Leczenie megouretera

Leczenie megauretera zawsze wymaga interwencji operacyjnej (z wyjątkiem wariantów choroby zależnych od pęcherzyków). W przypadkach, w których megaureter - w wyniku ureterocoele, blokując dalszy kamień moczowodów lub innych przeszkód w przepływie moczu, operacja megaureter powinno być skierowane do jego usuwania, oraz, jeżeli jest to konieczne, w połączeniu z korekcją i moczowód reflux sztucznego ustach.

Grupy megauretera do leczenia operacyjnego w zależności od dostępu do strefy zwieracza pęcherza moczowodowego:

• śródpęcherzowego;
• extravesical;
• połączone.

Operacja Cohena (1975) odkryła największą popularność wśród dopęcherzowych metod reimplantacji moczowodu. Operacja Barry jest najskuteczniejszym wariantem pozaustrojowej encefalopatii moczowodowej. Spośród metod moczowodowo-cystoanastomozy z połączonego dostępu najaktywniejsza jest operacja Politano-Lidbettera.

Modelowanie moczowodu

Szerszy zakres w tym artykule zasługuje na taką cechę ureterocystoanastomozy, jak modelowanie. Jest dość oczywiste, że przy wyraźnym rozszerzeniu VMP z mega-emulatorem nie wystarczy po prostu zrestrukturyzować ewakuację moczu. W tych warunkach konieczne jest zmniejszenie średnicy poszerzonego moczowodu, czyli wykonanie "treningu". Wśród sposobów "treningu" moczowodu znalazły zastosowanie metody Kalitsinsky, Matisse, Hodson i Hendren, Lopatkin-Pugachev. Lopatkina-Lopatkina.

Po wycięciu moczowodu z pęcherza zostaje on opróżniony, co prowadzi do częściowej redukcji.

Ostry i tępy sposób na stopniowe rozszerzanie fałd i postęp moczowodu w kierunku nerek. W większości przypadków megoureter jest pochowany z embrionalnymi błonami tkanki łącznej ("kolcami"), które służą jako mechanizm utrwalający ruchy moczowodu. Rozbiór tych "zrostów" umożliwia wyprostowanie moczowodu, który z reguły jest znacznie wydłużony. To "rozbieranie" nie narusza dopływu krwi i unerwienia, co potwierdzają dane z badań kontrolnych u operowanych pacjentów z prawidłową czynnością skurczową moczowodu (obecność cystoidów na urogenach wydechowych).

Kolejnym etapem modelowania jest poprzeczna resekcja moczowodu w celu zapewnienia niezbędnej długości dla właściwego zastosowania zespolenia moczowodu. Odcięta tkanka ściany moczowodu jest kierowana do badania histologicznego, co jest niezbędne do określenia czasu rozszczepienia zespolenia pooperacyjnego i prognozy przywrócenia kurczliwości.

W kolejnym etapie leczenia operacyjnego megauretera wykonać podłużną, skośną resekcję dalszej części moczowodu. W zależności od wieku pacjenta długość resekcji podłużnej może być różna, ale z reguły odpowiada dolnej dolnej. N.A. Łopatkin wytwarza duplikat moczowodu, a nie jego wycięcie w celu najmniejszego urazu moczowodu i największego zachowania jego elementów nerwowo-mięśniowych. Podczas wykonywania dally zaleca się stosowanie szwów węzłowych, a zabieg moczowodu powinien być wykonywany zgodnie z zasadą "niewypalania atramentu".

Szew moczowodu wzdłuż ścianki bocznej jest wykonywany za pomocą resorbowalnego materiału nici w sposób ciągły. Oświecenie moczowodu po modelowaniu powinno zapewnić swobodny przepływ moczu w warunkach zmniejszonej funkcji opróżniania, a jego średnica powinna odpowiadać rozmiarowi tunelu antyrefluksowego ściany pęcherza moczowego. Dalszy przebieg leczenia operacyjnego megauretera nie różni się od standardowej procedury leczenia moczowodu. Bezpośrednio przed założeniem zespolenia moczowód zostaje splintowany przez rurkę drenażową o wymaganej średnicy (10-12 SN). W zależności od nasilenia zmian sklerotycznych w ścianie, która jest określona przez badanie histologiczne, wyściółkę moczowodu prowadzi się przez 7 do 14 dni.

