Leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia polega na długotrwałym leczeniu przeciwbakteryjnym. Interwencja chirurgiczna może być konieczna w przypadku powikłań zakłócających biomechanikę aparatu zastawki lub opornych mikroorganizmów. Z reguły antybiotyki są przepisywane wewnątrzwirusowo. Ponieważ czas trwania leczenia wynosi 2-8 tygodni, wstrzyknięcia dożylne są często wykonywane ambulatoryjnie.

Aktywnie eliminuj wszelkie źródła bakteriemii: chirurgiczne wycięcie nekrotycznych tkanek, drenaż ropni, usuwanie obcych materiałów i zainfekowanych urządzeń. Cewniki dożylne (zwłaszcza cewniki z żyłą środkową) należy wymienić. Jeśli zapalenie wsierdzia rozwija się u pacjenta z nowo utworzonym cewnikiem do żyły głównej, należy go usunąć. Drobnoustroje obecne na cewnikach i innych urządzeniach prawdopodobnie nie zareagują na terapię przeciwbakteryjną, co prowadzi do niepowodzenia leczenia lub nawrotu. Jeśli stosuje się ciągłe wlewy w miejsce podania ułamkowego bolusa, przerwa między takimi wlewami nie powinna być zbyt długa.

Sposoby przeciwbakteryjnego leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Leki i dawki zależą od drobnoustroju i jego odporności na leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Wstępne leczenie prowadzi się w celu identyfikacji mikroorganizmów szerokie spektrum antybiotyków obejmują wszelkie możliwe czynniki chorobotwórcze. Zwykle pacjenci z zastawka bez wprowadzenia leków dożylnych przygotowany ampicyliną 500 mg / h ciągłe dożylne Plus nafcylinę 2 g dożylnie raz na 4 godziny z gentamycyną, 1 mg / kg dożylnie co 8 godzin. U pacjentów z protezami zastawkowymi przewidziane na wankomycynę 15 mg / kg, dożylnie, raz na 12 godziny z gentamycyną, 1 mg / kg, co 8 godzin, łącznie ryfampicyna vnugr 300 mg co 8 godzin. Osoby wprowadzenia leków dożylnych przygotowany nafcylinę 2 g dożylnie raz na 4 godziny. We wszystkich rodzajów pacjentów z alergią do przygotowania penisa illinovogo serii trzeba wymienić je na wankomycynę 15 mg / kg dożylnie co 12 godziny. Ludzie osób zażywających narkotyki dożylnie, często brak przyczepności do leczenia, nadal przyjmować leki i mają tendencję do szybkiego opuszczenia szpitala. Tacy pacjenci mogą mieć krótkie traktowanie leków dożylnych lub (mniej korzystnie) Środki do podawania doustnego. Gdy prawy zapalenie wsierdzia wywołane przez wrażliwe na metycylinę złotej gronkowce, skutecznej nafcyliną w dawce 2 g dożylnie raz na 4 godziny z gentamycyną, 1 mg / kg dożylnie co 8 godzin przez 2 tygodnie, a także odbioru cyprofloksacyny w dawce 750 mg dwa razy dziennie, oraz ryfampicyna w dawce 300 mg 2 razy dziennie. Lewostronne zapalenie wsierdzia nie reaguje na dwutygodniowy cykl leczenia.

