Leczenie zapalenia cewki moczowej

Leczenie megauretera zawsze wiąże się z interwencją chirurgiczną (poza wariantami choroby zależnymi od pęcherza moczowego). W przypadkach, gdy megaureter jest następstwem ureterocele, okluzyjnego kamienia w dystalnym odcinku moczowodu lub jakiejkolwiek innej przeszkody w odpływie moczu, leczenie chirurgiczne megauretera powinno być ukierunkowane na jego eliminację, a w razie potrzeby połączone z korekcją moczowodu i antyrefluksową plastyką ujścia.

Grupy zabiegów operacyjnego leczenia moczowodu olbrzymiego w zależności od dostępu do okolicy zwieracza pęcherzowo-moczowodowego:

• wewnątrzpęcherzowy;
• pozapęcherzowy;
• łączny.

Najpopularniejszą metodą wewnątrzpęcherzowej reimplantacji moczowodu jest operacja Cohena (1975). Operacja Barry’ego jest najbardziej udaną odmianą pozapęcherzowej ureterocystoanastomozy. Spośród metod ureterocystoanastomozy z podejścia łączonego, operacja Politano-Lidbettera jest najaktywniej wykonywana.

Modelowanie moczowodu

Taka cecha zespolenia moczowodowo-moczowodowego jak modelowanie zasługuje na obszerniejsze omówienie w tym artykule. Jest całkiem oczywiste, że przy wyraźnym poszerzeniu UUT w megaureterze nie wystarczy ograniczyć się do przywrócenia ewakuacji moczu. W takich warunkach konieczne jest zmniejszenie średnicy rozszerzonego moczowodu, czyli wykonanie jego „zwężenia”. Spośród metod „zwężania” moczowodu znalazły zastosowanie metody Kalitsinsky’ego, Matissena, Hodsona i Hendrena, Łopatkina-Pugaczowa. Łopatkina-Łopatkina.

Po odcięciu moczowodu od pęcherza moczowego następuje jego opróżnienie, co prowadzi do jego częściowego obkurczenia.

Ostre i tępe metody są stosowane do stopniowego prostowania fałdów i przesuwania moczowodu w kierunku nerki. W większości przypadków megaureter jest pokryty błonami tkanki łącznej zarodkowej („zrostami”), które działają jak mechanizm mocujący zagięcia moczowodu. Rozwarstwienie tych „zrostów” pozwala na wyprostowanie moczowodu, który jest zazwyczaj ostro wydłużony. Takie „rozebranie” nie zakłóca jego ukrwienia i unerwienia, co potwierdzają dane z badań kontrolnych pacjentów operowanych z prawidłową czynnością skurczową moczowodu (obecność cystoidów na urogramach wydalniczych).

Następnym etapem modelowania jest poprzeczna resekcja moczowodu w celu zapewnienia jego niezbędnej długości do prawidłowego nałożenia zespolenia ureterocysto-anastomozy. Wyciętą tkankę ściany moczowodu wysyła się do badania histologicznego, co ma istotne znaczenie w określeniu czasu pooperacyjnego usztywnienia zespolenia i rokowania co do przywrócenia kurczliwości.

Następnym etapem leczenia chirurgicznego megauretera jest podłużna skośna resekcja dystalnego moczowodu. W zależności od wieku pacjenta długość podłużnej resekcji może być różna, ale z reguły odpowiada dolnej trzeciej części. NA Lopatkin wykonuje duplikację moczowodu zamiast resekcji, aby zminimalizować uraz moczowodu i w jak największym stopniu zachować jego elementy nerwowo-mięśniowe. Podczas wykonywania duplikacji zaleca się stosowanie szwów przerywanych i stosowanie zespolenia moczowodowo-cysto-moczowodowego zgodnie z zasadą „szczelności kałamarza”.

Moczowód zszywa się wzdłuż ściany bocznej wchłanialnym materiałem szewnym w sposób ciągły. Światło moczowodu po wymodelowaniu powinno zapewniać niezakłócony przepływ moczu w warunkach obniżonej funkcji ewakuacji, a jego średnica powinna odpowiadać rozmiarowi tunelu antyrefluksowego ściany pęcherza moczowego. Dalszy przebieg leczenia operacyjnego megauretera nie różni się od standardowej techniki wykonywania zespolenia ureterocystoanastomozy. Bezpośrednio przed założeniem zespolenia moczowód usztywnia się intubacyjnym drenażem o wymaganej średnicy (10-12 CH). W zależności od stopnia ekspresji zmian sklerotycznych w ścianie, który określa się badaniem histologicznym, usztywnienie moczowodu wykonuje się na okres od 7 do 14 dni.

