Leczenie szpitalnego zapalenia płuc

Schemat leczenia ustala się biorąc pod uwagę ciężkość zapalenia płuc i wiek dziecka. Należy zapewnić maksymalny dostęp do świeżego powietrza (aeroterapia). Częste wietrzenie, siłownie - zimą, spacery przy temperaturze powietrza co najmniej -10 C. Na oddziałach i w domu latem okna muszą być niemal stale otwarte. Pozycja dziecka w łóżeczku powinna być podwyższona, w związku z czym uniesiona jest jego główka. Taka pozycja ułatwia oddychanie i krążenie krwi. Przestrzeganie ogólnych środków higieny. Należy stworzyć reżim ochronny dla ośrodkowego układu nerwowego: wystarczająca ilość snu w ciągu nocy i w ciągu dnia w spokojnym otoczeniu, niezbędne minimum zastrzyków i manipulacji, uważne i pełne czułości traktowanie. W przypadku hospitalizacji konieczne jest, aby matka była w szpitalu z dzieckiem i opiekowała się nim, ma to ogromne znaczenie dla stanu ośrodkowego układu nerwowego i utrzymania tonu emocjonalnego dziecka. Dieta - żywienie dziecka odbywa się z uwzględnieniem wieku i ciężkości stanu. Dziecko powinno otrzymywać odpowiednią ilość płynów, m.in. soki owocowe, jagodowe i warzywne, wywary z rodzynek, suszonych śliwek, moreli suszonych, żurawin, borówek i owoców dzikiej róży.

Terapia etiologiczna. Antybiotyki przepisuje się biorąc pod uwagę historię choroby pacjenta: jakie antybiotyki przyjmował wcześniej, czy wystąpiły reakcje alergiczne na podanie antybiotyków.

W przypadku pozaszpitalnego („ambulatoryjnego”, „domowego”) zapalenia płuc wywołanego głównie przez pneumokoki, lekiem z wyboru może być amoxiclav, ko-amoxiclav, unazin, aksetyl cefuroksymu (podawane 2 razy dziennie), cefaklor (3 razy dziennie).

U dzieci z obciążonym wywiadem alergicznym stosuje się makrolidy drugiej generacji (azytromycynę, roksytromycynę, klarytromycynę) lub makrolidy grupy „pośredniej” (pomiędzy starymi i „nowymi”): midekamycynę (przepisywaną od 2 miesiąca życia, 2 razy dziennie), deekosamycynę (od 3 miesiąca życia, 3 razy dziennie). Dobre działanie mają „chronione” aminopenicyliny: ko-amoxiclav (połączenie amoksycyliny z kwasem klawulanowym), sultamycylinę (związek chemiczny ampicyliny i subaktamu). U dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia ko-amoxiclav przepisuje się 2 razy dziennie w dawce jednorazowej 30 mg/kg, powyżej 3 miesiąca życia – w tej samej dawce jednorazowej 3 razy dziennie (w ciężkich zakażeniach – 4 razy dziennie). Dla dzieci w każdym wieku dostępne są specjalne formy dawkowania tych antybiotyków w postaci proszku do sporządzania słodkiej zawiesiny.

Czas trwania leczenia zapalenia płuc w domu wynosi 7–10 dni.

Jeśli ambulatoryjne leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc jest nieskuteczne lub przebieg jest umiarkowany lub ciężki (początkowo), leczenie prowadzi się w szpitalu. Stosuje się antybiotyki podawane dożylnie lub domięśniowo, takie jak cefalosporyny trzeciej generacji - ceftriakson, cefotaksym, które działają na drobnoustroje Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Do nich dodaje się makrolidy przyjmowane doustnie (roksytromycyna), klarytromycynę, azytromycynę (sumamed), midekamycynę (macropen).

W przypadku niedoboru odporności; do momentu zidentyfikowania patogenu w rozmazie plwociny, leczenie należy prowadzić za pomocą aminoglikozydów, skutecznych przeciwko Pseudomonas aeruginosa, karbenicyliny lub tykarcyliny.

W przypadku zapalenia płuc nabytego w szpitalu (szpitalnym), do którego zalicza się zapalenie płuc ujawniające się klinicznie i radiologicznie po 48-72 godzinach od hospitalizacji, patogeny są znacznie bardziej oporne na antybiotykoterapię i często powodują ciężkie zakażenia, co wymaga pozajelitowego podawania antybiotyków w skojarzeniu. Obecnie zaleca się stopniową antybiotykoterapię, której istota jest następująca: na początku cyklu leczenia antybiotyk przepisuje się pozajelitowo, a przy pozytywnej dynamice stanu pacjenta (po 3-5 dniach) przechodzi się na jego doustne stosowanie. Biorąc pod uwagę, że główną rolę w etiologii szpitalnego zapalenia płuc odgrywają gronkowce, bakterie jelitowe i Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, pozajelitowo stosuje się antybiotyki, które „obejmują” całe możliwe spektrum patogenów: cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym, ceftriakson), ceftibuten (cedex) lub te, które oddziałują również na Pseudomonas aeruginosa - najlepiej (ceftazydym) w połączeniu z aminoglikozydem (amikacyną). Karbapenemy (tienam, meronem) lub pozajelitowo cefalosporyna czwartej generacji (cefepim) mogą być przepisywane jako monoterapia przeciwbakteryjna.

