Leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia polega na długim cyklu terapii przeciwdrobnoustrojowej. Operacja może być konieczna w przypadku powikłań, które zaburzają biomechanikę aparatu zastawkowego lub oporne mikroorganizmy. Z reguły antybiotyki podaje się dożylnie. Ponieważ czas trwania terapii wynosi 2-8 tygodni, zastrzyki dożylne często wykonuje się ambulatoryjnie.

Należy agresywnie zająć się wszelkimi źródłami bakteriemii, w tym chirurgicznym wycięciem martwiczej tkanki, drenażem ropni i usunięciem ciał obcych i zakażonych urządzeń. Należy wymienić cewniki dożylne (zwłaszcza centralne żylne). Jeśli u pacjenta z nowo wprowadzonym centralnym cewnikiem żylnym rozwinie się zapalenie wsierdzia, należy go usunąć. Organizmy obecne na cewnikach i innych urządzeniach prawdopodobnie nie zareagują na terapię przeciwdrobnoustrojową, co doprowadzi do niepowodzenia leczenia lub nawrotu. Jeśli zamiast przerywanego podawania bolusa stosuje się ciągłe wlewy, odstęp między wlewami nie powinien być zbyt długi.

Schematy leczenia przeciwbakteryjnego w zapaleniu wsierdzia infekcyjnym

Leki i dawki zależą od mikroorganizmu i jego oporności na terapię przeciwdrobnoustrojową. Początkowe leczenie przed zidentyfikowaniem mikroorganizmu przeprowadza się antybiotykiem o szerokim spektrum działania, aby objąć wszystkie prawdopodobne patogeny. Zazwyczaj pacjenci z natywnymi zastawkami, którzy nie wstrzykują leków dożylnie, otrzymują ampicylinę 500 mg/h w sposób ciągły dożylnie plus nafcylinę 2 g dożylnie co 4 godziny plus gentamycynę 1 mg/kg dożylnie co 8 godzin. Pacjenci z protezami zastawkowymi otrzymują wankomycynę 15 mg/kg dożylnie co 12 godzin plus gentamycynę 1 mg/kg co 8 godzin plus ryfampicynę 300 mg doustnie co 8 godzin. Osoby wstrzykujące leki dożylnie otrzymują nafcylinę 2 g dożylnie co 4 godziny. We wszystkich schematach leczenia pacjenci z alergią na penicylinę wymagają substytucji wankomycyną 15 mg/kg dożylnie co 12 godzin. Pacjenci przyjmujący dożylnie leki często nie przestrzegają zaleceń, kontynuują przyjmowanie leków i mają tendencję do szybkiego opuszczania szpitala. Tacy pacjenci mogą być leczeni krótkimi seriami leków dożylnych lub (mniej preferowane) doustnych. W przypadku prawostronnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez gronkowca złocistego wrażliwego na metycylinę, skuteczne jest podawanie nafcyliny 2 g dożylnie co 4 godziny plus gentamycyny 1 mg/kg dożylnie co 8 godzin przez 2 tygodnie, podobnie jak doustna cyprofloksacyna 750 mg dwa razy dziennie plus doustna ryfampicyna 300 mg dwa razy dziennie. Lewostronne zapalenie wsierdzia nie reaguje na 2-tygodniowe cykle leczenia.