Badanie histologiczne wykazuje zazwyczaj gwałtowny spadek włókien nerwowych i elastynowych, wyraźne stwardnienie warstwy mięśniowej z prawie całkowitym zanikiem wiązek mięśniowych, włóknienie warstwy podśluzowej, segmentarne zapalenie moczowodu.

Skuteczność zespolenia moczowodowo-moczowodowego w przypadku moczowodu olbrzymiego, w zależności od metody operacyjnej, wynosi 93-99%.

W przypadku skrajnie znacznego zmniejszenia wydolności wydzielniczej nerki (niewydolność wydzielnicza w badaniu dynamicznej nefroscyntygrafii powyżej 95%) wykonuje się nefroureterektomię.

W przypadku bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta z powodu niewydolności nerek lub powikłań ropno-septycznych z poszerzeniem moczowodu wykonuje się „ratunkową” ureterocutaneostomię (zawieszającą, w kształcie litery T, końcową), która pozwala na wyprowadzenie pacjenta z ciężkiego stanu. Następnie, po wyeliminowaniu głównej przyczyny poszerzenia moczowodu, wykonuje się ureterocutaneostomię.

Alternatywną metodą odprowadzenia moczu z UUT jest przezskórna nefrostomia nakłuciowa, która jest uważana za mniej traumatyczną w porównaniu z ureterocutaneostomią. W związku z tym nie ma potrzeby wykonywania powtórnego leczenia chirurgicznego megauretera w celu zamknięcia ureterocutaneostomii.

Leczenie moczowodu olbrzymiego: metody małoinwazyjne

W ostatnim czasie coraz aktywniej wprowadza się różne małoinwazyjne metody leczenia moczowodu olbrzymiego:

• dyssekcja endoskopowa;
• bougieage;
• rozszerzanie balonowe;
• Stentowanie PMS w przypadku niedrożnego moczowodu olbrzymiego;
• endoskopowe wprowadzenie środków wypełniających do ujścia moczowodu w przypadku refluksującego moczowodu olbrzymiego.

Jednakże brak danych na temat długoterminowych skutków małoinwazyjnych metod leczenia megaureteru determinuje ograniczone stosowanie tych metod. Metody małoinwazyjne są stosowane głównie u pacjentów osłabionych; w przypadku obecności ciężkich chorób współistniejących i innych przeciwwskazań do powszechnie akceptowanych otwartych metod leczenia operacyjnego megaureteru.

Tak więc leczenie chirurgiczne megauretera w nerwowo-mięśniowej dysplazji moczowodu ma na celu przywrócenie przepływu moczu z miedniczki nerkowej przez moczowód do pęcherza, zmniejszenie długości i średnicy bez naruszenia integralności jego aparatu nerwowo-mięśniowego i wyeliminowanie VUR. Zaproponowano ponad 200 metod korekcji jego dysplazji. Wybór metody i sposobu interwencji chirurgicznej jest determinowany przez charakter i stopień klinicznej manifestacji choroby, obecność powikłań i ogólny stan pacjenta.

Leczenie konserwatywne megauretera nie rokuje dobrze. Można je stosować w okresie przedoperacyjnym, gdyż przy najbardziej starannym doborze środków przeciwbakteryjnych możliwe jest osiągnięcie remisji odmiedniczkowego zapalenia nerek na kilka tygodni, a bardzo rzadko - na kilka miesięcy.

Jeśli jednak funkcja nerek jest prawidłowa (metody badań radioizotopowych), wskazane jest czasowe odstąpienie od leczenia operacyjnego moczowodu olbrzymiego, gdyż diagnostyka różnicowa między dysplazją nerwowo-mięśniową moczowodu, niedrożnością czynnościową i dysproporcją jego wzrostu u małych dzieci jest wyjątkowo trudna.

W przypadku stwierdzenia utraty funkcji nerek wskazane jest leczenie operacyjne moczowodu olbrzymiego.

