vzryachuyu”, tj. jak pisze V. P. Shapurov (1946), „...to, co Halle robi za pomocą pistoletu donosowego, Biełogołowow robi zewnętrznie, ale dostępność, widoczność zatoki, bezpieczeństwo operacji, prostota sprawiają, że jest ona bardziej preferowana niż operacja Halle”. Prawdopodobnie we współczesnych warunkach, wraz z coraz powszechniejszym stosowaniem technologii mikrowideoendochirurgicznej, endonasalna metoda Halle może, pod pewnymi warunkami, ponownie uzyskać status „metody z wyboru”, na przykład, jeśli pacjent (głównie kobieta) sprzeciwia się zewnętrznemu nacięciu.

Wskazania są takie same jak w przypadku operacji Killiana. Jak zauważa AS Kiselev (2000), „Operacja ta jest jedną z najdelikatniejszych odmian frontotomii i jest szczególnie skuteczna w przypadku małych zatok, gdy nie ma potrzeby rozległej trepanacji ścian kostnych. Jej oryginalność polega na usunięciu masy kostnej od strony otworu gruszkowatego, co znacznie upraszcza technikę”.

Technika operacyjna obejmuje następujące etapy.

1. Wcięcia brwiowe dla prawidłowego wyrównania brzegów rany podczas szycia. Łukowate nacięcie Killiana; zatrzymanie krwawienia.
2. Odwarstwienie tkanek miękkich i okostnej.
3. Trepanacja ściany oczodołu zatoki czołowej (patrz etap IX operacji Killiana).
4. Rewizja zatoki czołowej poprzez poszerzenie otworu w jej dolnej ścianie, szczególnie skuteczna w przypadku metody wideochirurgicznej. Usunięcie patologicznej zawartości zatoki. Tymczasowa tamponada.
5. Specyfika metody Belogolovova polega na tym, że otwór kanału czołowo-nosowego wykonuje się od strony otworu gruszkowatego, dla którego wycina się rowek w wyrostku czołowym szczęki górnej równolegle do szwu między wyrostkiem a kością nosową. Kość usuwa się do błony śluzowej nosa na całej długości powstałej szczeliny kostnej, starając się przy tym nie uszkodzić błony śluzowej.
6. Z tej błony śluzowej wycina się specjalny płat, który tworzy przegrodę między szczeliną kostną a jamą nosową, aby umieścić go na krawędzi rany kostnej. W tym celu wykonuje się nacięcie w błonie śluzowej wzdłuż przedniej lub tylnej krawędzi bruzdy szczelinowej i dodatkowe nacięcie poprzeczne poniżej. Powstały płat jest łatwo składany z powrotem na krawędź rany kostnej.
7. Przez nos do zatoki czołowej wprowadza się rurkę gumową lub z innego materiału, starając się nie przesunąć płata i zapewniając jego umocowanie w tej rurce.
8. Zakładanie szwów rannych, opatrunków. Leczenie pooperacyjne praktycznie nie różni się od tego po operacji Killiana. Drenaż usuwa się po 2-3 tygodniach. Jeśli stosuje się liofilizowaną tętnicę wzmocnioną metalową spiralą, spiralę usuwa się po 30 dniach.

Oko przeciera się rano i wieczorem wacikiem nasączonym 3% roztworem kwasu borowego, po czym do worka spojówkowego wprowadza się 1-2 krople 1% roztworu colergolu lub 20% roztworu sulfacylu sodu. Po usunięciu drenażu monitoruje się stan sztucznego kanału czołowo-nosowego i w razie potrzeby wykonuje się pewne manipulacje metodą środkowej rinoskopii lub wideoskopii, aby zapobiec jego obliteracji (usunięcie ziarnin, bougienage za pomocą bougów Riddera, kauteryzacja 20% roztworem azotanu srebra itp.).