Z reguły badanie histologiczne ujawnia gwałtowny spadek nerwów i włókien elastycznych. Stwardnienie rozsiane warstwy mięśniowej z prawie całkowitym zanikaniem wiązek mięśniowych, zwłóknienie pod warstwą śluzową. Segmentowe zapalenie cewki moczowej.

Skuteczność leczenia moczowodu z megaurecentem, w zależności od metody operowania, wynosi 93-99%.

Przy bardzo wyraźnym zmniejszeniu zdolności wydzielniczej nerki (niewydolność wydzielania z dynamiczną nefroskopią więcej niż 95%) wykonać nefroureterektomię.

Bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta z powodu niewydolności nerek lub powikłań septycznych w megaureter wykonać „oszczędność” ureterokutaneostomiyu (uprząż, w kształcie litery T, terminal), która pozwala na wycofanie pacjenta z ciężkim stanie. Później, po wyeliminowaniu głównej przyczyny rozwoju megauretera, zamknięta jest moczowodu.

Alternatywnym sposobem pozyskiwania moczu z VMP jest przezskórna nefrostomia z przeszczepem, uważana za mniej traumatyczną niż ureterocutaneostomia. W przyszłości nie trzeba przeprowadzać ponownego leczenia megauretera, aby zamknąć ureterocutaneumostomy.

Leczenie megouradera: metody minimalnie inwazyjne

Ostatnio coraz aktywniej wprowadzamy różne małoinwazyjne metody leczenia megaureterów:

• Rozwarstwienie endoskopowych; 
• bougie; 
• dylatacja balonowa; 
• stentowanie PMS w megauretach obstrukcyjnych;
• endoskopowe wprowadzenie substancji objętościotwórczych w jamie moczowodu za pomocą megauretera refrakcyjnego.

Jednak brak danych na temat długofalowych skutków minimalnie inwazyjnych metod leczenia megourazem określa ograniczone stosowanie tych metod. Głównym zastosowaniem minimalnie inwazyjnych metod jest osłabienie pacjentów; w obecności ciężkiej współistniejącej choroby i innych przeciwwskazań do ogólnie akceptowanych otwartych metod leczenia operacyjnego megauretera.

Zatem, szybkie leczenie megaureter przy nerwowo-mięśniowej dysplazji moczowodu w celu przywrócenia przepływ moczu wzdłuż moczowodu miednicy Mohsa do pęcherza moczowego, w celu ograniczenia długości i średnicy, bez zniszczenia integralności urządzenia nerwowo-mięśniowej i jej eliminacji TMR. Zaproponowano ponad 200 metod korekcji dysplazji. Wybór metody i metody interwencji chirurgicznej zależy od charakteru i stopnia klinicznej manifestacji choroby, obecności powikłań, ogólnego stanu pacjenta.

Megaureter konserwatywny jest mało obiecujący. Można go stosować w okresie przedoperacyjnym, ponieważ przy najdokładniejszym doborze środków przeciwbakteryjnych możliwe jest uzyskanie remisji zapalenia nerek od kilku tygodni, a bardzo rzadko przez kilka miesięcy.

Jednak wskazane jest, aby tymczasowo zrezygnować chirurgii megaureter w diagnostyce różnicowej pomiędzy nerwowo-dysplazji moczowodu, niedrożność funkcjonalnej, zaburzenia wzrostu jest niezwykle trudne u małych dzieci z wypowiedzi prawidłową czynnością nerek (metody badawcze radioizotopów).

W przypadku stwierdzenia utraty czynności nerek pokazano leczenie operacyjne megauretera.

Operacja paliatywna (nefro-, pyelo-, moczowodu i epicystostomii) jest nieskuteczna. Przedstawiono radykalne metody leczenia dysplazji nerwowo-mięśniowej moczowodów. Najlepsze wyniki uzyskuje się u pacjentów operowanych w I i II stopniu zaawansowania choroby. Większość pacjentów skierowano do kliniki w celu wykonania badania urologicznego i leczenia w III lub II fazie choroby. W trzecim etapie wskazania do operacji są względne, ponieważ w tym czasie proces w nerce i moczowodzie jest praktycznie nieodwracalny. W związku z tym skuteczność leczenia megaloceramerem można zwiększyć, przede wszystkim poprzez poprawę rozpoznania tej wady rozwojowej, tj. Szersze wprowadzenie uro-radiologicznych metod badania w praktyce somatycznych dziecięcych szpitali i poliklinik.

