Leczenie raka pęcherza moczowego

Leczenie raka pęcherza moczowego ustala się dopiero po zakończeniu diagnostyki. Zależą one od stopnia zaawansowania choroby według systemu TNM, stopnia zróżnicowania guza, wielkości i liczby nowotworów, stopnia ryzyka nawrotu i progresji guza.

Leczenie raka pęcherza moczowego różni się radykalnie w przypadku guzów powierzchownych (Ta, CIS, T1) i inwazyjnych (T2-T4) tej lokalizacji.

Podział ten opiera się z jednej strony na możliwości całkowitego usunięcia powierzchownych guzów metodą małoinwazyjnej interwencji (TUR), a z drugiej strony na konieczności stosowania znacznie bardziej agresywnych metod leczenia operacyjnego (radykalna cystektomia, resekcja), radioterapii i chemioterapii raka pęcherza moczowego.

Pod względem biologicznym podział ten jest warunkowy, gdyż nowotwory w stadium T można również uznać za inwazyjne (naciekające błonę podstawną), są one bardzo często wysoce agresywne ze względu na słabo zróżnicowaną strukturę, powierzchowny CIS ma zawsze słabo zróżnicowaną strukturę, mogą występować zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z guzem głównym i często wymagają radykalnej cystektomii.

Do metod leczenia raka pęcherza moczowego zalicza się metody chirurgiczne (radykalne usunięcie pęcherza, resekcja ściany pęcherza), radioterapię i chemioterapię.

Chociaż radykalna cystektomia jest powszechnie akceptowanym „złotym” standardem w leczeniu raka pęcherza moczowego, ze względu na jej dużą objętość, lepiej jest ją wykonywać u stosunkowo młodych pacjentów bez poważnych chorób współistniejących. Ponad połowa pacjentów z inwazyjną odmianą ma przeciwwskazania do operacji, więc inne metody leczenia raka pęcherza moczowego są dla nich bardziej preferowane.

Z tabeli wynika, że TUR jest najważniejszym etapem diagnostyki raka pęcherza moczowego we wszystkich postaciach i stadiach choroby oraz główną metodą leczenia jego powierzchownych guzów. Metodą z wyboru w leczeniu raka pęcherza moczowego jest radykalna cystektomia, ale według szczególnych wskazań lub jeśli nie można jej wykonać, wykonuje się resekcję ściany, stosuje się systemową chemioterapię i radioterapię.

Taktyka leczenia pacjentów w zależności od stopnia zaawansowania choroby i stopnia zróżnicowania raka przejściowokomórkowego pęcherza moczowego

Stopień zaawansowania choroby	Stopień zróżnicowania guza	Metody leczenia
T0	Struktura łagodna (brodawczak nabłonka przejściowego)	WYCIECZKA
	PUNLMP	WYCIECZKA
	Dobrze zróżnicowany rak	TUR i pojedyncza dopęcherzowa insylacja leku chemioterapeutycznego
	Rak słabo zróżnicowany	TUR i pojedyncza dopęcherzowa insylacja leku chemioterapeutycznego
WNP	Słabo zróżnicowany	TUR i immunoterapia śródpęcherzowa)
T1	Słabo zróżnicowany	TUR i chemioterapia lub immunoterapia śródpęcherzowa, cystektomia
T2-T4	Słabo zróżnicowany	Diagnostyczna TUR pęcherza moczowego Radykalna cystektomia W przypadku wąskich wskazań: resekcja ściany raka pęcherza moczowego, radioterapia, chemioterapia systemowa
	W M+	Chemioterapia uzupełniająca (M-VAC)
T1-T4N+M+	Słabo zróżnicowany	Diagnostyczna TUR Chemioterapia systemowa z cystektomią lub radioterapią

Leczenie raka pęcherza moczowego bez leków

Leczenie raka pęcherza moczowego (stadia T2, T3, T4)

Radioterapię zaleca się, gdy ryzyko radykalnej cystektomii jest niedopuszczalnie wysokie (wiek, choroby współistniejące), jej wykonanie jest niemożliwe (stopień T4b) lub pacjent nie wyraża zgody na usunięcie zajętego narządu.

Warunkiem wstępnym tego leczenia raka pęcherza moczowego jest prawidłowa pojemność, brak infekcji dróg moczowych, wcześniejsze procesy zapalne lub operacja narządów miednicy. Radioterapia może być wykonywana wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach radioterapii.

Główne rodzaje radioterapii:

• zdalne napromieniowanie;
• napromieniowanie wewnątrztkankowe (brachyterapia).

Zwykła całkowita dawka promieniowania wynosi 60-66 Gy, pojedyncza dawka dzienna wynosi 1,8-2,0 Gy. Czas trwania leczenia raka pęcherza nie powinien przekraczać 6-7 tygodni.

Brachyterapię wewnątrztkankową wykonuje się poprzez wszczepienie radioaktywnych źródeł promieniowania (cezu, irydu, tantalu) do tkanki guza. To leczenie raka pęcherza moczowego jest często łączone z zewnętrznym napromieniowaniem i chirurgią oszczędzającą narząd.

Czasami radioterapię łączy się z zastosowaniem radiosensybilizatorów lub chemioterapii, ale długoterminowe wyniki takiego leczenia są nieznane. Radioterapia może być również stosowana w celach paliatywnych w celu wyeliminowania bólu, krwiomoczu i zaburzeń oddawania moczu).

Pacjenci zazwyczaj dobrze tolerują promieniowanie, ale u 15% pacjentów mogą wystąpić poważne powikłania: uszkodzenie popromienne (5%), uszkodzenie odbytu (5%), niedrożność jelit (3%). Impotencja rozwija się u 2/3 mężczyzn.