Schematy antybiotykowe na zapalenie wsierdzia

Mikroorganizm	Dawki lecznicze / dorośli	Lek / Dawka dla osób dorosłych uczulonych na leki penicylinę
Streptococci wrażliwe na penicylinę (MIC MIC penicyliny <0,1 μg / ml), w tym większość S. viridans	Benzylopenicylina (penicylina G sól sodowa, sterylna) 12-18 milionów jednostek dziennie / lub w sposób ciągły w ciągu 2-3 milionów jednostek po upływie 4 godzin, w ciągu 4 tygodni, w ciągu 2 tygodni lub, gdy pacjent otrzymuje równocześnie gentamycyny 1 mg / kg w * / in (do 80 mg) w ciągu 8 godzin	Ceftriakson 2 g 1 dzień / 4 tygodnie lub taki sam dla 2 tygodni pacjent równocześnie otrzymuje gentamycyny 1 mg / kg * / V (80 mg) w ciągu 8 godzin. Te preparaty podaje się przez cewnik założony do żyły centralnej ( możliwe jest ambulatoryjne). Pacjent nie powinien odczuwać anafilaksji w przypadku leków penicylinowych. Wankomycyna 15 mg / kg IV po 12 godzinach przez 4 tygodnie
Streptococci stosunkowo oporne na penicylinę (MIC penicylina G> 0,1 μg / ml), w tym enterokoki i niektóre inne szczepy paciorkowców	Gentamycyna 1 mg / kg * / w po upływie 8 godzin oraz benzylopenicylina (penicylina G sól sodowa, sterylna) 18-30 milionów jednostek dziennie w / lub ampicylina 12 g / dzień / w sposób ciągły lub 2 g w temperaturze 4 ° w ciągu 4 godzin -6 tygodni ++	Odczulanie na penicyliny. Wankomycyna 15 mg / kg IV (do 1 g) po 12 godzinach plus gentamycyna 1 mg / kg * IV po 8 godzinach przez 4-6 tygodni
Pneumokoki lub paciorkowce grupy A	Penicylina benzylowa (sól sodowa penicyliny G jest sterylna) 12-18 milionów jednostek dziennie iv nieprzerwanie przez 4 tygodnie, jeśli drobnoustroje są wrażliwe na penicyliny. Wankomycyna 15 mg / kg IV po 12 godzinach przez 4 tygodnie w przypadku pneumokoków z MIC Penicylina G> 2 μg / ml	Ceftriakson 2 g 1 raz na dobę IV przez 4 tygodnie przez cewnik do żyły głównej (może być ambulatoryjny), jeśli nie ma anafilaksji w wywiadzie dla penicylin. Wankomycyna 15 mg / kg IV po 12 godzinach przez 4 tygodnie
Szczepy Staphylococcus aureus, oporne na oksacylinę i nafcylinę	Wankomycynę 15 mg / kg / w po 12 godzinach - tylko antybiotyku uderzony przez zastawkę naturalną, dodano dodano gentamycyny 1 mg / kg * / w po 8 godzinach w ciągu 2 tygodni, ryfampicyna wewnątrz 300 mg co 8 godzin, jeżeli jest zaangażowany Zawór protetyczny na 6-8 tygodni
Mikroorganizmy z grupy NASEK	Ceftriakson 2 g raz na dobę IV przez 4 tygodnie. Ampicylina w dawce 12 g / dobę dożylnie lub w sposób ciągły 2 g po 4 godzinach plus gentamycyna 1 mg / kg * IV po 8 godzinach przez 4 tygodnie	Ceftriakson 2 g 1 raz dziennie w / 4 tygodni, po 2 tygodniach, po obu pacjent otrzymuje gentamycyny 1 mg / kg * / V (80 mg) w ciągu 8 godzin. Pacjent nie powinien mieć historię anafilaktycznej na penicylinę
Bakterie z grupy jelitowej	Antybiotyki B-laktamowe o udowodnionej wrażliwości (na przykład, ceftriakson 2 g / w 12-24 godzin lub ceftazydymu 2 g / w po 8 godzinach), plus aminoglikozydowe (na przykład, gentamycynę 2 mg / kg * / w po 8 h) przez 4-6 tygodni
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazydym w dawce 2 g co 8 godzin lub cefepim 2 g podawany co 8 godzin lub imipenem 500 mg IV przez 6 godzin plus tobramycyna 2,5 mg / kg po 8 godzinach przez 6-8 tygodni; 5 mg / kg amikacyny zastępuje tobramycynę po 12 godzinach, jeśli bakterie są na nią wrażliwe	Ceftazydym w dawce 2 g co 8 godzin lub cefepim 2 g dożylnie co 8 godzin plus tobramycyna w dawce 2,5 mg / kg po 8 godzinach przez 6-8 tygodni; 5 mg / kg amikacyny po 12 godzinach zastępuje tobramycynę, jeśli bakterie są wrażliwe tylko na kamikatsinu
Szczepy Staphylococcus aureus oporne na penicylinę	Pacjenci z uszkodzeniami lewostronnych zastawek rodzimych: oksacylina lub nafcylina 2 g IV po 4 godzinach przez 4-6 tygodni. Pacjenci z uszkodzeniami prawostronnych zastawek miejscowych: oksacylina lub nafcylina 2 g IV po 4 godzinach przez 2-4 tygodnie plus gentamycyna 1 mg / kg * IV po 8 godzinach przez 2 tygodnie Pacjenci z protezy: oksacylina i nafcylinę 2 g / w po 4 h w 6-8 tygodnie i gentamycyny 1 mg / kg * / w po 8 godzinach i po upływie 2 tygodni i ryfampicyna wewnątrz 300 mg co 8 godzin przez 6-8 tydzień	Cefazolina 2 g / w po 8 h w 4-6 tygodnie, jeżeli podatne Staphylococcus aureus oksacylina i nafcylinę lub brak historii anafilaksji na penicyliny. Cefazolina 2 g IV w 8 godzin przez 2-4 tygodnie plus gentamycyna 1 mg / kg * IV po 8 godzinach przez 2 tygodnie Cefazolina 2 g IV w 8 godzin przez 4-6 tygodni plus gentamycyna 1 mg / kg * IV po 8 godzinach przez 2 tygodnie plus ryfampicyna wewnątrz 300 mg po 8 godzinach przez 6-8 tygodni. Wankomycynę 15 mg / kg / w po 12 godzinach - tylko antybiotyku uderzony przez zastawkę naturalną, dodano dodano gentamycyny 1 mg / kg * / w po 8 godzinach w ciągu 2 tygodni, ryfampicyna wewnątrz 300 mg co 8 godzin, jeśli udział protetyczny zawór przez 4-6 tygodni