Megaureter do leczenia operacyjnego przedstawiono w każdym wieku po rozpoznaniu i przedoperacyjnym przygotowaniu do ogólnych wymagań. Taktyka wyczekiwania na tę chorobę jest nieuzasadniona. Operacje plastyczne dają najlepszy rezultat, wcześniej zostały wyprodukowane.

Nephroureterektomia jest stosowana tylko w przypadku nieodwracalnych niszczących zmian w nerkach, gwałtownego zmniejszenia jej funkcji i obecności zdrowej przeciwnej nerki.

A.Ya. Pytel, A.G. Pugaczowa (1977) uważa, że główne zadania rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej i nerwowo-mięśniowego z dysplazją moczowodu - miejscu wycięcia, tworząc przeszkodę w normalnym modelowanie średnica kalibru neoimplantatsiya pęcherza i antyrefluksowej zabiegu.

Doświadczenie pokazuje, że przy prostej reimplantacji moczowodu nie można stworzyć zadowalająco funkcjonującego otworu, ponieważ po resekcji dalszej części cały złożony mechanizm przeciwpłytkowy ulega uszkodzeniu. Megaureter do leczenia operacyjnego powinien mieć na celu normalizację urodynamiki i eliminację MTCT. Bezpośrednia lub pośrednia cewka moczowodowa bez korekcji antyrefluksowej u większości pacjentów jest utrudniona przez TMR, który promuje zawód nieodwracalnych procesów niszczących w miąższu nerek. Operacja antyrefluksowa może zakończyć się sukcesem, pod warunkiem utworzenia długiego kanału podśluzówkowego. Średnica ponownie wszczepionego moczowodu powinna być zbliżona do prawidłowej. Dlatego przy rekonstrukcji moczowodu nie wystarczy wycięcie nadmiaru długości na całej długości.

Operacje z megureter

Operacja przez Bischoffa

Zmobilizuj odpowiednią połowę pęcherza i miedniczną część moczowodu. Mocznik jest wycięty, utrzymując miednicę w oddziale. Powiększona część dystalnej części jest wycinana. Pozostała część rurki jest uformowana i zszyta razem z pozostałą częścią odcinka moczowodu. W przypadku obustronnych anomalii, leczenie chirurgiczne megauretera odbywa się po obu stronach.

J. Williams, po resekcji megalocerera, wszczepia moczowód w ścianę pęcherza w ukośnym kierunku, tworząc "mankiet" ze ściany.

Operacja V. Gregor

Przeprowadzić dolne cięcie podskórne. Worek otrzewnowy tępo złuszcza się i odwraca w przeciwnym kierunku. Mocznik jest odsłonięty i wyizolowany pozaotrzewnowo z otworu w pęcherzu. Następnie zwolnić tylną ścianę pęcherza moczowego i rozłożyć go na błonie śluzowej ujścia moczowodu w kierunku do góry, w odległości 3 cm. Ranę stos moczowodu, pęcherza moczowego i ściana zszywa się go wiązane szwów. Rana jest zszyta mocno.

V. Politano, V. Lidbetter ponownie wszczepiony moczowód najpierw na 1-2 cm jest przeprowadzany pod błoną śluzową pęcherza moczowego, a dopiero potem usuwany na powierzchnię i utrwalony.

Niektórzy autorzy wykluczają zwężenie ujścia moczowodu, a jego zakończenie zaszywa się w uformowanym otworze ściany pęcherza moczowego.