Zabiegi paliatywne (nefro-, pyelo-, uretero- i epicystostomia) są nieskuteczne. Wskazane są radykalne metody leczenia nerwowo-mięśniowej dysplazji moczowodów. Najlepsze wyniki uzyskuje się u pacjentów operowanych w 1. i 2. stadium choroby. Większość pacjentów jest kierowana do kliniki na badanie urologiczne i leczenie w 3. lub 2. stadium choroby. W stadium 3. wskazania do zabiegu są względne, ponieważ w tym czasie proces w nerce i moczowodzie jest praktycznie nieodwracalny. W związku z tym skuteczność leczenia megalouretry można zwiększyć przede wszystkim poprzez poprawę diagnostyki tej wady rozwojowej, czyli poprzez szersze wprowadzenie metod badania urorentgenologicznego do praktyki somatycznych szpitali i klinik dziecięcych.

Leczenie chirurgiczne moczowodu olbrzymiego jest wskazane w każdym wieku po diagnozie i przygotowaniu przedoperacyjnym zgodnie z ogólnymi wymaganiami. Taktyka oczekiwania na tę chorobę jest nieuzasadniona. Operacje plastyczne dają lepsze rezultaty, im wcześniej się je wykona.

Nefroureterektomię stosuje się jedynie w przypadku nieodwracalnych zmian destrukcyjnych nerki, gwałtownego spadku jej funkcji i obecności zdrowej drugiej nerki.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) uważają, że głównymi zadaniami rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej w przypadku nerwowo-mięśniowej dysplazji moczowodu jest wycięcie obszaru powodującego niedrożność, wymodelowanie średnicy do prawidłowego kalibru, neoimplantacja do pęcherza moczowego oraz operacja antyrefluksowa.

Doświadczenie pokazuje, że prosta reimplantacja moczowodu nie tworzy zadowalającego, funkcjonalnego otworu, ponieważ resekcja dystalnego odcinka uszkadza cały złożony mechanizm antyrefluksowy. Leczenie chirurgiczne moczowodu olbrzymiego powinno być ukierunkowane na normalizację urodynamiki i wyeliminowanie VUR. Bezpośrednia lub pośrednia ureterocystoneostomia bez korekcji antyrefluksowej jest u większości pacjentów powikłana VUR, co przyczynia się do rozwoju nieodwracalnych procesów destrukcyjnych w miąższu nerkowym. Operacje antyrefluksowe mogą być skuteczne pod warunkiem utworzenia długiego kanału podśluzówkowego. Średnica reimplantowanego moczowodu powinna być zbliżona do normalnej. Dlatego podczas rekonstrukcji moczowodu nie wystarczy resekcja nadmiaru długości odcinka.

Operacje megauretera

Operacja Bischoffa

Mobilizuje się odpowiednią połowę pęcherza i część miedniczną moczowodu. Moczowód rozcina się, zachowując część miedniczną odcinka. Rozszerzona część odcinka dystalnego zostaje wycięta. Z pozostałej części formuje się rurkę i zszywa z zachowaną częścią śródściennego odcinka moczowodu. W przypadku obustronnej anomalii, chirurgiczne leczenie moczowodu olbrzymiego wykonuje się po obu stronach.

J. Williams po resekcji olbrzymiego moczowodu wszczepia moczowód w ścianę pęcherza moczowego w kierunku skośnym, tworząc „mankiet” ze ściany.

Działanie wg V. Gregora

Wykonuje się dolne nacięcie pararektalne. Worek otrzewnowy tępo rozcina się i przesuwa na stronę przeciwną. Moczowód jest odsłonięty i izolowany pozaotrzewnowo od otworu w pęcherzu. Następnie tylna ściana pęcherza jest izolowana i rozcinana do błony śluzowej od miejsca, w którym moczowód uchodzi w kierunku szczytu w odległości 3 cm. Moczowód jest umieszczany w ranie, a ściana pęcherza jest zszywana nad nim szwami węzełkowymi. Rana jest ściśle zszywana.

V. Politano, V. Leadbetter: reimplantowany moczowód najpierw wprowadza się pod błonę śluzową pęcherza na głębokość 1-2 cm, a dopiero potem wyprowadza się go na powierzchnię i utrwala.

Niektórzy autorzy wycinają zwężenie ujścia moczowodu i przyszywają jego koniec do utworzonego otworu w ścianie pęcherza moczowego.

