Leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego

Najważniejszą rzeczą w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego jest przywrócenie drożności trąbki słuchowej, co łatwo osiągnąć stosując krople zwężające naczynia krwionośne do nosa i regularne zabiegi fizjoterapeutyczne. Czasami, jeśli to nie pomaga, stosuje się proste przedmuchiwanie uszu przez nos (według Politzera). począwszy od 3-4 roku życia, a u starszych dzieci z procesem jednostronnym - cewnikowanie trąbki słuchowej. Antybiotyków nie stosuje się w przypadku ostrego nieżytowego zapalenia ucha środkowego.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Biorąc pod uwagę związek ostrego zapalenia ucha środkowego z zakażeniami układu oddechowego i innymi zakażeniami wieku dziecięcego, wskazana może być konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych; jeśli pojawią się objawy usznopochodnych powikłań wewnątrzczaszkowych, wskazana może być konsultacja neurologa i neurochirurga.

Leczenie farmakologiczne ostrego zapalenia ucha środkowego

Zasady doboru antybiotyków w ostrym zapaleniu ucha środkowego:

• aktywność przeciwko najbardziej prawdopodobnym patogenom (pneumokokom, Haemophilus influenzae);
• zdolność do przezwyciężenia oporności tych patogenów na antybiotyki, jeśli jest ona szeroko rozpowszechniona w danym regionie lub populacji;
• Stężenie antybiotyku w płynie ucha środkowego i surowicy krwi jest wyższe od minimalnego stężenia hamującego dla danego patogenu, a stężenie w surowicy krwi utrzymuje się powyżej minimalnego stężenia hamującego przez 40–50% czasu pomiędzy dawkami leku.

Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu antybiotyku, lekiem z wyboru powinna być doustna amoksycylina. Ze wszystkich dostępnych doustnych penicylin i cefalosporyn, w tym cefalosporyn drugiej i trzeciej generacji, amoksycylina jest najbardziej aktywna przeciwko pneumokokom opornym na penicylinę.

Jak wiadomo, amoksycylinę uzyskano w wyniku pewnej modyfikacji cząsteczki ampicyliny. Jednak miało to istotny wpływ na jej farmakokinetykę: odnotowano dwukrotnie wyższy poziom we krwi niż ampicyliny, znacznie niższą częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i łatwość podawania. Amoksycylinę przyjmuje się 3 razy dziennie, niezależnie od pory przyjmowania pokarmu, natomiast ampicylinę należy przyjmować 4 razy dziennie, 1 godzinę przed lub 2 godziny po posiłku, ponieważ pokarm zmniejsza biodostępność tego antybiotyku 2-krotnie.

Jednak amoksycylina, podobnie jak ampicylina, jest niszczona przez beta-laktamazy, które mogą być wytwarzane przez Haemophilus influenzae i Moraxella. Dlatego połączenie amoksycyliny z inhibitorem beta-laktamazy, kwasem klawulanowym, znanym pod nazwą generyczną amoksycylina/klawulanian lub ko-amoksyklaw, zasłużenie stało się powszechne w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego. Cefuroksym i ceftriakson są oporne na beta-laktamazy. Dlatego alternatywą dla amoksycyliny, szczególnie w przypadku nawracającego zapalenia ucha lub niepowodzenia leczenia, może być amoksycylina/klawulanian, cefuroksym (aksetil) do podawania doustnego lub domięśniowy ceftriakson, jeden zastrzyk dziennie przez 3 dni.

Makrolidy są obecnie uważane za antybiotyki drugiej linii, są stosowane głównie w alergiach na beta-laktamy. Niestety, wśród makrolidów na zapalenie ucha środkowego stosuje się głównie erytromycynę, ale nie jest ona aktywna wobec Haemophilus influenzae, ma bardzo gorzki smak, powoduje wiele niepożądanych reakcji ze strony przewodu pokarmowego itp. Nowe makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna) mają wyższą aktywność wobec Haemophilus influenzae, w porównaniu z erytromycyną. Jednak eradykacja pneumokoków i Haemophilus influenzae przy stosowaniu tej grupy antybiotyków jest znacznie niższa niż przy przyjmowaniu amoksycyliny. Ich przewaga staje się niezaprzeczalna u dzieci z alergią na beta-laktamy. Być może w przyszłości stosowanie makrolidów zostanie rozszerzone (po wyjaśnieniu roli atypowych patogenów), przede wszystkim Chlamydia pneumoniae, w ostrym zapaleniu ucha środkowego.