Antybiotykoterapia w zapaleniu wsierdzia

Mikroorganizm	Lekarstwo / Dawki dla dorosłych	Leki / Dawki dla dorosłych uczulonych na leki penicylinowe
Paciorkowce wrażliwe na penicylinę (MIC penicyliny G < 0,1 μg/ml), w tym większość S. viridans	Benzylopenicylina (sól sodowa penicyliny G sterylna) 12-18 milionów jednostek na dobę dożylnie w sposób ciągły lub 2-3 miliony jednostek co 4 godziny przez 4 tygodnie lub przez 2 tygodnie, jeśli pacjent jednocześnie otrzymuje gentamycynę 1 mg/kg* dożylnie (do 80 mg) co 8 godzin	Ceftriakson 2 g raz dziennie dożylnie przez 4 tygodnie lub tyle samo przez 2 tygodnie, jeśli pacjent jednocześnie otrzymuje gentamycynę 1 mg/kg* dożylnie (do 80 mg) co 8 godzin. Leki podaje się przez cewnik dożylny (można podawać ambulatoryjnie). Pacjent nie powinien mieć wstrząsu anafilaktycznego na leki penicylinowe. Wankomycyna 15 mg/kg dożylnie co 12 godzin przez 4 tygodnie
Paciorkowce stosunkowo oporne na penicylinę (MIC penicyliny G > 0,1 μg/ml), w tym enterokoki i niektóre inne szczepy paciorkowców	Gentamycyna 1 mg/kg* i.v. co 8 godzin plus benzylopenicylina (sól sodowa penicyliny G sterylna) 18-30 milionów jednostek na dobę i.v. lub ampicylina 12 g/dobę i.v. ciągle lub 2 g co 4 godziny przez 4-6 tygodni ++	Odczulanie na penicyliny. Wankomycyna 15 mg/kg IV (do 1 g) co 12 godzin plus gentamycyna 1 mg/kg* IV co 8 godzin przez 4-6 tygodni
Pneumokoki lub paciorkowce grupy A	Benzylpenicylina (sól sodowa penicyliny G sterylna) 12-18 milionów j.m. na dobę dożylnie w sposób ciągły przez 4 tygodnie, jeśli mikroorganizmy są wrażliwe na penicyliny. Wankomycyna 15 mg/kg dożylnie co 12 godzin przez 4 tygodnie w przypadku pneumokoków z MIC penicyliny G > 2 mcg/ml	Ceftriakson 2 g raz na dobę dożylnie przez 4 tygodnie przez cewnik założony do żyły centralnej (można stosować ambulatoryjnie), jeśli nie ma w wywiadzie reakcji anafilaktycznej na penicyliny. Wankomycyna 15 mg/kg dożylnie co 12 godzin przez 4 tygodnie
Szczepy Staphylococcus aureus oporne na oksacylinę i nafcylinę	Wankomycyna 15 mg/kg IV co 12 godzin – tylko ten antybiotyk, jeśli choroba dotyczy zastawki naturalnej, do tego należy dodać gentamycynę 1 mg/kg* IV co 8 godzin przez 2 tygodnie, ryfampicynę doustnie 300 mg co 8 godzin, jeśli choroba dotyczy zastawki sztucznej przez 6-8 tygodni
Mikroorganizmy grupy NACEK	Ceftriakson 2 g raz dziennie dożylnie przez 4 tygodnie. Ampicylina 12 g/dzień dożylnie w sposób ciągły lub 2 g co 4 godziny plus gentamycyna 1 mg/kg* dożylnie co 8 godzin przez 4 tygodnie	Ceftriakson 2 g raz dziennie dożylnie przez 4 tygodnie lub przez 2 tygodnie, jeśli pacjent jednocześnie otrzymuje gentamycynę 1 mg/kg* dożylnie (do 80 mg) co 8 godzin. Pacjent nie powinien mieć w wywiadzie anafilaksji na penicylinę
Bakterie grupy jelitowej	Antybiotyki B-laktamowe, jeśli potwierdzono wrażliwość (np. ceftriakson 2 g dożylnie co 12–24 godz. lub ceftazydym 2 g dożylnie co 8 godz.) plus aminoglikozyd (np. gentamycyna 2 mg/kg* dożylnie co 8 godz.) przez 4–6 tygodni
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazydym 2 g dożylnie co 8 godzin lub cefepim 2 g dożylnie co 8 godzin lub imipenem 500 mg dożylnie co 6 godzin plus tobramycyna 2,5 mg/kg co 8 godzin przez 6–8 tygodni; amikacyna 5 mg/kg co 12 godzin zastępuje tobramycynę, jeśli bakterie są wrażliwe	Ceftazydym 2 g dożylnie co 8 godzin lub cefepim 2 g dożylnie co 8 godzin plus tobramycyna 2,5 mg/kg co 8 godzin przez 6–8 tygodni; amikacyna 5 mg/kg co 12 godzin zastępuje tobramycynę, jeśli bakterie są wrażliwe wyłącznie na kamikacynę
Szczepy gronkowca złocistego oporne na penicylinę	W przypadku pacjentów z uszkodzeniem lewostronnych zastawek natywnych: oksacylina lub nafcylina 2 g dożylnie co 4 godziny przez 4–6 tygodni. W przypadku pacjentów z uszkodzeniem prawej zastawki natywnej: oksacylina lub nafcylina 2 g dożylnie co 4 godziny przez 2–4 tygodnie plus gentamycyna 1 mg/kg* dożylnie co 8 godzin przez 2 tygodnie W przypadku pacjentów z protezą zastawkową: oksacylina lub nafcylina 2 g dożylnie co 4 godziny przez 6–8 tygodni, plus gentamycyna 1 mg/kg* dożylnie co 8 godzin przez 2 tygodnie, plus ryfampicyna doustnie 300 mg co 8 godzin przez 6–8 tygodni	Cefazolina 2 g IV co 8 godzin przez 4-6 tygodni, jeśli gronkowiec jest wrażliwy na oksacylinę lub nafcylinę i nie ma historii anafilaksji na penicyliny. Cefazolina 2 g IV co 8 godzin przez 2-4 tygodnie plus gentamycyna 1 mg/kg* IV co 8 godzin przez 2 tygodnie Cefazolina 2 g dożylnie co 8 godzin przez 4–6 tygodni plus gentamycyna 1 mg/kg* dożylnie co 8 godzin przez 2 tygodnie plus ryfampicyna doustnie 300 mg co 8 godzin przez 6–8 tygodni. Wankomycyna 15 mg/kg IV co 12 godzin – tylko ten antybiotyk, jeśli choroba dotyczy zastawki naturalnej, do tego należy dodać gentamycynę 1 mg/kg* IV co 8 godzin przez 2 tygodnie, ryfampicynę doustnie 300 mg co 8 godzin, jeśli choroba dotyczy zastawki sztucznej przez okres 4-6 tygodni