Operacja według NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Po uformowaniu moczowodu metodą M. Bishova, zanurza się go pod surowiczą błonę okrężnicy zstępującej, czyli wykonuje się ureteroenteropeksję. Według autorów moczowód jest dobrze „osadzony” w otaczających tkankach, a między jelitem a moczowodem tworzy się sieć naczyniowa, zapewniająca dodatkowe ukrwienie. Wadą tego zabiegu megauretera jest to, że można go wykonać tylko po stronie lewej. Po stronie prawej zanurzenie może być tylko antyperystaltyczne, co zaburza przepływ moczu. Ponadto zabieg ten nie eliminuje poszerzenia dolnego torbielowatego moczowodu. Istotną wadą tej metody jest konieczność całkowitej mobilizacji dolnego torbielowatego, co prowadzi do całkowitej awaskularyzacji i denewacji.

Biorąc pod uwagę te niedociągnięcia, NA Lopatkin, LN Lopatkina (1978) opracowali nową metodę leczenia operacyjnego moczowodu olbrzymiego, która polega na wytworzeniu zastawki śródściennej przy zachowaniu unaczynienia i unerwienia moczowodu, jego warstwy mięśniowej, a także zwężeniu światła poszerzonej części do światła przypominającego szczelinę za pomocą duplikacji.

Operacja: N. Lopatkin-LN Lopatkina

W okolicy pachwinowej wykonuje się łukowate nacięcie. Górny kąt nacięcia może sięgać łuku żebrowego. Mobilizuje się rozszerzoną część moczowodu. Cechą szczególną tego etapu jest niezwykle ostrożne podejście do naczyń moczowodu. Najbardziej dotknięty obszar, który utracił kurczliwość (zwykle dolny cystoid) jest wycinany nie wzdłuż granicy zwężenia międzycystoidowego, ale cofając się o 1 cm, czyli wzdłuż dolnego cystoidu. Podwojenie moczowodu tworzy się wzdłuż pozostałych rozszerzonych cystoidów (z pełnym zachowaniem jego naczyń) na szynie z ciągłym szwem z chromowanego katgutu, zaczynając od zwężenia międzycystoidowego. Szwy powinny być zbieżne. Cechą szczególną zespolenia moczowodowo-moczowodowego jest utworzenie grzbietu antyrefluksowego z płata dolnego cystoidu (przed jego otworem).

Otwór przypomina ślimakowatą formację. W ten sposób duplikacja moczowodu zwęża światło, a powstały ślepy kanał działa jak zastawka anatomiczna: w momencie oddawania moczu lub gdy wzrasta ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, strumień moczu pędzi do moczowodu i wypełnia oba jego kanały. Ślepy kanał, przepełniony moczem, dotyka ściankami kanału przelotowego i blokuje przepływ moczu z pęcherza do miedniczki.

Leczenie chirurgiczne moczowodu olbrzymiego zaproponowane przez NA Lopatkina i LN Lopatkinę (1978) jakościowo różni się od interwencji opartych na resekcji moczowodu na szerokość. Autorzy osiągają zwężenie światła moczowodu nie poprzez wycięcie z niego paska o określonej szerokości, ale poprzez utworzenie duplikacji. Technika ta ma szereg zalet. Resekcja na szerokość przerywa dopływ krwi do nieprawidłowego moczowodu na znacznym odcinku. Gdy długa powierzchnia rany zabliźnia się, moczowód zamienia się w sztywną rurkę o mocno upośledzonej kurczliwości. Powstanie duplikacji nie przerywa jego dopływu krwi, a dzięki „podwojeniu” ściany, aktywność perystaltyczna moczowodu jest nieco zwiększona. W przypadku neoimplantacji „podwojona” ściana, tworząca grzbiet wokół sztucznego otworu, zapobiega refluksowi.

AV Lyulko (1981) wykonuje tę operację w następujący sposób. Moczowód jest eksponowany pozaotrzewnowo przez nacięcie w kształcie maczugi i mobilizowany wzdłuż rozszerzonej części. Następnie, cofając się o 2 cm od ściany pęcherza, dolny cystoid jest resekcyjny, a jego dystalny koniec jest wciągany do pęcherza przez otwór. Wzdłuż pozostałych rozszerzonych cystoidów środkowej części moczowodu, przy zachowaniu jego krezki i naczyń, tworzy się duplikację poprzez nałożenie ciągłego szwu katgutowego na szynę. Następnie centralny koniec jest wprowadzany do pęcherza przez jego wciągany dystalny koniec za pomocą specjalnie stworzonego zacisku. Oba końce są zszywane przerywanymi szwami katgutowymi. Jeśli dystalny koniec wciąganego moczowodu jest bardzo wąski i nie jest możliwe przejście końca, jest on rozcinany wzdłużnie i dodatkowo mocowany do duplikacji oddzielnymi szwami katgutowymi.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981) przeprowadzili badania eksperymentalne, które wykazały, że utworzona „brodawka” nie zanika, ale spłaszcza się i pokrywa nabłonkiem pęcherza moczowego. Nawet przy tworzeniu wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego utworzona anastomoza w większości przypadków zapobiega wystąpieniu VUR.

