Leczenie choroby Willebranda

Podobnie jak każda choroba dziedziczna, choroba von Willebranda jest nieuleczalna, możliwe jest jedynie leczenie lub zapobieganie objawom choroby.

Specyficzne działanie hemostatyczne (koncentraty czynnika von Willebranda, desmopresyna).

Preparaty czynnika von Willebranda wskazane są w przypadku typu 3 oraz ciężkich innych typów choroby von Willebranda.

Wprowadzenie FFP w chorobie von Willebranda w celach hemostatycznych nie jest racjonalne ze względu na stosunkowo niskie stężenie czynnika von Willebranda w nim. Czynnik krzepnięcia krwi VIII (krioprecypitat) zawiera 10 razy więcej czynnika von Willebranda na jednostkę objętości. Jego wadami są wysokie ryzyko zakażenia zakażeniami transfuzyjnymi oraz zawartość dużej liczby substancji balastowych, w tym tych o wyraźnej aktywności immunogennej. Dlatego, mimo niskiej ceny, jego stosowanie jest nieracjonalne.

Najskuteczniejsze jest stosowanie oczyszczonych koncentratów inaktywowanych wirusów (czynnik krzepnięcia krwi VIII + czynnik von Willebranda).

Desmopresyna

Syntetyczny analog hormonu antydiuretycznego wazopresyny - 1-deamino-8-D-arginino wazopresyna (desmopresyna) stymuluje uwalnianie czynnika von Willebranda z depozytu, co prowadzi do wzrostu stężenia czynnika w osoczu krwi. Desmopresyna jest najskuteczniejsza w chorobie von Willebranda typu 1, ale efekt jest możliwy również w typie 2A. Lek podaje się raz dziennie dożylnie w kroplówce w dawce 0,3 mcg/kg w 50-100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu przez 20-30 minut lub podskórnie w tej samej dawce bez rozcieńczania. Istnieją dozowane aerozole zawierające wysoko skoncentrowaną desmopresynę do podawania donosowego w dawce 150-300 mcg. Długotrwałe stosowanie (przez kilka dni z rzędu) prowadzi do powstania tachyfilaksji z powodu wyczerpania czynnika von Willebranda w depocie. Nie zaleca się stosowania u dzieci poniżej 3 roku życia.

Leki przeciwfibrynolityczne

Kwas aminokapronowy podaje się dożylnie w kroplówce w dawce 100 mg/kg w ciągu pierwszej godziny, a następnie 30 mg/kg na godzinę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 18 g. Można go przyjmować doustnie. Kwas traneksamowy można przyjmować doustnie lub dożylnie w kroplówce w dawce 20-25 mg/kg co 8-12 godzin. Wskazania do stosowania: krwawienia z macicy, krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej, krwawienia z nosa i przewodu pokarmowego. Kwas traneksamowy stosuje się z reguły w połączeniu ze specyficznym leczeniem hemostatycznym, ale w łagodnych przypadkach - jako główny lek.

W przypadku krwawienia z dróg moczowych stosowanie leków antyfibrynolitycznych jest kategorycznie przeciwwskazane ze względu na ryzyko zablokowania dróg moczowych przez skrzepy krwi.

Miejscowe leki hemostatyczne

Miejscowe leki hemostatyczne - klej fibrynowy, kwas aminometylobenzoesowy (gąbka hemostatyczna z amben) i inne - są wskazane w leczeniu chirurgicznym i w praktyce stomatologicznej. Etamsylat (dicynone) jest stosowany jako dodatkowy lek hemostatyczny w celu zatrzymania krwawienia o różnej etiologii, często skuteczny w zapobieganiu krwawieniom z nosa. Lek podaje się pozajelitowo w dawce 3-5 mg/kg 3 razy dziennie. Przy podawaniu dojelitowym dawkę można zwiększyć 1,5-2 razy.

Powikłania leczenia choroby von Willebranda

Wprowadzenie czynnika von Willebranda w celu hemostazy u pacjentów z chorobą von Willebranda typu 3 powoduje powstanie inhibitora (przeciwciał blokujących) w 10-15% przypadków. W przypadku inhibitora, wprowadzenie koncentratów czynnika von Willebranda jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych po infuzji.

W celu hemostazy możliwe jest zastosowanie rekombinowanego aktywowanego koncentratu czynnika VII (Eptacog alfa aktywowany, NovoSeven) w średniej dawce 90 mcg/kg co 2-4 godziny aż do ustania krwawienia. Wskazane jest stosowanie leków przeciwfibrynolitycznych i działania mające na celu wyeliminowanie inhibitora (stosowanie hormonów, plazmafereza, dożylne podawanie immunoglobuliny itp.).

Leczenie nabytej choroby von Willebranda

Leczenie objawowe i/lub zapobieganie krwawieniu. W niektórych przypadkach skuteczne są desmopresyna i koncentrat czynnika VIII + czynnik von Willebranda (czynnik krzepnięcia krwi VIII + czynnik von Willebranda). Można stosować kompleks antykoagulacyjny (Feiba Team 4 Immuno) i eptakog [alfa aktywowany] (NovoSeven). Leczenie patogenetyczne obejmuje leczenie choroby podstawowej.

Zalecane dawki preparatów czynnika von Willebranda w wybranych sytuacjach klinicznych u dzieci

Charakter krwawienia	Dawka, j.m./kg	Liczba wpisów	Wymagany poziom osocza
Duże zabiegi chirurgiczne, adenotomia (zapobieganie krwawieniu)	50-70	Raz dziennie	>50% przed reparacjami
Małe interwencje chirurgiczne (zapobieganie krwawieniom)	30-60	Raz dziennie	>30-50% przed reparacjami
Małe interwencje chirurgiczne (zapobieganie krwawieniom)	30-60	Raz dziennie	>30-50% 2-3 dni
Krwawienie maciczne	50-80	Raz dziennie	>50% przed zakończeniem
Krwawienie z nosa	30-60	Pewnego razu	>30-50%