Leczenie chorób zapalnych jelit

Leczenie chorób zapalnych jelit u dzieci jest podobne do leczenia dorosłych, powinno być zgodne z nowoczesnymi zasadami medycyny opartej na dowodach. Taktyka leczenia chorób zapalnych jelit różni się od taktyk stosowanych u dorosłych tylko w odniesieniu do indywidualnych dawek i niektórych innych ograniczeń. Do tej pory opublikowano stosunkowo niewiele badań kontrolowanych, a strategia leczenia chorób zapalnych jelit u dzieci jest oparta na wynikach uzyskanych w leczeniu dorosłych. Dawki są obliczane na podstawie masy ciała, z wyjątkiem metotreksatu, którego dawka jest obliczana na podstawie powierzchni ciała. Maksymalna dawka odpowiada zalecanej dawce u dorosłych.

Cele leczenia chorób zapalnych jelit

Osiągnięcie remisji, dostosowanie rozwoju fizycznego i neuropsychologicznego do standardu wiekowego, zapobieganie niepożądanym działaniom niepożądanym i powikłaniom.

Leki na nieswoiste zapalenie jelit

Leki mogą być stosowane zarówno w monoterapii. Oraz w różnych kombinacjach według indywidualnych potrzeb. Wykazano, że jednoczesne podawanie glikokortykosteroidów i preparaty 5-aminosalicylowy (5-ASA) lub salazosulfapiridina ma szczególne zalety w porównaniu do monoterapii glikokortykosteroidów.

Biorąc pod uwagę znacznie mniejszą częstość występowania działań niepożądanych preparatów 5-ASA (mesalazyny), preferowane jest ich stosowanie. Dawka 5-ASA powinna wynosić 50-60 mg / kg masy ciała na dobę, maksymalnie 4,5 g na dzień.

Glyukokrtikosteroidy pokazane pacjentów, u których zastosowanie 5-ASA i SASP nie daje pożądanego efektu, jak również u pacjentów ze zmianami górnego przewodu żołądkowo-jelitowego (z przełyku do jelita czczego), objawy pozajelitowych. Przebieg chorób zapalnych jelit u dzieci jest zwykle cięższy, co wiąże się z dużym odsetkiem pacjentów zależnych od steroidów.

Biorąc pod uwagę poważne działania niepożądane ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów, naukowcy mają duże nadzieje na przygotowanie miejscowego budezonidu glukokortykoidu (budenofalk). Około 90% leku jest metabolizowane przy pierwszym przejściu przez wątrobę, a zatem częstotliwość działań niepożądanych jest znacznie mniejsza (= 2,4 razy). Budezonid jest wskazany u pacjentów z łagodną i umiarkowaną postacią choroby w ostrej fazie, a także u pacjentów z dystalnym jelita krętego i rosnącym uszkodzeniem okrężnicy. Optymalna dawka budezonidu wynosi 9 mg na dobę.

U pacjentów z przewlekłym ciągłym przebiegu choroby zapalnej jelit dodatkowe zastosowanie azatiopryny lub jego aktywnego metabolitu, 6-merkaptopuryny (6-MP), można zmniejszyć dawkę kortykosteroidów średnio o 60%. Przetoki na tle stosowania tych leków są zamknięte w 40% przypadków. Zalecana dawka azatiopryny wynosi 2,5 mg / kg, 6 MP - 1-1,5 mg / kg na dobę. Efekty uboczne występują dość często, w tym gorączka, zapalenie trzustki, zaburzenia dyspeptyczne, zwiększona częstość występowania chorób zakaźnych. Zapalenie trzustki jest przeciwwskazaniem do powołania azatiopryny. Występowanie danych efektów ubocznych można uniknąć poprzez stopniowe zwiększanie dawki (połowa dawki podaje się w ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia), a także podlega regularnym monitorowaniu parametrów laboratoryjnych i aktywności tiopurinmetiltransferaey. U pacjentów z niską aktywnością enzymatyczną zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Efekt leczenia odnotowano już w pierwszych 2-4 miesiącach, w niektórych przypadkach poprzez bmes.

Zastosowanie antybiotyków w leczeniu chorób zapalnych jelit opiera się na założeniu, że niektóre bakteryjne antygeny działają jako czynnik wyzwalający patologiczną obronę odpornościową błony śluzowej jelita. Niemniej jednak, do chwili obecnej nie ma wyników badań potwierdzających rolę antybiotyków w osiągnięciu remisji lub zmniejszeniu aktywności zapalnych chorób jelit. Tylko metronidazol w dawce 20 mg / kg na dobę u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna okazał się skuteczniejszy niż placebo; preparat jest bardzo skuteczny w leczeniu przetok powiek.

Cyklosporyny A nie uważa się za lek odpowiedni do długotrwałego leczenia, przepisuje się go zaostrzenie przez okres akumulacji stężenia azatiopryny.

Doniesienia o lokalnym stosowaniu takrolimusu w postaci maści u dzieci ze zmianami w jamie ustnej i odbytnicy opornymi na inne leki są interesujące.