Szczególnie ważne jest odniesienie się do tak powszechnego leku jak kotrimoksazol (Biseptol, Septrin itp.). Według danych farmakoepidemiologicznych jest on przepisywany w ponad 1/3 przypadków zapalenia ucha środkowego u dzieci. Praktyki tej nie można uznać za prawidłową, ponieważ odnotowuje się wysoki poziom oporności pneumokoków i Haemophilus influenzae na kotrimoksazol. Ponadto, ogólnie rzecz biorąc, stosowanie kotrimoksazolu należy znacznie ograniczyć ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich reakcji niepożądanych ze strony skóry (zespoły Stevensa-Johnsona i Lyella). Ryzyko wystąpienia tych zespołów przy stosowaniu kotrimoksazolu jest 20-30 razy wyższe niż przy stosowaniu penicylin lub cefalosporyn.

Nie ma jednomyślnej opinii wśród specjalistów odnośnie przepisywania antybiotyków na ostre zapalenie ucha środkowego, ponieważ w 60% przypadków wyzdrowienie następuje bez ich stosowania. W rzeczywistości tylko 1/3 dzieci z ostrym zapaleniem ucha środkowego potrzebuje antybiotyków, u których zniszczenie (eradykacja) patogenu prowadzi do szybszego wyzdrowienia, ale trudno, a czasami wręcz niemożliwe jest zidentyfikowanie takich pacjentów na podstawie danych klinicznych. Dlatego odpowiedź na pytanie, czy przepisać antybiotyk, zależy od takich czynników, jak wiek dziecka, choroby współistniejące i podstawowe, historia laryngologiczna, poziom społeczno-kulturowy rodziców, dostępność wykwalifikowanej opieki medycznej, a co najważniejsze - ciężkość choroby.

U dzieci poniżej dwóch lat, przy temperaturze powyżej 38°C, objawach zatrucia, antybiotyki należy przepisać natychmiast ze względu na ryzyko szybkiego rozwoju powikłań. W starszym wieku, w pierwszej dobie, przy łagodnych objawach ogólnych, można ograniczyć się do leków przeciwbólowych (paracetamol, ibuprofen) i leczenia miejscowego (leki zwężające naczynia krwionośne w nosie itp.). Jeśli stan nie poprawi się w ciągu 24 godzin, przepisuje się antybiotyki.

Po przepisaniu antybiotyku, ogólny stan ocenia się ponownie po 48-72 godzinach. Jeśli nie nastąpi poprawa, konieczna jest zmiana antybiotyku, np. przepisanie amoksycyliny/klawulanianu lub cefuroksymu zamiast amoksycyliny. Bardzo wskazane jest wykonanie paracentezy (lub tympanopunkcji) z badaniem bakteriologicznym pobranego materiału. Czas trwania kuracji antybakteryjnej wynosi 7 dni, w tym czasie wysięk w jamie bębenkowej i w konsekwencji utrata słuchu zwykle nadal się utrzymują.

Droga podania antybiotyków

W zdecydowanej większości przypadków antybiotyki należy podawać doustnie. Podawanie pozajelitowe powinno być wyjątkiem, zwłaszcza w praktyce ambulatoryjnej. Bardzo ważne jest, aby antybiotyk miał dobre właściwości organoleptyczne (smak, posmak, zapach, konsystencję itp.), ponieważ jeśli smak jest nieprzyjemny, bardzo trudno będzie nakłonić dziecko do przyjęcia leku. Dlatego konieczne jest zapewnienie, aby dzieci w wieku przedszkolnym otrzymywały zawiesiny i syropy, a nie „dorosłe” tabletki.

Oczywiście, jeśli podejrzewa się powikłania ostrego zapalenia ucha środkowego lub odmawia się doustnego podawania leków, należy zastosować pozajelitowe podanie antybiotyków w warunkach szpitalnych.

Miejscowe stosowanie antybiotyków polega na stosowaniu kropli do uszu z lekami przeciwbakteryjnymi. Skuteczność takiego leczenia jest więcej niż wątpliwa. Antybiotyki zawarte w tych kroplach po prostu nie przenikają przez perforowaną błonę bębenkową. Jeśli dojdzie do perforacji i wydostanie się ropa, ich stężenie w wysięku jamy bębenkowej jest bardzo małe i nie osiąga poziomu terapeutycznego. Ponadto należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu kropli do uszu zawierających antybiotyki ototoksyczne (neomycyna, gentamycyna, polimyksyna B), zwłaszcza w przypadku perforowanego zapalenia ucha środkowego.