Opracowanie planu leczenia dla pacjentów z obustronną dysplazją nerwowo-mięśniową moczowodu w III stadium choroby z objawami przewlekłej niewydolności nerek jest niezwykle trudne. U takich pacjentów leczenie chirurgiczne może być przeprowadzone w dwóch etapach. Najpierw zakłada się rurki nefrostomijne, a następnie przeprowadza się radykalną interwencję chirurgiczną na odcinkach dystalnych. W ostatnich latach odstąpiono od tej taktyki. Najpierw stosuje się intensywną terapię detoksykacyjną, leczenie przeciwbakteryjne i reżim wymuszonego częstego oddawania moczu.

Po pewnej poprawie stanu, zmniejszeniu aktywności objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek, wykonuje się operację radykalną z późniejszym dłuższym drenażem operowanego moczowodu i pęcherza. U takich pacjentów skuteczna jest operacja jednoetapowa po obu stronach, ponieważ w okresie pooperacyjnym istnieje bardzo duże ryzyko zaostrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek lub rozwoju jego postaci ropnych w nerce drenowanej przez nieoperowany moczowód. W przypadkach, gdy stan pacjenta nie pozwala na jednoetapową operację korekcyjną po obu stronach, wykonuje się nefrostomię po drugiej stronie.

Operację nerwowo-mięśniowej dysplazji moczowodów należy traktować jako jeden etap w złożonej terapii. Przed i po zabiegu pacjentom należy przepisać leki przeciwzapalne ściśle pod kontrolą antybiogramów. Małym dzieciom (poniżej 3 lat) i starszym dzieciom z objawami klinicznymi przewlekłej niewydolności nerek w okresie bezpośrednio pooperacyjnym, oprócz intensywnego leczenia przeciwbakteryjnego, przepisuje się terapię infuzyjną przez 5-7 dni. Konieczne jest monitorowanie i korygowanie składu elektrolitów osocza krwi, normalizacja równowagi kwasowo-zasadowej. Wskazane są transfuzje krwi w dawkach frakcyjnych w zależności od wieku dziecka w odstępach 2-3 dni, terapia witaminowa. Aby szybciej zdezynfekować drogi moczowe moczowodów, konieczne jest przepłukanie drenów wprowadzonych do moczowodów i pęcherza roztworem dimetylosulfotlenku lub innymi środkami antyseptycznymi.

Po wypisaniu ze szpitala pacjenci powinni znajdować się pod obserwacją ambulatoryjną urologa, a pacjenci pediatryczni - pod obserwacją pediatry. Co 10-14 dni nieprzerwanie przez 10-12 miesięcy należy przeprowadzać leczenie przeciwbakteryjne ze zmianą leków, najlepiej na podstawie danych analizy bakteriologicznej moczu i antybiogramu. Wskazane jest łączenie doustnego podawania środków przeciwbakteryjnych z ich miejscowym stosowaniem metodą jonoforezy (jonoforeza antyseptyków, jodku potasu, metylosiarczanu neostygminy, strychniny, induktotermii, stymulacji elektrycznej). Podanie hialuronidazy, zasad pirymidynowych, aloesu i innych stymulantów biogennych w okresie pooperacyjnym pomaga poprawić ukrwienie operowanego moczowodu, zmniejszyć stwardnienie i nasilić procesy naprawcze w ścianie dróg moczowych i w otaczających tkankach.

Dalsze zarządzanie

Monitorowanie ambulatoryjne pacjentów, którzy przeszli leczenie operacyjne moczowodu olbrzymiego, powinno być prowadzone przez urologa i nefrologa, a w przypadku pacjentów pediatrycznych - przez pediatrę. Dobra drożność PMS i brak zaostrzeń odmiedniczkowego zapalenia nerek przez 5 lat pozwalają na skreślenie dziecka z rejestru.

Prognoza

Rokowanie pooperacyjne w przypadku moczowodu olbrzymiego w dużej mierze zależy od zachowania funkcji nerek.