Po otrzymaniu wyników badania bakteriologicznego zaleca się leczenie celowane.

Tak więc w przypadku pneumokoków - amoksycylina, augmentin (kwas klawulanowy), ko-amoksycylina (amoksycylina + kwas klawulanowy), cefalosporyny III generacji (ceftriakson, cefotaksym, cedex) i IV generacji (cefepim); makrolidy (azytromycyna, rovamycyna, makropen, klarytromycyna, fromilid).

W przypadku gronkowców - makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna), karbopenemy (tienal i meropenem), ryfampicyna, wankomycyna.

W przypadku Haemophilus influenzae - amoksycylina, ko-amoksycylina, augmentin, doustne cefalosporyny III (ceftriakson, cefotaksym) i IV generacji (cefepim); makrolidy (zwłaszcza azytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna, mizakamycyna, josamycyna); jako antybiotyki rezerwowe - monobaktamy (aztreonam dożylnie i domięśniowo), karbapenemy (tienam, meropenem).

W przypadku zakażenia Pseudomonas - ceftazydym (nie ma sobie równych w działaniu na tego drobnoustroju), cefepim, karbenicylina, szczególnie tykarcylina, tienam amikacyna; w cięższych przypadkach zaleca się stosowanie przeciwbakteryjnych ureidopenicylin (piperacylina) w połączeniu z inhibitorami beta-laktamazy.

W przypadku zakażenia chlamydiami - stosowanie nowoczesnych makrolidów: azytromycyny (sumamed), roksytromycyny (rulid), klarytromycyny, medikamycyny (macropen), spiramycyny (rovamycin), fromilidu (forma klarytromycyny).

W leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez drobnoustroje Gram-ujemne stosuje się zazwyczaj aminoglikozydy (amikacynę, gentamycynę) i fluorochinolony. W obecności flory grzybiczej – diflucan, nizoral, avelox.

Metronidazol, klindamycyna, cefepim i karbapenemy działają na florę beztlenową, która często jest przyczyną zachłystowego zapalenia płuc.

Leczenie chorych na zapalenie płuc w domu, oprócz przepisania schematu leczenia, diety i antybiotyków, obejmuje doustne stosowanie witamin C, B1, B2, B6, PP i B15 (poprawiających zużycie tlenu przez tkanki). Witamina E jest przepisywana jako przeciwutleniacz. W celu normalizacji metabolizmu można stosować środki terapii metabolicznej (fosfaden, lipamid, kwas liponowy, chlorek karnityny, pantotenian wapnia). W przypadku utrudnionego odkrztuszania plwociny i poprawy drenażu oskrzeli zaleca się: w przypadku silnego i nieproduktywnego kaszlu stosować środki, które nie zmniejszają wydzielania plwociny - są to libexin, korzeń prawoślazu, tusuprex; Aby zmniejszyć lepkość plwociny, można przepisać ambroksol, lazolvan - bronchosekretolityk, który reguluje patologicznie zmienione powstawanie wydzieliny na poziomie wewnątrzkomórkowym, rozpuszcza zagęszczone wydzieliny, stymuluje klirens śluzowo-rzęskowy i, co ważne dla małych dzieci, lazolvan stymuluje powstawanie surfaktantu. Jest przepisywany w syropie dzieciom poniżej 2 roku życia w dawce 2,5 ml 2 razy dziennie, od 2 do 5 lat - w tej samej dawce 3 razy dziennie. Można stosować bromheksynę, która pomaga zmniejszyć lepkość wydzieliny dzięki rozpadowi kwaśnych mukopolisacharydów i „zmiękczeniu” granulek wydzielniczych w komórkach kubkowych.

W okresie reparacji pacjentom z zespołem astenicznym i dysfunkcją wegetatywną przepisuje się adaptogeny przez 2-3 tygodnie - nalewki z eleuterokoka, żeń-szenia, biogenne środki pobudzające - aloes, apilak. Prowadzona jest terapia ruchowa i masaż. Obowiązkowe jest przebywanie na świeżym powietrzu przez co najmniej 3-4 godziny, częste wietrzenie pomieszczeń, w których przebywa dziecko.

Pediatra odwiedza dziecko codziennie w okresie ostrego zapalenia płuc, aż do momentu, gdy stan dziecka ulegnie stałej poprawie, następnie co 1 i 2 dni, naprzemiennie z pielęgniarką, która ocenia ogólny stan dziecka, stosowanie się do zaleconej terapii i procedur. W pierwszych dniach choroby wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej, badania krwi i moczu. Badania krwi i moczu powtarza się po 2-3 tygodniach.