Metoda endonasalna otwierania zatoki czołowej błędnika sitowego wg Halle

Przed wprowadzeniem do praktyki przez krajowych rinochirurgów endoskopowej metody wideoendochirurgicznej metoda Halle nie cieszyła się dużą popularnością ze względu na trudności techniczne pojawiające się podczas operacji w wąskiej przestrzeni wewnątrznosowej. Jednak to podejście chirurgiczne nie przedstawia żadnych szczególnych trudności, jeśli jama nosowa po stronie operowanej jest szeroka, a przednio-tylny rozmiar zatoki czołowej jest wystarczająco duży (według bocznej radiografii czaszki). Niemniej jednak, jeśli nie jest możliwe wprowadzenie zakrzywionej sondy do zatoki czołowej przez naturalne ujście, to, jak radzi VV Shapurov (1946), należy zrezygnować z metody Halle i przejść na metodę zewnętrzną. Sonda wprowadzona do naturalnego ujścia jest niezbędnym punktem odniesienia do wykonania etapu kostnego tej operacji wewnątrznosowej. We współczesnych warunkach stosowanie metody chirurgii endoskopowej opartej na metodzie Halle, zwłaszcza gdy pacjent sprzeciwia się zewnętrznemu nacięciu, staje się w pewnym stopniu istotne.

Wskazania: prosty przewlekły ropniak zatoki czołowej, jednostronne zapalenie sitowo-czołowe.

Technika operacyjna obejmuje następujące etapy operacji.

1. Wycięcie czworokątnego płata z błony śluzowej bocznej ściany nosa, położonego przed środkową małżowiną nosową, poprzez wykonanie nacięcia w kształcie litery U do kości i rozcięcie go do tyłu i w dół do poziomu przedniego końca dolnej małżowiny nosowej; wprowadzenie sondy-guzika do kanału czołowo-nosowego, który stanowi główny punkt odniesienia podczas kostnej części interwencji chirurgicznej.
2. Wybijając dłutem rowkowanym lub wiercąc wiertłem kostny występ (agger nasi) znajdujący się przed sondą, cały czas orientując się na jej położeniu. Używając dłuta lub frezu, uformuj rowek od krawędzi otworu gruszkowatego do dna zatoki czołowej.
3. Za pomocą tych samych instrumentów perforuje się dno zatoki czołowej i rozszerza do rozmiaru umożliwiającego włożenie wąskiej, ostrej łyżki (elastycznej) lub łyżeczki do zatoki czołowej. Zatokę bada się za pomocą technologii światłowodowej wideo.
4. Błona śluzowa zatoki czołowej jest skrobana na ślepo za pomocą wyżej wymienionych instrumentów, aż do ustania krwawienia, a naturalnie te obszary błony śluzowej, które nie uległy głębokim zmianom patomorfologicznym i są zdolne do rehabilitacji, a nawet zdrowa błona śluzowa, ulegają zniszczeniu. Przy wideochirurgicznej metodzie operacji zabieg usuwania patologicznej zawartości zatoki jest niezwykle delikatny i pomaga skrócić okres pooperacyjny, rozwój procesów naprawczych dzięki zachowanym wysepkom normalnej błony śluzowej zdolnym do regeneracji i pokrycia odsłoniętej kości. Przy skrobaniu na ślepo duże znaczenie ma „czucie instrumentu”, za pomocą którego chirurg określa dotykiem gęstość, konsystencję, objętość i inne właściwości usuwanej tkanki. W tym przypadku należy zachować szczególną ostrożność podczas działania w obszarze ścian oczodołowych i mózgowych zatoki czołowej. Po zakończeniu łyżeczkowania do zatoki czołowej wprowadza się wąski, suchy wacik, za pomocą którego ostatecznie oczyszcza się zatokę z pozostałych patologicznych fragmentów i krwi.
5. Płat wycięty z błony śluzowej umieszczany jest w uprzednio uformowanym łożu kostnym tak, aby utworzył osłonę.
6. Operację kończy się wprowadzeniem rurki drenażowej do zatoki czołowej przez wykonany w niej otwór tak, aby jej koniec znajdował się w jamie zatoki, wznosząc się ponad jej dno o 4-6 mm. Uzyskuje się to poprzez odpowiedni pomiar zewnętrzny, w którym rurkę przykłada się do twarzy tak, aby jej dolny koniec znajdował się 1 cm poniżej krawędzi nozdrza, a górny koniec 0,5 cm nad łukiem brwiowym. W ściankach górnego końca rurki wycina się 2-3 małe okienka o średnicy 2-3 mm, w celu skuteczniejszego drenażu zatoki. Rurkę mocuje się z boku jamy nosowej za pomocą tamponu, co nie jest konieczne, jeśli jej zewnętrzny koniec jest zawiązany na podwiązkę i przymocowany do głowy nicią jedwabną. W takim przypadku w przedsionku nosa wokół rurki zakłada się filtry bawełniane i zakłada się opatrunek przypominający chustę.

Opieka pooperacyjna nad pacjentem jest taka sama jak po operacji Biełogołowowa.

[ 10 ]