* Oblicz idealną, a nie rzeczywistą masę ciała, jeśli pacjent jest otyły. Podczas przepisywania wankomycyny należy monitorować jej stężenie w surowicy krwi, jeśli dawka przekracza 2 g w ciągu 24 godzin. ⁺⁺ Jeśli enterokokowe zapalenie wsierdzia trwa dłużej niż 3 miesiące i powoduje duże wegetacje lub wegetacje na protezach zastawkowych, leczenie należy prowadzić przez ponad 6 tygodni. Niektórzy lekarze dodają gentamycynę 1 mg/kg dożylnie co 8 godzin przez 3-5 dni u pacjentów z natywną zastawką.

Chirurgia serca w patologii zastawek

Leczenie chirurgiczne (oczyszczenie, naprawa lub wymiana zastawki) jest często wskazane w przypadku ropnia, utrzymującej się infekcji pomimo leczenia przeciwdrobnoustrojowego (stałe dodatnie wyniki posiewów krwi lub nawracające zatory) lub ciężkiej niedomykalności zastawki.

Czas interwencji chirurgicznej wymaga oceny klinicznej. Jeśli niewydolność serca spowodowana potencjalnie korygowaną zmianą nasila się (szczególnie gdy jest spowodowana przez Staphylococcus aureus, bakterie Gram-ujemne lub grzyby), leczenie chirurgiczne może być wymagane natychmiast po 24- do 72-godzinnym cyklu terapii przeciwdrobnoustrojowej. U pacjentów z protezami zastawkowymi leczenie chirurgiczne może być wymagane w następujących sytuacjach:

• Badanie TTE wykazuje rozszczep zastawki lub obecność ropnia okołozastawkowego;
• dysfunkcja zastawki powoduje niewydolność serca;
• wykryto powtarzające się zatory;
• Zakażenie wywołują mikroorganizmy oporne na antybiotyki.

[ 1 ], [ 2 ]

Odpowiedź na leczenie zapalenia wsierdzia infekcyjnego

Po wstępnej terapii pacjenci z paciorkowcowym zapaleniem wsierdzia wrażliwym na penicylinę zazwyczaj czują się lepiej, a gorączka ustępuje w ciągu 3 do 7 dni. Gorączka może utrzymywać się z innych przyczyn niż infekcja (np. alergia na lek, zapalenie żył, zatorowość). Pacjenci z gronkowcowym zapaleniem wsierdzia zazwyczaj reagują wolniej na leczenie.

Nawrót następuje w większości przypadków w ciągu 4 tygodni. Czasami skuteczna jest powtarzana antybiotykoterapia; w innych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne infekcyjnego zapalenia wsierdzia. U pacjentów bez protez zastawkowych nawrót zapalenia wsierdzia po 6 tygodniach jest zwykle wynikiem nowej infekcji, a nie nawrotu. Nawet po skutecznej terapii przeciwdrobnoustrojowej, jałowe zatory i pęknięcie zastawki mogą występować do 1 roku.

Zapobieganie zapaleniu wsierdzia infekcyjnemu

Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa jest zalecana pacjentom z wysokim i umiarkowanym ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami związanymi z bakteriemią i późniejszym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. W większości przypadków skuteczna jest pojedyncza dawka podana na krótko przed zabiegiem.