Operacja NA. Lopatkunu-A.J. Svidleru

Po utworzeniu moczu metodą M. Bishova zanurza się go pod błoną surowiczą zstępującej części jelita grubego, to znaczy wykonują ureteroenteropeksję. Według autorów moczowód jest dobrze "wszczepiony" w otaczającą tkankę, a pomiędzy jelita i moczowód tworzy sieć naczyniową, która zapewnia dodatkowe dopływy krwi. Wadą tego megauretera zabiegowego jest możliwość wykonania go tylko po lewej stronie. Po prawej stronie zanurzenie może być tylko anty-perystaltyczne, co narusza upływ moczu. Ponadto operacja ta nie pozwala na wyeliminowanie ekspansji dolnego cystoidalnego moczowodu. Istotną wadą tej metody jest potrzeba pełnej mobilizacji dolnej cystoidy, co prowadzi do całkowitej unaczynienia i odnerwienia.

Biorąc pod uwagę te niedociągnięcia, N.A. Lopatkin, L.N. Łopatkin (1978) opracowali nową technikę megaureter zabiegu jest powstawanie zaworu stacjonarne utrzymując unaczynienie i unerwienie moczowodu, to warstwy mięśniowej, a także zwężenia światła do rozszerzonej części szczeliny przelotowe duplikatury.

Operacja na. Lopatkin-LN. Lopatkina

Wykonano łukowate nacięcie w pachwinie. Górny kąt cięcia może sięgać łuku krawędzi. Zmobilizuj powiększoną część moczowodu. Szczególną cechą tego etapu jest wyjątkowo ostrożne podejście do naczyń moczowodu. Najbardziej dotknięty obszar, który stracił swoją kurczliwość (zwykle dolną torbiel), nie jest wycinany wzdłuż granicy zwężenia śródmiąższowego, ale cofa się o 1 cm, tj. Wzdłuż dolnej torbieli. Tworzą duplikat moczowodu podczas pozostałych rozwiniętych cystoidów (przy pełnym zachowaniu swoich naczyń) na oponie z ciągłym szewem z chromowanego szwem, zaczynając od zwężenia międzyrzędowego. Szwy powinny być blisko siebie. Cechą układu moczowo-płciowego jest tworzenie się wałka antyrefluksowego z płata dolnej cystoidy (przed otworem).

Otwór przypomina formację przypominającą ślimaka. Zatem duplikatury moczowód etoprosvet zwęża się i otrzymany ślepy kanał służy jako zawór anatomicznej; czasu oddawanie moczu i wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzowego przepływu moczu wpada do wypełnienia moczowodu i obydwa jego kanału. Kanał niewidomych, przepełniony moczem, którego ściany stykają się z przelotowym otuliną i pokrywają prąd moczu od pęcherza do miednicy.

Megaureter operacyjny, proponowany przez NA. Łopatkin i LN Lopatkina (1978), jakościowo różni się od interwencji opartych na resekcji moczowodu na całej szerokości. Autorzy uzyskują zwężenie światła moczowodu, nie wycinając z niego pasków o tej lub innej szerokości, ale tworząc duplikat. Ta technika ma kilka zalet. Resekcja przez szerokość na znacznej długości zakłóca dopływ krwi do nieprawidłowego moczowodu. Podczas blizny na długiej zwiniętej powierzchni moczowód zamienia się w sztywną rurkę o znacznie osłabionej kurczliwości. Powstawanie powielenia nie zakłóca dopływu krwi, a ze względu na "podwojenie" ściany aktywność perystaltyczna moczowodu jest nieznacznie zwiększona. Dzięki neoimplantacji "podwójna" ściana, tworząca wałek wokół sztucznego otworu, zapobiega ponownemu napływowi wody.

A.V. Lyulko (1981) wykonuje tę operację w następujący sposób. Po nacięciu w kształcie klucza moczowód jest odsłonięty dootrzewnowo i mobilizuje go w powiększonej części. Następnie, cofając się 2 cm od ścianki pęcherza, dolna torbiel zostaje wycięta, a dalszy koniec przez otwór zostaje wciągnięty do pęcherza. Podczas pozostałych rozwiniętych cystoidów centralnego odcinka moczowodu z zachowaniem jego krezki i naczyń tworzy się duplikacja nakładając na oponę ciągły szew katgutowy. Następnie środkowy koniec ze specjalnie utworzonym zaciskiem jest przenoszony do pęcherza poprzez wgłębiony dystalny koniec. Oba końce są szyte za pomocą sękatych nici katgutowych. Jeśli dystalny koniec wgłębionego moczowodu jest bardzo wąski, a koniec nie jest możliwy, jest on wycinany wzdłuż długości i dodatkowo z oddzielnymi szwami katgutu przymocowanymi do duplikacji.

