Leczenie przełomu nadciśnieniowego

Kryzys nadciśnieniowy to nagłe pogorszenie stanu spowodowane gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi. Kryzysy nadciśnieniowe najczęściej występują przy objawowym nadciśnieniu tętniczym (ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, układowe choroby tkanki łącznej, patologia naczyniowo-nerkowa, guz chromochłonny, uraz czaszkowo-mózgowy itp.).

U dzieci i młodzieży występują dwa rodzaje kryzysów nadciśnieniowych.

• Pierwszy rodzaj kryzysu nadciśnieniowego charakteryzuje się występowaniem objawów ze strony narządów docelowych (ośrodkowego układu nerwowego, serca, nerek).
• Drugi typ kryzysu nadciśnieniowego występuje jako napad sympatyczno-nadnerczowy z gwałtownymi objawami wegetatywnymi.

Obraz kliniczny kryzysu nadciśnieniowego charakteryzuje się nagłym pogorszeniem ogólnego stanu, wzrostem SBP (ponad 150 mm Hg) i/lub DBP (ponad 95 mm Hg) oraz ostrym bólem głowy. Możliwe są zawroty głowy, zaburzenia widzenia (mgła przed oczami, migoczące plamy), nudności, wymioty, dreszcze, bladość lub zaczerwienienie twarzy oraz uczucie strachu.

Głównym celem łagodzenia kryzysu nadciśnieniowego jest kontrolowane obniżenie ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu, aby zapobiec powikłaniom. Szybkie obniżanie ciśnienia krwi nie jest zalecane ze względu na ryzyko poważnego niedociśnienia, niedokrwienia mózgu i niedokrwienia narządów wewnętrznych. Ciśnienie krwi jest zwykle obniżane do poziomu prawidłowego (poniżej 95. percentyla dla danej płci, wieku i wzrostu) etapami: w ciągu pierwszych 6-12 godzin ciśnienie krwi obniża się o 1/3 planowanej redukcji; w ciągu pierwszych 24 godzin ciśnienie krwi obniża się o kolejną 1/3; w ciągu następnych 2-4 dni ciśnienie krwi ulega pełnej normalizacji.

Aby zapobiec kryzysowi nadciśnieniowemu konieczne jest:

• tworzenie możliwie najbardziej zrelaksowanego środowiska;
• stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych;
• stosowanie terapii uspokajającej.

W celu złagodzenia kryzysu nadciśnieniowego u dzieci można stosować następujące grupy leków przeciwnadciśnieniowych:

• bezpośrednie leki rozszerzające naczynia krwionośne;
• leki blokujące receptory alfa;
• beta-blokery;
• blokery kanałów wapniowych;
• leki moczopędne.

Środki rozszerzające naczynia krwionośne

Hydralazyna jest bezpośrednio działającym lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne, najskuteczniejszym po podaniu dożylnym, osiągającym natychmiastowy efekt, przy podaniu domięśniowym efekt występuje po 15-30 minutach. Lek nie pogarsza przepływu krwi przez nerki, rzadko prowadzi do niedociśnienia ortostatycznego. Stosuje się go w dawce początkowej 0,15-0,2 mg/kg dożylnie. W przypadku braku efektu dawkę zwiększa się co 6 godzin do maksymalnie 1,5 mg/kg.

Nitroprusydek sodu rozszerza przede wszystkim tętniczki i żyły. Zwiększa przepływ krwi przez nerki, wywierając minimalny wpływ na rzut serca, kontroluje ciśnienie tętnicze po podaniu dożylnym. Początkowa dawka u dzieci i młodzieży wynosi 0,5–1,0 mg/kg na minutę, a następnie stopniowo zwiększa się do 8 mg/kg na minutę. Przy długotrwałym stosowaniu (>24 h) może wystąpić kwasica metaboliczna.

Alfa-blokery i beta-blokery

Prazosyna jest selektywnym alfa1-adrenoblokerem. Charakteryzuje się stosunkowo krótkim działaniem hipotensyjnym. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, okres półtrwania wynosi 2-4 godziny. Przy przyjęciu pierwszej dawki leku obserwuje się najsilniejsze działanie terapeutyczne, możliwe jest niedociśnienie ortostatyczne, dlatego po przyjęciu leku pacjent powinien znajdować się w pozycji poziomej. Dawka początkowa wynosi 0,5 mg.