* Licz na ideał, a nie rzeczywistą masę ciała, jeśli pacjent jest otyły. W przypadku wankomycyny jest konieczne do monitorowania jego stężenie w surowicy krwi, jeżeli dawka przekracza 2 g na 24 godziny. ⁺⁺ Jeśli enterokoków wsierdzia etiologia trwa dłużej niż 3 miesiące i powoduje duży wzrost roślinności lub na protezy, leczenie powinno być prowadzone przez więcej niż 6 tygodni. Niektórzy klinicyści dodają gentamycynę 1 mg / kg IV po 8 godzinach przez 3-5 dni u pacjentów z natywną zastawką.

Kardiochirurgia patologii zastawkowej

Leczenie chirurgiczne (debridement, zawory protetyczne lub z tworzyw sztucznych) jest często widoczne w ropnia przetrwałym zakażeniem pomimo terapii przeciwbakteryjnej (utrzymujących kultury pozytywne krwi lub zduplikowane zator) lub ciężką niedomykalność zastawek.

Czas interwencji chirurgicznej wymaga doświadczenia klinicznego. Jeżeli niewydolność serca spowodowana jest ewentualnie skorygowania zmiany pogarsza (szczególnie, gdy proces jest spowodowane przez Staphylococcus aureus, bakterie Gram-ujemne i grzyby), zabieg chirurgiczny może być wymagana bezpośrednio po przebiegu 24-72-godzinnej antybiotykoterapii. U pacjentów z zastawkami protetycznymi leczenie chirurgiczne może być wymagane w następujących przypadkach:

• TTE pokazuje rozdzielenie zastawki lub obecność ropnia w pobliżu zastawki;
• dysfunkcja zastawki powoduje niewydolność serca;
• powtórzono zatory;
• infekcja jest spowodowana przez mikroorganizmy oporne na antybiotyki.

[1], [2]

Odpowiedź na leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Po rozpoczęciu leczenia pacjenci z zapaleniem wsierdzia na streptococcal wrażliwe na penicylinę zwykle czują się lepiej, a gorączka zmniejsza się w ciągu 3-7 dni. Gorączka może utrzymywać się z innych przyczyn niezwiązanych z infekcją (na przykład z powodu alergii na leki, zapalenia żył, powstawania ataku serca z powodu zatoru). Pacjenci z zapaleniem wsierdzia gronkowcowego zazwyczaj reagują wolniej na leczenie.

Nawrót w większości przypadków występuje w ciągu 4 tygodni. Czasami powtarzane leczenie antybiotykami jest skuteczne, w innych przypadkach konieczne jest chirurgiczne leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia. U pacjentów bez zastawek protetycznych wznowienie zapalenia wsierdzia po 6 tygodniach jest zwykle wynikiem nowej infekcji, a nie nawrotu. Nawet po skutecznym leczeniu przeciwbakteryjnym, mogą wystąpić sterylne zatorki i pęknięcia zastawki nawet do 1 roku.

Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa jest zalecana pacjentom z wysokim i umiarkowanym ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami związanymi z bakteriemią i późniejszym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. W większości przypadków skuteczna jest pojedyncza dawka leku krótko przed zabiegiem.