A.V. Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) przeprowadził badania eksperymentalne. Co pokazało, że uformowana "brodawka" nie zanika, ale spłaszcza się i pokrywa się nabłonkiem pęcherza. Nawet po wytworzeniu wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego, utworzone zespolenie w większości przypadków zapobiega wystąpieniu MTCT.

Niezwykle trudno jest opracować plan leczenia dla pacjentów z obustronną dysplazją nerwowo-mięśniową moczowodu w III stadium choroby z objawami CRF. U takich pacjentów leczenie chirurgiczne można przeprowadzić w dwóch etapach. Początkowo nefrostomię. A następnie przeprowadzić radykalną operację na dalszych oddziałach. W ostatnich latach taka taktyka została porzucona. Po pierwsze, intensywna terapia detoksykacyjna, leczenie przeciwbakteryjne, reżim wymuszonego częstego oddawania moczu.

Po pewnej poprawie stanu, po zmniejszeniu aktywności objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek następuje radykalna operacja, po której następuje dłuższy drenaż operowanego moczowodu i pęcherza moczowego. U tych pacjentów jednoetapowa operacja jest skuteczna z dwóch stron, ponieważ w okresie pooperacyjnym ryzyko zaostrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek lub rozwój ropnych postaci w nerkach osuszonych przez nieoperowany moczowód jest bardzo wysokie. W przypadkach, gdy stan pacjenta nie pozwala na jednoczesne wykonanie operacji naprawczej z obu stron, po drugiej stronie nefrostomii stosuje się.

Chirurgiczne leczenie dysplazji nerwowo-mięśniowej moczowodów należy uznać za jeden z etapów złożonej terapii. Przed i po operacji pacjenci powinni otrzymywać leki przeciwzapalne ściśle pod kontrolą antybiotyków. Dzieciom młodszym (do 3 lat) i starszym z objawami klinicznymi przewlekłej niewydolności nerek w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, oprócz intensywnego leczenia przeciwbakteryjnego, wskazane jest leczenie infuzyjne przez 5-7 dni. Konieczna jest kontrola i korekta składu elektrolitycznego osocza krwi, normalizacja stanu kwasowo-zasadowego. Pokazywanie ułamkowych dawek transfuzji krwi w zależności od wieku dziecka w odstępie 2-3 dni, terapia witaminowa. W celu szybszej sanitacji szpitala konieczne jest umycie rurek drenażowych włożonych do moczowodów i pęcherza moczowego, roztworu dimetylosulfotlenku lub innych środków antyseptycznych.

Po wypisaniu ze szpitala pacjenci powinni być pod nadzorem urologa i pacjentów w wieku dziecięcym - pod nadzorem pediatry. Co 10-14 dni przerwy przez 10-12 miesięcy leczenie przeciwbakteryjne powinny być prowadzone ze zmianą leków, najlepiej w oparciu o analizę danych bakteriologicznych moczu i antybiogramu. Celowe jest połączenie doustne podawanie czynników przeciwbakteryjnych ich stosowania miejscowego przez jontoforezę (antyseptyczne jontoforezy, jodek potasu, neostygmina, strychnina, induktotermnya elektryczne). Celem hialuronidazy pooperacyjny, zasady pirymidynowe, aloes i inne biogenne pobudzające przyczynia się do poprawy dopływu krwi do operowanego moczowodu, redukcję do obliteracji żylaków i wzmocnienia procesów naprawczych w ścianie dróg oddechowych, w otaczających tkankach.

Dalsze zarządzanie

Obserwacje kliniczne pacjentów poddanych chirurgicznemu leczeniu megaureatora powinny być wykonywane przez urologa i nefrologa oraz dzieci z pediatrią. Dobra passability PMS i brak zaostrzeń odmiedniczkowego zapalenia nerek przez 5 lat pozwalają na uwzględnienie dziecka.

Prognoza

Rokowanie pooperacyjne dla megauretera w znacznym stopniu zależy od zachowania funkcji nerek.