Fentolamina jest nieselektywnym blokerem alfa-adrenergicznym, powodującym krótkotrwałą i odwracalną blokadę zarówno receptorów alfa1-adrenergicznych, jak i receptorów alfa2 adrenergicznych. Jest skutecznym lekiem przeciwnadciśnieniowym o krótkotrwałym działaniu. Lek jest stosowany w leczeniu przełomu nadciśnieniowego w guzie chromochłonnym. Działania niepożądane są związane z blokadą receptorów alfa2-adrenergicznych (kołatanie serca, tachykardia zatokowa, tachyarytmia, nudności, wymioty, biegunka itp.). Fentolamina jest podawana dożylnie przez kroplówkę lub powolny strumień w 20 ml 0,9% roztworu chlorku sodu (2 mg, ale nie więcej niż 10 mg, co 5 minut) do czasu normalizacji ciśnienia krwi.

Atenolol i esmolol są beta-blokerami. Celem stosowania beta-blokerów w kryzysie nadciśnieniowym jest wyeliminowanie nadmiaru efektów sympatykotonicznych. Leki te stosuje się w przypadkach, gdy wzrostowi ciśnienia krwi towarzyszy silna tachykardia i zaburzenia rytmu serca. Należy preferować selektywne beta1-blokery.

Atenolol stosuje się w dawce 0,7 mg/kg. W cięższych przypadkach, jeśli atenolol jest nieskuteczny, stosuje się dożylne wlewy esmololu.

Esmolol jest selektywnym, ultrakrótko działającym beta1-adrenoblokerem, który nie ma wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej ani stabilizującej błonę. Działanie hipotensyjne leku wynika z jego ujemnych efektów chronotropowych i inotropowych, zmniejszonego rzutu serca i całkowitego obwodowego oporu naczyniowego. Przy podaniu dożylnym działanie występuje w ciągu 5 minut. W ciągu pierwszej minuty lek podaje się w dawce początkowej 500-600 mcg/kg. Jeśli nie ma efektu, dawkę można zwiększać o 50 mcg/kg na minutę co 5-10 minut (do maksymalnej dawki 200 mcg/kg na minutę). Okres półtrwania leku wynosi 9 minut, esmolol ulega całkowitemu rozpadowi w ciągu 20 minut i jest wydalany przez nerki w ciągu 24-48 godzin. Działania niepożądane: niedociśnienie, bradykardia, zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego, ostry obrzęk płuc.

Labetolol, alfa-, beta-adrenobloker, jest lekiem pierwszego wyboru w celu zatrzymania kryzysów nadciśnieniowych, ponieważ nie powoduje odruchowej tachykardii. Dawka leku nie zależy od czynności nerek. Efekt rozwija się w ciągu 30 minut (okres półtrwania wynosi 5-8 godzin). Lek podaje się dożylnie w dawce początkowej 0,2-0,25 mg/kg. W przypadku braku efektu dawkę można zwiększyć do 0,5 mg/kg (maksymalna dawka 1,25 mg/kg). Stosowanie leku jest ograniczone występowaniem działań niepożądanych: nudności, zawrotów głowy, skurczu oskrzeli, uszkodzenia wątroby.

Blokery kanału wapniowego

Nifedypina jest skutecznym lekiem na zatrzymanie kryzysów nadciśnieniowych, lek stosuje się podjęzykowo lub doustnie w dawce 0,25 do 0,5 mg/kg. Działanie rozwija się w 6 minucie, osiągając maksimum w 60-90 minucie.

Werapamil pomaga obniżyć ciśnienie krwi poprzez zmniejszenie OPSS, rozszerzenie tętniczek i działanie moczopędne i natriuretyczne. Lek można podawać doustnie w dawce 40 mg, a jeśli jest nieskuteczny, można go podawać dożylnie powoli w tempie 0,1-0,2 mg/kg.

Diuretyki

Furosemid podaje się dożylnie w dawce 1 mg/kg.

Terapia uspokajająca

Terapia uspokajająca jest elementem pomocniczym w leczeniu przełomu nadciśnieniowego.

Diazepam (seduxen, relanium) stosuje się doustnie w tabletkach 5 mg lub domięśniowo w roztworze 1-2 ml.