Leczenie pacjenta z zapaleniem płuc w szpitalu. Terapia patogenetyczna ma na celu przede wszystkim zapewnienie dostępu do świeżego powietrza i tlenu. W tym celu, oprócz aeroterapii, w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej zaleca się tlenoterapię.

W przypadku niewydolności oddechowej I-II stopnia stosuje się namioty tlenowe; w przypadku niewydolności oddechowej II-III stopnia stosuje się metodę spontanicznego oddychania mieszaniną gazów wzbogaconą tlenem z dodatnim ciśnieniem przy wdechu i wydechu. Zapobiegając zapadaniu się pęcherzyków płucnych i zaburzeniu wentylacji pęcherzykowej, metoda ta pomaga wyeliminować niedotlenienie. Do tlenoterapii można stosować cewnik nosowy; tlen do nawilżania przepuszcza się przez aparat Bobrowa. W celu poprawy przepuszczalności naczyń przepisuje się dziecku witaminy C, B1, B2, B6, PP, rutynę (witaminę P) i kwas glutaminowy. Jako napój do korygowania kwasicy stosuje się kokarboksylazę, dimfosfon i oralit.

Wskazania do terapii infuzyjnej: ciężka zatrucie, zmniejszona objętość krwi krążącej (CBV), upośledzone mikrokrążenie, ryzyko zespołu DIC, neurotoksykoza, zakażenie ropne.

W celu poprawy funkcji drenażowej oskrzeli stosuje się inhalacje alkaliczną wodą mineralną (Borjomi, Essentuki nr 17), inhalacje parowo-tlenowe z wywarów ziołowych (rumianek, szałwia, podbiał pospolity, rozmaryn dziki, liść eukaliptusa), aerozole z 10% roztworem N-acetylocysteiny.

W przypadku niewydolności energetyczno-dynamicznej serca - kanangina, kokarboksylaza, ryboksyna, mieszanina polaryzująca Labori: 10% roztwór glukozy - 10 mg/kg, insulina 2 U na każde 100 ml 10% roztworu glukozy, panangina 5-10 ml, kokarboksylaza - 0,1-0,2 g, witaminy B6 i C po 2 ml. W celu zmniejszenia nadciśnienia w krążeniu płucnym przepisuje się pentaminę lub benzoheksonium w celu wyeliminowania centralizacji krążenia krwi.

Od pierwszych dni u małych dzieci stosuje się terapię dystrakcyjną w postaci okładów musztardowych, fizjoterapię – UHF, mikrofale; po kursie UHF lub mikrofale przepisuje się elektroforezę z wapniem, kwasem askorbinowym. Duże znaczenie ma terapia ruchowa.

W przypadku przewlekłego zapalenia płuc stosuje się terapię przeciwdrobnoustrojową przez 6-8 tygodni ze zmianą leków uwzględniającą wrażliwość flory. Najczęściej stosuje się leki doustne: amoxiclav, cefuroxime axetil, cefaclor, cedex, u dzieci z historią alergii - azytromycynę, klarytromycynę lub spiramycynę, josamycynę, makropen. Przepisywane są leki poprawiające funkcję drenażową oskrzeli (patrz ostre zapalenie oskrzeli). Zalecane są inhalacje aerozolowe mieszanin rozszerzających oskrzela i leków mukolitycznych: 2% roztwór wodorowęglanu sodu i chlorku sodu, 10% roztwór N-acetylocysteiny, enzymy proteolityczne (chemopsyna, trypsyna, chemotrypsyna). Terapia ruchowa i masaż klatki piersiowej.

Pediatra i pulmonolog przeprowadzają roczną obserwację ambulatoryjną małego dziecka, które miało zapalenie płuc. Dzieci w pierwszych 3 latach życia obserwuje się dwa razy w miesiącu w pierwszej połowie roku od wystąpienia choroby i raz w miesiącu w drugiej połowie roku. Dzieci w wieku od 3 miesięcy do 1 roku i starsze - raz w miesiącu. Dla każdego dziecka opracowywany jest indywidualny plan obserwacji ambulatoryjnej, uwzględniający choroby współistniejące i reaktywność organizmu. Ważne jest, aby spędzać jak najwięcej czasu na świeżym powietrzu, stosować pełnowartościową dietę uwzględniającą wiek z wprowadzeniem pełnowartościowego białka, nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz spożywać sezonowe warzywa i owoce. Konieczne jest kontynuowanie terapii masażem i ćwiczeniami fizycznymi. Hartowanie przeprowadza się biorąc pod uwagę wiek dziecka. Multiwitaminy przepisuje się w kursach. W przypadku alergii przepisuje się Tavegil, Claritin, Fenkarol przez 2-3 tygodnie ze zmianą leków co 7 dni.

Dziecku, które przyjmuje antybiotyki od dłuższego czasu lub w trakcie choroby ma zaburzenia dyspeptyczne, można przepisać bifidumbacterin, laktobacterin, bificol przez okres od 3 do 6 tygodni.

Kryteria skreślenia z rejestru placówek są następujące: zadowalający stan zdrowia, dobry nastrój emocjonalny oraz brak klinicznych i radiologicznych objawów choroby.