Leczenie nieswoistego zapalenia jelit

Leczenie zapalnej choroby jelit u dzieci jest podobne do leczenia u dorosłych i powinno być zgodne z nowoczesnymi zasadami medycyny opartej na dowodach. Taktyka leczenia zapalnej choroby jelit różni się od tej u dorosłych jedynie pod względem dawek indywidualnych i niektórych innych ograniczeń. Do tej pory opublikowano stosunkowo niewielką liczbę kontrolowanych badań, dlatego strategia leczenia zapalnej choroby jelit u dzieci opiera się na wynikach uzyskanych w leczeniu dorosłych. Dawki oblicza się na podstawie masy ciała, z wyjątkiem metotreksatu, którego dawka obliczana jest na podstawie powierzchni ciała. Maksymalna dawka odpowiada zalecanej dawce u dorosłych.

Cele leczenia choroby zapalnej jelit

Osiągnięcie remisji, dostosowanie rozwoju fizycznego i neuropsychicznego do norm wiekowych, zapobieganie niepożądanym skutkom ubocznym i powikłaniom.

Leczenie farmakologiczne zapalnej choroby jelit

Leki można stosować zarówno w monoterapii, jak i w różnych kombinacjach, w zależności od indywidualnych potrzeb. Wykazano, że jednoczesne podawanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów i preparatów kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA) lub salazosulfapirydyny nie ma żadnych szczególnych zalet w porównaniu z monoterapią glikokortykosteroidową.

Biorąc pod uwagę znacznie niższą częstość występowania działań niepożądanych preparatów 5-ASA (mesalazyna), ich stosowanie jest preferowane. Dawka 5-ASA powinna wynosić 50-60 mg/kg masy ciała na dobę, maksymalna dawka to 4,5 g na dobę.

Glikokortykosteroidy są wskazane dla pacjentów, u których stosowanie 5-ASA i SASP nie zapewnia pożądanego efektu, a także dla pacjentów ze zmianami chorobowymi górnego odcinka przewodu pokarmowego (od przełyku do jelita czczego), objawami pozajelitowymi. Przebieg chorób zapalnych jelit u dzieci jest zwykle cięższy, co wiąże się z wysokim odsetkiem pacjentów zależnych od sterydów.

Biorąc pod uwagę poważne skutki uboczne ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów, badacze pokładają duże nadzieje w miejscowym glikokortykosteroidzie budezonid (budenofalk). Około 90% leku jest metabolizowane podczas pierwszego przejścia przez wątrobę, dlatego częstość występowania skutków ubocznych jest znacznie niższa (= 2,4 raza). Budezonid jest wskazany dla pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi postaciami choroby w fazie ostrej, a także dla pacjentów z uszkodzeniami dystalnego jelita krętego i okrężnicy wstępującej. Optymalna dawka budezonidu wynosi 9 mg na dobę.

U pacjentów z przewlekłą ciągłą chorobą zapalną jelit dodatkowe stosowanie azatiopryny lub jej aktywnego metabolitu 6-merkaptopuryny (6-MP) może pomóc zmniejszyć dawkę glikokortykosteroidów średnio o 60%. Przetoki zamykają się w 40% przypadków na tle stosowania wymienionych leków. Zalecana dawka azatiopryny wynosi 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg na dobę. Działania niepożądane występują dość często, obejmują gorączkę, zapalenie trzustki, zaburzenia dyspeptyczne, zwiększoną częstość występowania chorób zakaźnych. Zapalenie trzustki jest przeciwwskazaniem do stosowania azatiopryny. Występowaniu tych działań niepożądanych można zapobiec poprzez stopniowe zwiększanie dawki (połowa dawki jest przepisywana w pierwszych 4 tygodniach leczenia), a także pod warunkiem regularnego monitorowania parametrów laboratoryjnych i aktywności metylotransferazy tiopuryny. Pacjenci z niską aktywnością enzymu mają zwiększone ryzyko działań niepożądanych.

Efekty leczenia widoczne są już w ciągu pierwszych 2-4 miesięcy, w niektórych przypadkach po 6 miesiącach.

Stosowanie antybiotyków w leczeniu chorób zapalnych jelit opiera się na założeniu, że niektóre antygeny bakteryjne działają jako wyzwalacz patologicznej obrony immunologicznej błony śluzowej jelit. Jednak do tej pory nie ma wyników badań potwierdzających rolę antybiotyków w osiąganiu remisji lub zmniejszaniu aktywności chorób zapalnych jelit. Tylko metronidazol w dawce 20 mg/kg na dobę okazał się skuteczniejszy niż placebo u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna; lek jest wysoce skuteczny w leczeniu przetok okołoodbytniczych.

Cyklosporyna A nie jest uważana za lek przeznaczony do długotrwałego leczenia; przepisuje się ją w okresie zaostrzeń, w okresie kumulacji stężeń azatiopryny.

Interesujące są doniesienia o miejscowym stosowaniu takrolimusu w postaci maści u dzieci ze zmianami w jamie ustnej i okolicy odbytu opornymi na inne leki.