Metotreksat jest uważany za lek z wyboru pod względem nieskuteczności glikokortykosteroidów lub poważnych działań niepożądanych w leczeniu. Przypisać podskórnie w dawce 15 mg / kg 1 raz w tygodniu.

Nowym lekiem w leczeniu chorób zapalnych jelit opornych na standardowy schemat leczenia jest infliksymab. Skład leku obejmuje chimeryczne przeciwciała przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów a - jedną z najsilniejszych cytokin prozapalnych. Skuteczność tego leku udowodniono tylko u dorosłych pacjentów, doświadczenie z dziećmi jest ograniczone. W praktyce dziecięcej lek jest dozwolony tylko w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna.

U pacjentów ze zmianami dystalnego odcinka jelita grubego, leczenie miejscowe jest lepsze niż leczenie ogólnoustrojowe, ponieważ skuteczność pomaga uniknąć lub zmniejszyć nasilenie działań niepożądanych. Niestety, w praktyce dziecięcej nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje częściej (do 70-80%) w postaci pancolitis, w wyniku czego miejscowa terapia musi być połączona z podawaniem leków układowych.

Komplikacje i niewystarczająca odpowiedź na bieżące leczenie są zwykle uważane za wskazania do leczenia chirurgicznego.

Algorytm wyboru leczenia niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Cechy choroby	Leczenie
Zaostrzenie	Łagodne zaostrzenie - mesalazyna lub sulfasalazyna Pogorszenie o umiarkowanym nasileniu - glikokortykosteroidy, mesalazyna lub sulfasalazyna Ciężkie zaostrzenie - glikokortykosteroidy, mesalazyna lub sulfasalazyna, pozajelitowo lub dojelitowo
Utrzymywanie remisji	Mesalazyna lub sulfasalazyna, dieta bogata w błonnik pokarmowy, kompensacja niedoboru witamin i mikroelementów
Przewlekły aktywny i skomplikowany przebieg, zależność od steroidów, utrzymanie remisji po leczeniu cyklosporyną lub takrolimusem	Azathioprine

Dawki wieku niezbędnych leków na wrzodziejące zapalenie jelita grubego u dzieci

Lek	Dawkowanie
Prednizolon i inne.	1-2 mg / kg dziennie w środku lub w / w (40-60 mg)
Sulfasalazyna	25-75 mg / kg dziennie (4 g / dzień)
Mesalazyna	30-60 mg / kg dziennie (4,8 g / dzień)
Azathioprine	1-2 mg / kg na dzień, pod kontrolą zawartości metabolitów 6-MP w surowicy
6-merkaptopuryna	1-1,5 mg / kg na dzień, pod warunkiem, że kontrolowana jest zawartość metabolitów 6-MP w surowicy krwi
Cyklosporyna	4-8 mg / kg dziennie wewnątrz lub in / in (zawartość w surowicy 200-250 μg / ml)
Takrolimus	0,15 mg / kg dziennie do wewnątrz (zawartość w surowicy 10-15 μg / ml)
Infliksymab	5 mg / kg IV

Algorytm wyboru leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna

Cechy choroby	Lek
Zaostrzenie	HA miejscowe (budezonid) i układowe (prednizolon), mesalazyna lub sulfosalazyna. Leki immunosupresyjne (azatiopryna, 6-merkaptopuryna). Żywiołowa dieta
Utrzymywanie remisji	Mesalazyna lub sulfasalazyna. Dieta bogata w błonnik pokarmowy, kompensacja niedoboru witamin i mikroelementów, cholestyramina w przypadku biegunki cholery
Przewlekły, aktywny i skomplikowany kurs	Azatiopryna, przeciwciała przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów a

Dawki wieku niezbędnych leków na chorobę Leśniowskiego-Crohna u dzieci

Lek	Dawkowanie
Prednizolon, hydrokortyzon	1-2 mg / kg dziennie w środku lub w / w (40-60 mg)
Budesonide	9 mg - dawka początkowa, 6 mg - konserwacja
Sulfasalazyna	25-75 mg / kg dziennie (4 g / dzień)
Mesalazyna	30-60 mg / kg dziennie (4,8 g / dzień)
Dane	10-20 mg / kg na dobę
Azathioprine	1-2 mg / kg na dzień, pod kontrolą zawartości metabolitów 6-MP w surowicy
6-merkaptopuryna	1-1,5 mg / kg na dzień, pod warunkiem, że kontrolowana jest zawartość metabolitów 6-MP w surowicy krwi
Metotreksat	15 mg / m2 (25 mg / dzień)
Talidomid	1-2 mg / kg (jednorazowa dawka w nocy)
Infliksymab	5 mg / kg IV

Prognoza

Rokowanie w większości postaci chorób zapalnych jelit niekorzystne, zwłaszcza w przypadku łączenia powikłań (we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego - toksyczne rozszerzania lub perforacji jelita grubego, krwawienia z przewodu pokarmowego, posocznica, zakrzepicy lub zatorowości, rak jelita grubego, choroba Crohna - przewężenia i zwężenia, przetoki, ropnie, sepsa, zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, rak okrężnicy).