Podstawową metodą leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci jest ogólnoustrojowa antybiotykoterapia, jednak musi być ona połączona z racjonalnym leczeniem miejscowym prowadzonym przez otolaryngologa (paracenteza, tympanopunktura, niedokrwistość trąbki słuchowej, leki obkurczające naczynia krwionośne w nosie, aktywna terapia towarzyszących ostrych chorób laryngologicznych), jej celem jest całkowite przywrócenie funkcji słuchowej, co stanowi główne kryterium wyleczenia ostrego zapalenia ucha środkowego.

Leczenie nawracającego zapalenia ucha środkowego powinno być prowadzone w dwóch etapach. W pierwszym etapie leczenie ma na celu wyeliminowanie obecnego zaostrzenia. Wykonują toaletę ucha, a jednocześnie przepisują leczenie zachowawcze współistniejących chorób zapalnych narządów laryngologicznych. Antybiotyki są rzadko stosowane na tym etapie. Jednak drugi etap jest uważany za najważniejszy, jego celem jest zapobieganie kolejnym nawrotom. Leczenie na tym etapie musi być koniecznie kompleksowe, powinno być prowadzone wspólnie z pediatrą. Identyfikacja ogólnych przyczyn ma ogromne znaczenie. Na przykład u niemowląt czasami tylko zmiany w diecie matek karmiących prowadzą do ustania nawrotów zapalenia ucha środkowego. Istnieją dowody na to, że dzieci z nawracającym zapaleniem ucha środkowego mają zaburzenia odporności. W związku z tym do schematu leczenia wprowadza się różne leki o działaniu immunomodulującym. Nie ma jednak przekonujących danych na temat skuteczności leków takich jak dibazol, Y-globuliny i wiele innych.

W okresie remisji przeprowadza się aktywne miejscowe leczenie zachowawcze i chirurgiczne, mające na celu przywrócenie funkcji wentylacyjnej trąbki słuchowej. Wykonuje się masaż pneumatyczny i wibracyjny błony bębenkowej, dmuchanie, stosuje się krople zwężające naczynia krwionośne, niesłodzoną gumę do żucia według wskazań, w razie potrzeby - leczenie zapalenia zatok, adenotomię i tonsilotomię. Należy pamiętać, że w niektórych przypadkach jednorazowe usunięcie migdałków nie prowadzi do przywrócenia drożności trąbki słuchowej, ale należy je następnie połączyć z gimnastyką dla rozwoju jej mięśni, elektrorefleksoterapią, masażem wibracyjnym i pneumatycznym błon bębenkowych.

W większości przypadków takie złożone leczenie zachowawcze prowadzi do ustania nawrotów zapalenia ucha środkowego. Jednakże istnieje również przebieg przewlekły, kiedy pomimo przywrócenia funkcji trąbki słuchowej, ukierunkowanej antybiotykoterapii i stosowania wszelkich środków o ogólnym oddziaływaniu na organizm dziecka, nawroty choroby trwają. Najczęściej tłumaczy się je destrukcyjnymi zmianami kostnymi w wyrostku sutkowatym, dlatego w takich przypadkach konieczne jest uciekanie się do leczenia operacyjnego.

Prognoza

W większości przypadków ostrego zapalenia ucha środkowego wynik jest pomyślny.

Niebezpieczeństwo nawracającego zapalenia ucha środkowego polega, po pierwsze, na trwałym niedosłuchu u małych dzieci, który znacząco wpływa na ogólny rozwój intelektualny i kształtowanie mowy. Jeśli podejrzewa się taki trwały niedosłuch, dziecko powinno zostać zbadane przez specjalistę, ponieważ obecnie istnieją wszelkie możliwości dokładnej diagnozy audiologicznej. Po drugie, nawracające zapalenie ucha środkowego może prowadzić do powstania trwałej perforacji błony bębenkowej, czyli przewlekłego zapalenia ucha środkowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zapobieganie ostremu zapaleniu ucha środkowego

Karmienie piersią przez 3 miesiące życia znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia ucha środkowego w pierwszym roku. Biorąc pod uwagę związek ostrego zapalenia ucha środkowego z sezonowym wzrostem zachorowalności, zaleca się prowadzenie profilaktyki przeziębień zgodnie z ogólnie przyjętymi protokołami.