Leczenie przewlekłej choroby ziarniniakowej

Leczenie pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową obejmuje:

• Zapobieganie zakażeniom poprzez szczepienia i unikanie kontaktu z potencjalnymi źródłami zakażenia.
• Profilaktycznie stosuje się ciągłe stosowanie trimetoprimu-sulfametoksazolu w dawce 5 mg/kg mc. na dobę i leków przeciwgrzybiczych (itrakonazol 200 mg/dobę doustnie, lecz nie więcej niż 400 mg/dobę).
• W przypadku wystąpienia powikłań infekcyjnych należy rozpocząć leczenie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze parenteralnie w dużych dawkach tak wcześnie, jak to możliwe. Czas trwania terapii zależy od ciężkości choroby i może wynosić od kilku tygodni (w przypadku ropnego zapalenia węzłów chłonnych) do kilku miesięcy (w przypadku ropni wątroby).

W przypadku aspergilozy stosowano dotychczas długotrwałą terapię amfoterycyną (najlepiej liposomalną) w dawce 1-1,5 mg/kg na dobę. Częstość występowania oporności aspergilozy na amfoterycynę pozostaje jednak wysoka, ponadto czynnikiem ograniczającym jej stosowanie jest profil bezpieczeństwa leku. Dlatego w ostatnich latach coraz powszechniej stosowane są nowe leki przeciwgrzybicze, które wykazały swoją aktywność w licznych badaniach klinicznych na różnych grupach pacjentów z obniżoną odpornością i grzybicami układowymi - worykonazol (z grupy nowych azoli) i kaspofungina (z grupy echinokandyn). W niektórych przypadkach zaleca się terapię skojarzoną obydwoma lekami (np. w przypadku ujawnienia się zakażenia grzybiczego po HSCT).

W przypadku nokardiozy ( Nocardia asteroides ) - duże dawki TMP/SMK, jeśli nieskuteczne - minocyklina lub amikacyna+IMP. Nocardia brasiliensis - AMK/CL lub amikacyna+ceftriakson.

4. Leczenie chirurgiczne w przypadku ropni powierzchniowych (ropne zapalenie węzłów chłonnych) – stosowanie tej metody jest znacznie ograniczone. W przypadku ropni wątroby i płuc w większości przypadków skuteczne jest leczenie zachowawcze dużymi dawkami antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych, a otwarciu chirurgicznemu często towarzyszy ropienie rany pooperacyjnej i powstawanie nowych ognisk. W takim przypadku możliwe jest nakłuciowe drenaż ropnia pod kontrolą USG.
5. Wykorzystanie masy granulocytów pobranych od dawców stymulowanych G-CSF.
6. Stosowanie dużych dawek interferonu G (dawka dla dorosłych 50 µg/m2 ^podskórnie 3 razy w tygodniu, dla dzieci: o powierzchni ciała <0,5 m2 ^- 1,5 µg/kg podskórnie 3 razy w tygodniu, o powierzchni ciała >0,5 m2 ^- 50 µg/m2 ^podskórnie 3 razy w tygodniu) u niektórych chorych zmniejsza częstość i nasilenie objawów zakaźnych.
7. W przypadku powstawania ziarniniaków niedrożnych - glikokortykosteroidy w połączeniu z terapią przeciwbakteryjną.

Przeszczep szpiku kostnego/przeszczep komórek macierzystych układu krwiotwórczego

Wcześniej przeszczep szpiku kostnego (BMT) lub przeszczep komórek macierzystych układu krwiotwórczego (HSCT) u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową wiązał się z dość wysokim wskaźnikiem niepowodzeń. Ponadto często wiązało się to z niezadowalającym stanem pacjentów przed przeszczepem, w szczególności z zakażeniem grzybiczym, które, jak wiadomo, obok GVHD zajmuje jedno z czołowych miejsc w strukturze śmiertelności po przeszczepie. Jednak ostatnio, dzięki rozszerzeniu arsenału skutecznych leków przeciwgrzybiczych i zmniejszeniu częstości śmiertelnych grzybic, a także dzięki rozwojowi samej technologii HSCT (dotyczy to na przykład nowych schematów kondycjonowania oszczędzających narząd, niemieloablacyjnych, a także poprawy typizacji HLA i w związku z tym szerszego i skuteczniejszego wykorzystania HSCT od zgodnych niespokrewnionych dawców), problemy śmiertelności związanej z HSCT u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową, zgodnie z ostatnimi publikacjami, mogą zostać rozwiązane. W wielu przypadkach HSCT powinno być rozważane jako terapia z wyboru u pacjentów z CGD, co pozwala wyeliminować samą przyczynę jej występowania. Najlepsze wyniki osiąga się w przypadku HSCT od zgodnego pod względem HLA dawcy spokrewnionego, a wczesny wiek pacjenta wiąże się z lepszym rokowaniem (mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych i GVHD).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Terapia genowa

Obecnie trwają aktywne badania, nie tylko eksperymentalne, ale i kliniczne, które wykazały fundamentalną możliwość wykorzystania terapii genowej, zarówno w sprzężonych z chromosomem X, jak i autosomalnych recesywnych postaciach przewlekłej choroby ziarniniakowej. Pojawiły się pierwsze doniesienia o udanych przypadkach terapii genowej u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową.

Prognoza

W ciągu ostatnich 20 lat rokowanie dla pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową uległo znacznej poprawie. Średnia długość życia wynosi 20-25 lat, a śmiertelność 2-3% rocznie. Rokowanie dla pacjentów, u których pierwsze objawy pojawiły się po roku, jest znacznie lepsze niż dla tych, u których choroba rozpoczęła się we wczesnym dzieciństwie. Najwyższą śmiertelność obserwuje się we wczesnym dzieciństwie. Najczęstszą przyczyną zgonów są powikłania zakaźne. Należy zauważyć, że przewlekła choroba ziarniniakowa jest chorobą klinicznie heterogeniczną, a jej nasilenie jest bardzo zróżnicowane. W szczególności zależy to od rodzaju dziedziczenia choroby: ogólnie przyjmuje się, że pacjenci z postaciami przewlekłej choroby ziarniniakowej sprzężonymi z chromosomem X a priori mają gorsze rokowanie w porównaniu z pacjentami z postaciami autosomalnymi recesywnymi, ale opisano również wyjątki od tej reguły.

[ 8 ], [ 9 ]