Metotreksat jest uważany za lek z wyboru, gdy glikokortykosteroidy są nieskuteczne lub występują poważne skutki uboczne leczenia. Jest podawany podskórnie w dawce 15 mg/kg raz w tygodniu.

Nowym lekiem do leczenia chorób zapalnych jelit opornych na standardowy schemat leczenia jest infliksimab. Lek zawiera chimeryczne przeciwciała przeciwko czynnikowi martwicy nowotworu a, jednej z najsilniejszych cytokin prozapalnych. Skuteczność tego leku została udowodniona wyłącznie u pacjentów dorosłych; doświadczenie z dziećmi jest ograniczone. W praktyce pediatrycznej lek jest zatwierdzony wyłącznie do leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna.

U pacjentów z uszkodzeniami dystalnego odcinka jelita grubego preferowane jest leczenie miejscowe niż terapia ogólnoustrojowa, ponieważ jego skuteczność pozwala uniknąć lub zmniejszyć nasilenie działań niepożądanych. Niestety, w praktyce pediatrycznej nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest częściej (do 70-80%) reprezentowane przez pancolitis, w wyniku czego leczenie miejscowe musi być łączone z podawaniem leków ogólnoustrojowych.

Powikłania i niewystarczająca odpowiedź na leczenie farmakologiczne są wskazaniami do leczenia operacyjnego.

Algorytm wyboru leczenia nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Cechy choroby	Leczenie
Zaostrzenie	Łagodne zaostrzenie - mesalazyna lub sulfasalazyna Umiarkowane zaostrzenie - glikokortykosteroidy, mesalazyna lub sulfasalazyna Ciężkie zaostrzenie – glikokortykosteroidy, mesalazyna lub sulfasalazyna, pozajelitowo lub dojelitowo
Utrzymanie remisji	Mesalazyna lub sulfasalazyna, dieta bogata w błonnik pokarmowy, kompensacja niedoborów witamin i mikroelementów
Przewlekły, aktywny i powikłany przebieg, zależność od sterydów, utrzymanie remisji po leczeniu cyklosporyną lub takrolimusem	Azatiopryna

Dawki leków niezbędnych w zależności od wieku w leczeniu nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dzieci

Przygotowanie	Dawka
Prednizolon itp.	1-2 mg/kg dziennie doustnie lub dożylnie (40-60 mg)
Sulfasalazyna	25-75 mg/kg na dobę (4 g/dzień)
Mesalazyna	30-60 mg/kg na dobę (4,8 g na dobę)
Azatiopryna	1-2 mg/kg na dobę, pod warunkiem monitorowania zawartości metabolitów 6-MP w surowicy krwi
6-merkaptopuryna	1-1,5 mg/kg na dobę, pod warunkiem monitorowania zawartości metabolitów 6-MP w surowicy krwi
Cyklosporyna	4-8 mg/kg na dobę doustnie lub dożylnie (zawartość w surowicy 200-250 mcg/ml)
Takrolimus	0,15 mg/kg na dobę doustnie (zawartość w surowicy 10-15 mcg/ml)
Infliksimab	5 mg/kg dożylnie

Algorytm wyboru terapii w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Cechy choroby	Przygotowanie
Zaostrzenie	GC miejscowe (budesonid) i ogólnoustrojowe (prednizolon), mesalazyna lub sulfosalazyna. Immunosupresanty (azatiopryna, 6-merkaptopuryna). Dieta elementarna
Utrzymanie remisji	Mesalazyna lub sulfasalazyna. Dieta bogata w błonnik pokarmowy, kompensacja niedoborów witamin i mikroelementów, cholestyramina na biegunkę żółciową
Przewlekły, aktywny i skomplikowany przebieg	Azatiopryna, przeciwciała przeciwko czynnikowi martwicy nowotworu A

Dawki niezbędnych leków w chorobie Leśniowskiego-Crohna u dzieci zależne od wieku

Przygotowanie	Dawka
Prednizolon, hydrokortyzon	1-2 mg/kg dziennie doustnie lub dożylnie (40-60 mg)
Budesonid	9 mg - dawka początkowa, 6 mg - dawka podtrzymująca
Sulfasalazyna	25-75 mg/kg na dobę (4 g/dzień)
Mesalazyna	30-60 mg/kg na dobę (4,8 g na dobę)
Metronidazol	10-20 mg/kg na dobę
Azatiopryna	1-2 mg/kg na dobę, pod warunkiem monitorowania zawartości metabolitów 6-MP w surowicy krwi
6-merkaptopuryna	1-1,5 mg/kg na dobę, pod warunkiem monitorowania zawartości metabolitów 6-MP w surowicy krwi
Metotreksat	15 mg/m2 (25 mg/dzień)
Talidomid	1-2 mg/kg (pojedyncza dawka wieczorem)
Infliksimab	5 mg/kg dożylnie

Prognoza

Rokowanie w większości postaci choroby zapalnej jelit jest niepomyślne, szczególnie w przypadku powikłań (w nieswoistym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego - toksyczne rozszerzenie lub perforacja jelita grubego, krwawienie z jelit, sepsa, zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, rak jelita grubego; w chorobie Leśniowskiego-Crohna - zwężenia i zwężenia, przetoki, ropnie, sepsa, zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, rak jelita grubego).